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ie Gesundheitsversorgung in Deutschland steht derzeit vor ei- ner grundlegenden Neuausrich- tung. Vorsichtig verabschiedet sich die Gesundheitspolitik von der Fokussie- rung auf symptombekämpfende Ko- stensenkungsmaßnahmen und steuert auf eine patientenorientierte Integrati- on der Behandlungsformen zu. Dabei werden medizinische Qualitätsaspekte zunehmend ökonomischen Kriterien„gleichgestellt“.
Die kürzlich verabschiedete Re- form des Risikostrukturausgleichs zwi- schen den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland (RSA)
(1) berücksichtigt dabei insbesondere das Pro- blem der chronisch Kranken. Man schätzt, dass rund 20 Prozent der Versicherten in der Ge- setzlichen Krankenver- sicherung (GKV) bis zu 80 Prozent der Ge- samtkosten verursachen und hiervon zwölf chro- nische Krankheitsbilder wiederum circa 80 Pro- zent des Ressourcenver- brauchs auf sich verei- nen. Die neuen Disease- Management-Program-
me (DMP) (2) sind zentraler Bestand- teil der Reform des RSA und zielen darauf, die Aufnahme chronischer Patienten für die GKV wieder at- traktiv zu machen. Ende Januar 2002 hat der zuständige Koordinierungs- ausschuss der Selbstverwaltung die Empfehlung an das Bundesministe- rium für Gesundheit (BMG) erarbei- tet, zunächst mit DMP in den Indika- tionen:
❃ Diabetes mellitus (Typ 1 und 2),
❃ chronisch obstruktive Atemwegs- erkrankungen,
❃ Brustkrebs und
❃ koronare Herzerkrankung (KHK) zu beginnen.
Weltweite Schätzungen gehen von circa 150 Millionen Asthma-Patienten aus (3), in Deutschland sind vier bis fünf Millionen Menschen hiervon betroffen.
Die Deutsche Lungenstiftung und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie gehen in ihrem „Weißbuch Lunge“ von circa drei Millionen leichten, 800 000 mittelschweren und 200 000 schweren
Asthma-Erkrankungen aus. Jährlich tre- ten circa 6 000 Todesfälle auf. Die Ver- dopplung der Fallzahl binnen zehn Jahren in Westeuropa weist auf die zu- nehmende Bedeutung hin (4).
Hieraus ergeben sich auch erhebliche ökonomische Konsequenzen: Insgesamt
betragen die volkswirtschaftlichen Ko- sten (inklusive Arbeitsausfall, Frühver- rentung et cetera) in Deutschland rund 2,56 Milliarden Euro (5). Die Behand- lungskosten variieren je nach Schwere- grad zwischen 190 Euro und 7 500 Euro (6). Die Medikamentenkosten sind da- bei nicht der größte Posten. Zudem ent- fallen 50 Prozent der Medikamentenko- sten auf zehn Prozent der schwerstkran- ken Asthmatiker (7). Die höchsten Ko- sten verursacht vielmehr die akutsta- tionäre Behandlung von Asthmaanfäl- len, die durch adäquate Information, (Selbst-)Diagnose, (Selbst-)Medikation und Selbsteinschätzung der Patienten deutlich re- duziert werden kann.
Bei Kindern und Ju- gendlichen sind die Stati- stiken noch besorgniser- regender: In Deutschland beläuft sich die Inzidenz für Asthma im Kindesal- ter auf circa zehn Prozent und ist damit doppelt so hoch wie für Erwach- sene. Nach einer Stu- die des Universitätsklini- kums Münster hat sich die Zahl von Asthma- erkrankungen im Grund- und Hauptschulalter im Zeitraum 1995 bis 2000 um 33 Prozent erhöht (8). In den ersten beiden Klassen der Grundschule nahm der Anteil der asthmakranken Kinder von 9,6 auf 12,3 Prozent innerhalb eines Jahres zu.
Damit ist Asthma eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindes- alter, die Lebensqualität sowie die (pri- vate und schulische) Entwicklung er- heblich beeinflusst. Eine unbefriedigen- de Versorgungssituation der Patienten T H E M E N D E R Z E I T
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Disease Management bei asthmakranken Kindern
Steigerung der Lebensqualität
Bereits bestehende ambulante Schulungskonzepte könnten als Komponenten in umfassende Disease-Management-Programme übernommen werden.
Rainer Schommer, Gordon Ewe, Katja Lohner
Asthma ist eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Eine Umsetzung des DMP könnte erhebliche Verbesserungen in der Versorgung herbeiführen. Foto: dpa
weist darauf hin, dass die Leitlinien, die durch die Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie erarbeitet und in den Leit- linienkatalog der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) aufgenom- men wurden, bisher nicht in vollem Um- fang angewendet werden (9). Der Deut- sche Allergie- und Asthmabund e.V.
(DAAB) nennt als wichtigste Gründe für diese Situation: Informations- und Aus- bildungsdefizite der Patienten, die sich insbesondere in einer Fehleinschätzung der Schwere der Erkrankung äußern, un- zureichende Compliance der Patienten, Defizite in der medizinischen Diagnostik und Therapie sowie eine falsche Arbeits- teilung zwischen niedergelassenem und akutstationärem Bereich, was in einer Vielzahl vermeidbarer Hospitalisierun- gen und hohen Behandlungskosten zum Ausdruck kommt.
Das Krankenhaus sollte die letzte Stufe in der Behandlungspyramide sein, oft wird es aber zu früh in die Be- handlung miteinbezogen. Gerade nach Einführung der DRGs können die hier anfallenden Kosten nicht mehr in vol- lem Umfang durch die Kostenträger fi- nanziert werden. Der Ausbau tagessta- tionärer Leistungsangebote zur Ver- meidung nicht kostendeckender Auf- nahmen und mehrtägiger Liegezeiten sollte daher realisiert werden.
Ansatzpunkte für Disease- Management-Programme
Bei der Versorgung asthmakranker Kin- der kann die Umsetzung des DMP er- hebliche qualitative und quantitative Verbesserungen für alle Beteiligten her- beiführen. Instrumente hierzu sind vor allem der Ausbau ambulanter Schulun- gen für Patienten, Familie und Ärzte, die Einrichtung medizinischer Callcenter oder internetgestützter Selbstüberwa- chungssysteme. Durch eine somit er- reichte zentrale Koordination von Pati- ent und Leistungserbringern soll die Ver- meidung von Arztbesuchen, Kranken- hausaufenthalten und damit eine deutli- che Verbesserung der Lebensqualität für Kind und Familie erreicht werden.
Realisierte Schulungsbeispiele für Er- wachsene zeigen viel versprechende Er- gebnisse:
❃ Das Asthma-Behandlungs- und Schulungsprogramm (ABUS) ist ein er- folgreiches Therapiekonzept, das es seit 1985 im Raum Düsseldorf für erwach- sene Asthmatiker gibt. Durch organi- sierte Schulungen der Patienten konnte eine Verminderung der Asthmaanfälle um 77 Prozent im ersten Jahr und um 79 Prozent im zweiten und dritten Jahr nach Teilnahme am ABUS-Programm herbeigeführt werden. Die Hospitali- sierungsrate konnte von 42 Prozent auf 20 Prozent im ersten Jahr und auf acht Prozent im dritten und vierten Jahr nach der Schulung gesenkt werden. Die Kosten für ABUS lagen dabei pro Pati- ent bei circa 1 660 Euro. Demgegen- über konnten die patientenbezogenen Kosten (im Vergleich zu nicht geschul- ten Patienten) um circa 500 Euro im er- sten Jahr nach Schulung beziehungs- weise um 3 250 Euro im zweiten und 2 850 Euro im dritten Jahr nach Schu- lung gesenkt werden.
❃ Die in Zusammenarbeit mit Gla- xoSmithKline durchgeführte Evalua- tion des Fürther Asthma-Schulungs- programms (AFAS) hat bei einer pro- spektiv, randomisierten kontrollierten Studie mit circa 120 Teilnehmern eben- falls positive Ergebnisse gebracht: So betrugen die Schulungskosten pro ge- schultem Patient circa 525 Euro bei ei- nem Gesamt-Netto-Nutzen von circa 1 090 Euro binnen sechs Monaten nach Schulung (10).
❃ Neue Wege bei der Asthma-Ver- sorgung geht seit 1997 auch die Vereinte Krankenversicherung AG, München, in Zusammenarbeit mit der Innovacare GmbH. Im Rahmen dieses auf fünf Jahre angelegten, ersten bundesweiten DMP für mehr als 1 000 Patienten, die an Asthma bronchiale erkrankt sind, wurden Daten erhoben, die auf eine Verbesserung der Compliance (Vorhan- densein/Nutzung eines Notfallplans), der subjektiven Lebensqualität und der Patientenzufriedenheit hindeuten.
❃ Ein bundesweit ausgedehntes DMP für Erwachsene wird seit Juli 2000 durch die Firma Medvantis, Wiesbaden, betreut. Im Auftrag privater und gesetz- licher Krankenkassen werden hier circa 1 000 Patienten mittels Callcenter und Schulungskomponenten betreut. Mit ersten Evaluationsergebnissen ist im Laufe dieses Jahres zu rechnen.
Auch im pädiatrischen Bereich gibt es erfolgreiche Ansätze, insbesondere ambulante Schulungskonzepte, die als Komponenten in umfassende DMP in- tegriert werden könnten.
❃ Im Osnabrücker Kinderkranken- haus wurde speziell für Kinder und Ju- gendliche der„Luftiku(r)s“ entwickelt.
Neben einer Patientenschulung sorgt hier die Asthma-Akademie für eine kon- tinuierliche Ausbildung und Praxisbe- gleitung von Asthmatrainern. Eine Be- sonderheit des „Luftiku(r)s“ ist, dass be- reits einige Krankenkassen vertraglich die Finanzierung der Schulung überneh- men (11). Darüber hinaus beinhaltet die- ses Konzept auch stationäre Schulungen für mittel- bis schwergradig erkrankte Kinder, wobei die Finanzierung dieser Maßnahmen bisher ungeklärt ist (12).
❃ Ein hoch innovatives Projekt, das auf die kontinuierliche internetbasierte Nachbetreuung nach Durchführung der Asthmaverhaltenstraining-Schulung (AVT) setzt, ist das vom Forum Teleme- dizin in München zusammen mit der Klinik Schönsicht in Berchtesgaden ini- tiierte Asthma-Programm für Kinder.
Seit Mitte 2001 sind daran bundesweit circa 40 Studienzentren mit ungefähr 400 Patienten beteiligt. Das Programm wird derzeit durch die Barmer Ersatz- kasse finanziert und in Zusammenar- beit mit GlaxoSmithKline bis Ende des Jahres 2002 gesundheitsökonomisch evaluiert. Erste Erfahrungen zeigen, dass die Wirksamkeit von Einmalschu- lungen durch derartige onlinegestützte Komponenten der Nachbetreuung deutlich erhöht werden.
❃ Noch im Aufbau ist das von der AOK Sachsen koordinierte Pilotpro- jekt DMP im Bereich Asthma mit ei- nem Schwerpunkt bei Kindern. Dieses wurde als eines der ersten fünf AOK- Pilotprojekte im DMP zum 1. April 2002 gestartet (13). Ebenfalls enga- giert zeigt sich hier die AOK Bayern, die gemeinsam mit der LVA-Klinik in Donaustauf ein neues Versorgungs- konzept erarbeitet.
❃ In Dänemark wird durch die Firma NetDoktor bereits ein integriertes Asth- ma-DMP betrieben. Das Projekt wird mit dem größten Krankenhaus der Region Nord-Jütland, dem „Aalborg Sygehus“, in Kooperation mit einigen Hausärzten umgesetzt. Zunächst sind circa 150 Pati- T H E M E N D E R Z E I T
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enten in das Programm eingeschrieben, nach der ersten Pilotphase soll das Netz- werk dann kontinuierlich expandiert wer- den. Das „AsthmaCentreTM“ löst dabei folgende Kernprobleme der Behandlung von Kindern mit chronischem Asthma:
Das organisatorische Problem: Es gibt kein einheitliches System zur medi- zinischen Versorgung der Kinder. Die Versorgung erfolgt bis dato durch geo- graphisch getrennt agierende Hausärzte, Kliniken und Schulungszentren ohne Koordinationszentrum.
Das medizinische Problem: Infolge der Altersstruktur der Patientengruppe besteht ein Mangel an Selbstständigkeit im Umgang mit der Krankheit. Asthma verursacht im Bereich der Pädiatrie die meisten Klinikaufenthalte. Aus Mangel an Aufklärung nutzen die Patienten häufiger Beta-2-Agonisten als Kortiko- steroide, dadurch werden lediglich die Symptome kurzfristig beseitigt.
Das Ziel des DMP in Dänemark ist es, gezielt Monitoring und Prävention zu be- treiben, eine Optimierung der Behand- lungsprozesse sicherzustellen und letzt- lich durch präzise Evaluation der resul- tierenden Daten repräsentative Studien zu erstellen. Mit speziell auf die Indikati- on abgestimmtem, qualitätsgesichertem Content lernen die Patienten mehr über ihre Krankheit und den selbstständigen Umgang damit. Umfangreiche Daten- banken bieten dabei Zugriff auf Infor- mationen, beispielsweise zu Medikamen- ten und Untersuchungsmethoden. Defi- nierte Protokolle in den einzelnen Lek- tionen geben den Patienten direktes Feedback auf ihren Wissensstand.
Die Community-Module im „Asthma- CentreTM“ stellen eine Kommunikations- plattform da, die es Patient (beziehungs- weise den Eltern), Arzt, Kliniken und Schulungszentrum ermöglicht, in einem gemeinsamen Support-Netzwerk per E-Mail, Foren oder die elektronische Pa- tientenakte in Kontakt zu bleiben. Damit verlieren geographische und zeitliche Faktoren für die Versorgung an Bedeu- tung, da alle für den Behandlungsprozess notwendigen Daten jederzeit über das In- ternet verfügbar sind. Die Care-Kompo- nenten des DMP erlauben die Messung und Dokumentation der Prozessdaten.
Nachdem die Patienten ihre Peakflow- Werte in das Web-Formular eingetragen haben, werden automatisch grafische
Auswertungen erstellt, auf die jede Partei orts- und zeitunabhängig Zugriff hat. Das Programm versendet automatisch eine E-Mail an den Arzt, wenn ein Messwert außerhalb des definierten Grenzbereichs liegt. Der Arzt kann dann, je nach Schwe- regrad, entweder den Patienten anrufen, ihm eine E-Mail schicken oder eine Notiz in die digitale Patientenakte schreiben.
An bestimmte Ereignisse, wie bespiels- weise einen Untersuchungstermin, wird der Patient per E-Mail von dem integrier- ten Kalender erinnert.
Durch gezielte Schulungen, effektivere Kommunikation und fundiertes Monito- ring wird längerfristig sowohl der medi- zinische (Verminderung von Komplika- tionen, erhöhte Lebensqualität und ge- steigerte Selbstständigkeit) als auch der wirtschaftliche Erfolg (Senkung der am- bulanten, kurz- und langstationären Ver- sorgungskosten im Hinblick auf die kommenden Krankenhaus-Fallpauscha- len) dieses Programms in präzise evaluier- ten Studien gemessen werden können.
Bewertung und Ausblick
Es wird deutlich, dass die gezeigten Ansätze bereits wichtige Komponenten eines Erfolg versprechenden DMP im Rahmen der Asthmaversorgung in Deutschland enthalten. Der straffe Zeit- plan des BMG zur DMP-Einführung lässt allerdings vermuten, dass der Über- gang von bestehenden Schulungskon- zepten hin zu integrierten DMP in Deutschland noch einige Stolpersteine besitzt. So haben erste Kostenträger be- reits die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erarbeiteten Empfeh- lungen zur Förderung und Durch- führung von Patientenschulungen aufge- kündigt (13). Da die hierin vorgesehenen Mittel für Asthmaschulungen auf maxi- mal 475 Euro beschränkt werden und dieser Betrag schon bisher kaum zur Fi- nanzierung aller fachlich Befähigten aus- reichten, sind einige etablierte Anbieter derzeit in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht. Die von den Kostenträgern zur Verfügung stehenden Mittel sollten zu- sätzlichen finanziellen Spielraum für die Entwicklung von pädiatrischen DMP eingesetzt werden. Ein intensiveres Selbstmanagement sowie die verbesserte Arzt-Patienten- beziehungsweise Arzt-
Arzt-Kommunikation und beziehung ha- ben positive Effekte für die Lebensqua- lität der Patienten und ihrer Familien, aber auch die Wirtschaftlichkeit der Lei- stungserbringung. Die Stärkung des
„mündigen Patienten“ ist ein zentraler Beurteilungsaspekt bezüglich der Wei- terentwicklung von DMP. Es wird deut- lich, dass die bisher auf erwachsene Asth- ma-Patienten fokussierten DMP an die Besonderheiten der pädiatrischen Pati- enten und ihrer Familien angepasst wer- den muss. Die Effekte dieser Programme dürften noch besser sein als im Bereich der Erwachsenenbetreuung, da das so- ziale Umfeld des pädiatrischen Patienten noch stärker in die Krankheitsbewälti- gung einbezogen ist. Daher wirkt sich eine Verbesserung der Lebensqualität (zum Beispiel durch Reduzierung der Schulfehlzeiten, verbesserte Fähigkeit zu sportlicher Tätigkeit und Freizeit- aktivitäten) sehr viel deutlicher aus. Die bisherigen Modellversuche sind vielver- sprechend, wenngleich die immensen Wirtschaftlichkeitspotenziale einzelner Pilotprojekte nach Ausdehnung nur teil- weise erreicht wurden (14). Die Effekte bezüglich der Verbesserung der medizi- nischen Behandlung sowie der Lebens- qualität der Patienten sollten allerdings Grund genug sein, in derartige Versor- gungsformen weiter zu investieren. Der- artige Versorgungsinnovationen sind Be- standteil eines Qualitätswettbewerbs der GKV und PKV um Versicherte. Lei- stungserbringer, Kostenträger und Pati- enten sind angehalten, gemeinsam die vorhandenen Potenziale auszuschöpfen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1734–1736 [Heft 25]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck bei den Verfassern und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift der Verfasser:
Dipl.-Kfm. Rainer Schommer Oberender & Partner
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