6. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin
6.3 Hoher Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Therapie mit Aromata- Aromata-seinhibitoren und der Absicht für eine spezifische medikamentöse
Vermerk: Die Fortführung der endokrinen Therapie über 5 Jahre wurde erst im aktuel-len Berichtszeitraum (2018/2019) erfasst.
Im DMP Brustkrebs Berlin lief bei 609 von insgesamt 973 Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus, die sich in aktueller adjuvanter endokriner Therapie befinden, diese Behandlung bereits über mindestens fünf Jahre. Das entspricht einem Anteil von 62,6 %.
6.3
Hoher Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Therapie mit Aromata-seinhibitoren und der Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose, bei denen das Ergebnis einer zentralen DXA bekannt ist
Knochendichteverlust bei malignen Erkrankungen beruht auf unterschiedlichen Mecha-nismen: einerseits auf Beendigung häufig vorbestehender Östrogentherapien aufgrund des Tumors, andererseits durch Beeinflussung des Knochenstoffwechsels durch die Tu-morzellen selbst sowie durch die systemische Tumortherapie [Rachner et al 2017].
0%
aktuell andauernd über 5 Jahre regulär abgeschlossen
Seite 27 von 44
Kapitel
6
Nach Primärbehandlung des Mammakarzinoms wird bei Hormonsensitivität des Tumors (ca. 75-80 % der Karzinome) in der Regel die Indikation zu einer anschließenden ad-juvanten endokrinen Therapie gestellt (s. 6.1 und 6.2).
Bedeutsame Nebenwirkungen der Aromataseinhibitoren sind osteoporotische Verände-rungen mit verstärkter Knochenresorption und Abnahme der Knochendichte. Die hieraus resultierende erhöhte Frakturgefahr lässt sich durch Messungen der Knochendichte vor Therapiebeginn und je nach Ergebnis später in regelmäßigen Abständen objektivieren (Zentrale DXA Osteodensitometrie). Die Bestimmung eines Ausgangwertes durch Oste-odensitometrie dient hier der weiteren Therapieplanung bezüglich der Notwendigkeit ei-ner der Knochenresorption entgegenwirkenden Arzneimittelbehandlung [Wüster et al 1998].
Je nach Risikofaktoren wird u.a. die Einnahme von Kalzium und Vitamin D sowie körper-liche Bewegung und Gewichtsreduktion bei Adipositas empfohlen. Zudem kann bei spe-zieller Risikokonstellation (hohes Alter, Immobilität, Therapie mit Aromataseinhibitoren, Kortisonlangzeittherapie, familiärer Disposition und eine osteoprotektive Therapie mit Bisphosphonaten bzw. Denosumab erwogen werden.
Ein konkreter Zielwert für den Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Therapie mit Aro-mataseinhibitoren und der Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose, bei denen das Ergebnis einer zentralen DXA bekannt ist, wurde nicht fest-gelegt.
Abb. 11 Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Therapie mit Aromataseinhibitoren und der Ab-sicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose, bei denen das Ergebnis einer zentralen DXA bekannt ist
Seite 28 von 44
Kapitel
6
Im DMP Brustkrebs Berlin sind 1.291 Patientinnen in aktueller adjuvanter endokriner Therapie mit Aromataseinhibitoren und der Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose eingeschrieben. Davon ist bei 606 Patientinnen der zentrale DXA-Befund bekannt. Das entspricht einem Anteil von 46,9 %.
6.4
Aufmerksamkeit hinsichtlich möglicher individueller Nebenwirkun-gen und SpätfolNebenwirkun-gen der tumorspezifischen Therapie
Die moderne Tumortherapie wird individuell auf die jeweilige Patientin zugeschnitten, um bei höchstmöglichem Effekt möglichst geringe Nebenwirkungen und negative Langzeit-folgen zu generieren. Zu den Standards der Behandlung zählen die operative Therapie, die Strahlentherapie und die Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung von HER-2 Status und endokriner Sensitivität.
Die jeweilige Kombination sollte unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und Spät-folgen insbesondere im Hinblick auf Kardiotoxizität erSpät-folgen, da diese die Effizienz der Behandlung limitieren können [Schlitt et al 2014]. Kardiotoxität tritt bei Gabe von Anth-razyklinen, insbesondere bei Doxorubicin, geringer bei Epirubicin sowie bei dem mono-klonalen Antikörper Trastuzumab auf. Weitere Chemotherapeutika wie Taxane, Cyclo-phosphamid sowie Tyrosinkinase-Hemmer beinträchtigen die linksventrikuläre Funktion bzw. können kardiale Ischämien hervorrufen [Schlitt et al 2014].
Werden Anthrazykline mit der Gabe von Trastuzumab (auch zeitversetzt) kombiniert, erhöht sich das kardiale Risiko deutlich, insbesondere bei Vorliegen prädisponierender Faktoren (kardiale Vorerkrankungen, Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes melli-tus).
Ein weiterer relevanter Faktor ist eine linksthorakale Bestrahlung, die in Kombination mit vorgenannten Faktoren die Kardiotoxizität relevant erhöhen kann. Konzepte der hy-pofraktionierten Bestrahlung der Brust, der Teilbrust und der Lymphabflussgebiete nach brusterhaltender Operation und geringem Lymphknotenbefall oder Boost -Bestrahlun-gen des Tumorbettes treten zunehmend in den Vordergrund [Bartelink et al 2007, Dunst et al 2013, Jackisch et al 2015, Schneeweiss et al 2017, Sedlmayer et al 2013].
Die Kardiotoxizität selbst kann sich u.a. als Herzrhythmusstörungen, arterielle Hyperto-nie, Angina pectoris, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz zeigen sowie thrombemboli-sche Ereignisse hervorrufen und noch Jahre bis Jahrzehnte später zu einem letalen Ver-lauf führen. Studien weisen darauf hin, dass eine prophylaktische Therapie mit Betablo-ckern/ACE-Hemmern die Wahrscheinlichkeit kardiotoxischer Wirkungen ggf. reduzieren kann. [Schlitt et al 2014]. Aus den genannten Gründen sollte vor potentiell kardiotoxi-scher Therapie sowie in Intervallen während der Therapie als auch bei Auftreten kardia-ler Symptomatik eine kardiologische Abklärung erfolgen.
Da auch Jahre nach einer potentiell kardiotoxischen Therapie das Risiko fortbesteht, ist auch bei zeitversetzter Kombination kardiotoxischer Therapien (insbesondere Anth-razykline und/oder Trastuzumab, linksthorakale Bestrahlung) die Kenntnis der diesbe-züglichen Anamnese ein wichtiger Bestandteil für die individuelle Therapieplanung. Da-her wurde die Aufmerksamkeit hierauf als Qualitätsziel für das DMP Brustkrebs über-nommen.
Seite 29 von 44
Kapitel
6
Als Zielwert des Qualitätsindikators wurde festgelegt, dass bei 90 % der Patientinnen bekannt sein soll, ob eine kardiotoxische Tumortherapie mit linksthorakaler Bestrahlung, Anthrazyklinen und/oder Trastuzumab stattgefunden hat.
Abb. 12 Anteil der Patientinnen mit bekannter kardiotoxischer Tumortherapie mit linksthoraka-ler Bestrahlung, Anthrazyklinen und/oder Trastuzumab
ab 10/2018 2019
mit bekannter kardiotoxischer Tumortherapie
270 97.1%
931 96%
insgesamt 278
100%
970 100%
Vermerk: Der Indikator für "kardiotoxische Tumortherapie" wird erst seit dem aktuellen Berichtszeitraum (2018/2019) erfasst.
Im DMP Brustkrebs Berlin wurden seit Beginn 18.032 Patientinnen betreut, von denen bei 4.453 bekannt ist, dass eine kardiotoxische Tumortherapie mit linksthorakaler Be-strahlung, Anthrazyklinen und/oder Trastuzumab stattgefunden hat. Das entspricht ei-nem Anteil von 24,7%.
6.5