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Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchungen
Strategien zur Steigerung der Akzeptanz
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Die bislang praktizierten Methoden zur Förderung der Krebsfrüherkennungsun- tersuchungen haben keine nennenswerten Erfolge aufzuweisen. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wird eine andere Strategie vorgestellt, welche die Steigerung der Akzeptanz von ärztlicher Untersuchung, der Mammographie und der Selbst- untersuchung der Brust zum Ziel hat. Die direkte Kontaktaufnahme mit und die Motivation von Zielgruppen von Frauen - Patientinnen der Bayerwald Klinik und Frauenverbände im Großlandkreis (harn (Oberpfalz) - bewirkte im Rah- men eines Seminars eine signifikante Steigerung der Präventivmaßnahmen.
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rotz gezielter Informations- kampagnen seit den 70er Jah- ren ist die Inanspruchnahme von Krebsvorsorgemaßnahmen kontinuierlich abnehmend und steigt gegenwärtig nur gering an: Bei Frauen liegt die Beteiligung bei etwa 33 Pro- zent, bei Männern bei 11 bis 14 Pro- zent (1). Gerade 1,5 Prozent der Ge- samtausgaben der gesetzlichen Kran- kenversicherung werden für die Ge- sundheitsförderung angewendet (2).Unser Anliegen ist es, am Bei- spiel Brustkrebs zum Zweck einer Se- kundärprävention bessere als bislang übliche Strategien vorzuschlagen, die helfen sollen, die Akzeptanz der Früherkennungsuntersuchungen zu steigern. Das ist insofern wichtig, als in Deutschland jährlich etwa 42000 Frauen an einem Mammakarzinom erkranken (3), zudem in den letzten 25 bis 30 Jahren eine dramatische Zu- nahme der Inzidenz zu verzeichnen ist (4), die Frühkarzinome in diesem Zeitraum von 13 auf 41 Prozent zuge- nommen haben und immer mehr jün- gere Frauen betroffen sind (5).
Die bewährten Methoden zur Früherkennung des Brustkrebses sind die ärztliche Untersuchung, ab dem 40. Lebensjahr jährlich, die Mammo- graphie alle zwei Jahre vom 40. bis 49.
Lebensjahr, ab dem 50. Lebensjahr jährlich, und die Selbstuntersuchung
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Abbildung I: Die zirkuläre Untersuchungsmethode beginnt an der Peripherie des konischen Anteils der Brust in der Zwälf-Uhr-Position und endet dort auch nach der ersten Umkreisung. Im folgenden wird je- weils um zirka drei bis vier cm nach innen gerückt und die Selbstuntersuchung in derselben Art und Weise fortgesetzt; meist genügen vier bis fünf sol- cher Umkreisungen.
der Brust im monatlichen Abstand ab dem 20. Lebensjahr. Bei jüngeren, schlanken Frauen kommt als additi- ves Verfahren noch die Sonographie hinzu. Einen besonderen Stellenwert hat die Mammographie: Noch nicht tastbare maligne Tumoren werden damit erfaßt, auch sind Verlängerun-
gen der Überlebenszeiten und die Senkung der Mortalität in den mei- sten größeren Untersuchungsserien durch die Frühentdeckung nachge- wiesen worden (6,7,8).
Selbstuntersuchung
Etwa 80 bis 90 Prozent der Brust- knoten werden von den Frauen selbst entdeckt (9, 10, 11, 12), wobei zu be- denken ist, daß zirka ein Sechstel der Fälle von Brustkrebs, die zwischen den meist jährlich anberaumten Un- tersuchungen entstehen (Intervall- karzinome ), besonders maligne sind (13). Im übrigen garantiert nur die gründliche, praktische Instruktion, daß die so unterrichteten Frauen dazu auch motiviert werden, durch Übung und erworbene Erfahrung das Gefühl der Sicherheit und Selbstvertrauen zu erlangen.
Unter diesen Voraussetzungen nimmt auch die Tastempfindlichkeit der Fingerenden zu, ein Vorgang etwa vergleichbar mit dem Erlernen der Brailleschen Blindenschrift. Es ist ei- ne bekannte Erfahrung aus der Ver- haltensforschung: Man macht nur das oft und gerne, was man gut be- herrscht, die Selbstuntersuchung ist da keine Ausnahme.
Praktische Durchführung in Seminarform
Bereits 1988 begannen wir mit dem Projekt "Vorsorgemaßnahmen gegen den Brustkrebs", zuerst in der Klinik und dann im Großlandkreis Cham (Oberpfalz). Insgesamt nah- men über 3 000 Frauen daran teil. Be- kanntgabe in der Klinik am Anschlag- brett und mündlich in den Speisesälen am Veranstaltungstag, für die Bevöl- kerung der Stadt und des Landkreises in der Lokalpresse und durch direkte Kontaktaufnahme mit den jeweiligen Vorsitzenden verschiedener Frauen- verbände. Die Veranstaltung dauerte etwa eineinhalb Stunden (mit Dias und Folien). Themen: Anatomie und Physiologie des Bruslorgans, Er- klären von gut-und bösartigen Brust- knoten. Anomalien, Erläuterung der ärztlichen Untersuchung. der Mam- mographie und abschließend prakti- Deutsches Ärzteblatt 92. Heft 46. 17. November 1995 (37) A-3229
Qualität von Bioprodukten nicht besser
„Bioprodukte" sind Produkten aus konventionellem Anbau nach ernährungsphysiologischen Kriteri- en kaum überlegen. Das ist das Er- gebnis einer Studie des Bundesinsti- tuts für gesundheitlichen Verbrau- cherschutz und Veterinärmedizin, in deren Verlauf die Ergebnisse aus 150 Vergleichsuntersuchungen zur Qualität ökologisch und konventio- nell erzeugter Lebensmittel ausge- wertet wurden.
Beantwortet werden sollte die Frage, ob „Bioprodukte", die zur Zeit rund ein Prozent der vermark- teten Lebensmittel ausmachen, von Verbrauchern zu Recht als gesünder, schmackhafter und umweltfreundli- cher produziert eingestuft werden.
In der Studie wurden folgende Pro- duktgruppen in bezug auf Pflanzen- schutzmittelrückstände, Umwelt- kontaminanten, sensorische Prüfun-
gen und Tierfütterungsversuche er- faßt: Getreide, Kartoffeln, Gemüse, Obst, Wein, Bier, Backwaren, Milch, Fleisch, Eier und Honig sowie die daraus hergestellten Erzeugnisse.
Unterschiede waren noch am ehesten bei Gemüse und hier beim Nitratgehalt nachweisbar: Konven- tionell angebautes (mineralisch ge- düngtes) Gemüse wies in der Regel einen deutlich höheren Nitratgehalt auf als ökologisch erzeugtes, orga- nisch gedüngtes. Dies gilt insbeson- dere für Blatt-, Wurzel- und Knol- lengemüsearten. Gemüse aus ökolo- gischem Anbau enthielt tendenziell geringere Mengen an Rückständen zugelassener Pflanzenschutzmittel;
allerdings lagen auch die Werte bei konventionell angebauten Produk- ten fast ausschließlich unterhalb der gesetzlich festgesetzten Höchstmen- gen. EB
THEMEN DER ZEIT
sche Unterweisung in der Selbstun- tersuchung einschließlich Üben an Si- likonmodellen und Demonstration am „lebenden Modell" mit Hilfe von zwei bis drei Freiwilligen, nach der
Abbildung 2: Die „Vertical-strip"-Methode, die linear von oben nach unten und umgekehrt erfolgt, erfaßt eine größere Brustregion und damit das gesamte Mammagewebe, das sich auf einen grob rechtwinke- ligen Bereich zwischen Clavicula, Mittellinie, fünfter Rippe und einer senkrechten Linie von der Axilla zur fünften Rippe erstreckt.
„Vertical-strip"-Methode nach Pen- nypacker (14, 15 und Abbildungen 1 und 2), visuelle Untersuchung vor dem Spiegel mit und ohne Anspan- nung des M. pectoralis major (Einzie- hungen, Vorwölbungen, Veränderun- gen der Hautoberfläche und der Brustwarzen), abschließend Palpati- on der Achselhöhlen.
Ergebnisse
Die Inanspruchnahme von Vor- sorgeuntersuchungen zur Früherken- nung des Brustkrebses ist bei zwei randomisierten Gruppen von 329 be- ziehungsweise 352 Frauen zwei bzw.
fünf bis sechs Jahre nach Seminarteil- nahme deutlich besser geworden (Rücklaufquote 64 nach zwei bezie- hungsweise 68 Prozent nach fünf Jah- ren). Die Inanspruchnahme der ärzt- lichen Untersuchung steigerte sich von 69 auf 85 Prozent nach zwei und auf 86 Prozent nach fünf bis sechs Jah- ren, die der Mammographie von 24 auf 46 Prozent beziehungsweise 62 Prozent, und zwei beziehungsweise
BERICHTE
fünf bis sechs Jahre danach praktizier- ten 78 beziehungsweise 83 bis 84 Pro- zent die Selbstuntersuchung regel- mäßig — eine wesentliche Steigerung, ausgehend von den 14 Prozent vor Teilnahme an dem Präventivpro- gramm.
Diskussion
Eine Besserung der Akzeptanz von Krebsvorsorgeuntersuchungen setzt die persönliche Kontaktaufnah- me mit Zielgruppen voraus, anders ausgedrückt: Wir Ärzte müssen die Initiative ergreifen, denn die erfolg- versprechende Motivation zu nützli- chen und notwendigen Maßnahmen setzt die gründliche Information der angesprochenen Personen voraus.
Allein 1985 wurden in der Bundesre- publik Krebsbroschüren mit einem Gewicht von 400 Zentnern verteilt (1). Aber Aufklärungsschriften, Bro- schüren, medizinische Artikel in Illu- strierten, TV, Radio, so unterstützend diese auch sein mögen, haben bisher im Hinblick auf eine Motivation nur wenig gebracht: Sie alle sind unver- bindlich und zu nichts verpflichtend,
dies ist im übrigen auch eine interna- tionale Erfahrung.
Hinsichtlich des Bestrebens, eine hohe Beteiligung an den Seminaren zu erzielen, hat sich für uns die direk- te Kontaktaufnahme mit der jeweili- gen Vorsitzenden von Frauenverbän- den bei weitem am besten bewährt:
Deren Funktion als „Leitwolf" garan- tiert die entsprechende Motivation im Verband und damit ein Mitmachen bei solchen Programmen. Die gute Akzeptanz von Vorsorgemaßnahmen gegen den Brustkrebs auch noch nach fünf bis sechs Jahren läßt uns hoffen, daß die von uns eingeschlagene Stra- tegie auch weiterhin erfolgreich sein und eventuell Nachahmer finden wird (16, 17, 18).
Literatur beim Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Gerhart Hilt
Internist und ehemaliger Chefarzt der Bayerwald Klinik
Fachklinik für Innere Medizin AHB-Klinik der BfA Berlin 93413 Cham-Windischbergerdorf Manfred Pilsak
Stationsarzt, Bayerwald Klinik
A-3230 (38) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995
