POLITIK LEITARTIKEL / AKTUELL
Bundesärztekammer
formuliert QS-Richtlinie
Die Fachgremien für Qualitätssicherungsfragen der Bundesärztekammer haben detaillierte Richtlinien zur Qualitätssicherung (QS) ambulanter Operationen und zur Qualitätssiche- rung endoskopischer Eingriffe erarbeitet, die der Vorstand der Bundesärztekammer am 13. April 1994 beschlossen hat (der Wortlaut der „Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen" zusammen mit einer
Anlage„Mindestanfor- derungen an die bauliche, apparativ-technische und hygienische Ausstattung" sowie die
„Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung endoskopischer Eingriffe" sind in diesem Heft unter „Bekanntgaben" dokumentiert). Die Richtlinien der Bundesärzte- kammer werden allerdings für den niedergelassenen Arzt erst dann verbindlich, wenn sie von der zuständigen Landesärztekammer durch Beschluß der Kammerversammlung Rechtskraft erhalten haben.
Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren
sammlung war ein Antrag des engli- schen Arztes Dr. Harold Hillman angenommen worden. Darin wird unter anderem beklagt, daß mögli- cherweise Transplantate von Hinge- richteten oder von anderen Lei- chen entnommen werden, ohne daß die erforderlichen Zustimmungen eingeholt worden seien. Es sei außerdem zu vermuten, daß Arme dazu überredet werden, Organe schon zu Lebzeiten zu „verkaufen".
Da in allen solchen Fällen Ärzte be- teiligt sein müßten, fordert der Weltärztebund die zuständigen In- stitutionen auf, diese Ärzte diszipli- narisch oder strafrechtlich zu belan- gen.
Zwischen
Terror und Staat
Sechs nationale Ärzteverbände hat die Generalversammlung neu oder wieder in den Weltärztebund aufgenommen: die Organisationen aus Lettland, Litauen, Äthiopien, Nigeria, Mexiko und Großbritanni- en. Damit sind die ostmitteleuro- päischen Länder nun fast vollstän- dig im Weltärztebund vertreten.
Ausgeschieden ist wegen Beitrags- rückstand über zwei Jahre die russi- sche Mitgliedsorganisation, wäh- rend die polnische Ärztegesell- schaft sozusagen im letzten Augen- blick wenigstens einen ausstehen- den Beitrag bezahlt hat.
Die Vertreter der peruanischen Ärztevereinigung baten den Weltärztebund, eine Delegation in ihr Land zu schicken, um dabei zu helfen, ein Dilemma zu lösen, in dem eine Anzahl von peruanischen Ärzten steckt. Es geschieht in Peru des öfteren, daß Ärzte veranlaßt sind oder gezwungen werden, ver- letzte Mitglieder der Terrororgani- sation „Leuchtender Pfad" zu be- handeln. Solche Behandlungen sind zwar erlaubt, aber ein peruanisches Gesetz verlangt, daß der Arzt dies bei der Polizei meldet. Dies versu- chen die Terroristen durch Drohun- gen gegen den Arzt oder seine Fa- milie zu verhindern. Eine Reihe von Ärzten ist, weil sie solche Be- handlungen nicht gemeldet hat, in- haftiert worden. Walter Burkart
Die Richtlinien der Bundesärz- tekammer sind zum Teil inhaltlich identisch, zum Teil weichen sie aber auch — insbesondere die Richtlinie zum ambulanten Operieren — von dem im Juni 1994 von der Deut- schen Krankenhausgesellschaft e. V., den Spitzenverbänden der ge- setzlichen Krankenversicherung und der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV) geschlossenen sogenannten dreiseitigen Vertrag über Qualitätssicherungsmaßnah- men beim ambulanten Operieren (gemäß § 14 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 Sozialgesetzbuch V) ab und ergänzen diesen. Die Vertrags- vereinbarung wurde in Deutsches Ärzteblatt, Heft 31-32/1994, unter
„Bekanntgaben" veröffentlicht.
über die Hintergründe, die Entste- hungsgeschichte und das „Konkur- renzverhältnis" des sogenannten dreiseitigen Vertrages zu Qualitäts- sicherungsmaßnahmen beim ambu- lanten Operieren einerseits und der Richtlinien der Bundesärztekam- mer zur „Gestaltung von Qualitäts- sicherungsmaßnahmen" anderer- seits informiert ein Kurzinterview mit Prof. Dr. med. Friedrich Wil- helm Kolkmann, niedergelassenem Pathologen aus Stuttgart, Präsident der Ärztekammer Baden-Württem- berg, im Vorstande der Bundesärz- tekammer u. a. zuständig für Fragen der Qualitätssicherung.
Rechtliche
Konkurrenzfragen
Inzwischen hat auf Veranlas- sung des Vorstandes der Bundesärz- tekammer der Justitiar der gemein- samen Rechtsabteilung von Bun- desärztekammer und Kassenärztli- cher Bundesvereinigung, Rechtsan- walt Horst Dieter Schirmer, Köln, eine Expertise zu „Rechtlichen Konkurrenzfragen bei berufs- und.
sozialrechtlichen Regelungskompe- tenzen zur Qualifikation und Qua- litätssicherung der ärztlichen Be- rufsausübung" erstellt.
Das Gutachten unterstreicht die gegebene rechtliche Gestal- tungskompetenz seitens der Bun- desärztekammer beziehungsweise der Landesärztekammern, ergän- zende Regelungen über die Qua- litätssicherung bei einzelnen Opera- tionsmethoden vorzusehen, und die Problematik, die sich aus rechtli- chen Konkurrenzproblemen, insbe- sondere wegen der Parallelität von landesrechtlichen Normen des Rechts der Berufsausübung der Ärzte und bundesrechtlichen sowie bundesrechtlich abgeleiteten Nor- men der Tätigkeits- und Verhalten- spflichten der Vertragsärzte im Rahmen der gesetzlichen Kranken- versicherung sowie der Kranken-
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A-2466 (22) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 38, 23. September 1994
Kolkmann: „Die
Richtlinie ist flexibel"
Die Bundesärztekammer (BÄK) veröffentlicht in diesem Heft eine Richtlinie zur Qualitäts- sicherung ambulanter Operationen. Vor einem Monat hat die Kassenärztliche Bundesverei- nigung (KBV) eine Vereinbarung gemäß SGB V zum selben Thema bekanntgegeben — zum Teil inhaltlich identisch, zum Teil abweichend von der BÄK-Richtlinie. Dazu ein Kurz-Inter- view mit Professor Dr. med. Friedrich Wilhelm Kolkmann.
POLITIK
DÄ: Für den Arzt, der ambu- lant operiert, ist die Bekanntgabe unterschiedlicher Anforderungen zum ambulanten Operieren verwir- rend. Weshalb haben BÄK und KBV sich nicht auf eine einheitliche Fassung einigen können?
Kolkmann: Die Bundesärzte- kammer ist im Sozialgesetzbuch V nicht als offizieller Vertragspartner von KBV, Spitzenverbänden der ge- setzlichen Krankenversicherung und Deutscher Krankenhausgesell- schaft vorgesehen. Es handelt sich um einen Fehler in der Gesetzge- bung, auf den die Bundesärztekam- mer zwar unaufhörlich hingewiesen hat, der aber dennoch bisher — aus welchen Gründen auch immer — nicht geheilt worden ist. Der Ge- setzgeber hat übersehen oder nicht zur Kenntnis nehmen wollen, daß auf Bundesebene zwar das Sozial- recht maßgeblich ist, auf Landese- bene aber konkurrierend das ärztli- che Berufsrecht eine Rolle spielt.
Die Bundesärztekammer hat zwar, gewissermaßen als „Junior- partner", an den Verhandlungen teilnehmen können und hat auch ih- re Beteiligung angeboten. Dieses Angebot ist jedoch, aus welchen Gründen auch immer, nicht ange- nommen worden.
DÄ: Können Sie dem Arzt, der die beiden Texte nicht Zeile für Zeile vergleichen will, sagen, wo der Un- terschied zwischen BÄK-Richtlinie und KBV-Empfehlung liegt?
Kolkmann: Die Bundesärzte- kammer-Richtlinie ist in bestimm- ten Teilen wesentlich flexibler als die KBV-Empfehlung. So bezieht sich die KBV im Hygiene-Bereich auf die außerordentlich umfangrei- chen, kaum lesbaren und sehr star- ren Empfehlungen des Bundesge-
DAS INTERVIEW
sundheitsamtes, wohingegen die BÄK vom „Krankenhausstandard"
spricht. Diese Formulierung ist sehr viel flexibler, da Krankenhausstan- dard rechtlich nicht fixiert ist und damit den einzelnen Fachgesell- schaften und Berufsverbänden die Möglichkeit gegeben wird, in ge- sonderten Texten als Anlage zur Bundesärztekammer-Richtlinie auf ihr Fach und sogar den einzelnen Fall speziell zugeschnittene Emp- fehlungen zu geben. Insofern ist der Spielraum, den die einzelnen Fach- gebiete durch diese Formulierung erhalten, wesentlich größer als der Spielraum, den die KBV-Empfeh- lung gewährt.
DA: Während der Verhandlun- gen über die Richtlinie wurde aller-
Im Bundesärztekammer-Vorstand verantwortlich für Qualitätssicherung: Professor Dr. med. Friedrich Wil- helm Kolkmann, Stuttgart. Der niedergelassene Pa- thologie ist Präsident der Landesärztekammer Ba- den-Württemberg. Foto: Bernhard Eifrig, Bonn
dings geargwöhnt, die Bundesärzte- kammer wolle durch Anheben der Qualitätsanforderungen, und dazu gehört die Forderung nach dem Krankenhausstandard bei besonde- rer Infektionsgefährdung, das ambu- lante Operieren von niedergelasse- nen Ärzten erschweren, während die KBV den Vertragsärzten die Arbeit erleichtern wolle. Macht die BÄK mit Hilfe der Qualitätssicherung hier also Krankenhauspolitik und die KBV Kassenarztpolitik?
Kolkmann: Die Bundesärzte- kammer will mit ihrer Formulie- rung gerade keine Erschwernis und keinen Vorteil für die Krankenhäu- ser einbauen, sondern wesentlich individuellere Lösungen ermögli- chen. Im übrigen kann es, was die Voraussetzungen und Bedingungen des ambulanten Operierens betrifft, keine Unterschiede zwischen Kran- kenhäusern und niedergelassenen Arztpraxen geben.
DA: Was gilt nun für den Arzt, woran soll er sich halten — an die BÄK- oder an die KBV-Vorgaben?
Kann der Arzt einfach das wählen, was ihm persönlich am besten paßt?
Kolkmann: Die Bundesärzte- kammer hat eine Richtlinie erlas- sen, die für den Arzt erst dann ver- bindlich wird, wenn sie in der jewei- ligen Landesärztekammer durch Beschluß der Kammerversammlung Rechtskraft erhält. In diesem Fall hat die Richtlinie der Bundes- ärztekammer Vorrang, und die Kas- senärztliche Vereinigung kann dem Arzt, der sich an diese Richtlinie hält, das Honorar für das ambulan- te Operieren nicht vorenthalten.
DA: Das Nebeneinander ist un- befriedigend. Sollten sich Bundes- ärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung nicht nochmal zusammensetzen, um ein über- einstimmendes Ergebnis zu errei- chen?
Kolkmann: Das Nebeneinan- der ist tatsächlich außerordentlich unbefriedigend. Bundesärztekam- mer und Kassenärztliche Bundes- vereinigung werden sich noch ein- mal zusammensetzen, um zu einem übereinstimmenden Ergebnis zu ge- langen.
Die Fragen stellte Norbert Jachertz.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 38, 23. September 1994 (23) A-2467
POLITIK
Fortsetzung
häuser und der dort beschäftigten Ärzte ergeben können.
Im Fazit stellt das Gutachten des Justitiars der gemeinsamen Rechtsabteilung von BÄK und KBV folgendes fest:
„1. Auf der Grundlage der im Recht der Qualitätssicherung beste- henden berufsrechtlichen und sozi- alrechtlichen Konkurrenz ist im Hinblick auf die Ermächtigungen zur Bestimmung von Qualifikatio- nen des Arztes (fachliche Befähi- gung) die facharztrechtliche Quali- fikation grundsätzlich vorrangig.
Nur in den Fällen, in denen für (neue) Untersuchungs- und Be- handlungsmethoden Qualifikatio- nen vorzuschreiben sind und eine entsprechende facharztrechtliche Regelung nicht besteht, können die Normgeber des Sozialrechts eine darauf bezogene Fachkunde — aller- dings unter dem Vorbehalt einer späteren facharztrechtlichen Lö- sung — vereinbaren.
2. Im Hinblick auf die Bestim- mung von weiteren Qualitätssiche- rungsmaßnahmen für die ver- tragsärztliche Versorgung und für die Krankenhausversorgung im Rahmen des SGB V sind der be- rufsrechtliche und der kassenarzt- rechtliche Regelungskreis grund- sätzlich gleichrangig. Nur in den Fällen, in denen eine berufsrechtli- che Qualitätssicherungsmaßnahme, dasselbe Regelungsziel verfolgt wie eine entsprechende kassenarzt- rechtlich oder vertragsrechtlich zu vereinbarende Qualitätssicherungs- maßnahme ist die berufsrechtliche Qualitätssicherungsmaßnahme we- gen des Status des Vertrags- und Krankenhausarztes, der das Berufs- recht präformiert, in dem Sinne vorrangig, daß dem Arzt die Aus- führung der berufsrechtlichen Qua- litätssicherungsmaßnahmen als Pflichterfüllung der kassenarzt- rechtlich vereinbarten Maßnahme zu gestatten ist. Diese Vorrangig- keit ergibt sich aus dem Grundsatz, daß die kassenarztrechtlichen Lö- sungen unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit und Zumutbar- keit für den speziellen Pflichten- kreis zu gestalten sind. Daran fehlt
AKTUELL
es, wenn bereits eine gleichwertige Qualitätssicherungsmaßnahme be- rufsrechtlich geregelt ist.
3. Soweit es die Überwachung der Ausführung der Qualitätssiche- rungsmaßnahmen und die Bestim- mung entsprechender Sanktionen bei Verletzung von Qualitätssiche- rungspflichten angeht, ist allerdings der kassenarztrechtliche Rege- lungskreis insoweit eigenständig, als es nur den Kassenärztlichen Verei- nigungen oder den anderen mit die- ser Aufgabe betrauten Stellen rechtlich möglich ist, die Aus- führung auch berufsrechtlicher Qualitätssicherungsmaßnahmen .. . zu überwachen und gegebenenfalls die Verletzung zu sanktionieren (Vergütungsausschluß). Für den Bereich des Berufsrechts fehlt es nämlich an entsprechenden Sankti- onsmöglichkeiten im Sinne eines Vergütungsausschlusses oder gege- benenfalls sogar eines Ausschlusses von der Teilnahme an der entspre- chenden Versorgung.
Vorbild: Ärztlicher Notfalldienst
4. Die grundsätzliche Überein- stimmung der Regelungskreise im Bereich der nicht die Qualifikation betreffenden Qualitätssicherung macht es erforderlich, daß die An- wendung der Gestaltungsermächti- gungen für konkrete Qualitätssiche- rungsmaßnahmen auf Grund des Berufs-, des Sozial-, des Kassenarzt- und des Krankenhausvertragsrechts sowohl durch Absprachen auf Bun- desebene als auch durch Gemein- schaftsverträge auf Landesebene zwischen den Landesärztekammern einerseits und den Kassenärztlichen Vereinigungen beziehungsweise ge- meinsam mit den Vertragspartnern andererseits koordiniert und har- monisiert wird. Vorbild für entspre- chende Regelungen ist die gemein- schaftliche Regelungszuständigkeit für den Ärztlichen Notfalldienst.
Hierbei könnten durch öffentlich- rechtliche Verträge auch gegenseiti- ge Zuständigkeiten für die Gestal- tung und Überwachung der Qua- litätssicherung verbindlich gemacht
werden." HC
EBAA-Änderungen
Was ist neu?
Mit dem 1. Oktober dieses Jah- res treten zahlreiche EBM-Ände- rungen in Kraft, die zum Großteil darauf abzielen, bekannte Fehlent- wicklungen zu korrigieren. Die Än- derungen sind im Wortlaut bereits in Heft 37 des Deutschen Ärzte- blatts unter „Bekanntgaben" veröf- fentlicht worden.
An erster Stelle ist die neufor- mulierte Nummer 10 zu nennen — die Erörterung, Planung und Koor- dination gezielter therapeutischer Maßnahmen zur Beeinflussung sy- stemischer Erkrankungen oder chronischer Erkrankungen mehre- rer Organsysteme. Diese Leistung mit einer Bewertung von 210 Punk- ten kann nur von Ärzten abgerech- net werden, die die kontinuierliche hausärztliche Betreuung durch- führen. Für die Gebietsärzte gibt es mit der Nummer 9 eine neue, ver- gleichbare Position.
Besser bewertet werden auch die Besuchsleistungen, die in der Regel überwiegend von Hausärzten erbracht werden. Dies sind die Nummern 25 (310 Punkte), 26 (520 Punkte), 27 (750 Punkte) und 29 (900 Punkte).
Die Gebührenordnungsnum- mer 825 bewertet die Gesprächsbe- handlung eines psychisch Kranken durch den Hausarzt mit 230 Punk- ten. Die Leistung wird damit auch für Internisten möglich, sofern die- se nach dem Vertrag über die hausärztliche Versorgung Anspruch auf die „hausärztliche Grund- vergütung" haben.
Neu aufgenommen ist die Langzeitblutdruckmessung mit ei- ner Bewertung von 300 Punkten.
Auch in den Laborkapiteln gibt es wesentliche Änderungen. So ist die präoperative Diagnostik in 0 II aufgenommen worden (3848), während mit den Nummern 3722, 3858 und 3888 drei Leistungen von O I nach 0 II verlagert worden sind. Das bedeutet: Diese Leistun- gen unterliegen nicht mehr dem la- borbezogenen Praxisbudget. JM
A-2468 (24) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 38, 23. September 1994
