Archiv "Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz" (24.06.2011)

Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) – Träger: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissen- schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Koor- dination: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin – steht die NVL „Herzinsuffizienz“ seit Dezember 2009 im Internet be- reit: www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz.

Hintergrund: Die chronische Herzinsuffizienz gehört in

Deutschland zu den häufigsten Todesursachen und zu den häu- figsten Diagnosen bei vollstationären Patienten. Die Anzahl der Betroffenen dieser Erkrankung des höheren Lebensalters wird sich durch den prognostizierten Anstieg der Lebenserwartung in den kommenden Jahren weiter erhöhen. Studien zur Versor- gungssituation bei Patienten mit Herzinsuffizienz weisen darauf hin, dass Diagnostik und Therapie der chronischen Herzinsuffi- zienz optimiert werden können und eine leitliniengerechte The- rapie mit einer geringeren Sterblichkeit sowie einer niedrigeren Anzahl an Krankenhauseinweisungen verbunden ist. Seit 2006 haben 15 Experten aus elf medizinischen Fachgesellschaften und Organisationen sowie ein Patientenvertreter die NVL erarbeitet.

Zu 16 Themenbereichen wurde das aktuelle medizinische Wis- sen systematisch aufbereitet. 127 Empfehlungen und Statements wurden auf dieser Grundlage ausgesprochen. Die NVL Herz - insuffizienz umfasst das gesamte Krankheitsspektrum. Neben Empfehlungen zu Prävention, Diagnostik und Therapie finden auch Bereiche wie Komorbiditäten, multimorbide und geriatri- sche Patienten oder psychosoziale Aspekte, die akut dekompen- sierte Herzinsuffizienz und die Koordination der Versorgung ihre Berücksichtigung. Viele Themen wurden erstmalig in einer deut- schen Leitlinie zur Herzinsuffizienz adressiert.

Wichtige Ergebnisse: In der Prävention der Herzinsuffizienz

spielt neben der leitliniengerechten Therapie der Grunderkrankun- gen/Risikofaktoren vor allem die eigenverantwortliche Etablie- rung eines gesunden Lebensstils durch die Patienten die wichtigste Rolle. Zur Sicherung der Diagnose sowie zur orientierenden Ein- schätzung der Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunkti- on soll eine transthorakale Echokardiographie erfolgen. Die allge- meine Behandlungsstrategie umfasst die Therapie der Prognose- faktoren sowie die Unterstützung der Patienten bei der Etablierung eines gesunden Lebensstils und dem eigenverantwortlichen Um- gang mit der Erkrankung. Da psychosoziale Aspekte sowohl für die ärztliche Therapiesteuerung als auch für die Akzeptanz und das Selbstmanagement der Patienten eine große Rolle spielen, sollten sie im ärztlichen Gespräch angemessen thematisiert werden.

Wichtige Begleiterkrankungen sollen bei der Therapieplanung und -steuerung sowie bei der Kommunikation mit den Patienten ange- messen berücksichtigt werden. Die spezifische Therapie ist kausal orientiert, das heißt, die Therapie der zugrundeliegenden Er - krankung (z. B. koronare Herzkrankheit) steht an erster Stelle. Bei einer Ejektionsfraktion < 35–40 % wird der Einsatz von ACE- Hemmern oder, wenn diese nicht toleriert werden, AT

-Rezepto- renblockern empfohlen. Klinisch stabile, symptomatische Patien- ten (NYHA II–IV) sollen darüber hinaus mit einem Betarezepto- renblocker vom Typ Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Carvedilol oder Nebivolol therapiert werden. Bei Flüssigkeitsretention wer- den Diuretika empfohlen. Eine intensive Kooperation aller betei- ligten Berufsgruppen sowie eine kontinuierliche Betreuung und Überwachung der Patienten sind wichtig, um eine gute Therapie- adhärenz zu ermöglichen und bei drohenden Dekompensationen frühzeitig gegensteuern zu können.

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease EF Ejektionsfraktion eGFR estimated Glomerular Filtration Rate EKG Elektrokardiogramm HI Herzinsuffizienz

B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R

K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G

Mitteilungen

Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz

Autoren der NVL Herzinsuffizienz: G. Ertl (DGIM), R. Hardt (DGG), C. Herrmann-Lingen (DKPM), U. C. Hoppe (DGK), E. Miche (DGRW), K. Mörike (AkdÄ), G. A. Müller (DGFN), C. Muth (DEGAM), M. Scherer (DEGAM), I. Schubert (PMV), B. Schwaab (DGPR), J. Sindermann (DGTHG), S. Störk (DGIM), D. Tschöpe (DDG), K.-G. Werner (HFI)

Beteiligte: I. Kopp (AWMF) – Moderation; S. Weinbrenner (ÄZQ), T. Langer (ÄZQ) – Koordination und Redaktion, M. Nothacker (ÄZQ) – Mitarbeit bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren, G. Ollenschläger (ÄZQ) – Moderation

NA Natrium

NYHA New York Heart Association K Kalium

KHK Koronare Herzkrankheit

Verwendete Abkürzungen in den Empfehlungen

(A = starke Empfehlung, B = Empfehlung, 0 = Option)

Prävention

Patienten mit HI-Risiko

Screening

Bevölkerungs- bezogenes Screening auf chron. HI

• soll leitliniengerechte Therapie angeboten werden (bei KHK, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Rauchen oder Adipositas)

• soll nicht durchgeführt werden

A

A

Symptome, klinische Zeichen und Basisdiagnostik

Anamnese- inhalte Bei weiter bestehendem Verdacht auf HI Basis - diagnostik – Laborwerte Apparative Basis - diagnostik BNP/

NT-proBNP- Analyse

Echokardiographie

Bei HI-Verdacht nach Basis - diagnostik

Inhalte der Echo-Unter- suchung

Dokumentation zu Echo- ergebnissen

Weitere diagnostische Maßnahmen

Abklärungen bei symptomat.

Pat. mit nach- gewiesener HI Indikationen zur Herz - katheter-Unter- suchung Aufklärung zu weiterführen- den diagnosti- schen Maßnah- men

Kontrolle des funktionellen Status

• Vorerkrankungen, Expositionen, seltene Erkrankungen, familiäre Disposition, Hinweise auf wichtige Differenzialdiagnosen und weitere Erkrankungen (z. B. COPD, Depression)

• Basisdiagnostik und nachfolgend Echokardiographie zur Abklärung

• Blutbild; Serumelektrolyte (Na, K); Serumkreatinin; Nüchternblutzucker; Leberenzyme; Urinstatus

• EKG (12 Ableitungen)

• im ambulanten Bereich nicht generell empfohlen

• soll bei allen Patienten zweidimensionale transthorakale Echokardiographie mit Doppler durchgeführt werden

• Beurteilung der linksventrikulären systolischen Funktion inklusive möglicher regionaler Wandbewegungsstörungen sowie der diasto- lischen Funktion

• Bestimmung der linksventrikulären Wandstärke

• dopplergestützte Untersuchung auf signifikante Vitien

• nach Möglichkeit Schätzung des pulmonalarteriellen Drucks

• Nachweis oder Ausschluss intrakardialer Thromben

• soll neben den technischen Angaben eine klare Interpretation der Messwerte beinhalten

in Abhängigkeit vom klinischen Gesamtzustand der Patienten und sich daraus ergebenden Konsequenzen:

• verursachende Erkrankungen (beispielsweise Myokardischämie), um ggf. eine kausale Therapie einzuleiten

• Prognosefaktoren, um die Prognose einzuschätzen

• wesentliche Begleiterkrankungen, die ein spezifisches Vorgehen in der Versorgung der Herzinsuffizienz erfordern

• Folgen für andere Organe (z. B. Niereninsuffizienz)

• bei HI mit nach Basisdiagnostik und Echo unklarer Ätiologie, sofern sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben

• bei Verdacht auf Myokardischämie – entsprechend NVL KHK

• über weiterführende diagnostische Maßnahmen, Therapieoptionen und Konsequenzen der Maßnahmen (z.B. Operation) aufklären, damit diese vom Pat. mitgetragen werden

• initial und im Verlauf mittels NYHA-Klassifikation

A

A

B

A

B

A

B

A

A

A

A

A

Akute Dekompensation

Zum empfohlenen Vorgehen: siehe Informationen in der NVL Langfassung

1

(A = starke Empfehlung, B = Empfehlung, 0 = Option)

Kommunikation mit dem Patienten

Aufklärung – Zeitpunkt/Ziele

Aufklärung – wichtige As- pekte/Inhalte

Berücksichtigung von prognostisch relevanten Faktoren

Wann

Untersuchung auf, ggf.

Therapie

• nach Diagnosestellung sowie vor und während der Therapie Patienten ggf. Angehörige über Grundprinzipien der Therapie aufklären;

zu aktiver Mitwirkung motivieren

• tragfähige Arzt-Patient-Beziehung etablieren

• Inhalte: typischer Verlauf, Besonderheiten der Prognose, wirksame und unterstützende Therapien, Bedeutung gesünderen Lebensstils und körperlicher Aktivität, Bedeutung der kontrollierten Flüssigkeitsaufnahme

• mit den Patienten Prognosefaktoren und Barrieren identifizieren

• Auswirkungen auf Lebensqualität (Symptomatik, Belastungsintoleranz, Depression, reduziertes Sexualleben) erfragen und ggf.

besprechen

• Patientenpräferenzen erfragen

• Einwilligung zu Lebensstiländerung anstreben (Zielvereinbarungen)

• ggf. Hilfestellung bei einem realistischen Plan zum Lebensstil anbieten und Entwicklung beobachten

• mit Patienten tägliche Trinkmenge vereinbaren

• zum Führen eines Gewichtstagebuchs motivieren

• über praktische Hilfsmittel wie Notfallarmband und zusätzliche Informationen und Unterstützung (Patienten-Leitlinie, Selbsthilfegruppen) informieren

• Strategien im Umgang mit Veränderungen und emotionalen Auswirkungen im familiären, beruflichen und sozialen Umfeld anbieten

• initial und wenn neue diagnostische Erkenntnisse dafür sprechen

• kardiovaskuläre Erkrankungen

• Diabetes mellitus

• chronische Niereninsuffizienz

• maligne Erkrankungen

• Depression

• Atemwegserkrankungen

• Lebensstilfaktoren (z. B. Rauchen)

• Anämie

A

B

B

B

Training und körperliche Aktivität

Bei stabiler HI (NYHA I–III) Nach Reha - bilitations - maßnahme

Modifikation des Lebensstils

Rauchen Alkohol Sexualität

Ernährung und Gewicht

Gewichtskon- trolle durch Patienten

Flüssigkeits - zufuhr

Impfschutz und Reisen

Zum empfohlenen Vorgehen: siehe Informationen in der NVL-Langfassung

• moderate, körperliche Aktivität, ggf. im Rahmen eines kardialen Rehabilitationsprogramms

• körperliches Training aufrechterhalten und mit ambulanten Nachsorgemaßnahmen unterstützen

• zur Entwöhnung ermuntern, bei unzureichendem Effekt weitere Maßnahmen zur Rauchentwöhnung anbieten

• strikte Alkoholkarenz bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie ggf. Unterstützung zur Abstinenz

• ansonsten nur geringe Mengen konsumieren

• individuelle Möglichkeiten/Risiken mit Patienten und ggf. Partner besprechen (Thema offen ansprechen)

• täglich zu einem festen Zeitpunkt

• bei unüblichem, kurzfristigem Gewichtsanstieg (Faustregel: > 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage sowie > 2,5 kg/Woche) soll der behandeln- de Arzt benachrichtigt werden

• am klinischen Zustand (Gewicht im Verlauf gemäß täglicher Kontrolle) und der Ausscheidung (Nierenfunktion gemäß Serumkreatinin oder eGFR) orientieren:

– bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie Trinkmenge beschränken (ca. 1 Liter/Tag, berücksichtigt sind ca. 300 ml feste Nahrung, 300 ml Oxidationswasser, ca. 600 ml Perspiratio insensibilis)

– bei NYHA III–IV ggf. darüber hinausgehende Beschränkung erforderlich, unabhängig von Hypo- oder Normonatriämie – exzessive Flüssigkeitsaufnahmen > 3 l/Tag unbedingt vermeiden

A

A

A A B B

A

A

Kausale Therapie

Ursache der HI behandeln Revaskulari - sation Mitralklappen- rekonstruktion bei sekundärer Mitralklappen- insuffizienz

• bei jedem Pat. unter Berücksichtigung der Gesamtsituation, da unter Umständen komplette Remission möglich

• bei systol. HI auf dem Boden einer KHK, insbesondere mit persistierender Symptomatik nach Ischämienachweis erwägen

• bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz in Einzelfällen erwägen, ist spezialisierten Zentren vorbehalten

A A

B

1

Pharmakotherapie

Arzneimittel

ACE-Hemmer Betarezeptorenblocker

Diuretika

Aldosteron-Antagonisten AT₁-Rezeptorenblocker

Herzglykoside

Antikoagulanzien Amlodipin und Felodipin

Legende: ACE = Angiotensin Converting Enzyme; AT₁ = Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp 1; NYHA = New York Heart Association;

* nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle; Kontraindikationen nur bei dekompensierter Herzinsuffizienz; ** gemäß Leitlinie zu Hypertonie und KHK;

*** zur Potenzierung der Schleifendiuretikawirkung; **** mit niedrigem Zielserumspiegel; ***** siehe Statement 6–15 zur antikoagulativen Therapie in der NVL Chronische Herzinsuffizienz Schleifendiuretika

Thiazide

NYHA-Klassen NYHA I

(Asymptomische LV-Dysfunktion)

Indiziert

• nach Myokardinfarkt**

• bei Hypertonie**

–

bei Hypertonie –

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

• bei chronischem, tachyarrhytmischem Vorhofflimmern

• bei Sinusrhythmus nur als Reservemittel****

bei Vorhofflimmern oder spezifischen Bedingungen*****

bei therapiefraktärer arterieller Hypertonie oder Angina pectoris NYHA II

Indiziert Indiziert*

bei Flüssigkeitsretention bei Flüssigkeitsretention nach Myokardinfarkt

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

NYHA III

Indiziert Indiziert*

Indiziert***

Indiziert Indiziert

(bei persistierender Symptomatik) bei ACE-Hemmer-Intoleranz

NYHA IV (Verordnung nur in enger

Kooperation mit einem Facharzt für Kardiologie) Indiziert

Indiziert*

Indiziert***

Indiziert Indiziert

(bei persistierender Symptomatik) bei ACE-Hemmer-Intoleranz

Komplementärmedizinische Therapie in der Pharmakotherapie

Komplementär- medizinische Therapien

Apparative Therapie

Kardiale Resynchro - nisations - therapie (CRT) ICD nach überlebten Herzrhythmus - störungen ICD vor Auftreten von Herzrhythmus - störungen

Herztransplantation und künstliche Ventrikel

Zum empfohlenen Vorgehen: siehe Informationen in der NVL-Langfassung

Rehabilitation

Indikation

Inhalte/Grund- elemente der Rehabilitation Entlassungs- management

• nicht einsetzen

• bei NYHA III–IV, EF ≤ 35 %, linksventrikulärer Dilatation, optimaler med. Therapie, Sinusrhythmus, QRS-Komplex ≥120 ms

• nach überlebtem plötzlichem Herztod oder bei anhaltenden, hämodynamisch wirksamen Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind), wenn Lebenserwartung > 1 Jahr

• Patienten darauf hinweisen, dass Progression damit nicht verhindert wird, sondern Verhinderung des plötzlichen Herztodes

• nach Myokardinfarkt (> 4 Wochen) bei EF ≤ 35 %, nach ≥ 1 Monat optimaler medikamentöser Therapie, Lebenserwartung > 1 Jahr, ausreichendes Zeitintervall nach revaskularisierenden Maßnahmen

• bei NYHA II–III und/oder bei klinisch stabilisierten Patienten nach Dekompensation, wenn Ursache KHK und/oder eine hypertensive Herzkrankheit ist

• besonders dann – auch bei anderen kardialen Grunderkrankungen –, wenn:

– Optimierung der Medikation häufig kontrolliert oder körperliche Trainingstherapie initiiert und anfänglich überwacht werden muss – besonderer Bedarf an Schulungen und/oder Lebensstilinterventionen besteht

– Krankheitsverarbeitung und/oder psychische Stabilisierung unterstützt werden muss

– Stabilisierung bzw. Verbesserung der sozialen und/oder insbesondere der beruflichen Teilhabe in Aussicht ist

• Implementierung von leitlinienkonformer und individuell angemessener Medikation

• ärztlich überwachtes und individuell ausgerichtetes körperliches Training

• Erfassung der psychosozialen Situation und ggf. Therapie psychischer Probleme bzw. Sozialberatung

• Patientenschulung

• Angebote zur Verhaltensmodifikation/Lebensstiländerung

• basierend auf erreichtem Bewegungsniveau, Risikofaktoren und Stresstestdaten (falls verfügbar) spezifischen Übungsplan sowie Informationen zu Möglichkeiten der strukturierten Nachsorge (z. B. ambulante Herzgruppen, Selbsthilfegruppen) anbieten

A

A

A

B

B

A

A

1

(A = starke Empfehlung, B = Empfehlung, 0 = Option)

Psychosoziale Aspekte

Diagnose psychischer (Angst, Depres- sion) und so- zialer Probleme Bei Depression oder Angst - störung Therapie mit Antidepressiva Information und Schulung

• nach Diagnosestellung und in regelmäßigen Abständen im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs oder durch standardisierte Fragebogen

• Relevanz der Probleme bzw. auffälliger Fragebogenscores mit Patienten besprechen, ggf. weiterführende Diagnostik veranlassen

• zunächst Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung inklusive Psychoedukation

• bei mittelschweren oder schweren Formen oder unzureichendem Effekt der Grundversorgung unter Hinzuziehung von Spezialisten weitere Behandlungsoptionen (z. B. Stressbewältigungstechniken, Psychotherapie, ggf. Antidepressiva) anbieten

• Trizyklika vermeiden (proarrhythmisch, negativ inotrop)

• andere Behandlungsoptionen (z. B. Psychotherapie, körperliches Training) und etwaige Arzneimittelinteraktionen vor Therapie mit Antidepressiva berücksichtigen

• kognitive Einschränkungen und möglicherweise vorliegende psychische Probleme beachten

B

B A B B

Kommorbiditäten

Bei HI und Nieren - insuffizienz

Bei HI und Dia- betes mellitus Bei HI und chronischer KHK oder Hypertension

• bei erheblichem Anstieg des Serumkreatinin (GFR-Abfall) auf reversible Ursachen (z. B. Begleitmedikation, Hypovolämie, Hypotension, Harnwegsverengung oder -infektion) untersuchen

• Lockerung der Flüssigkeitsrestriktion, Dosisreduktion oder befristete Aussetzung des Diuretikums bei Dehydratation

• Dosisreduktion oder befristete Aussetzung bei Therapie mit ACE-Hemmer, AT₁-Rezeptorenblocker und/oder Spironolacton

• Untersuchung der Nierenfunktion bei separater Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie, renovaskuläre Erkrankungen)

• Erhaltungsdosis von Digoxin reduzieren bzw. auf Digitoxin umstellen und bei fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion Digoxin aussetzen

• Therapie entsprechend aktuellen evidenzbasierten Leitlinien

• Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) sind bei NYHA III–IV kontraindiziert

• Therapie entsprechend aktuellen evidenzbasierten Leitlinien

A

B

B A

A

Multimorbidität und geriatrische Aspekte

Pharmaka, die unbedingt zu vermeiden sind Psychische und mentale Komorbiditäten

Verlaufskontrolle

Parameter des klinischen Sta- tus, die regel- mäßig erhoben werden sollen Kontrolle von Serumelektro- lyten (Natrium, Kalium) und Nierenfunktion Engmaschigere Beobachtung und Kontrolle zusätzlicher Parameter Gewichtskon- trolle

• selektive COX-2-Hemmer, negativ inotrope Calciumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil) bei systol. HI, Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnahme Amiodaron), Trizyklika, Amphetamine, Minoxidil, Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) bei NYHA III–IV, Mutterkorn - alkaloide

• bei älteren Patienten insbesondere auf kognitive Beeinträchtigungen, Demenz und Depression achten (neg. Einfluss auf Therapie - adhärenz, Verlaufskontrolle und Prognose)

• funktionale Kapazität (NYHA-Klasse), psychosozialer Status und Lebensqualität, Volumenstatus (Gewichtsverlauf, klinische Untersu- chung, Blutdruckmessung), Herzrhythmus und -frequenz (Pulsmessung, ggf. EKG und Langzeit-EKG), eingenommene Medikation (Erfassung – Kontrolle – ggf. Anpassung, UAW), Laborkontrolle (Natrium, Kalium, Kreatinin bzw. glomeruläre Filtrationsrate [eGFR])

• halbjährlich bei klinisch stabilen Pat. mit unveränderter Medikation (Kreatinin bzw. glomeruläre Filtrationsrate geschätzt nach Cock- croft-Gault-Formel oder verkürzter MDRD-Formel oder endogene Kreatininclearance)

• in Abhängigkeit vom klinischen Status, Begleiterkrankungen und bei Änderungen der Medikation

• sympt. Pat. ermutigen und darin schulen, Gewichtstagebuch zu führen und bei unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstiegen (Faust - regel: > 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage sowie > 2,5 kg/Woche) den behandelnden Arzt zu benachrichtigen

• bei sympt. Patienten prüfen, ob Patienten zu selbständiger Anpassung der Diuretikadosis fähig sind

A

A

A

A

B

B

1

Korrespondenzadresse:

Thomas Langer, Dr. S. Weinbrenner

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Gemeinsames Institut von BÄK und KBV) TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106–108; 10623 Berlin. E-Mail: mail@azq.de

Palliativversorgung

Ängste und Verunsicherun- gen bezüglich eines plötz - lichen Todes Palliative Bedürfnisse

• in allen Stadien der Erkrankung ansprechen, auf gezielte Äußerungen oder Nachfragen des Patienten oder seiner Angehörigen sowie auf nonverbale Angstsignale achten und darauf eingehen

• besonders bei Erstdiagnose oder Progredienz der Erkrankung bzw. bei wiederholten Dekompensationen

• rechtzeitig im Krankheitsverlauf Bedürfnisse von Patienten und ggf. Angehörigen ermitteln und regelmäßig erneut besprechen

B

B

Versorgungsmanagement und Nahtstellen

Zu Nahtstellen der Versorgung zwischen Hausärzten, Kardiologen, Nephrologen, Rehabilitationsmedizinern, Diabetologen und Fachärzten der psychosozialen Fachgebiete: siehe detaillierte Empfehlungen in der NVL-Langfassung

1 A = starke Empfehlung, B = Empfehlung, 0 = Option

Änderungen der Vereinbarung

von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung)

Die Partner der Bundesmantelverträge haben drei Änderungen zu den Anforderungen an die apparative Ausstattung (Anlage III der Ultraschallvereinbarung) beschlossen. Es handelt sich dabei um Klarstellungen bzw. um Anpassungen an Geräteweiterent- wicklungen.

Die Änderungen treten zum 1. Juli 2011 in Kraft.

Bekanntmachungen

Änderungen der Vereinbarung

von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung)

Anlage III (Anforderungen an die apparative Ausstattung nach

§ 9) wird wie folgt geändert:

● Bei den Anwendungsklassen AK 2.1 bis 2.4 und AK 2.6 wird unter Nummer 6 (Bilddokumentation) nach dem Wort „Pra- xisidentifikation“ bei allen folgenden Parametern jeweils ein Sternchen angefügt und nach dem letzten Parameter die fol- gende Fußnote angefügt:

„* Technische Definition (nicht Gegenstand der Bilddoku- mentation)“

K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G

Mitteilungen

● Bei der Anwendungsklasse AK 2.5 wird unter Nummer 6 (Bilddokumentation) an den letzten Parameter ein Sternchen angefügt und die folgende Fußnote angefügt:

„* Technische Definition (nicht Gegenstand der Bilddoku- mentation)“

● Bei den Anwendungsklassen AK 21.1 und 21.2 wird die Tex- tierung der Sendefrequenz in Nummer 2.1 wie folgt gefasst:

„≥ 1,9 MHz“

● Bei der Anwendungsklasse AK 21.5 wird die Textierung der Sendefrequenz in Nummer 2.1 wie folgt gefasst:

„≥ 3,0 MHz“

Die Änderungen treten zum 1. Juli 2011 in Kraft.

vom 28. August bis 2. September Collegium Medicinae Italo-Germanicum unter

Mitwirkung der Bundesärztekammer

Die Seminare und Kurse werden als Fortbildungsveranstaltung zum Erwerb des Fortbildungszertifikats der Ärztekammern

– auch der Österreichischen Ärztekammer – anerkannt.

Schwerpunktthemen: Dermatologie (Prof. Dr. Bonnekoh); Gast - roenterologie (Prof. Dr. Büchsel); Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Prof. Dr. Pau); Notfallmedizin – Theorie (Prof. Dr. Sefrin); Päd - iatrie für Allgemeinmediziner (Priv.-Doz. Dr. Schrod); Interdis- ziplinäre Gespräche, Themen täglich wechselnd (Moderation: Dr.

von Ascheraden)

Programmanforderung: Frau Del Bove, Telefon: 030 400456- 415, Fax: 030 400456-429, cme@baek.de oder unter: www.baek.

de. Unter Termine finden Sie das Programm mit dem Anmelde-

formular. …

43. Internationaler

Seminarkongress in Grado/Italien