Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
nachbestrahlt, ausgenommen nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten der Radiojodtherapie.
Medikamentöse Therapie
a) Hormontherapie: Eine lebenslan- ge Substitution mit Schilddrüsen- hormonen ist obligat. Sie bezweckt erstens eine Substitution des endo- genen Hormonmangels zur Erzie- lung einer Euthyreose und zweitens einen wachstumshemmenden Effekt durch Suppression der hypophysä- ren Stimulation der TSH-abhängi- gen differenzierten Karzinome. Die Dosis synthetischer Schilddrüsen- hormone wird dem individuellen Be- darf angepaßt.
b) Chemotherapie: Nachdem bisher die Chemotherapie der Schilddrü- senmalignome mit Zytostatika kei- nen entscheidenden Erfolg aufwies, besteht jetzt die Behandlungsmög- lichkeit mit Adriamycin (3).
Postoperative Nachsorge
Nach Abschluß der chirurgischen Therapie (10.-20. postoperativer Tag) ist mit der strahlentherapeuti- schen und endokrinologischen Be- handlung zu beginnen. Bis zur end- gültigen Klärung des histologischen Befundes dürfen beim Schilddrü- senmalignom keine Schilddrüsen- hormone oder jodhaltigen Medika- mente verabreicht werden, auch sind keine Untersuchungen mit jod- haltigen Kontrastmitteln durchzu- führen. Nur so kann postoperativ eine effektive nuklearmedizinische Untersuchung mit 131 Jod (Ganzkör- perszintigramm, Radiojod-Speiche- rung) durchgeführt werden, um un- ter Ausnutzung der endogenen TSH- Stimulation nach verbliebenem Restgewebe oder speichernden Me- tastasen zu suchen. Erst nach der Entscheidung über eine Radiojod- therapie beginnt die Hormonsubsti- tution.
Um Metastasen und Lokalrezidive rechtzeitig zu erkennen, die einer er- neuten Therapie (vor allem bei orga- noiden Karzinomen) noch zugäng-
Struma maligna
lich sind, sollte man nach Abschluß der ersten Behandlungsphase regel- mäßige Kontrolluntersuchungen (T3 , T4 , Szintigramm) in 3- bis 4monati- gen Intervallen durchführen. Ist kein Rezidiv über 2 bis 3 Jahre erkenn- bar, sind halb- bis einjährige Kon- trollen notwendig. Zur Untersu- chung muß mit der Schilddrüsen- hormonsubstitution jeweils für 7-10 Tage ausgesetzt werden.
Prognose
Für die Überlebenszeit der Kranken sind bedeutungsvoll: Geschwulst- typ, Tumorstadium, Lebensalter und Geschlecht sowie die Fähigkeit der Metastasen zur Radiojodspeiche- rung und nicht zuletzt die Nach- sorge.
Das papilläre Karzinom hat die beste Prognose. Es wurden 10-Jahres- Überlebensraten von 80 Prozent be- obachtet, die auf etwa 50 Prozent absanken, wenn das Karzinom die Organgrenzen überschritten hatte.
Beim follikulären Karzinom ist die Prognose etwas schlechter; bei aus- gedehnt invasivem Wachstum wur- den 5-Jahres-Überlebensquoten un- ter 50 Prozent, in einer Sammelstati- stik der Amerikanischen Krebsge- sellschaft von etwa 65 Prozent er- mittelt. Ungünstiger ist die Prognose beim medullären Karzinom. Die schlechteste Prognose hatte das un- differenzierte Karzinom, vor allem die großzellige Form.
Literatur beim Verfasser
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med. F. Spelsberg Professor Dr. med. G. Heberer Chirurgische Klinik der Universität München
Nußbaumstraße 20 8000 München 2
FÜR SIE GELESEN
Spontanfraktur des Olekranons bei rheumatoider Arthritis
Bei drei Patienten mit jahrelang be- stehender rheumatoider Arthritis, von denen zwei über längere Zeit mit Prednison behandelt worden waren und der dritte mehrfach Lokalinjek- tionen von Methylprednisolon-Aze- tat ins linke Ellenbogengelenk erhal- ten hatte, kam es zu Frakturen durch die Mittelportion der Trochlea. Rönt- genologisch hatten sich zuvor in diesem Bezirk tiefe subchondrale Erosionen nachweisen lassen, teil- weise mit zystischen Umbildungen der Knochenstruktur. Diese Verän- derungen waren die Ursache für die örtlich schwache Stelle in der Trochlea. Dieser Trochleaabschnitt bildet den Drehpunkt eines Hebels, den das Olekranon bildet, wenn es zum distalen Numerus hin bewegt wird. Ein stärkerer Zug an diesem Hebel durch den Trizeps dürfte solche Frakturen an dem „schwa- chen Punkt" hervorrufen. Pz
Rappoport, A. S., Sosman, J. L., Weissman, B.
N
Spontaneous Fractures of the Olecranon Pro- cess in Rheumatoid Arthritis
Radiology 119 (1976) 83-84 Department of Radiology,
Harvard Medical School, 25 Shattuck Street, Boston, Mass. 02 115
Knochen in der Brust
Bei einer sonst gesunden 65jährigen bemerkte man einen Tumor in der rechten Brust, der im Laufe eines Jahres langsam bis zu 3 mal 4 Zenti- meter groß wurde und im oberen lateralen Quadranten lag. Bei der Xeroradiographie zeigte der Tumor, der sprenklige Verdichtungen aus Knochenformationen enthielt, ge- lappte Ränder. Haut- und Milch- gangsstrukturen waren normal. We- gen der scharfen Begrenzung und groben Verkalkung hielt man den Prozeß für gutartig und dachte an ein Fibroadenom oder Hämatom mit Knochenbildung. Der Knochenscan mit "r"TC-Polyphosphat zeigte eine
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 24 vom 16. Juni 1977 1611Zur Fortbildung Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN
begrenzte Aktivitätsanreicherung über der rechten Brust bei sonst normalen Skelettsystem. Der Tumor ließ sich operativ leicht ausschälen und zeigte im Gegensatz zum Xero- radiogrammbefund auch eine vom Rand ausgehende Infiltration ins Nachbargewebe, wie sie für Maligni- tät charakteristisch ist.
Sechs Monate später erschien die Patientin erneut mit einer 3 mal 2 Zentimeter großen Geschwulst ne- ben der Biopsienarbe und xerora- diographisch zeigte sich jetzt ein ge- lappter drei Zentimeter großer Tu- mor mit groben Verkalkungen. Au- ßerdem waren vergrößerte Lymph- knoten in der rechten Axille nach- weisbar. Mikroskopisch waren der primäre und der Rezidivtumor iden- tisch aufgebaut. Beide hatten das umgebende Fettgewebe infiltriert.
Die Hauptkomponente war ein Spin- delzellgewebe mit hyperchromati- schen und pleomorphen Kernen und vielen Mitosen. Viele unregelmäßige Inseln und Trabekel von unreifem Knochen und unreifem Knorpel wa- ren nachweisbar. Die 99mTc-Poly- phosphataufnahme im Tumorgewe- be war übrigens viel größer als im übrigen Skelettsystem.
Der Mechanismus der Knochenbil- dung innerhalb nicht knochenhalti- ger Tumoren ist schwer verständ- lich. Entweder handelt es sich um eine Metaplasie von Epithel- oder Stromazellen im Knochen oder aber es verändern- sich primitive Zellen und werden dann fähig, Osteoid oder Knochen zu bilden. Bei der Xe- roradiographie ist der Kontrast groß in Regionen von Dichteunterbre- chung, und der Entwicklungspuder sammelt sich an den Rändern der Bezirke hoher Dichte an. Jedoch un- mittelbar außerhalb davon liegt eine Zone, wo nur wenig oder gar kein Puder abgelagert ist. Dies ruft einen
„Randeffekt" hervor. In diesem Fall war ein weißer Rand von drei Milli- meter Durchmesser an der Grenze des Knochen-Weichteil-Gewebes zu sehen mit einem entsprechenden In- formationsverlust über den invasi- ven Charakter des dem Knochen un- mittelbar anliegenden Weichteilge- webes. Somit ging eine vom Tumor
selbst ausgehende Information durch diesen Randeffekt verloren, nämlich die Infiltration ins Nachbar- gewebe. Die Röntgenaufnahme des Brusttumorpräparates bei der Mam- mographie zeigte den Knochenan- teil und die irregulären Ränder der Veränderungen wesentlich deutli- cher. Pz
Cole-Beuglet, C., Kirk, M. E., Selouan, R., Arzoumanian, A., Brown, R. A.:
Bone Within the Breast Radiology 119 (1976) 643-644 Department of Radiology, Division of Diagnostic Ultrasound, University Hospital,
Seattle, Wash. 98 195
Infrapulmonale Ergüsse
Infrapulmonale Ergüsse bestehen aus Pleuraflüssigkeit, die im Pleura- raum zwischen der konkaven unte- ren Lungenbegrenzung und der konvexen Begrenzung des Hemi- diaphragmas liegt und hier einen so- genannten Zwerchfellhochstand maskiert. In der Posterior-anterior- Position entspricht die Kontur derje- nigen des Hemidiaphragmas und ist scharf begrenzt. In etwa 50 Prozent der Fälle unterscheidet sie sich je- doch von einem Zwerchfellhoch- stand dadurch, daß die mittlere Por- tion ziemlich gradlinig ist und all- mählich vom Herzschatten aus nach lateral ansteigt, so daß die obere Partie des Pseudodiaphragmas late- raler liegt als normal. Diese charak- teristische Form der Pseudodia- phragmakontur konnte routinemä- ßig dargestellt werden, wenn Auf- nahmen in Exspiration angefertigt wurden. Der Vergleich von in starker Inspiration und in Exspiration ange- fertigten Aufnahmen ergibt einen entsprechenden Hinweis dadurch, daß sich der höchste Punkt des He- midiaphragmas bei Vorliegen eines basalen Pleuraergusses in der Ex- spiration mehr nach lateral verla- gert. Pz
Bryk, D.
Infrapulmonary Effusion Radiology 120 (1976) 33-36
Jewish Hospital and Medical Center of Brook- lyn,
555 Prospect Pl., Brooklyn, N. Y. 11238
Lokalisierte Amyloidose des Ureters
Bei einem 51jährigen mit plötzlich auftretenden kolikartigen Schmer- zen in der linken Flanke und Hä- maturie bestand ein leichter Druck- schmerz im linken kostovertebralen Winkel. Im Urinsediment fanden sich mehr als 50 Erythrozyten, gering Leukozyten, aber kein Eiweiß und keine Bakterien. Das i.v. Urogramm zeigte links eine verzögerte Aus- scheidung und mäßige Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems. Im unteren U reterabsch n itt bestand eine ein Zentimeter lange Stenose wie bei einem Neoplasma, mit Dila- tation distal davon. Die retrograde Pyelographie ergab ähnliche Verän- derungen. Bei der Zystokopie waren Blase und Ostien normal. Die Bür- stenzytologie aus der stenosierten Region ergab nichts Pathologi- sches. Bei der exploratorischen La- parotomie zeigte sich die verengte Partie steinhart. Wegen des Karzi- nomverdachtes und der Schwierig- keit, eine partielle Ureterresektion vorzunehmen, erfolgte eine Ne- ph roureterektomie. Mikroskopisch fanden sich in der verhärteten Ure- terzone Amyloidablagerungen, die auch die Arterien umgaben. Die Niere selbst war normal. Obgleich die submuköse Verkalkung patho- gnomonisch für die primäre Amylo- idose des Nierenbeckens und der Nierenkelche ist, läßt sich die lokali- sierte Amyloidose des Ureters ge- wöhnlich nicht von Strikturen oder inneren wie äußeren Neoplasmen unterscheiden. Wegen der unspezi- fischen Röntgenzeichen und der Schwierigkeit, auch bei chirurgi- schen Maßnahmen einen Tumor auszuschließen, wurden bisher alle zehn in der Literatur beschriebenen Fälle total nephro-uretrektomiert, obwohl eigentlich die konservative Therapie Methode der Wahl ist. Pz
Lee, K. T., Deeths, T. M.:
Localized Amyloidosis of the Ureter Radiology 120 (1976) 60
Tony, M., Deeths, M. D.:
Mallinckrodt Institute of Radiology Washington University School of Medice, 510 S, Ingshighway, St. Louis, Mo 63110
1612 Heft 24 vom 16. Juni
