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ie Probleme sind nicht weni- ger geworden, aber die Zu- versicht, sie aus eigener Kraft lösen zu können, wächst. Diesen Eindruck vermittelte nicht nur der Bericht zur Lage des KBV-Vorsitzenden. Auch die sich anschließende Diskussion ließ die weitgehende Bereitschaft der 110 Delegierten erkennen, den berufs- politischen Kurs des KBV-Vorstan- des zu unterstützen. So sehen die Delegierten nach den glücklosen EBM-Reformen der jüngeren Ver- gangenheit nun offenbar mit mehr Optimismus der erneuten Umstruk- turierung der vertragsärztlichen Ge- bührenordnung entgegen.Dr. Winfried Schorre mußte freilich zunächst eingestehen, daß der Be- schluß der Vertreterver- sammlung zur raschen Aussetzung der ungelieb- ten Praxisbudgets am Wi- derstand der Krankenkas- sen gescheitert ist. Man- gels mengenbegrenzen- der Alternativen, wie die Kassen sagen; wohl auch, um die Einführung der Regelleistungsvolumen mit festen Punktwerten hinauszuzögern, wie Schorre annimmt.
Die KBV ist jedoch dabei, die Zeit zu nutzen – für einen neuen EBM
und für den Abschluß einer Bundes- empfehlung zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütungen, die auch die Vereinbarung von Regellei- stungsvolumen ermöglicht. Wie die neue Gebührenordnung aussehen wird, umriß Schorre in wenigen Wor- ten. Danach sind fachgruppenbezo- gene Kapitel – ausschließlich für die jeweilige Gruppe abrechnungsfähig – das „Herzstück“ der Reform. Ne- ben einer Grundbetreuungspauscha- le sind in diesen Fachgruppenkapi- teln zusätzlich Leistungskomplexe für spezifische Indikationen sowie für diagnostische und therapeutische Tätigkeiten vorgesehen. Der KBV- Vorsitzende: „Diese Grundstruktur
führt durch eine deutliche Pauscha- lierungstendenz dazu, daß die An- zahl vor allem diagnostischer Ein- zelmaßnahmen reduziert, das Lei- stungsgeschehen transparenter und die Gebührenordnung von allem bürokratischen Ballast befreit wird.“
EBM-Reform mit den Berufsverbänden
Die neue EBM-Reform wird, wie Dr. Schorre hervorhob, über weite Strecken gemeinsam mit den ärztlichen Berufsverbänden erarbei- tet. Deren Überlegungen fließen bei der Gestaltung der Fachkapitel mit ein. So seien bereits jetzt die Leistungskomplexe für das ambulante und belegärztliche Operieren sowie für die Gastroente- rologie und Kardiologie nahezu fertig.Der jetzt entstehende EBM, zeigte sich der KBV-Vorsitzende über- zeugt, werde auch eine geeignete Basis für die Vereinbarung von Regel- leistungsvolumen sein.
Schorre legte aber auch Wert auf die Feststellung, daß jede Kassenärztliche Vereinigung selbst ent- scheiden kann, „ob und wann sie Regelleistungs-
Berufspolitische Standortbestimmung
Zuversicht trotz
drängender Probleme
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verstärkt ihre Anstrengungen, die innerärztlichen Verteilungskämp- fe zu beenden und mit den Berufsverbänden zu gemein- samen Lösungen zu kommen. Auf der Vertreterversamm- lung der KBV am 6. Dezember 1997 in Bonn standen in diesem Zusammenhang die künftige Honorarstruktur und
die nach wie vor umstrittene Gliederung in eine haus- und fachärztliche Versorgung zur Diskussion. Der KBV-Vorsit- zende, Dr. med. Winfried Schorre, nutzte zugleich die letz- te Vertreterversammlung in diesem Jahr zu einer Grund- satzrede – einer berufspolitischen Standortbestimmung neun Monate nach der Wahl des neuen KBV-Vorstandes.
Berufspolitische Standortbestimmung vor der Vertreterversammlung: Dr. med.
Winfried Schorre erläuterte den Kurs des KBV-Vorstandes.Fotos (6): Bernhard Eifrig, Bonn
volumen mit den Krankenkassen ein- führen will“.
Neue Strukturen wird es auch im Laborbereich geben, kündigte Schorre an. Die KBV arbeite zur Zeit mit der Unternehmensberatung McKinsey an einem Konzept, das die Trennung von ärztlichem Honoraranteil und Kosten für die Leistungen aus O I und O II vorsieht. Ferner sollen bundesein- heitliche Vergütungsregelungen für O-III-Leistungen, veranlasserbezoge- ne Mengenbegrenzungen sowie eine bundesweite Erfassungsstelle für alle Laborleistungen geschaffen werden.
Schorre: „Wir decken keine Verfehlungen“
In diesem Zusammenhang ging der KBV-Vorsitzende auf die jüng- sten Presseberichte über angebliche massive Manipulationen im Labor und bei niedergelassenen Kardiolo- gen ein. Schorre warnte vor übereil- ten und pauschalen Beschuldigungen, die das Vertrauensverhältnis zwi-
schen Arzt und Patient empfindlich stören können. Andererseits stellte er klar: „Wir decken keine Verfehlungen und werden selbst mit allen zur Verfü- gung stehenden Mitteln gegen Ab- rechnungsmanipulationen vorgehen.
Wer gar betrügt, muß zur Verantwor- tung gezogen werden.“
Die Vorwürfe der Kassen kom- men ausgerechnet zu einem Zeit- punkt, an dem die KBV in schwieri- gen Verhandlungen über eine Bun- desempfehlung zur Weiterentwick- lung der Gesamtvergütungen steckt.
Dennoch zeichnen sich positive Er- gebnisse ab. Während bislang die Grundlohnentwicklung das Maß aller Dinge war, scheinen die Krankenkas- sen Schorre zufolge nun bereit, die Gesamtvergütungen für 1998 um 0,75 Prozent über den Grundlohn anzuhe- ben. Weitere 0,75 Prozent Zuwachs sind für den Fall in Aussicht gestellt, daß für die Jahre 1997 und 1998 regio- nal Einsparungen bei Arznei- und Heilmitteln oder Krankenhausein- weisungen in entsprechender Höhe nachgewiesen werden können. Die
Kassen scheinen ebenfalls bereit, das ambulante Operieren als vorgezo- genen Teil der EBM-Reform bereits vom 1. April 1998 an mit zusätzli- chen Honorarmitteln auszustatten.
Ähnliche Modelle werden für die Kardiologie und Gastroenterologie angestrebt.
Hoffnungsschimmer für die neuen Länder
Mit den Ersatzkassen, führte Dr.Schorre weiter aus, gebe es zusätzli- che Verhandlungen über eine ergän- zende oder – falls die kassenübergrei- fende Empfehlung scheitern sollte – alleinige Vereinbarung. Hier müsse noch ein gesondertes Problem gere- gelt werden: Die Ersatzkassen erhe- ben Rückforderungen, die aus einem Urteil des Bundessozialgerichts zur Vergütungsvereinbarung des Jahres 1993 resultieren. Die Ersatzkassen, deutete der KBV-Vorsitzende an, sei- en zu einem Vergleich bereit, der die Verpflichtungen aller KVen aus die- Die neuen Honorarstrukturen und die nach wie vor umstrittene Gliederung in eine hausärztliche und fachärztliche Versorgung standen im Mittelpunkt der Debatte.
sem Urteil ablöse. Der KBV-Länder- ausschuß, das Gremium der KV-Vor- sitzenden, habe am Tag vor der Ver- treterversammlung den KBV-Vor- stand aufgefordert, die Verhandlun- gen auf dieser Basis fortzusetzen, er- klärte Schorre. Kommt die Bundes- empfehlung mit den Krankenkassen zustande, kann dies als Erfolg für die Kassenärzteschaft gewertet werden.
Eine positive Ent- wicklung könnte in na- her Zukunft auch in den neuen Bundeslän- dern eintreten, deute- te Dr. Winfried Schor- re vorsichtig an. Der Grund für Schorres verhaltene Zuversicht:
ein Gespräch mit Bun- desgesundheitsmini- ster Horst Seehofer am Tag vor der Vertre- terversammlung. Die Ärzte und der Mini- ster haben dabei die Situation in den neuen Ländern erörtert, die Dr. med. Wolf-Rüdi- ger Rudat, KV-Vorsit- zender in Thüringen, den Delegierten mit
folgenden Worten schilderte: „Die Not ist groß. Der finanzielle Anteil der ambulanten Versorgung beträgt im Osten noch nicht einmal 13 Prozent der GKV-Gesamtausgaben; die Gel- der der Krankenkassen fließen nur in die Krankenhäuser, während die ambulante Versorgung auszubluten droht. Die Schere zwischen Ost und West klafft immer weiter auseinander, und wir verwalten nur noch den Man- gel.“ Rudat zeigte sich indessen auch kämpferisch: „Wir werden keine Mi- nusrunde bei den Honoraren akzep- tieren. Die Kollegen gehen bereits jetzt wieder auf die Straße und bele- ben die Montagsdemonstrationen neu. Wir werden den Druck erhöhen, denn im Moment sind wir nichts wei- ter als hochverschuldete, betrogene Freiberufler.“
Die Vertreterversammlung folgte Rudats Ausführungen und forderte auf Antrag von Dr. med. Bernhard Scholz (Mecklenburg-Vorpommern) mit großer Mehrheit eine unverzügli- che Angleichung der Vergütung in Ost und West, und zwar auf Westniveau.
Hausarzt/Facharzt:
die Gliederung bleibt
Breiten Raum im Bericht zur La- ge des KBV-Vorsitzenden nahm die kürzlich wieder angefachte Diskussi- on um die Gliederung der ambulan- ten Versorgung in einen hausärztli- chen und fachärztlichen Bereich ein.„Es geht um das Thema, das uns am
ehesten zu spalten droht“, sagte Dr.
Schorre, „um das Thema Hausarzt und Facharzt.“ Angesichts der sich zuspitzenden innerärztlichen Ausein- andersetzung fürchtet Schorre, „daß die nächste Regierung – gleich wel- cher Couleur – eingreift und einen po- litischen, nicht medizinisch-sachli- chen Frieden erzwingt“.
Ein solcher „Frieden“ könnte von der Politik etwa mit der verbindli- chen Einführung eines Primärarztsy- stems herbeigeführt werden. Die Kas- senärztliche Bundesvereinigung will das auf keinen Fall. Andererseits glaubt Schorre auch nicht daran, daß der Gesetzgeber den Gliederungsauf- trag zurücknimmt. Dies wäre allen- falls dann denkbar, wenn Allge- meinärzte und Internisten dies ge- meinsam befürworteten. Daß dies nicht zutrifft, zeigte im übrigen ein schriftlich abgestimmter Gruppenan- trag, angeführt von Dr. med. Ludger Beyerle (KV Nordrhein). Der KBV- Vorstand sollte sich dafür einsetzen, daß die Gliederung zugunsten von vernetzten Strukturen und einer Ko-
operation aller Fachgruppen unter- einander verlassen werde. Der An- trag scheiterte mit 68 Nein-Stimmen gegenüber 39 Ja-Stimmen.
Der KBV-Vorstand muß also an- dere Wege finden, das Problem zu lö- sen. Er will dies Dr. Schorre zufolge mit einer arztgruppenbezogenen Ge- staltung des neuen EBM tun, der
„den hausärztlichen und fachärztli-
chen Versorgungsbereich abgrenzt, soweit es sich nicht um ärztliche Grundleistungen wie Beratungen und Besuche handelt“.
Gemeinsam mit den Spitzenver- bänden der Krankenkassen will der KBV-Vorstand über eine Änderung der Krankenversichertenkarte ver- handeln. Ziel soll es sein, den Mißbrauch der Karte zu beenden.
Verschiedene Lösungen böten sich dabei an, sagte Schorre: „Sie laufen überwiegend darauf hinaus, die Arzt- wahl des Versicherten durch finanzi- elle Anreize zu steuern und die Direktinanspruchnahme der Fachärz- te anders zu vergüten als bei Überwei- sung durch Hausärzte.“
In den nun möglichen Struktur- verträgen sieht Schorre ebenfalls ein Instrument, mit dem „die innerärztli- che Konkurrenz zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung abgebaut“
werden könne. Praxisnetze machten eine Gliederung der Versorgung je- doch nicht überflüssig.
Auf mittlere Sicht, gab der KBV- Vorsitzende indessen zu verstehen, Neun Monate nach der Wahl: Der neue KBV-Vorstand hat zur Bewältigung der Probleme ein umfangreiches Arbeitspensum zu leisten.
müsse unter Umständen erneut über die Weiterbildungsordnung nachge- dacht werden. Zwar stehe die Kas- senärztliche Bundesvereinigung nach wie vor zum Beschluß des Deutschen Ärztetages, die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin auf fünf Jahre zu verlängern. Auch wolle man alles dafür tun, daß in der ambulanten Ver- sorgung die Rahmenbedingungen für diese Weiterbildung stimmen. „Trotz- dem dürfen wir die Augen nicht davor verschließen, daß insbesondere die Internisten nach ihrem Weiterbil- dungsinhalt jedenfalls in Großstädten nahezu 80 Prozent des hausärztlichen Leistungsspektrums mit abdecken“, gab Schorre zu bedenken. Und die ge- genwärtige Entwicklung verschärfe das Problem noch.
Schorre nannte Zahlen: „Wäh- rend die abgeschlossenen Weiterbil- dungen in der Allgemeinmedizin der- zeit bei zirka 400 stagnieren, nimmt die Zahl der Internisten mit abge- schlossener Weiterbildung sprunghaft zu, und zwar von 1 337 im Jahr 1994 auf 1 843 im Jahr 1996.“
Neues Konzept für die Weiterbildung
Der KBV-Vorsitzende kündigte in diesem Zusammenhang Gespräche mit der Bundesärztekammer über ei- ne Verbesserung der Weiterbildungs- situation in der Allgemeinmedizin an.Dabei solle auch überlegt werden, wie sich die Internisten künftig auf die fachärztliche Versorgung konzentrie- ren können. „Gelingt dies nicht“, sag- te Schorre, „muß über das Differen- zierungsmodell des Deutschen Ärzte- tages neu nachgedacht werden und unter Umständen das sogenannte Y- Modell an seine Stelle treten.“ Bei diesem Modell absolvieren die ange- henden Allgemeinärzte und Interni- sten über eine bestimmte Strecke die- selben Weiterbildungsinhalte und tei- len sich erst kurz vor Abschluß der Weiterbildung in Richtung Allge- meinarzt oder fachärztlicher Internist.
Der Länderausschuß unterstütze dieses Konzept, fügte Schorre hinzu.
Und auch die Vertreterversammlung folgte diesen Vorstellungen. Sie be- schloß mit großer Mehrheit einen An- trag, mit dem die Weiterbildungsgre-
mien der Bundesärztekammer aufge- fordert werden, ein entsprechendes Konzept für den 102. Deutschen Ärz- tetag zu erarbeiten.
Mit Blick auf die Arzneimittel- versorgung zeigte sich Schorre zuver- sichtlich, daß das Richtgrößensystem im Jahr 1998 in den meisten KVen an- stelle der Arzneimittelbudgets einge- führt wird. Nachdem die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen im September ihre Empfehlung zur Ablösung der Arzneimittelbudgets durch Richtgrößen verabschiedet hat- ten, „sind in den Kassenärztlichen Vereinigungen die regionalen Ver- handlungen angelaufen“.
Impulse zur Ausgabenbegren- zung im Arzneimittelsektor seien durch die Instrumente Richtgrößen- prüfung und Zuzahlungsanhebung gesetzt worden. Der KBV-Vorsitzen- de prognostizierte, daß die Arznei-
mittelausgaben in den nächsten Jah- ren die Beitragssatzstabilität in der GKV nicht gefährden werden – trotz des Fortschritts in der Arzneimittel- therapie. Als „geradezu sensationell“
bezeichnete es Dr. Schorre, daß die Arzneimittelausgaben dieses Jahres noch unter denen des Jahres 1992 lie- gen – obwohl der Kostendruck zusätz- lich durch massive Verlagerungen von der stationären in die ambulante Ver- sorgung erhöht worden sei. Dies bele- ge eine wissenschaftliche Studie des IGES-Instituts in Berlin, die der Ver- band forschender Arzneimittelher- steller Mitte Januar 1998 vorstellen werde. Die Krankenkassen forderte der KBV-Vorsitzende auf, die erziel- ten Einsparungen nunmehr bei der Weiterentwicklung der Gesamtvergü- tung zu berücksichtigen.
GKV-Leistungskatalog auf dem Prüfstand
Schließlich kam Schorre auf das generelle Problem der Gesetzlichen Krankenversicherung zu sprechen: das fehlende Geld. Mit den zur Verfügung stehenden Mitteln könne nicht mehr alles, was medizinisch möglich ist, auch von der solidarisch finanzierten GKV angeboten werden. „Die gesetz- lichen Begriffe notwendig, ausrei- chend, zweckmäßig und wirtschaft- lich“, sagte Schorre, „werden in der ge- sundheitspolitischen Diskussion zu Schlüsselbegriffen werden.“ Nach die- sen Kritierien müsse der Bundesaus- Das Y-Modell der KBV: doch eine Alternative für die künf-tige Arbeitsteilung von Allgemeinärzten und Internisten?
Abstimmung: Alle eingebrachten Anträge wurden eindeutig entschieden. Es gab keine knappen Mehrheiten.
schuß der Ärzte und Krankenkassen nicht nur neue, sondern auch alle bis- her schon im GKV-Katalog enthalte- nen Pflichtleistungen auf den Prüf- stand stellen. Acht Leistungen stün- den derzeit zur Überprüfung an. Neue Leistungen, stellte Schorre klar, kön- nen nur dann aufgenommen werden, wenn „das hierzu erforderliche Geld zusätzlich zur Verfügung gestellt wird“.
Für unabdingbar hält Schorre die Zurücknahme der Leistungsmenge.
Allerdings könne dieses Ziel nur in begrenztem Maße durch die Bereini- gung des Leistungskatalogs erreicht werden. Größeren Erfolg verspricht er sich von der Umgestaltung des EBM zu Leistungskomplexen und der Einführung von Regelleistungsvolu- men. Der „Schlüssel zum Kernpro- blem“ liege jedoch in einer strengeren Indikationsstellung der Ärzte: „Auf- grund der Wechselwirkungen von sta-
gnierenden Einkommen, demogra- phischen Entwicklungen und medizi- nischem Fortschritt müssen Kassen, Ärzte und Patienten von der gewohn- ten Großzügigkeit bei der Indikati- onsstellung Abschied nehmen.“ Die Ärzte hätten noch nicht erkannt, sag- te Schorre weiter, daß weniger Menge in einem budgetierten System mehr Ertrag bedeute: „Die Panik vor dem sinkenden Einkommen induziert lei- der ein ökonomisch völlig unsinniges Verhalten, das den Prozeß des Preis- verfalls katalysiert.“
Als Abgrenzung zum GKV-Lei- stungskatalog will die KBV soge- nannte Individuelle Gesundheitslei- stungen (IGEL) definieren, die „zwar von Patienten nachgefragt und von Ärzten angeboten, jedoch ihrer Art
nach nicht in die Zuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen“. Nach diesen Vorgaben hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammen mit den ärztlichen Berufs- verbänden bisher rund 70 Leistungen und Leistungskomplexe zusammen- gestellt. Die Versicherten müßten für
diese Leistungen selbst aufkommen, betonte Schorre, sie fielen nicht in die Kassenzuständigkeit. Dennoch sieht der KBV-Vorsitzende in dem IGEL- Konzept keinen Weg in eine „Zwei- Klassen-Medizin“. Mitte Januar wer- de das Konzept im einzelnen vorge- stellt. Josef Maus, Dr. Sabine Glöser
Psychotherapeutengesetz: Die Politik ist den Ärzten entgegengekommen
Die Regierungskoalition hat das Psychotherapeutengesetz durch den Bun- destag gebracht. Stimmt der Bundesrat dem Gesetz zu, werden die Psychologi- schen Psychotherapeuten von 1999 an in die Kassenärztlichen Vereinigungen in- tegriert – gegen das Votum der Kassenärzte. Die KBV-Vertreterversammlung jedenfalls hatte das Integrationsmodell zuletzt in einer außerordentlichen Sit- zung Ende September in Düsseldorf zurückgewiesen und den KBV-Vorstand aufgefordert, auf der Basis eines Kooperationsmodells oder Assoziationsmo- dells neue Lösungen zu erarbeiten (siehe DÄ, Heft 40/1997).
„Die Politik ist der Ärzteschaft in wesentlichen Punkten nur deshalb entge- gengekommen, weil wir trotz der grundsätzlichen Ablehnung des Gesetzes im politischen Dialog geblieben sind“, begründete Dr. med. Winfried Schorre die Verhandlungsstrategie des KBV-Vorstands. Eine Gesprächsverweigerung, so Schorre, hätte am Gesetzesbeschluß nichts geändert, sondern die Fronten nur verhärtet. Gegenüber dem ursprünglichen Regierungsentwurf konnten aus Sicht der KBV auf diese Weise wesentliche Verbesserungen erzielt werden: Die Anzahl der Psychologischen Psychotherapeuten, die aufgrund der Übergangs- bestimmungen bedarfsunabhängig in die vertragsärztliche Versorgung aufge- nommen wird, ist durch eine Stichtagsregelung definitiv begrenzt worden; die Voraussetzungen für eine Zulassung beziehungsweise Ermächtigung müssen bis zum 31. Dezember 1998 erfüllt werden. Das Bundesgesundheitsministerium ge- he davon aus, daß nach dieser Regelung etwa 4 500 Psychologen bedarfsunab- hängig in das System kommen.
Die Eingangsvoraussetzungen für eine Nachqualifikation sind nach den Vor- stellungen der Kassenärzte angehoben worden: Psychologen müssen 500 doku- mentierte Behandlungsstunden in Richtlinienverfahren oder 250 dokumentier- te Behandlungsstunden unter Supervision nachweisen. Nachgebessert wurde auch die Bestimmung zur Bedarfsplanung. Die Quotenregelung, wonach den ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten jeweils 40 Prozent des Ver- sorgungsanteils zugesichert wird, wurde von ursprünglich fünf auf zehn Jahre verlängert. Ferner ist der Anteil Psychologischer Psychotherapeuten in den Ver- treterversammlungen der KVen und der KBV auf höchstens zehn Prozent be- grenzt worden. Das Wahlrecht wird nach wie vor durch die Satzung der einzel- nen KVen geregelt – ursprünglich sollte das Verhältniswahlrecht eingeführt wer- den. Die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ wird durch das Gesetz ge- schützt; auch das berufliche Tätigkeitsfeld Psychologischer Psychotherapeuten in der GKV wird festgeschrieben.
Nicht verhindern konnte die KBV hingegen, daß die Ausgaben der Kran- kenkassen für Psychotherapie im Jahr 1999 budgetiert werden. Das Gesetz sieht vor, das Finanzvolumen auf der Basis der GKV-Ausgaben im Jahr 1996 festzu- legen. Aufgestockt werden soll dieser Betrag um die Ausgaben der Kassen für die sogenannte Erstattungspsychotherapie im Jahr 1996 (höchstens 0,7 Prozent der Gesamtvergütung). Zudem, sagte Schorre, sehe das Gesetz eine Mindest- punktwertgarantie für psychotherapeutische Leistungen vor.
Landet das Psychotherapeutengesetz im Vermittlungsausschuß von Bun- destag und Bundesrat, hofft der KBV-Vorsitzende auf die Unterstützung der Regierungskoalition, wenn es darum geht, nachteilige Veränderungen zu ver- meiden. Schorre sieht jedoch auch die Chance, „noch die eine oder andere Ver- besserung, insbesondere der Finanzierungsgrundlagen, geltend machen zu können“. SG Einer ohne Meinung: der (Schokoladen-)Nikolaus
