Archiv "Entwurf für ein Psychotherapeutengesetz: Für den Patienten nicht ungefährlich" (12.10.1978)

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Ein Neuüberdenken des Ent- wurfs erscheint hinsichtlich der Sicherstellung der Zusammenar- beit von Psychotherapeut und Arzt und hinsichtlich der Sicher- heit für den Patienten dringend erforderlich .. .

Zu fordern ist, daß der heilkund- liche Charakter der psychotherapeutischen Tätigkeit möglichst noch verdeutlicht wird — die negative Ausgrenzung der Konflikt- beratung genügt dazu eigentlich nicht.

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DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT

Ärztliche Mitteilungen

Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung

Entwurf für ein Psychotherapeutengesetz:

Für den Patienten nicht ungefährlich

Walter Burkart und Erwin Odenbach

Mitte September fand in Bonn ein erstes großes „Hearing" im Bundesministerium für Jugend, Familie und Gesundheit statt, in dem die Meinungen von Ärzten und Psychologen und von mancher- lei anderen Gruppen, die mit der psychotherapeutischen Versor- gung mehr oder weniger zu tun haben, zum Referenten-Entwurf eines Psychotherapeutengesetzes eingeholt wurden. Unter denen, die Meinungen vortrugen, befanden sich auch Vertreter der Bundes- ärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung — beide Organisationen hatten sich zuvor auch schon gegenüber dem Bun- desminister für Arbeit und Sozialordnung geäußert, der zwar nicht primär zuständig, aber doch immerhin erheblich interessiert ist, weil er letzten Endes mit den finanziellen Auswirkungen eines erweiter- ten Psychotherapieangebots zu tun haben wird.

Das Referat „Randgebiete der Medizin" in der Bundesärztekammer hatte sich mit der Problematik der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und klinischen Psychologen schon seit dem Ende der sechziger Jahre befaßt, und der Gesetzentwurf war auch schon seit einiger Zeit

„im Busch". Dabei konnte mit dem damaligen Vorstand des Berufs- verbandes deutscher Psychologen weitgehende Übereinstimmung der Auffassungen festgestellt werden. Was der Entwurf dann brachte, war denn auch weitgehend das Erwartete: Erstmalig soll damit neben Arzt und Zahnarzt und dem Heilpraktiker ein neuer Heilberuf eingeführt werden. Dies erfolgt nun — immer nach dem Entwurf — genau in der Weise, in der das Grundgesetz dazu dem Bund die Kompetenz gibt: Ein (nichtärztlicher!) Psychotherapeut oder eine Psychotherapeutin bedarf zur Berufsausübung einer Erlaubnis. Diese Erlaubnis berechtigt, „heilkundlic'i nach wissen- schaftlich begründeten und anerkannten psychotherapeutischen Methoden in der Psychotherapie einschließlich Psychodiagnostik,

Heft 41 vom 12. Oktober 1978 2313

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Entwurf für ein Psychotherapeutengesetz

Indikationsstellung und Begutach- tung tätig zu sein bei

• psychoneurotischen, persön- lichkeitsbedingten oder erlebnis- reaktiven Störungen mit Krank- heitswert einschließlich sexueller Störungen,

® psychosomatischen Krankhei- ten,

® seelischen Behinderungen auf Grund von Entwicklungsbedin- gungen, von schweren chroni- schen Krankheiten oder von extre- men Situationen oder Situations- bedingungen,

(j) Süchten und Abhängigkeiten und

C) psychischen Störungen bei kör- perlicher Krankheit oder Behinde- rung."

Dann kommt eine wichtige Ein- schränkung — zumindest soll es eine sein: „Soweit eine ärztliche Mitwirkung bei einer Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 wegen der Art der vermuteten oder festgestellten Erkrankung oder Störung des Pa- tienten geboten ist, ist dem Psy- chotherapeuten und der Psycho- therapeutin die Ausübung nur unter ärztlicher Mitwirkung gestattet." Ferner enthält der Paragraph noch eine negative Definition:

„Den heilkundlichen Tätigkeiten im Sinne dieses Gesetzes sind Tä- tigkeiten nicht zuzurechnen, die die Aufarbeitung und Überwin- dung sozialer Konflikte zum Ge- genstand haben." Und der letzte Satz des Paragraphen — „Die Aus- übung des Berufes der Psychothe- rapeuten ist kein Gewerbe" — leitet eine Serie von Bestimmungen ein, die weitgehend der Bundesärzte- ordnung angeglichen sind.

Ein zweiter Abschnitt des Geset- zes befaßt sich mit der Ausbildung

— und ebenso wie in der Bundes- ärzteordnung der Inhalt der ärztli- chen Tätigkeit definiert wird, ge- schieht es auch bei den Psycho-

therapeuten. Dies folgt aus der Kompetenzregelung des Grundge- setzes, das dem Bund die Zustän- digkeit für die Zulassung zum Be- ruf überläßt, was ihm nur die Mög- lichkeit der Definition der Zulas- sungsvoraussetzungen gibt, die hinwiederum in Ausbildungsvor- schriften ausgedrückt werden können.

Dies soll nun bei den Psychothera- peuten folgendermaßen ausse- hen: Zunächst muß ein abge- schlossenes Hochschulstudium der Psychologie vorliegen, in dem der Student bereits den Schwer- punkt auf die klinische Psycholo- gie gelegt haben muß — Diplom- psychologe muß man also schon allemal sein. Daran schließt sich eine Ausbildung (nicht Weiterbil- dung) von drei Jahren mit einer nun staatlichen Prüfung an. Diese Ausbildung wird als Praktikant ge- leistet, sie umfaßt praktische Tä- tigkeit, begleitet von theoreti- schem und praktischem Unterricht ar ermächtigten Ausbildungsstät- ten. Dem Gesetzentwurf ist der Entwurf einer Ausbildungs- und Prüfungsordnung beigegeben.

Über den Inhalt der Ausbildung äußern sich der Gesetzentwurf und der Entwurf der Ausbildungs- und Prüfungsordnung detaillier- ter: Zum einen soll der Auszubil- dende zwischen den Schwerpunk- ten der Behandlung von Kindern und Jugendlichen oder von Er- wachsenen wählen. Dann soll die Ausbildung sich erstrecken auf die

„Vermittlung von Grundkenntnis- sen in den anerkannten psychotherapeutischen Richtungen, insbesondere in der Gesprächs- psychotherapie, der Verhaltens- therapie, der individualpsycholo- gischen Therapie und der psycho- analytischen Therapie ..." In min- destens einer der hier genannten Richtungen hat eine „vertiefte Ausbildung" zu erfolgen.

Schließlich enthält der Entwurf noch die Ermächtigung an die Bundesregierung, eine Gebühren- ordnung für Psychotherapeuten zu erlassen.

Selbständigkeit statt Delegation

Soweit der Inhalt des Gesetzent- wurfes. Reduziert man ihn auf sei- nen Kern, so heißt das: Neben dem Arzt wird ein nichtärztlicher, aka- demischer Heilberuf geschaffen.

Dies ist die grundsätzliche Ent- scheidung, um die es geht. Man könnte dazu klar nein sagen. Aller- dings ist die Entwicklung über das Stadium hinaus, in dem der Arzt allein auf allen Gebieten des Heil- wesens tätig ist und sein konnte;

eine ganze Reihe von anderen Be- rufen hat — angesichts der Fülle an Aufgaben, die mit der medizinischen und technischen Entwick- lung sich stellen — vor allem im Rahmen der Heilhilfsberufe feste Positionen eingenommen. Und seit Jahren bereits besteht die Möglichkeit, im Rahmen der kas- senärztlichen Versorgung Verfah- ren im Bereich der tiefenpsycholo- gischen und analytischen Thera- pie an dafür geeignete Psycholo- gen zu delegieren; der klinische Psychologe ist im Bereich der sta- tionären psychiatrischen Versor- gung vielerorts fest und erfolg- reich etabliert. Da dies so ist, ver- ändert sich die Fragestellung: Der Gesetzentwurf verselbständigt den bisher als Träger delegierter Aufgaben tätigen Psychothera- peuten; er stellt ihn neben den Arzt. Für das Verlangen der klinischen Psychologen mit einer lan- gen und intensiven akademischen Ausbildung, aus der Unterordnung herauszukommen und eine diesen Voraussetzungen adäquate Stel- lung in der Heilkunde (wo sie sich bisher nur hinter dem von ihnen mit Recht eigentlich abgelehnten Schutzschild des Heilpraktikers betätigen konnten) zu erhalten, wird man Verständnis nicht versa- gen können.

Allerdings entstehen damit eine ganze Anzahl neuer Fragen und Probleme. Im Rahmen des Delega- tionsverfahrens war bisher die ärztlich-psychologische Zusam- menarbeit gut; die Verantwortlich- keiten waren geregelt, insbesondere die sehr wichtige Frage der

2314 Heft 41 vom 12. Oktober 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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DER KOMMENTAR

Verantwortlichkeiten für den so- matischen Befund und gegebe- nenfalls für die vielfach vorhande- nen somatischen Ursachen rein psychischer Erscheinungsbilder.

Denn der Delegierung einer psy- chologisch-psychotherapeutisch zu lösenden Aufgabe an den Psy- chotherapeuten hatte die Diagno- se durch den Arzt einschließlich des Ausschlusses von somati- schen Erkrankungen vorauszuge- hen; auch im Falle der psychothe- rapeutischen Behandlung von psychosomatischen Erkrankun- gen bleibt die Verantwortlichkeit sichergestellt, bleibt gewährlei- stet, daß bei der Behandlung der Psyche das Ulkus nicht vergessen wird.

Das Heraustreten des Psychothe- rapeuten aus dieser Bindung an den Arzt aber wirft zwei Fragen auf: Wie bleibt die Verbindung mit dem Arzt erhalten? Und: Was ei- gentlich sind Zustände mit Krank- heitswert, die Heilbehandlung er- fordern, welche Verfahren sind als Therapien anzusehen? Der Ge- setzentwurf versucht diese Fra- gen zu beantworten, aber man darf bezweifeln, ob die Antwort gelungen ist.

Angewiesen auf Vermutungen Wie schwierig diese Antworten sind, zeigt sich schon daran, daß der für die erste Frage zutreffende Satz eine sprachliche Mißgeburt ist. Wenn man ihn sinngemäß ver- kürzt, lautet er (Paragraph 1 Ab- satz 2 Satz 2): „Soweit eine ärztli- che Mitwirkung ... geboten ist, ist dem Psychotherapeuten ... die Ausübung nur unter ärztlicher Mit- wirkung gestattet." Das sieht auf den ersten Blick so aus, als ob es in der Straßenverkehrsordnung hieße: „Wenn man bei Rot halten muß, muß man bei Rot halten."

Tatsächlich aber ist die Lage noch schwieriger: In einem solchen Satz der Straßenverkehrsordnung wäre nicht gesagt, wie der Farben- blinde Rot erkennen soll, um sich

• Fortsetzung auf Seite 2316

Ausgaben

für Arzneimittel gefährden

Kostendämpfung

Zu einer gemeinsamen Presseerklärung der Krankenkassen

In einer gemeinsamen Presseer- klärung warnen die Spitzenver- bände der Krankenkassen, zu de- nen neben den RVO-Kassen auch die Ersatzkassen und die Bundes- knappschaft gehören, vor einer die Kostendämpfung gefährden- den Entwicklung der Arzneimittel- ausgaben im 1. Halbjahr 1978.

In der Erklärung stellen die Kran- kenkassen fest, daß die Ausgaben für Arzneimittel, die ihren Allge- meinversicherten verordnet wer- den, im Schnitt aller Kassenarten im 1. Halbjahr 1978 um rund 10,24 v. H. höher als im gleichen Zeit- raum des vorigen Jahres lagen, während sie 1977 nur um 1,84 v. H.

und 1976 nur um 7,17 v. H. ge- wachsen waren. Diese ungewöhn- liche und weit über der Entwick- lung in den übrigen Bereichen lie- gende Ausgabensteigerung ge- fährdet nach Meinung der Kran- kenkassen die Bemühungen um eine Kostendämpfung im Gesund- heitswesen.

Weiter heißt es in der Erklärung:

Erst im Frühjahr dieses Jahres hat- te die Konzertierte Aktion im Ge- sundheitswesen eine Empfehlung abgegeben, daß die Arzneimittel- ausgaben im 2. Halbjahr 1978 nur um 3,5 v. H. steigen sollten. Setzt sich die Entwicklung aus dem 1.

Halbjahr 1978 fort, kann diese Empfehlung kaum mehr eingehal- ten werden. Zwar wird der Kosten- zuwachs bei den Allgemeinversi- cherten durch einen leichten Rückgang bei den Rentnerausga- ben teilweise ausgeglichen. Es ist jedoch zu bezweifeln, daß die Be- sonderheiten in der Krankenversi- cherung der Rentner auch im 2.

Halbjahr 1978 für einen entspre- chenden Ausgleich sorgen wer- den.

Abschließend betonen die Kran- kenkassen, daß die Ausgaben für Arzneimittel im 1. Halbjahr 1978 deutlich stärker zunahmen als die Ausgaben in anderen Bereichen, so für die ambulante ärztliche Be- handlung, die Zahnbehandlung und die Krankenhauspflege. Wäh- rend die Arzneimittelausgaben pro Allgemeinversichertem um 10,24 v. H. stiegen, erhöhten sich die Leistungsausgaben in den ande- ren Bereichen im Durchschnitt um weniger als 3 v. H. Eine „Grippe- welle" als Ursache für die Ausga- benentwicklung im 1. Halbjahr 1978 halten die Krankenkassen für unwahrscheinlich. Dagegen spre- chen u. a. die Ergebnisse der Arbeitsunfäh igkeitsstatisti k.

Der Arzt als Sündenbock?

> In der Publizistik wurde diese Erklärung der Krankenkassen na- turgemäß stark beachtet, wobei es nicht an Kommentierungen fehlte, die die ärztliche Verordnungswei- se zum Sündenbock der aufge- zeigten Entwicklung stempelten.

Was spricht denn eigentlich für ei- ne Vermutung, die ärztliche Ver- ordnungweise sei für diese zuge- gebenermaßen bedenkliche Ent- wicklung bei den Allgemeinversi- cherten ausschlaggebend? Wel- che Beweggründe hätte die Ärzte- schaft in ihrem Bemühen um Ko- stenstabilität, bei der Verordnung von Arzneimitteln den Kostenge- sichtspunkt zu vernachlässigen?

Sollte sich vielleicht der Hinweis von Arbeitsminister Ehrenberg an die Rentner ausgewirkt haben, we- gen der seit dem 1. Juli 1977 be- stehenden Zuzahlungspflicht zu jedem verordneten Arzneimittel die Rezeptur von Großpackungen vom Arzt zu verlangen? Ein Hin- weis, der sicherlich nicht nur Wir- kung bei den Rentnern gehabt hat und der zu einem Anwachsen der

„Arzneimittelmüllhalde" führen

könnte. [>

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 12. Oktober 1978 2315

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Kostendämpfung

Oder färbt die um sich greifende Nachgiebigkeit der Krankenkas- sen im Hinblick auf die Gewäh- rung zusätzlicher Leistungen an ihre Versicherten auf die Ärzte- schaft ab? Wenn beispielsweise eine große Krankenkasse die Er- folgsmeldung über die weitere Verlangsamung des Kostenan- stiegs mit der Ankündigung ver- bindet, rückwirkend vom 1. Januar 1978 an voll die Kosten einer kie- ferorthopädischen Behandlung zu übernehmen, so stellt sich bei den Ärzten die Frage, warum sie in den täglichen Auseinandersetzungen allein die Bürde der Kostendämp- fung tragen sollen.

Haben sich also eine leider festzu- stellende Nachlässigkeit in puncto Kostendämpfung und die Großzü- gigkeit bei der Gewährung neuer, dem Image dienlicher Leistungen auch auf die Ausgabenentwick- lung bei den Arzneimitteln ausgewirkt? Eine zutreffende Antwort wird sich derzeit nicht geben lassen. Dazu ist das Geschehen, insgesamt gesehen, zu komplex.

Eine notwendige Klarstellung Allerdings bedarf die Pressemel- dung der Spitzenverbände der Krankenkassen einer Klarstellung:

Zwar ist die Ausgabenentwicklung bei den Allgemeinversicherten im 1. Halbjahr 1978 um rund 10,24 v. H. gegenüber dem gleichen Zeitraum des Vorjahres gestiegen, da aber gleichzeitig bei den Rent- nern ein leichter Rückgang in dieser Ausgabensparte zu verzeich- nen ist, Eegt die Ausgabenent- wicklung je Mitglied bei 3 bis 4 v. f-1. Dieser Zuwachs ist vergleich- bar demjen:ger. anderer Ausga- benbereictle er liegt unter der Marge, C'licl die Konzert:erte Aktion im Marz 1978 für eir.en Anstieg der Arzneimiitelausgaben im 2. Halb- jahr 1978 empfohlen hat.

Nach der EIT1pfehlung der Konzer- tierter• Akt'on wird der Anstieg der Arzneimi:tel im 2. Halbjahr 1978 auf de.-. Durchschnitt der Ausga- ben des ganzen Jahres 1977 bezo- gen Dadurch kommt ein zusätzli-

eher Spielraum der Steigerungsra- te für Arzneimittelausgaben zu- stande. Dennoch soll und darf nicht verschwiegen werden, daß im 1. Halbjahr 1978 insoweit ein kostendämpfender Effekt bei der Ausgabenentwicklung der Rent- ner und damit insgesamt eintrat, als die zum 1. Juli 1977 eingeführ- te Arzneimittelbeteiligung der Rentner sich niveausenkend auf die Zuwachsrate auswirkte.

Deshalb muß die Entwicklung der Arzneimittelausgaben im 1. Halb- jahr d. J. Anlaß für Bedenken sein.

Diese Bedenken dürfen sich aber nicht in einseitigen Hinweisen an die Kassenärzte niederschlagen, sie müssen sich genauso an die Versicherten richten. Vielfach lö- sen ihre Ansprüche nicht nur Re- zepturen aus, sondern erschweren auch die Wirtschaftlichkeitsüber- legungen des Arztes bei der Ver- ordnung.

Auch dürfen Warnungen vor einem Überschießen der Ausgaben für Arzneimittel nicht zu einer Ge- fährdung der Versorgung der Pa- tienten mit notwendigen Medika- menten führen. Welche finanziellen Auswirkungen z. B. die Einfüh- rung von ß-Rezeptoren-Biockern in der Behandlung der Hypertonie oder die Umstellung in der Diabe- testherapie mit sich gebracht haben, ist derzeit nicht erkennbar.

..,. Wenn nach wie vor der Grund- satz der Kostendämpfung für die Ausgabenentwicklung im Gesund- heitswesen Leitmotiv sein soll, so verlangt dies nicht nur hinreichen- de Einsicht in den medizinischen Fortschritt, sondern in erster Linie gemeinsames Handeln. Die Kran- kenkassen müssen die Spendier- hosen ausziehen und verstärkt ihre Versicherten zu gesundheits- und kostenbewußtem Verhalten anhalten, die politisch Verantwort- lichen müssen Mut zeigen, auch für unpopuläre Auswirkungen ge- genüber ihrer Wählerschaft gera- dezustehen, dann wird auch bei den Ärzten die Einsicht in eine weiterhin notwendige Kosten- dämpfung nicht nachlassen. KBV

2316 He::' 4' vor.: 12. Oktober 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT

Entwurf für ein

Psychotherapeutengesetz:

Für den Patienten nicht ungefährlich

• Fortsetzung von Seite 2315

entsprechend zu verhalten - und der Satz im Psychotherapeuten- Entwurf gibt keinerlei Hinweis darauf, wie und von wem die Voraus- setzung, daß ärztliche Mitwirkung geboten ist, erkannt werden soll.

Denn der Psychotherapeut hat die Diagnose somatischer Erkrankun- gen nicht oder nur sehr am Rande gelernt. Er muß also vermuten. daß ärztliche Mitwirkung geboten ist.

Als "selbständiger Heilberuf" aber verantwortet er die Entscheidung, ärztliche Mitwirkung heranzuziehen oder nicht heranzuziehen, allein. Zwar sieht die Ausbildungs- ordnung auch Unterricht in allge- meiner und spezieller Psychopa- thologie vor, aber von den insgesamt 960 theoretischen und prak- tischen Unterrichtsstunden kann davon nicht allzuviel abgezweigt werden, wenn man das Gesamt- programm betrachtet. Es gibt einen Vergleich, der allerdings stark hinkt, aber er macht das Problem doch deutlich: Ein Facharzt, der auf eine nicht in sein Fach fallende Erkrankung stößt, hat zu entschei-

den, ob er den Kollegen des ande-

ren Faches hinzuzieht. Dieser Konflikt aber ist im ärztlichen Be- rufsrecht exakt geregelt und in- nerhalb der Kammerorganisation auch justitiabei (abgesehen davon, daß der Facharzt dank des allen Ärzten gemeinsamen Medi- zinstudiums den Bereich des Nachbarfaches wenigstens kennt und ihm die Entscheidung deshalb erheblich erleichtert ist). Im Psy- chotherapeutengesetz ist nichts dergleichen zu finden; der Psy- chotherapeut arbeitet völlig frei- schwebend und im Konfliktfall ohne Netz, als Orientierungshilfe le- diglich über eine Bestimmung ver- fügend, die ein Kurz-Schluß ist. t>

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Bundesärztekammer und Kassen- ärztliche Bundesvereinigung haben dies gegenüber den Entwurfs- verfassern auch mit aller Deutlich- keit zum Ausdruck gebracht und darauf hingewiesen, daß zwischen den ärztlichen Organisationen und

den "Therapieverbänden", i nsbe-

sondere aber dem Berufsverband Deutscher Psychologen, schon 1975 Grundsätze für die Zusam- menarbeit zwischen Ärzten und Psychologen erarbeitet worden waren, die von dem Grundsatz ausgehen, daß ein "klinischer Psy- chologe" mit psychotherapeutischer Weiterbildung erst dann mit der Therapie beginnen darf, wenn eine organische oder psych- iatrische Erkrankung ärztlich aus- geschlossen oder festgestellt worden ist. Dieser Grundsatz wird, den möglichen Situationen eines Therapievorganges angepaßt, in den folgenden Sätzen der Verein- barung variiert, immer im Hinblick darauf, daß ein klinischer Psycho- loge auch nach einer Zusatzaus- bildung in Psychotherapie nicht in der Lage ist, auf Grund eigenen Fachwissens über den somati- schen Anteil einer Erkrankung oder die somatischen Auswirkun- gen einer Psychotherapie zu urtei- len. Der Gesetzentwurf aber läßt den Psychotherapeuten im Stich.

Der Patient weiß gar nicht, daß der ; Psychotherapeut hinsichtlich des

I

somatischen Anteils seiner Er- krankung nur "vermutet" - schon · um des Patienten willen aber dürf- te der Psychotherapeut hier nicht auf "Vermutungen" angewiesen sein.

~ Ein Neuüberdenken des Ent- wurfs erscheint also hinsichtlich der Sicherstellung der Zusammen- arbeit von Psychotherapeut und Arzt und hinsichtlich der Sicher- heit für den Patienten dringend erforderlich.

Abgrenzung zur

psychologischen Beratung Die zweite Kernfrage - was denn Psychotherapie sei - wird im Ent- wurf ebenfalls angesprochen (Pa-

ragraph 1 Absatz 3), allerdings nur mit der negativen Bemerkung, daß

die Aufarbeitung sozialer Konflikte

nicht heilkundliehe Tätigkeit im Sinne dieses Gesetzes sei. Für die Lösung des Problems reicht das nicht aus - denn letztlich hängt das ganze Schicksal des Gesetzes daran. Und dahinter steckt ein ganzes Bündel von Problemen, darunter auch überraschender- weise politischen.

Gemeint ist mit diesem Satz zu- nächst nicht mehr, als daß der ganze Bereich der psychologischen Beratung aus dem Begriff

"Psychotherapie" ausgeklammert

bleiben soll. Auch personal hat das Konsequenzen, die ja im weiteren Gesetzes- und Verordnungs- inhalt auch sichtbar werden: Psy- chotherapie als Heilkunde ist Sa- che klinischer Psychologen mit zusätzlicher Spezialausbildung;

die anderen Psychologen, aber auch zum Beispiel die Sozialarbei- ter, können nicht Psychotherapie im Sinne des Gesetzes betreiben.

Auch Theologen nicht, obwohl es viele Leute gibt, die der Beichte durchaus einen psychotherapeutischen Wert beimessen.

Damit aber ist ein Glaubenssatz getroffen, der bei vielen, vor allem jüngeren Psychologen und man- chen Sozialarbeitern als Conditio sine qua non gilt - und der von politischen Kräften in ihrem Sinne ge-, wenn nicht mißbraucht wird.

Psychosoziale Versorgung, so sagt man, sei nur im Team mög- lich, und zu dem Team gehört al- les, was auch nur irgendwie damit zu tun hat- der Sozialarbeiter, der Psychagoge, der beratende Psy- chologe, der Seelsorger und na- türlich auch der Psychotherapeut - man spricht (so in einer Stel- lungnahme der Arbeiterwohlfahrt)

vom "therapeutischen berufsüber-

greifenden Team".

Dieses Team aber - und hier liegt der politische Bezug- ist die Insti- tution, mit der die "Sozialdemo- kraten im Gesundheitswesen", die Jungsozialisten, die Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und

Verkehr (ÖTV), das Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliche Ge- werkschaftsinstitut, der DGB und wer sonst noch immer in unserem linken Spektrum die lnstitutionalisierung des Gesundheitswesens insgesamt beginnen und das frei- heitliche Gesundheitswesen aus den Angeln heben wollen. Erinnert sei hier nur an die regionalen Ver- sorgungsstrukturen, von "psycho- sozialen Ausschüssen" mit Ge- werkschaftsmehrheit gesteuert, wie sie schon im Bericht über die Psychiatrie-Enquete modeillert wurden und die ja nur ein Ab- klatsch der sozialistischen Ge- samtidee für die sektorale Organi- sation des Gesundheitswesens insgesamt sind (womit nichts gegen die Notwendigkeit gesagt sein soll, eine "gemeindenahe Psychia- trie" zu gestalten!).

So erklärt es sich, daß der Gesetz- entwurf ausgerechnet von Psy- chologenseite - jedoch zunächst meist außerhalb des Berufsver- bandes deutscher Psychologen - auf das schärfste angegriffen wurde. ln vielen Stellungnahmen tauchten, teilweise wörtlich über- einstimmend, immer wieder die gleichen Argumente auf: Die Auf- zählung der als Psychotherapie anzusehenden und in der Ausbil- dung zu lehrenden Methoden sei unvollständig (trotz des Wortes

"insbesondere"), und es gehe vor

allem nicht an, die Psychothera- peuten aus dem "Team" heraus- zubrechen, indem man ihnen die freiberufliche Niederlassung er- mögliche. Zitiert sei hier aus der Stellungnahme der Arbeiterwohl- fahrt - auch weil hier die politischen lmplikationen verräterisch in der Wortwahl durchschimmern:

"So dürfen zum Beispiel keine in-

dividuellen Rechte geschaffen werden, die dem Gedanken des therapeutischen berufsübergrei- fenden Teams widersprechen. Aus dem gleichen Grunde darf auch die Niederlassungsfreiheit nicht ausgeweitet werden, die im übri- gen auch den Prinzipien einer be- darfsgerechten und flexiblen Ver- sorgung widersprechen würde.

Vielmehr müssen Wege gefunden

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 41 vom 12. Oktober 1978 2317

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Entwurf für ein Psychotherapeutengesetz

werden, daß sich diese Tätigkeit in enger Kooperation mit psychia- trisch tätigen Institutionen voll- zieht." Von Menschen ist in solchen Verlautbarungen eben nicht die Rede, nur von Institutionen.

Und die Arbeiterwohlfahrt wendet sich dagegen, daß in den gegen- wärtigen Organisationsstrukturen des Gesundheitswesens, die durch den Entwurf ja nicht verän- dert werden, "die Individualisie- rung sowohl der Patienten wie des Personals unterstützt" werde, ein

"allzu enger medizinischer Bezug

vorhanden" sei. Die Schaffung des

"Berufes Psychotherapeut" ist nach Ansicht der Arbeiterwohl- fahrt überhaupt überflüssig, vielmehr sei das psychosoziale Ver- sorgungssystem der geschilderten Art zu schaffen.

Der so harmlos klingende Satz von der Nichteinbeziehung der Aufar- beitung sozialer Konflikte hat also die ganze grundsätzliche gesund- heitspolitische Diskussion in unserem Lande unversehens und un- beabsichtigt in Gang gebracht.

Das unglückliche Wort "psycho- sozial" ist nun einmal auf derWeit Es wird benutzt als ein Schlüssel- begriff, der dazu dient, so gut wie jeden Zustand des menschlichen Lebens zur Angelegenheit der Ge- sundheit zu machen - ganz im Sinne der extensiven Gesund- heitsdefinition der Weltgesund- heitsorganisation, wonach Ge- sundheit der Zustand kompletten physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens, nicht aber nur die Abwesenheit von Krank- heit sei -wann ist man nach dieser Definition eigentlich überhaupt noch gesund?

Der Gesetzentwurf versucht dem- gegenüber eine den gegenwärti- gen Möglichkeiten und Gegeben- heiten entsprechende pragmati- sche Lösung, indem er eben nicht in diesem viel zu umfassenden Sinne definiert, sondern vielmehr die Psychotherapie von der "psy- chosozialen Versorgung" ab- grenzt, ohne letztere zu nennen. Therapie ist Heilkunde, ist wie die somatische Heilkunde auch indivi-

duelles, personales Handeln zwischen Therapeuten und Patienten.

Zwar gibt es auch in der somatischen Therapie das therapeuti- sche Team - schon Arzt und Arzt- helferin sind eins bis zum großen Team bei der Herzoperation. Aber das personale Verhältnis zwischen einem, meist dem "führenden", zumindest dem verantwortlichen Teammitglied, zum Individuum pa- tiens bleibt Prinzip der Therapie, und das muß auch beim Psycho- therapeuten gewährleistet sein.

Und wenn überhaupt, dann ist gerade die Psychotherapie individuelle Begegnung, nicht aber "Team- work". Übrigens ist dies auch Voraussetzung dafür, daß das Pa- tientenrecht der Diskretion ge- wahrt bleibt, das der ärztliche The- rapeut mit seiner Schweigepflicht zu gewährleisten hat.

..._ Zu fordern ist deshalb, daß der heilkundliehe Charakter der psychotherapeutischen Tätigkeit möglichst noch verdeutlicht wird- die negative Ausgrenzung der Konfliktberatung genügt dazu eigentlich nicht.

Die verhaßte Freiberuflichkeit

Allerdings: Selbst beim besten Willen wird es dem Bundesmini- sterium für Jugend, Familie und Gesundheit schwerfallen, die For- derungen zu verwirklichen, die an das Standesrecht eines Heilberu- fes gestellt werden müssen. "The- rapeut" ist im deutschen Sprach- gebrauch- wie übrigens auch von der Rechtsprechung bestätigt wird - ein Begriff, der von der Öffent- lichkeit als Heilberuf angesehen wird, und damit werden auch Er- wartungen an das Verhalten des Therapeuten geweckt.

Die ärztliche Schweigepflicht wurde erwähnt; sie steht zwar im Strafgesetzbuch, geregelt aber ist sie in den Berufsordnungen der Landesärztekammern. Neben der ärztlichen Berufsethik erwartet die Öffentlichkeit mit Sicherheit auch

2318 Heft 41 vom 12. Oktober 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT

eine psychotherapeutische Berufs- ethik mit sicherlich den gleichen Anforderungen. Aber: Der Bund kann sie nicht verordnen, das Standesrecht ist Sache der Län- der.

Und insofern werden die wüten- den Attacken gegen die Freiberuf- lichkeit des Psychotherapeuten im Zusammenhang mit diesem Ge- setzentwurf eigentlich auf dem fal- schen Schlachtfeld geritten - um so aufschlußreicher sind sie. Denn der Gesetzentwurf verordnet kei- neswegs, daß Psychotherapeuten freiberuflich tätig sein müssen - der Bund kann das gar nicht, er schafft nur den Berufsstand, des- sen Angehörige allerdings dann auch freiberuflich tätig sein kön- nen.

Anscheinend fürchten die Kritiker des Entwurfs aber, der freie Beruf werde für viele Psychologen dann so attraktiv sein, daß tatsächlich ein zahlreicher und im Bereich des Gesundheitswesens dann auch in gewissem Sinne mächtiger Be- rufsstand entsteht.

So nehmen diese Kritiker es lieber in Kauf, auf den Berufsstand, auf den Psychotherapeuten über- haupt zu verzichten, ihn gar nicht erst entstehen zu lassen- er könn- te ja die gewünschte Politik der lnstitutionalisierung des Gesund- heitswesens stören. Und so nimmt man es dann möglicherweise auch in Kauf, daß Verbesserungen in der psychotherapeutischen Ver- sorgung, die ja durch diesen Ge- setzentwurf angeblich erreicht werden sollen, unterbleiben.

Es fällt schwer, diese Haltung, die sich in vielen Verlautbarungen verschiedener nichtärztlicher Be- rufsverbände und vieler politischer oder gewerkschaftlicher Organ i- sationen in manchmal recht wilder Ausdrucksweise findet, mit der ebenfalls von ihnen vehement ver- tretenen Forderung nach der Dek- kung eines behaupteten Bedarfs an psychotherapeutischer Ver- sorgung in Deckung zu brin- gen.

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Kostenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung

Jährliche Zuwachsrate in %

Krankenversicherungs- Leistungsausgaben 16,8

Seit 1976 zeichnet sich eine Trendwende in der Kostenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung ab: Die Ausgabensteigerungen der Kran- kenkassen lagen zwischen 1971 und 1975 jahresdurchschnittlich noch bei 19,5 Prozent, 1976 haben sie sich auf 9,3 Prozent und 1977 weiter auf etwa 4,4 Prozent verringert. Das Institut der deutschen Wirtschaft (1w), Köln, führt mehrere Gründe für diese Ausgabenstabilisierung an: Maßvolle Honorarab- schlüsse der Ärzte und Zahnärzte für 1976 und 1977, zurückhaltende Preis- gestaltung der Pharmaindustrie ab 1976, Rationalisierungseffekte der Kran- kenhäuser und kostenbewußteres Verhalten der Versicherten. Obwohl die Leistungsausgaben 1976 mit 9,3 Prozent noch eine relativ hohe Zuwachsrate auswiesen, konnte die Krankenversicherung dennoch einen Einnahmen- überschuß von 3,64 Milliarden DM (1976) erzielen. Trotz unveränderter Bei- tragssätze (im Schnitt 11,3 Prozent) schrumpfte der Einnahmenüberschuß 1977 auf zwei Milliarden DM. Ursache: Seit Inkrafttreten des „Krankenversi- cherungs-Kostendämpfungsgesetzes" am 1. Juli 1977 verringerten die Ren- tenversicherungsträger die Beitragszahlungen für die Krankenversicherung der Rentner von bisher 17 auf 11 Prozent der Rentenausgaben. Der Einnah- menausfall der gesetzlichen Krankenversicherung hieraus betrug in der zweiten Jahreshälfte 1977 rund 2,9 Milliarden DM (1978 geschätzt: rund sechs Milliarden DM) Zahlenbilder/DÄ

NACHRICHTEN

Die Ärzteschaft sollte der weiteren Entwicklung mit Gelassenheit har- ren. Sie hat selbst daran mitge- wirkt, die Voraussetzungen für die psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung zu verbessern, zum einen durch die sich bewäh- rende Zusammenarbeit zwischen Kassenärzten und Psychothera- peuten im Rahmen der kassen- ärztlichen Versorgung und auf der Grundlage von Verträgen mit den Trägern der gesetzlichen Kranken- versicherung, zum anderen durch die Schaffung der Zusatzbezeich- nung „psychoanalytische Medi- zin" und die Verbesserung der Voraussetzungen für den Erwerb der schon lange bestehenden Zu- satzbezeichnung „Psychothera- pie" in der Weiterbildungsord- nung, wie sie der diesjährige Deut- sche Ärztetag in Mannheim be- schlossen hat.

Die Ärzteschaft muß darauf beste- hen, daß die Zusammenarbeit auch gewährleistet bleibt mit einem neuen selbständigen, akademischen Heilberuf „Psychothera- peut". Und sie muß darauf beste- hen und die Öffentlichkeit wie bisher auch in Zukunft davon über- zeugen, daß Heilung von Krank- heit — auch von psychischer Krankheit — wesentlich in der per- sonalen Begegnung von Thera- peut und Patient zu finden ist, daß die psychosoziale Institution hin- gegen letzten Endes nur dazu führt, aus der Gemeinde ein über- dimensionales Landeskranken- haus des Stils zu machen, den man gerade überwinden will: psychosoziale Vorsorge, Therapie und Rehabilitation jedes Bürgers von der Wiege bis zur Bahre. Auch wenn beispielsweise die Arbeiter- wohlfahrt die Worte willkürlich gegeneinander austauscht — psychosoziale Versorgung ist nicht Psychotherapie.

Anschrift der Verfasser:

Walter Burkart

Dr. med. Erwin Odenbach Haedenkampstraße 1-5 5000 Köln 41 (Lindenthal)

Herzchirurgie in Hamburg

In Empfehlungen zum Ausbau der medizinischen Hochschuleinrich- tungen im achten Rahmenplan für den Hochschulbau hat der Wis- senschaftsrat dem Bau des ersten Abschnitts eines operativen Zen- trums für das Universitätskranken- haus Hamburg-Eppendorf zuge- stimmt. In diesem ersten Abschnitt sollen für 115 Millionen DM die

„Funktionsflächen" für die allge- meine Chirurgie, Kinderchirurgie, Thorax-, Herz- und Gefäßchirur- gie, Unfallchirurgie und Kiefer-

chirurgie erweitert werden. Da die Universität Hamburg besondere Forschungsaktivitäten in der Herz- chirurgie aufweise, müsse hier die Kapazität erweitert werden. Das gleiche gelte für die Kieferchirur- gie, weil Hamburg einen Schwer- punkt der plastischen Gesichts- chirurgie bildet.

Für das Zentralklinikum der Uni- versität Göttingen hat der Wissen- schaftsrat vorgeschlagen, in einem zweiten Bauabschnitt für 84 Millionen DM Einrichtungen für Forschung und Ausbildung zu schaffen. WZ

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 12. Oktober 1978 2319