Archiv "ARTERIOSKLEROSE-SERIE: Bauchaortenaneurysma - Klinik und Therapie" (18.11.1983)

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DEUTSCHES

lm.ZTEBLATT

Heft 46 vom 18. November 1983

Die steigende Zahl von Bauch- aortenaneurysmen (BAA) hängt zusammen mit dem ver- mehrten Einsatz nichtinvasi- ver Untersuchungsverfahren, z. B. dem Ultraschall. Dabei sind rund die Hälfte aller BAA zunächst asymptomatisch. Treten Symptome auf, so werden diese oft als Nierenkolik, Bandscheibenvorfall, u. a. m.

verkannt. Die Hauptgefahr ist die Ruptur, die mit der Größe des Aneurysmas (> 4 cm) zu- nimmt. Der Arzt sollte immer an diese Manifestation der Ar- teriosklerose, besonders bei Patienten jenseits des 50. Le- bensjahres denken und dafür sorgen, daß die Betroffenen rechtzeitig der Operation zu- geführt werden. Dann nämlich liegt die Operationsletalität unter 5 Prozent, während sie im Rupturstadium noch immer 50 Prozent übersteigt. Als Sreening-Verfahren zur Früh- erkennung werden Ultraschall und Computertomographie empfohlen. Die zusätzliche Aortagraphie vor der Opera- tion gibtAufschluß über Durch- gängigkeit der zu- und abfüh- renden Strombahnen oder über andere Gefäßanomalien.

ARTERIOSKLEROSE-SERIE

Bauchaortenaneurysma Klinik und Therapie

Michael Trede

Aus der Chirurgischen Klinik im Klinikum Mannheim (Direktor: Professor Dr. med. Michael Trede)

der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Ätiologie

Das Bauchaortenaneurysma (BAA) ist in 95 Prozent der Fälle eine Manifestation der Systemerkran- kung "Arteriosklerose".

Bei der obliterierenden Verlaufs- form muß deshalb auch mit le- bensbedrohenden Verschlüssen anderer peripherer Arterien ge- rechnet werden (z. B. zerebrale und koronare Durchblutungsin- suffizienz).

Bei der dilatierenden Arterioskle- rose ist entweder die gesamte Aor- ta diffus befallen oder es kommen multiple anderweitige Aneurys- men vor (z. B. Femoralis- und Po- pliteaaneu rysmen).

Zu den extrem seltenen Ursachen eines BAA zählen Gefäßwand- schwächen, die angeboren oder hämedynamisch bedingt sein kön- nen- etwa infolge einer weiter pe- ripher gelegenen AV-Fistel -, das Trauma sowie eine Infektion, die in dieser Position nur selten syphi- litisch ist (Tabelle 1 ).

95 Prozent der BAA entwickeln sich unterhalb der Nierenarterien- abgänge. Sie reichen hinab bis zur Aortenbifurkation, oft bis in die Beckenarterien hinein. Männer

sind fünf- bis zehnmal häufiger be- troffen als Frauen. Das Durch- schnittsalter liegt um 65 Jahre.

Klinik

Nur etwa 50 Prozent aller Bauch- aortenaneurysmen verursachen subjektive Beschwerden. Am häu- figsten ist die Sensation einer pulsierenden Geschwulst sowie Bauch- bzw. Rückenschmerzen.

Die möglichen Fehldeutungen zei- gen, wie uncharakteristisch diese Schmerzen zumeist sind. Zu den Fehldiagnosen im eigenen Kran- kengut zählen Ulcus duodeni, chronische Pankreatitis, Appendi- zitis, Cholezystitis, Bandscheiben- prolaps und am häufigsten die Nierenkolik. Verursacht werden diese Beschwerden durch Expan- sion des BAA mit Druck auf retro- peritoneale Spinalnerven, para- aortale Nervengeflechte und auf das retroperitoneal fixierte Duo- denum. Nur selten kommt es zur Arrosion der Wirbelkörper.

~ Hauptkomplikationen des BAA sind Thrombose, periphere Embo- lie sowie die Ruptur. Die beiden ersten führen zu peripheren Durch- blutungsstörungen mit dem Sym- ptom einerCiaud icatio intermittens Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 46 vom 18. November 1983 27

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bei etwa zehn Prozent der Betroffe- nen. Die Aneurysmaruptur ist dann leicht zu erkennen, wenn die klassi- sche Trias vorliegt: bohrende Rük- kenschmerzen, pulsierender Abdo- minaltumor und Kreislaufkollaps.

CD

Arteriosklerose

a) obliterierende Form b) dilatierende Form

@ Trauma

@ Infektion (selten Syphilis)

@ Gefäßwandschwäche: angeboren bzw.

hämedynamisch bedingt

Tabelle 1: Ätiologie des BAA

Von den vier Rupturwegen eines BAA ist die zunächst gedeckte Perforation ins Retroperitoneum (meistens nach links) der weitaus häufigste. Der bohrende Flanken- schmerz läßt hier zunächst an eine

Abbildung 1: 60jäh- riger Patient mit symptomatischem BAA und Claudica- tio intermittens im linken Bein. Die Aor- tagraphie zeigt lediglich Wandunre- gelmäßigkeiten der Bauchaorta und einen Beckenarterien- verschluß links.

CD

Klinische Untersuchung:

@ Ultraschall

@ Computertomographie:

@ Arteriographie:

Nierenkolik denken - zumal ein Blutungsschock oft über Stunden oder tagelang ausbleibt. So reich- te das Zeitintervall zwischen Be- ginn der Beschwerden und Opera- tion im Krankengut von Cooley und Oe Bakey von zehn Stunden bis zu neun Tagen (1 ).

Die freie Perforation in die Bauch- höhle primär oder sekundär besie- gelt das Schicksal des Patienten. Diese Form der Aneurysmaruptur wird meist erst auf dem Sektions- tisch geklärt. Extrem selten sind Rupturen in die V. cava inferior (mit aortokavaler Fistel und konse- kutivem Herzversagen) oder in das Duodenum (mit zunächst schub- weisen Darmblutungen).

Diagnostik

Die ständige Zunahme der BAA hängt zusammen mit dem ver- mehrten Einsatz moderner nicht- invasiver Untersuchungsverfah- ren, die auch beim adipösen Pa- tienten die Diagnose mit 95pro- zentiger Treffsicherheit ermögli- chen (Tabelle 2). Zuerst aber not- wendig ist die klinische Untersu- chung:

~ ein BAA, das durch einfache Palpation nicht zu erfassen ist, hat praktisch keine klinische Bedeu- tung. Wenn die tastende Hand noch zwischen den Oberrand der pulsierenden "Geschwulst" und den Rippenbogen paßt, kann man

Palpation (Auskultation) Peripherer Pulsstatus

mit Kontrast

nach Seidinger oder i. v. digital

®

Diagnostik der Risikofaktoren an: Herz, Lunge Niere, Zerebrum

Tabelle 2: Diagnostische Verfahren beim Bauchaortenaneurysma

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sicher sein, daß das Aneurysma erst unterhalb der Nierenarterien beginnt.

Als Screening-Verfahren werden Ultraschall und Computertomo- graphie empfohlen. Seide sind ri- sikolos, ambulant durchführbar und beliebig reproduzierbar. Sei- de geben Aufschluß über Ausdeh- nung sowie Wandbeschaffenheit des Aneurysmas. So ist bei Verkal- kung bzw. Auskleidung mit einer kräftigen Thrombenschicht die Rupturgefahr deutlich geringer.

Gedeckte Rupturen bzw. Dissek- tionen sind im CT gut erkennbar.

ln dieser Hinsicht sind Ultraschall und CT sogar der Aortagraphie überlegen, bei der ja nur das durchströmte Lumen zur Darstel- lung kommt(Abbildungen 1 und 2).

Trotzdem raten wir vor jeder elek- tiven Aneurysmaoperation zur Aortographie, denn nur so sind Durchgängigkeit der zu- und ab- führenden Strombahn sowie Ge- fäßanomalien erkennbar. ln 20 Prozent der Fälle finden sich entweder Nierenarterienstenosen oder akzessorische Nierenarte- rien, die aus dem Aneurysma ent- springen und bei der Operation nicht einfach geopfert, sondern reimplantiert werden sollten.

Bei zehn Prozent finden sich Ste- nosen der A. coeliaca und/oder A.

mesenterica superior. Diese wir- ken sich deletär für die Durchblu- tung der linken Kolonhälfte aus, wenn bei der Aneurysmaoperation die A. mesenterica inferior geopfert werden sollte.

Schließlich können durch das Uro- gramm in der Spätphase der Aor- tagraphie Veränderungen der Harnwege (Ureterstenosen durch das BAA; Hufeisenniere) aufge- deckt werden.

Allmählich scheint sich das scho- nendere Verfahren der intrave- nösen digitalen Arteriographie gegenüber der Seidingertechnik (mit Arterienkanülierung) durch- zusetzen.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Bauchaortenaneurysma

Abbildung 2: Derselbe Patient wie in Abbildung 1. Das CT zeigt das riesige, die Bauchdecken vorwölbende Bauchaortenaneurysma, das ins linke Retroperitoneum penetriert (p)

Abbildung 3: 82jährige Patientin mit riesigem BAA (a-a), das das Colon transversum (c) unterwühlt hat. Blutungskontrolle durch Anzügelung der infrarenalen Aorta (1) und beider Beckenarterien (2 und 3)

Operationsindikation und Vorbereitung

Bei einer Aneurysmaruptur gibt es keine Diskussion: nur die Opera- tion kann den Patienten noch ret- ten, manchmal sogar dann, wenn er bereits druck- und pulslos und anurisch ist. Unproblematisch ist auch die Indikation beim sympto-

matischen Aneurysma, bei dem die Ruptur zu erwarten ist. Bevor der Arzt aber die Indikation zur Ausschaltung eines asymptomatischen Bauchaortenaneurysmas stellt, muß er sich Klarheit ver- schaffen über die Prognose des Spontanverlaufs einerseits und über das individuelle Operationsri- siko andererseits.

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Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 46 vom 18. November 1983 29

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4 201 19 9,5

4,1— 5,0 64 15 23,4

5,1— 7,0 83 21 25,3

7,1-10,0 68 31 45,6

10,1 43 26 60,5

unbekannt 14 6

473 118

Gesamt 24,9

Durchmesser(cm) Gesamtzahl (n) Rupturiert (n) Rupturiert (%)

Anzahl operierter Patienten

Jahre 1973-77

Jahre 1978-82 Bauchaorten-

aneurysma 20 70

Kolon-

karzinom 611 1153

Tabelle 4: Risikofaktoren beim Bauchaortenaneurysma

Tabelle 5: Zunahme von BAA und Kolonkarzinom im Krankengut der Chirurgischen Universitätsklinik Mannheim

Tabelle 3: Aneurysmagröße und Rupturwahrscheinlichkeit (473 nicht operierte, bei der Autopsie entdeckte BAA — nach Darling et al., World J. Surg. 4, 661 (1980)

Individuelle Operationsrisiken

C) Adipositas!

0

Hypertonie

® Insuffizienz: Koronare, renale, zerebrale, pulmonale

® Andere: Diabetes

Karzinom (besonders Kolon!)

® Hohes Alter

54 Prozent, und 35 bis 63 Prozent der Versterbenden gingen an einer Aneurysmaruptur zugrunde (4, 8). Dagegen haben Patienten nach einer BAA-Operation eine zwei- bis dreimal höhere Lebenserwar- tung (2, 6).

Alle Beobachter sind sich einig, daß die Rupturgefahr entschei- dend von der Aneurysmagröße ab- hängt. Ab einem Durchmesser von etwa sechs Zentimetern wird sie bedrohlich (Tabelle 3). Wichtig ist aber auch die Beobachtung, daß fast zehn Prozent aller rupturierten BAA einen Durchmesser von weniger als vier Zentimetern hat- ten. Für die Entscheidung zur Operation auch beim asymptomatischen BAA spricht die Tatsache, daß die Ruptur den Patienten meist ohne jede prämonitorischen Symptome überrascht.

Beim kleinen (< 5 cm) asymptomatischen BAA ist zwar die Rup- turgefahr niedriger, aber das glei- che gilt auch für das Operationsri- siko. Deshalb wird hier die Indika- tion ganz besonders von den indi- viduellen Risikofaktoren des Pa- tienten bestimmt (Tabelle 4). Ho- hes Alter allein ist keine Kontrain- dikation. Das Durchschnittsalter der eigenen BAA-Patienten liegt bei 64 Jahren.

Zur Frage des Spontanverlaufs gibt es keine kontrollierten Stu- dien. Es gibt lediglich große Pa- tientenkollektive, bei denen aus den verschiedensten Gründen ein

diagnostiziertes Bauchaortenan- eurysma keiner chirurgischen Be- handlung zugeführt werden konn- te. Von diesen Patienten leben nach fünf Jahren nur noch 20 bis

Ein ernst zu nehmendes Hindernis dagegen ist die Adipositas. Nur:

Beim kleinen asymptomatischen BAA bleibt Zeit für eine konse- quente Abmagerungskur.

Zeit muß man sich auch nehmen zur Aufdeckung und Korrektur möglicher Risikofaktoren der Arte- riosklerose: allen voran die koro- nare lschämie. Digitalisierung und Kontrolle eines Hypertonus gehö- ren zur Routine. Seltener wird die präoperative Implantation eines Herzschrittmachers notwendig.

Klagt der Patient über objektivier- bare pektangiöse Beschwerden, so wird die Koronarographie und gegebenenfalls sogar eine aorto- koronare Bypassoperation vor dem BAA-Eingriff empfohlen. Ne-

ben dem Herzen richtet der Chir- 30 Heft 46 vom 18. November 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

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Abbildung 4: Dieselbe Patientin wie in Abbildung 4. Der Op-Situs zeigt die zwischen der infrarenalen Aorta (1) und den beiden Beckenarterienabgängen (2) zwischenge- schaltete Prothese (p); dahinter die belassene Aneurysmarückwand (a-a)

Abbildung 5: Operationsskizzen bei derselben Patientin wie in Abbildung 4 und 5.

Links: Präoperativer Situs mit großem BAA (1) sowie einem vorher bekannten Zökum- karzinom (2) - Rechts: Abschlußsitus nach Ausschaltung des Aneurysmas durch Protheseninterposition (3) sowie Exstirpation des Karzinoms durch Hemikolektomie rechts (4). Die Patientin lebt inzwischen ein weiteres Jahr beschwerdefrei.

urg seine Aufmerksamkeit kritisch auf die Funktionen von Lunge, Niere und Zerebrum. Absolutes Rauchverbot und präoperative ln- halationstherapie sind ebenso Routine wie die adäquate Hydra- tion des Patienten vor dem Ein- griff.

Die Abschätzung der "zerebralen Reserven" dieser oft greisen Pa-

tienten gehört dagegen in den Be- reich des weniger meßbaren "kli- nischen Blicks".

Zusammenfassend läßt sich also zur Indikation sagen, daß man je- dem Patienten mit einem asymptomatischen Bauchaortenaneu rysma von mehr als vier Zentimetern Durchmesser grundsätzlich zur Operation raten muß.

Voraussetzung ist allerdings, daß Risikofaktoren entweder fehlen oder therapierbar sind, und daß der elektive Eingriff von einer ge- fäßchirurgisch geübten Mann- schaft mit einem allgemeinen Operationsrisiko unter fünf Pro- zent durchgeführt wird.

Operative

Behandlung und Ergebnisse Die ersten Versuche der Aneurys- mabehandlung liegen über 100 Jahre zurück. Sie beschränkten sich aber auf rein konservativ-chirurgische Verfahren, wie zentrale und distale Ligatur, Einscheidung des Aneurysmas durch Faszie oder Kunststoff sowie die Oblitera- tion des Aneurysmalumens durch innere Drahtung (Übersicht bei Vollmar, 9).

Diese Verfahren gelten heute als obsolet. Sie haben nur noch ganz selten eine Indikation bei Patien- ten mit extrem hohem Risiko (7).

Die Methode der Wahl: Eine Aus- schaltung des Aneurysmas und die Rekonstruktion der abdomi- nellen Aorta gelang erstmals Dub- ost in Paris (1951, 3). Die Haupt- schritte des standardisierten Ein- griffs seien im folgenden kurz skizziert:

~ Ein übersichtlicher Zugang zur Aorta ist durch große mediane La- parotomie und Eventration des Dünndarms nach rechts gewähr- leistet. Als nächster Schritt erfolgt die proximale (infrarenale) und di- stale (iliakale) Blutungskontrolle (Abbildung 3). Zur Vermeidung von Thrombosen in den periphe- ren Arterien werden 5000 I.E. He- parin vor der Blutstromunterbre- chung in das Aortenlumen inji- ziert.

~ Nun wird das Aneurysma längs inzidiert und das intraluminale Thrombenmaterial ausgeräumt.

Von innen läßt sich der Aneurys- mahals - die schmale infrarenale Manschette der Aorta - gut dar- stellen. Hier wird die proximale 32 Heft 46 vom 18. November 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A

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Anastomose mit einer Dacron-Pro- these (möglichst lumenkongruent) hergestellt. Der distale Prothesen- anschluß erfolgt am einfachsten End-zu-End mit den dicht beiein- ander liegenden Beckenarterien- abgängen (Abbildungen 4 und 5).

..,. Der etwas zeitraubendere se- parate Anschluß einer Bifurka- tionsprothese an beiden Becken- arterien ist nur dann notwendig, wenn die aneurysmatische Aus- sackung über die Bifurkation hin- ausreicht.

Die totale Exstirpation eines BAA ist meist überflüssig, gefährdet die benachbarte V. cava und bleibt deshalb den seltenen mobilen An- eurysmen vorbehalten (Abbildun- gen 6, 7 und 8). Spezielle opera- tionstaktische Probleme stellen sich vor allem beim rupturierten BAA und bei Fällen mit zusätzli- chen gravierenden Befunden

(z. B. Kolonkarzinom).

Beim rupturierten BAA hat die pro- ximale Blutungskontrolle Vorrang vor allen anderen Maßnahmen.

Auf keinen Fall darf man Zeit ver- lieren durch untaugliche Versu- che, den Patienten "vorzuberei- ten" und den Blutdruck zu norma- lisieren. Mitunter bleibt nicht ein- mal Zeit für eine ordnungsgemäße Desinfektion und Abdeckung des Operationsgebietes. Selbst eine Narkose kann zunächst überflüs- sig sein (5). Ohne langwierige Prä- paration wird die Aorta rasch ma- nuell komprimiert oder für eine kurze Zeit auch suprarenal abge-

klemmt. Jetzt erst erfolgen Intuba- tion, Volumenauffüllung über einen zentralen Venenkatheter und gleichzeitige Gabe von Frischplas- ma. Die Aneurysmaausschaltung gelingt am sichersten bei diesen von Gerinnungsstörungen be- drohten Patienten durch Interposi-

tion einer gewebten und daher pri-

Abbildung 6: Aortagraphie eines 48jähri- gen Mannes mit dilatierender Arterio- sklerose und großem symptomatischem Bauchaortenaneurysma

Schweregrad Zahl der Hospital-Letalität des Bauchaorten- operierten

aneurysmas Patienten Anzahl %

asymptomatisch 22 1 4,5

symptomatisch 36 4 11

rupturiert 35 18 51

Gesamt 93 23 25

Tabelle 6: Ergebnisse nach Operation des BAA (Chirurgische Universitätsklinik Mann- heim -1. 10.72 bis 1. 3. 1983)

Zur Arteriosklerose-Serie Arteriosklerose-Serie im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT- Bisher erschienene Beiträge Schettler, G.: Arteriosklero- se - Eine bedrohliche Ent- wicklung fordert Präventiv- maßnahmen, 80 Heft 15 (1983) - Doerr, W.: Patholo- gisch-anatomische Defini- tion der Arteriosklerose, 80 Heft 20 (1983) - Paal, G.: Zerebrale Arteriosklerose, 80 Heft 22 (1983) - Vollmar, J. F.; Hamann, H.: Operative Möglichkeiten bei extrakra- niellen Arterienstenosen, 80 Heft 24 (1983)- Schönmayr, R.; Grote, E. H.: Intrakraniel- le Arterienstenosen und -verschlüsse: Operative Möglichkeiten, 80 Heft 25 (1983) - Gottstein, U.: Kon- servative Behandlung zere- braler arterieller Durchblu- tungsstörungen, 80 Heft 30/31 (1983)- Hort, W.: Mor- phologie der koronaren Herzerkrankungen, 80 Heft 32 (1983) - Lichtlen, P. R.:

Klinik und medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit, Teil I: Patho- physiologische Aspekte, Kli- nische Aspekte, Verlauf der koronaren Herzkrankheit, Herzinfarkt; 80 Heft 34 (1983); Teil II: Stabile Angina pectoris, 80 Heft 35 (1983) - Effert, S.; Merx, W.; Meyer, J.; Zeumer, H.: Koronare und zerebrale Arterienver- schlüsse: Wiedereröffnung durch Thrombolytika und Di- latation, 80 Heft 36 (1983) - Meier, B.; lschinger, Th.;

Hollman, J.; Grüntzig, A. R.:

Transluminale Koronardila- tation - Bestandsaufnahme und Ausblick, 80 Heft 38 (1983) - Borst, G.; Hetzer, R.; Haverich, A.: Koronar-

chirurgie- Indikationen und

Ergebnisse, 80 Heft 43 (1983).

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Bauchaortenaneu rysma

Abbildung 7: Derselbe Patient wie in Abbildung 6. Präparat des total resezierten Aortenaneurysmas mit Aneurysmahals (1) und beiden Beckenarterien (2 und 3)

Abbildung 8: Op-Abschluß: Dacron-Bifurkationsprothese (p) zur Überbrückung der Strecke zwischen infrarenaler Aorta (1) und beiden Beckenarterien (2 und 3). (v) = Vena cava inferior mär dichten Dacron-Prothese. Die

Zunahme der BAA einerseits und des Kolonkarzinoms andererseits macht ein Zusammentreffen beider Befunde in ein und demselben Patienten immer wahrscheinlicher (Tabelle 5). Im vergangenen Jahr war dies an unserer Klinik gleich viermal der Fall. Die Operations- taktik richtet sich natürlich nach der Dringlichkeit. Ist das BAA asymptomatisch, hat zunächst die Dickdarmresektion Vorrang. Han- delt es sich um eine Aneurysma- ruptur mit zufällig entdecktem Dickdarmkrebs, ist die lebensret- tende Aneurysmaausschaltung der erste Schritt. Nur in wenigen Ausnahmefällen sollten beide Lä- sionen gleichzeitig versorgt werden (Abbildungen 3 bis 5).

Eigenes Krankengut

In den vergangenen zehn Jahren wurden an der Mannheimer Klinik 93 Patienten mit BAA operiert (Ta- belle 6).

Die Hospitalletalität von insgesamt 25 Prozent schließt die 80jährigen, die mit rupturiertem Aneurysma auf dem Operationstisch verblute- ten, genauso mit ein, wie jenen Patienten, der nach erfolgreicher Operation einer Aneurysmaruptur am Tage seiner Entlassung einem Herzinfarkt erlag.

Die hohe Letalität spiegelt den großen Anteil rupturierter Aneu- rysmen (38 Prozent) in unserem Krankengut. Dies sollte eine Mah-

nung an alle Ärzte sein, die Mög- lichkeiten einer rechtzeitigen Ope- ration zu überprüfen, bevor die Ruptur eintritt. In diesem Sinne scheint ein Screening-Programm für die Früherkennung asympto- matischer Bauchaortenaneurys- men mittels Ultraschall oder CT bei allen über 50jährigen mit Arte- riosklerose sinnvoll (9).

Literatur beim Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Michael Trede Direktor der Chirurgischen Klinik im Klinikum Mannheim

der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 6800 Mannheim 1

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