Durch die zunehmende Frequenz der Reisen in Länder und des Zu- zugs aus Ländern, in denen Mala- ria vorkommt, werden der nieder- gelassene Arzt und der Kranken- hausarzt in der Bundesrepublik Deutschland immer häufiger mit Fragen nach der Prophylaxe ge- gen Malaria bzw. der Behandlung eines Malariakranken konfrontiert.
Jeder Kollege sollte daher über die optimale Prophylaxe und Therapie der Malaria unterrichtet sein.
Informationen aus verschiedenen Quellen haben teilweise eher zur Verwirrung als zur Aufklärung über die Anwendung der verfüg- baren Antimalariamittel beigetra- gen. Fehlinformationen und die Vernachlässigung prophylakti- scher Maßnahmen, ebenso aber auch mangelhafte Diagnostik und Verkennung der Problematik bei der Therapie der Malaria, führen auch heute noch dazu, daß Todes- fälle durch Malaria auftreten.
Die Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft hat daher eine ständi- ge Arbeitsgruppe ins Leben geru- fen, um die in der Bundesrepublik Deutschland praktizierenden Ärz- te über die richtige Anwendung von Antimalariamitteln zu infor-
mieren.
Die voranschreitende Ausbreitung von Resistenzen gegen Antimala- riamittel auf der ganzen Welt und die sich damit ständig ändernde Resistenzlage bedingen eine kurz-
fristige Überprüfung der Empfeh- lungen, die zur Prophylaxe und Therapie der Malaria gegeben werden können. Die Arbeitsgrup- pe wird daher in kurzen zeitlichen Abständen die nachfolgend gege- benen Empfehlungen überprüfen und gegebenenfalls ergänzen oder ändern.
1. Prophylaxe
1.1 Impfung
Die Probleme bei der Herstellung eines Impfstoffes sind noch nicht gelöst. Eine Impfung ist daher zur Zeit nicht möglich.
1.2 Immunität
Eine Dauerimmunität bei der Ma- laria gibt es nicht. Menschen, die in hyperendemischen Gebieten aufgewachsen sind, besitzen eine Teilimmunität, die zwar klinische Zeichen von Malariaschüben nicht verhindert, jedoch schwere Aus- prägungen und Tod normalerwei- se nicht auftreten läßt.
Diese Teilimmunität ist durch die in diesen Gebieten herrschende hohe Sterblichkeit in den ersten Lebensjahren teuer erkauft. Man kann nicht davon ausgehen, daß ein Europäer, der lange Zeit in tro- pischen Ländern lebt oder häufig dorthin reist, eine adäquate Teil- immunität aufbaut.
Die Verbreitung von Resisten- zen der Malaria-tropica-Erre- ger zwingt zu Revisionen der Empfehlungen zur Malariapro- phylaxe und -therapie in kurzen Abständen. Die entsprechende Arbeitsgruppe der Deutschen Tropenmedizinischen Gesell- schaft, hat ihre im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 36/1982, veröffentlichten Empfehlun- gen auf Grund neuester Er- kenntnisse überarbeitet und dem aktuellen Stand angepaßt.
1.3 Allgemeine
Maßnahmen zur Prophylaxe Die Malaria wird durch Mücken der Gattung Anopheles vor allem abends und nachts übertragen.
Übertragungen von Mensch zu Mensch sind möglich durch Blut- transfusionen oder Inokulationen durch infizierte Kanülen oder wäh- rend der Entbindung von der Mut- ter auf das Kind.
Den Stich der Mücke kann man auch in den Tropen durch geeig- nete Kleidung (Hemd mit langen Ärmeln, lange Hosen, Strümpfe), durch die Anwendung von insek- tenabwehrenden Stoffen') und zur Nachtzeit durch die Anwendung von Moskitonetzen verhindern. In Räumen mit Klimaanlage genügt üblicherweise regelmäßiges Ver- sprühen eines Insektenvertil- gungsmittels.
Diese Maßnahmen dienen zur Ver- ringerung des Infektionsrisikos, reichen aber ohne medikamentö- se Prophylaxe nicht aus. — Die Übertragung durch Transfusion ist durch die Aussonderung malaria- kranker Blutspender verhinderbar.
— Die Prophylaxe der Übertragung durch infizierte Kanülen usw. ge- schieht durch entsprechende hy- gienische Maßnahmen. — Malaria- kranke Mütter sollen vor der Ent- bindung behandelt werden.
Autan®, Bonomol® u. a.
Prophylaxe und Therapie der Malaria — Stand 1983
Erstellt von der Arbeitsgruppe
„Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie der Malaria"
der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft
Vorsitz: Professor Dr. Manfred Dietrich, Tropeninstitut Hamburg Mitglieder: Professor Dr. med. Wolfram Höfler, Tropeninstitut Tübin- gen, Professor Dr. med. Werner Lang, Abteilung für Infektionskrank- heiten und Tropenmedizin, München, Dr. med. Walter Helmuth Wernsdorfer, Welt-Gesundheitsorganisation, Genf
Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 30/31 vom 1. August 1983 35
1.4 Medikamentöse Prophylaxe Die Wirksamkeit der Prophylaxe durch Medikamente hängt von der Wirkung auf die verschiedenen Stadien der Plasmodien im Men- schen {exoerythrozytäre Gewebs- formen, asexuelle Blutformen, Ge- schlechtsformen) und von der Bio- verfügbarkeit des Medikamentes ab. Sie wird beeinträchtigt durch Resistanzen von Plasmodien. Die Auswahl des Medikamentes hängt auch von seinen Nebenwirkungen ab {Tabelle 1 ).
[> Medikamente, die auf die pri-
mären Gewebsformen wirken, ver- hindern die Malariainfektion.
l> Medikamente, die auf die ase-
xuellen Blutformen wirken, unter- drücken das klinische Bild einer Malaria.
l> Medikamente, die auf die Ge-
schlechtsformen wirken, verhin- dern die Transmission über Mük- ken auf andere Menschen.
l> Medikamente, die auf latente
exoerythrozytäre Gewebsformen wirken, verhindern ein Rezidiv der Malaria.
1.5 Resistenz
Resistanzen gegen Antimalaria- mittal sind mehr oder weniger weit über die Welt verbreitet. Man un- terscheidet Resistenzgrad I bis 111 gegen ein bestimmtes Medika- ment. Definition:
.,.. Resistenzgrad I: Innerhalb von 7 Tagen nach Beginn einer Mala- riatherapie bei klinisch manifester Malariainfektion sind keine Mala-
Medikamente zur Prophylaxe und Therapie der Malaria 4-Aminochinoline
.,.. Chloroquin {Handelspräparate: Resochin®, Nivaquine®, Aralen®, Avlochlor®)
Chloroquin-Diphosphat steht in der Bundesrepublik Deutschland zur Verfügung in Form von Tabletten und Ampullen zu je 150 mg der Base, Tabletten zu 50 mg der Base, Saft- 3,5 ml = 1 Maßlöffel =50 mg der Base- (Handelsname: Resochin®).
.,.. Amodiaquin (Handelspräparate: Camoquine®, Flavoquine®) Amodiaquin steht in Form von Tabletten
a
200 mg der Base und in Form von schmackhaftem Pulver für Kinder zur Verfügung (Handels- name: Camoquine®).Folsäureantagonisten
.,.. Pyrimethamin (Handelsnamen: Daraprim®, Pyrimethamin Heyl®) Pyrimethamin liegt vor in der Dosierung von 25 mg pro Tablette; 12,5 mg pro Tablette, als Elixir oder Sirup.
.,.. Pyrimethamin und Sulfadoxin (Handelsname: Fansidar®)
Diese Kombination liegt vor in Tabletten zu 25 mg Pyrimethamin und 500 mg Sulfadoxin sowie in Ampullen zu 2,5 ml (intramuskuläre Injektionen).
.,.. Chinin
Chininum sulfuricum- Tabletten
a
100 mg unda
200 mgChininum hydrochloricum- Campretten
a
250 mg unda
500 mg Chininum dihydrochloricum- Ampullena
250 mg/ml..... 8-Aminochinoline- Primaquine Bayer®, Tabletten
a
15 mg Tabelle 1riaplasmodien mehr nachweisbar;
sie erscheinen jedoch bis zu ei- nem weiteren Zeitraum von 3 Wo- chen wieder im Blut2).
.,.. Resistenzgrad II: Plasmodien werden an Zahl unter der Behand- lung verringert, sind jedoch auch nach 7 Tagen noch im Blut nach- weisbar.
.,.. Resistenzgrad 111: Die Zahl der Plasmodien wird durch die Be- handlung nicht wesentlich beein- flußt.
Medikamente 1.6.1 Monosubstanzen
Pyrimethamin und Proguanil kön- nen eine Malariainfektion verhin- dern, setzen in ihrer Wirkung auch schon vor der Entstehung der Blutformen der Malariaplasmo- dien ein. Resistanzen (Plasmo- dium falciparum = Malaria tropica und Plasmodium vivax = Malaria tertiana) sind jedoch gegen diese beiden Medikamente auf der gan- zen Weit bekannt.
Es gibt einzelne Dörfer in Afrika, in denen bis zu 80 Prozent der Plasmodium-falciparum-Stämme resistent sind. Als Monosubstanz sind die genannten Medikamente daher zur Prophylaxe nicht ge- eignet.
Die 4-Aminochino/inewirken schi- zontozid, d. h., sie unterdrücken das klinische Bild einer Malariain- fektion. Gegen die 4-Aminochino- line sind Resistanzen (nur von Plasmodium falciparum!) in Asien östlich von Pakistan, im westli- chen Pazifik, in Südamerika und in Ostafrika bekannt.
Chinin ist nach wie vor ein wirksa- mes schizontozides Mittel. Wegen zahlreicher Nebenwirkungen ist aber eine Prophylaxe mit Chinin nur unter besonderen Bedingun- gen vertretbar .
2) Bei Medikamenten mit langer Halbwertszeit ist die Beobachtungszeit auf 8 Wochen aus- zudehnen (z. B. Sulfadoxin-Pyrimethamin- Kombinationen).
36 Heft 30/31 vom 1. August 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
1.6.2 Kombinationen
Es gibt additive und potenzieren- de Kombinationen von Antimala- riamitteln.
Additiv ist nach den bisherigen Kenntnissen die Kombination von Pyrimethamin und Chloroquin.
Die Kombinationen von Pyrimeth- amin und Sulfadoxin und von Pyri- methamin und Dapsone sind po- tenzierend.
Die potenzierenden Kombinatio- nen sind häufig auch dann wirk- sam, wenn eine 4-Aminochinolin- Resistenz von Plasmodium falci- parum vorhanden ist.
Es gibt aber auch gegen diese po- tenzierenden Kombinationen zu- nehmende Resistanzen in Asien östlich von Pakistan, im westli- chen Pazifik, Südamerika und in Afrika.
1. 7 Vorgehen bei der Prophylaxe Folgendes Vorgehen wird zur me- dikamentösen Prophylaxe der Ma- laria vorgeschlagen (Tabelle 1 und Tabelle 2):
1.7.1 Die Grundprophylaxe
Die Grundprophylaxe sollte welt- weit mit einem Präparat der 4-Ami- nochinolin-Gruppe durchgeführt werden:
~ Chloroquin (Resochin®, Niva- quine®, Aralen®, Avlochlor®) Er- wachsene: 300 mg der Base, 1 mal pro Woche (z. B. 2 Tabletten Reso- chin®)3).
Bei Kindern muß eine individuelle Dosierung durchgeführt werden. Sie beträgt 5 mg/kg pro Woche.
Sie ist auch für Erwachsene emp- fehlenswert, die im Körpergewicht vom Bereich zwischen 50 bis 70 kg wesentlich abweichen.
3) in der ersten Woche ist diese Dosis zu ver- doppeln.
Empfehlungen zur Malariaprophylaxe
Die Arbeitsgruppe der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft empfiehlt Reisenden, die folgende Prophylaxe gegen Malaria durch- zuführen:
~ Weltweit: Chloroquin (Resochin®), 300 mg der Base wöchentlich.
C> Beginn: Bei Einreise in das Malariagebiet ln der ersten Woche
doppelte Dosis.
C> Ende der Prophylaxe: 6 Wochen nach Verlassen des Malariage-
bietes.
~ Für Reisende in Gebiete mit Chloroquin-Resistenz in Südamerika und Asien östlich von Pakistan, im westlichen Pazifik und in Ostafrika:
C> Chloroquin (Resochin®), 300 mg der Base wöchentlich.
Bei Kurzreisen bis zu 4 Wochen kann eine zusätzliche Einnahme von
C> Pyrimethamin und Sulfadoxin (Fansidar®): 1 Tablette wöchentlich
in Abwägung der Risiken erwogen werden.
C> Beginn: Bei Einreise in das Malariagebiet Chloroquin, doppelte
Dosis in der ersten Woche.
[> Ende der Prophylaxe: 6 Wochen nach Verlassen des Malariage-
bietes.
Für Aufenthalte in diesen Ländern, die länger als 4 Wochen dauern,
~ Chloroquin, 300 mg der Base pro Woche.
C> Bei Fiebertrotz Chloroquin-Prophylaxe und bei mangelnder ärztli-
cher Untersuchungsmöglichkeit kurative Einnahme von 3 Tabletten einer Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadoxin (Fansidar®).
Hinweise: Auch die kurative Einnahme dieser Kombination schließt eine weiterbestehende Malaria in diesen Gebieten nicht aus, da Resi- stenzen auch dagegen bestehen können.
Bei Sulfonamid-Allergie und Schwangerschaft soll Fansidar® nicht eingenommen werden.
~ Reisende, die Medikamentenunverträglichkeiten haben und die in Malariagebiete mit multiresistenter Malaria tropica (Thailand, Viet- nam, Burma, Laos, Kambodscha, Kalimantan, Brasilien) reisen müs- sen, sollen sich zur individuellen Beratung an ein Tropeninstitut 'oder eine tropenmedizinische Beratungsstelle werden. -
Notabene: Bei Fieber nach Aufenthalt in malariaendemischen Gebie- ten muß trotz korrekt durchgeführter Prophylaxe eine Malaria durch direkte Blutuntersuchung (dicker Tropfen bzw. Blutausstrich) ausge- schlossen werden.
Tabelle 2
Amodiaquin (Camoquine®, Flavo- quine®) kann analog den Chloro- quinpräparaten verabreicht wer- den. Die Grundprophylaxe gegen Malaria tropica (Plasmodium falci-
parum) kann in Afrika (ausgenom- men in Ostafrika), Mittelamerika und im Vorderen Orient bis ein- schließlich Pakistan ergänzt wer- den durch Pyrimethamin (Dara- Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 30/31 vom 1. August 1983 39
prim®) wegen seiner gewebsschi- zontoziden Wirkungsweise. Dosie- rung:
[> bei Erwachsenen: 25 mg 1 mal
pro Woche
[> bei Kindern:
möglichst nicht vor dem 3. Le- bensmonat
nach dem 3. Lebensmonat bis zum 1. Jahr: ca. 6 mg pro 2 Wochen vom 1.-4. Lebensjahr: ca. 12 mg pro Woche
vom 5.-8. Lebensjahr: ca. 12 mg pro Woche
vom 9.-12. Lebensjahr: ca. 18 mg pro Woche.
Bemerkung: Pyrimethamin ist ein Folsäureantagonist Bei längerer Einnahme oder Kombination mit Sulfonamiden können Folsäureer- niedrigungen auftreten mit der Folge von Knochenmarkschä- digungen. Bei Kindern soll auf Folsäuresubstitution geachtet werden.
1.7.2 Prophylaxe in Gebieten mit Chloroquin-Resistenz von Plasmodium falciparum
ln Gebieten mit Chloroquin-resi- stentem Plasmodium falciparum (Malaria tropica) ist zur Zeit keine sichere Prophylaxe möglich.
Durch Kombination von Chloro- quin (z. B. Resochin®) mit Sulfa- doxin/Pyrimethamin oder Dapso- ne/Pyrimethamin kann die Wirk- samkeit erhöht werden.
Eine Prophylaxe mit letzteren al- lein ist jedoch nicht genügend wirksam gegen Plasmodium vivax, welches in weiten Gebieten von Südostasien und Südamerika die vorherrschende Spezies ist.
Die Ergänzung der Grundprophy- laxe mit Chloroquin kann in Süd- amerika, Ostafrika und Asien öst- lich von Pakistan bei kürzeren Auf- enthalten bis zu 4 Wochen mit der ..,.. Kombination. Pyrimethamin und Sulfadoxin (Fansidar®) durch- geführt werden. Dosierung:
[> für Erwachsene: 500 mg Sulfa-
doxin + 25 mg Pyrimethamin (= 1 Tablette Fansidar®) pro Woche.
[> bei Kindern vom
3. Monat-1. Lebensjahr: 1f4 Tablet- te Fansidar® alle 2 Wochen vom 1.-4. Lebensjahr: 1f4 Tablette pro Woche,
vom 5.-8. Lebensjahr: Y2 Tablette pro Woche,
vom 9.-12. Lebensjahr: 3/4 Tablette pro Woche.
Mögliche Nebenwirkungen vor al- lem bei Neugeborenen: Kernikte- rus und Methämoglobinbildung.
Außerdem sind Nebenwirkungen in Form von Knochenmarkschädi- gung oder in Form des Lyeii-Syn- droms abzuwägen.
Bei Aufenthalten in Ländern mit Malariarisiko und Resistenz gegen 4-Aminochinoline wird folgendes Vorgehen empfohlen:
[> Durchführung einer Grundpro-
phylaxe mit Chloroquin und stän- diges Mitführen von mindestens 3 Tabletten der Kombination Pyri- methamin und Sulfadoxin. Bei Auftreten von Fieber, dessen Ursache nicht erkannt werden kann, weil eine ärztliche Untersu- chung nicht möglich ist, sollten davon 3 Tabletten als kurative Do- sis eingenommen werden.
Bei Kindern ist die Dosis anzupas- sen (25 mg/kg Körpergewicht Sul- fadoxin als Richtdosis).
2. Therapie
Die Behandlung einer klinisch ma- nifesten Malaria muß unterschei- den zwischen medikamentöser Behandlung und supportiver Be- handlung der Organschädigung.
2.1 Medikamentöse Behandlung Malariaerkrankungen durch Plas- modium vivax, Plasmodium ovale (Malaria tertiana) und durch Plas-
modium malariae (Malaria quarta- na) führen selten zum Tode. Eine über mehrere Tage unbehandelte Malaria tropica durch Plasmodium falciparum kann jedoch irreversi- ble Organschädigungen mit To- desfolge nach sich ziehen. Wenn die Diagnose einer Malaria gestellt ist, muß die Behandlung sofort einsetzen.
2.1.1 Mittel der Wahl bei Malaria tertiana durch Plasmodium vivax oder Plasmodium ovale, bei Mala- ria quartana und bei Malaria tropi- ca (bei Resistenz siehe 2.1.2 und 2.1.3) sind grundsätzlich 4-Amino- chinoline (Chloroquin).
..,.. Dosierung oral:
[> initiale Dosis 600 mg der Base
(Kinder: 10 mg/kg KG)
[> nach 6 Stunden 300 mg der
Base (Kinder: 5 mg/kg KG)
[> nach einem Intervall von min-
destens 12 Stunden nach der letz- ten Gabe 300 mg der Base (Kinder:
5 mg/kg KG)
[> nach einem Intervall von 24
Stunden nach der letzten Gabe weitere 300 mg der Base (Kinder: 5 mg/kg KG).
..,.. Parenterale Applikation:
Die intramuskuläre Injektion wird bei Kindern nicht empfohlen (we- gen der Gefahr eines Kreislaufkol- lapses), bei Erwachsenen wird sie ebenfalls nicht empfohlen, da aus- geprägte Thrombozytopenien bei Malaria vorkommen können.
Die parenterale Behandlung sollte durch eine Infusion geschehen:
300 mg der Base (10 ml) werden über mindestens 1 Stunde in der 50fachen Menge physiologischer NaCI-oder Glukoselösung (500 ml) infundiert.
Die Gesamtdosis der parenteralen Therapie sollte 900 mg der Chloro- quin-Base in 24 Stunden nicht überschreiten. Die Gesamtdosis 40 Heft 30/31 vom 1. August 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
der Behandlung über 3 Tage sollte bei 1500-1800 mg der Base liegen.
Bei Kindern wird eine Infusion von 5 mg/kg Körpergewicht initial, nach 6 Stunden, nach einem wei- teren Intervall von 12 Stunden und nach einem nochmaligen Intervall von 24 Stunden verabreicht.
Bemerkung: Als· Nebenwirkung tritt eine deutliche Hypotonie auf.
Kontinuierliche Überwachung ist notwendig.
2.1.2 Mittel der Wahl bei unkom- plizierter Malaria tropica durch Plasmodium falciparum aus Ge- bieten mit bekannter Chloroquin- Resistenz (Südamerika, Asien öst- lich von Pakistan und Ostafrika) ist die Kombination von Pyrimetha- min und Sulfadoxin.
~ Dosierung oral:
[> bei Erwachsenen: einmalige
Dosis von 1500 mg Sulfadoxin und 75 mg Pyrimethamin (3 Tabletten Fansidar®)
[> bei Kindern:
unter 4 Jahren: Y2 Tablette Fan- sidar®
von 4-8 Jahren: 1 Tablette Fan- sidar®
von 9-12 Jahren: 2 Tabletten Fan- sidar®.
~ Parenteral (wenn keine orale Aufnahme möglich ist):
[> bei Erwachsenen: 7,5 ml Fansi-
dar® intramuskulär
[> bei Kindern:
unter 4 Jahren: 1-1,5 ml, 4-8 Jahre: 2,5 ml,
9-14 Jahre: 5,0 ml.
Hinweis: Der Abfall der Parasiten- zahl im Blut ist täglich zu überprü- fen (wegen der möglichen Resi- stenz gegen dieses Kombinations- mittel).
Bei komplizierter Malaria (z. B. ze- rebrale Malaria) durch Plasmo- dium falciparum aus Gebieten mit bekannter Chloroquin-Resistenz
(Südamerika, Asien östlich Paki- stan und Ostafrika):
~ Chinin-Sulfat oder Chinin- Chlorid, 20-25 mg/kg Körperge- wicht/24 Stunden in 2-3 langsa- men Infusionen (in NaCI-Lösung oder Glukoselösung).
Die Behandlung muß über 10 Tage fortgeführt werden (sobald oral Therapie möglich ist, in 3-4 Ein- zeldosen täglich).
Bei Niereninsuffizienz oder ausge- prägter Leberbeteiligung muß die Dosis auf 10-15 mg/kg Körperge- wicht reduziert werden.
Messungen der Chininkonzentra- tion im Serum sind dann notwen- dig. Verabreicht wird Chinin in ei- ner 5prozentigen Glukoselösung. 2.1.3 Mittel der Wahl bei multiresi- stenten Plasmodium-falciparum- lnfektionen: Bei Resistenz gegen Chloroquin und gegen die Kombi- nation Pyrimethamin und Sulfado- xin muß auch bei unkomplizierter Malaria-Falciparum-lnfektion Chi- nin verabreicht werden.
Bei Resistenz gegen die Monothe- rapie Chinin muß Chinin mit Tetra- zyklin kombiniert werden.
~ Chinin-Sulfat oder Chinin- Chlorid, 25 mg/kg Körpergewicht/
24 Stunden in 2-3 Einzeldosen und Tetrazyklin 15 mg/kg Körper- gewicht/die in 4 Einzeldosen. Die- se Behandlung wird über 7 Tage durchgeführt.
Bei Verdacht auf therapieresisten- te Plasmodium-falciparum-Mala- ria wird grundsätzlich die Konsul- tation eines Tropeninstituts emp- fohlen.
2.1.4 Abschlußbehandlung nach Infektion mit Plasmodium vivax und Plasmodium ovale: Zur Ver- meidung von Rückfällen nach In- fektion mit Plasmodium vivax und Plasmodium ovale empfiehlt sich:
~ 8-Aminochinoline quin®)
(Prima-
[> bei Erwachsenen: 1 Tablette
(15 mg) täglich über 14 Tage (5-15% Versager),
[> bei Versagen: 1 Tablette täg-
lich über 3 Wochen.
[> bei Kindern:
nicht im 1. Lebensjahr!
vom 1.-4. Lebensjahr: 2,5 mg/die pro 2 Wochen,
vom 5.-8. Lebensjahr: 5-7,5 mg vom 9.-12. Lebensjahr: 10 mg.
Bei G6PD-Mangel wird die Dosis jeweils halbiert und über eine Zeit von 4 Wochen eingenomme11.
Bemerkung: Primaquin-sensitive hämolytische Anämie bei G6PD- Mangel, häufig Methämoglobinbil- dung (je jünger der Patient, desto mehr).
Weitere hämatologische Neben- wirkungen durch Knochenmark- suppression möglich.
Bei Unverträglichkeiten aller oben angeführten Medikamente stehen andere Medikamentengruppen zur Verfügung.
ln einem solchen Falle wird auf die Beratung durch einen Tropenme- diziner bzw. eine tropenmedizini- sche Beratungsstelle verwiesen.
2.2 Supportive Therapie
bei komplizierter Malaria tropica Bilanzierung des Wasser- und Elektrolythaushaltes. Korrektur der renalen Insuffizienz.
Bei Verstärkung oder Andauern der renalen Insuffizienz Dialyse.
Behebung einer auftretenden Ateminsuffizienz durch assistierte Beatmung.
Therapie der algided) Verlaufs- form durch Volumensubstitution.
Convulsion bei zerebraler Kompli- kation: Phenobarbital oder Diaze-
4) Temperaturen unter 35°C, Durchfälle, Kreis- laufversagen
Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 30/31 vom 1. August 1983 43
pam. Nur bei Auftreten einer nach- gewiesenen Verbrauchskoagulo- pathie Behandlung mit Heparin.
Bei ausgeprägter zunehmender Anämie unter 7 g/dl Hämoglobin
Transfusion von Erythrozyten.
..,.. Die Behandlung einer klinisch manifesten Malaria sollte durch tropenmedizinisch erfahrene Kli- niker durchgeführt werden.
3. Prophylaxe und Therapie bei Schwangeren und bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne Antikonzeption
Eine Prophylaxe mit Chloroquin kann auch bei Schwangeren ohne Gefährdung durchgeführt werden.
Bei der Prophylaxe mit Pyrimetha- min sind bei Schwangeren keine nachteiligen Folgen bekannt ge- worden.
Die Prophylaxe mit der Kombina- tion Sulfadoxin
+
Pyrimethamin ist bei Schwangeren nicht indi- ziert. Die Therapie mit Antimalaria- mitteln in einer lebensbedrohli- chen Situation muß in Abwägung der Vor- und Nachteile durchge- führt werden.Dabei ist zu beachten, daß Tetra- zyklin, Chinin, Pyrimethamin und Su/fadoxin möglichst vermieden werden sollten.
Bei einer Malaria mit Chloroquin- Resistenz lassen sich Behandlun- gen mit den angeführten Medika- menten jedoch nicht vermeiden.
Allerdings kann nichts über eine mögliche Gefährdung des Föten ausgesagt werden.
Nach den bisherigen Erkenntnis- sen dürfte ein Schwangerschafts- abbruch nach einer Behandlung mit den oben angegebenen Medi- kamenten nicht begründbar sein.
Die zusätzliche Verabreichung von Vitamin-812-Cyanokomp/ex und Folsäure läßt die Gefährdung des Föten bei einer Therapie mit
Pyrimethamin und Sulfadoxin na- hezu ausschließen.
4. Weiterentwicklung der Malariatherapie
Absehbar ist, daß ein neues wirk- sames blutschizontozides Mittel in Kürze zugelassen wird. Es handelt sich um 9-Chinolinmethano/ (Me-
floquin).
Es sollte nur kurativ angewendet werden. Gegen eine Anwendung in der Prophylaxe bestehen Be- denken.
Ein in der Erprobung befindliches Antimalariamittel pflanzlichen Ur- sprungs aus China(Quing Hao Su), das aus Artemisia annua gewon- nen wird, wird in absehbarer Zeit noch nicht verfügbar sein.
Selbst wenn das Mittel zur Verfü- gung stehen wird, ist von einer geringen therapeutischen Breite auszugehen. Eine Indikation zum Einsatz von Quing Hao Su gibt es zur Zeit nicht.
Literatur
Malaria in Southeast Asia, Editorial, The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 7 (1976) 662--{)63-Informa- tion on Malaria Risk for International Travel- lers, Editorial, WHO Wkly Epidem. Rec., No. 25 (1978) j81-186-Campbei I, C. C. et al.: Chloro- quine-resistant Plasmodium falciparum from East Africa: Cultivation and drug sensitivity of the Tanzanian 1/CDC Strain from an American tourist, The Lancet (1979) 1j51-jj54-Roz- man, R. S. and Canfield, C. J.: New experimen- tal antimalarial drugs, Advances in Pharmacol- ogy and Chemotherapy j6 (1979) 1-42 - Malaria, Diagnose - Klinik - Therapie, Herausgegeben von M. Dietrich und H.
Schönefeld, Editiones "Roche" Basel- Gren- zach-Wyhlen (1980)-Dietrich, M.; Kern, P.:
Malaria, Antibiolies Chemother. 30, Karger, Basel (1981) 224-256- Bruce-Chwatt, L. J.;
Black, R. H.; Canfield, C. J.; Clyde, D. F.; Pe- ters, W.; Wernsdorfer, W. H.: Chemotherapy of Malaria, World Health Organization Mono- graph Series, No. 27 Genf (1981) - Malaria- Chemoprophylaxe, WHO Wkly Epidem. Rec ..
No 57 (1982) 38j-388
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Manfred Dietrich
Leiter der Klinischen Abteilung des Bernhard-Nocht-lnstituts Bernhard-Nocht-Straße 7 4 2000 Harnburg 4
Kolonkontrasteinlauf nach Rektum- oder Kolon- biopsie gefahrlos möglich
Verschiedene Radiologen haben davor gewarnt, nach einer rekto- skopischen Biopsie einen Kon- trasteinlauf durchzuführen, da die Gefahr einer Darmperforation ge- geben sei. Diese Empfehlung stützt sich auf anekdotische Da- ten, die jetzt erstmals einer kon- trollierten Studie an der Universi- tät von Nebraska unterzogen wurden.
Im Rahmen einer Umfrage an 68 Zentren wurden zunächst Daten über das Perforationsrisiko ge- sammelt und die aktuelle Praxis der Radiologen ermittelt. 18 Pro- zent führten 24 Stunden nach ei- ner Rektumbiopsie einen Kon- trasteinlauf durch, 82 Prozent war- teten 2 bis 7 Tage mit dieser Unter- suchung ab. Bei 106 000 Kontrast- einläufen wurden 18 Perforatio- nen ohne vorausgegangene Biop- sie ermittelt, von 15 Perforationen nach Biopsie erfolgten 11 an der Stelle, an der Gewebsproben ent- nommen worden waren.
ln einer Biopsiestudie am Schwei- nekolon wurde mit unterschiedli- chen Zangen biopsiert und unter manometrischer Kontrolle eine Perforation erzwungen. Dabei ließ sich eine Korrelation zwischen der Tiefe der Biopsie und der Perfora- tionsgefahr herstellen.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß nach einer Gewebs- entnahme mit einer Kaloskopie- zange vor Durchführung eines Kontrasteinlaufs nicht gewartet werden muß, während nach einer Biopsie mit der starren Rekto- oder Proktoskopiezange ein Inter- vall von 7 Tagen eingehalten wer-
den sollte. W
Harned, R. K.; Consigny, P. M.; Cooper, N. B.;
Williams, S. M.; Woltjen, A. J.: Barium enema examination following biopsy of the rectum or colon, Radiology 145 (1982) 11-16, Depart- ments of Radiology and Interna! Medicine, University of Nebraska Medical Center. Oma- ha, NE
44 Heft 30/31 vom 1. August 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
