Archiv "Prophylaxe und Therapie der Malaria: Empfehlungen der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft" (10.09.1982)

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Prophylaxe

und Therapie der Malaria

Durch die zunehmende Frequenz von Reisen in Länder und den Zu- zug aus Ländern, in denen Malaria vorkommt, werden der niederge- lassene Arzt und der Kranken- hausarzt in der Bundesrepublik Deutschland immer häufiger mit Fragen der Prophylaxe gegen Ma- laria bzw. der Behandlung eines Malariakranken konfrontiert. Je- der Kollege sollte daher über die optimale Prophylaxe und Therapie der Malaria unterrichtet sein. In- formationen verschiedener Quel- len haben teilweise eher zur Ver- wirrung als zur Aufklärung über die Anwendung der verfügbaren Antimalariamittel beigetragen.

Fehlinformationen und die Ver- nachlässigung prophylaktischer Maßnahmen, aber auch mangel- hafte Diagnostik und Verkennung der Problematik bei der Therapie der Malaria führen auch heute noch dazu, daß Todesfälle durch Malaria auftreten. Die Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft hat daher eine ständige Arbeits- gruppe ins Leben gerufen, um die in der Bundesrepublik Deutsch- land praktizierenden Ärzte über die richtige Anwendung von Anti- malariamitteln zu informieren. Die voranschreitende Ausbreitung von

Resistenzen gegen Antimalaria- mittel auf der ganzen Welt und die sich damit ständig ändernde Resi- stenzlage bedingen eine ständige Überprüfung der Empfehlungen, die zur Prophylaxe und Therapie der Malaria gegeben werden kön- nen. Die Arbeitsgruppe wird daher in kurzen zeitlichen Abständen die nachfolgend gegebenen Empfeh- lungen überprüfen und gegebe- nenfalls ergänzen oder ändern.

1. Prophylaxe 1.1. Impfung

Die Probleme bei der Herstellung eines Impfstoffes sind noch nicht gelöst. Eine Impfung ist daher zur Zeit nicht möglich.

1.2. Immunität

Eine Dauerimmunität bei der Ma- laria gibt es nicht. Menschen, die in hyperendemischen Gebieten aufgewachsen sind, besitzen eine Teilimmunität, die zwar klinische Zeichen von Malariaschüben nicht verhindert, jedoch schwere Aus- prägungen und Tod normalerwei- se nicht auftreten läßt. Diese Teil-

immunität ist durch die in diesen Gebieten herrschende hohe Sterb-

Die zunehmende Zahl von Arbeitsplätzen für Bürger auch der Bundesrepublik Deutschland in tropischen Ländern und der zunehmende Reiseverkehr in tropische Länder, in denen die Mala- ria endemisch ist, machen prophylaktische Maßnah- men gegen diese Tropen- krankheit immer wichtiger.

Wegen der unterschiedli- chen Vorstellungen über die Malariaprophylaxe wurden von einer Arbeitsgrup- pe der Deutschen Tropen- medizinischen Gesellschaft Empfehlungen erarbeitet.

lichkeit in den ersten Lebensjah- ren teuer erkauft. Man kann nicht davon ausgehen, daß ein Europä- er, der lange Zeit in tropischen Ländern lebt oder häufig dorthin reist, eine adäquate Teilimmunität aufbaut.

1.3. Allgemeine

Maßnahmen zur Prophylaxe Die Malaria wird durch Mücken der Gattung Anopheles vor allem abends und nachts übertragen.

Übertragungen von Mensch zu Mensch sind möglich durch Blut- transfusionen oder Inokulationen durch infizierte Kanülen oder wäh- rend der Entbindung von der Mut- ter auf das Kind (materno-foetale Transfusion). Den Stich der Mücke kann man auch in den Tropen durch geeignete Kleidung (Hemd mit langen Ärmeln, lange Hosen, Strümpfe), durch die Anwendung von insektenabwehrenden Stof- fen') und zur Nachtzeit durch die Anwendung von Moskitonetzen verhindern. In Räumen mit Kli- maanlage genügt üblicherweise regelmäßiges Versprühen eines Insektenvertilgungsmittels. — Die Übertragung durch Transfusion ist durch die Außsonderung malaria-

Autan., Bonomol®, u. a.

Prophylaxe

und Therapie der Malaria

Empfehlungen der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft

Erstellt von der Arbeitsgruppe

„Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie der Malaria"

der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft

Vorsitz: Professor Dr. Manfred Dietrich, Tropeninstitut Hamburg, Mitglieder: Professor Dr. med. Wolfram Höfler, Tropeninstitut Tübin- gen, Professor Dr. med. Werner Lang, Abteilung für Infektionskrank- heiten und Tropenmedizin, München, Dr. med. Walter Helmuth Wernsdorfer, Welt-Gesundheitsorganisation, Genf — Beratend für pädiatrische Fragen: Privatdozent Dr. med. Ulrich Bienzle, vormals Tropeninstitut Hamburg, jetzt Landesimpfanstalt Berlin

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kranker Blutspender verhinderbar.

- Die Prophylaxe der Übertragung durch infizierte Kanülen, usw., ge- schieht durch entsprechende hy- gienische Maßnahmen. - Malaria- kranke Mütter sollen vor der Ent- bindung behandelt werden.

1.4. Medikamentöse Prophylaxe Die Wirksamkeit der Prophylaxe durch Medikamente hängt von der Wirkung auf die verschiedenen Stadien der Plasmodien im Men- schen (exoerythrozytäre Gewebs- formen, asexuelle Blutformen, Ge- schlechtsformen) und von der Bio- verfügbarkeit des Medikamentes ab. Sie wird beeinträchtigt durch Plasmodien-Resistanzen. Die Aus- wahl hängt auch von Nebenwir- kungen des Medikaments ab.

t>

Medikamente, die auf die pri-

mären Gewebsformen wirken, ver- hindern die Malaria infektion.

t>

Medikamente, die auf die ase-

xuellen Blutformen wirken, verhin- dern das klinische Bild einer Ma- laria.

t>

Medikamente, die auf die Ge-

schlechtsformen wirken, verhindern die Transmission über Mük- ken auf andere Menschen.

t>

Medikamente, die auf latente

exoerythrozytäre Gewebsformen wirken, verhindern ein Rezidiv der Malaria.

1.5. Resistenz

Resistanzen gegen Antimalaria- mittal sind mehr oder weniger weit über die Welt verbreitet. Man unterscheidet Resistenzgrad I bis 111 gegen ein bestimmtes Medika- ment. Definition:

..,.. Resistenzgrad 1: Innerhalb von 7 Tagen nach Beginn einer Mala- riatherapie bei klinisch manifester Malariainfektion sind keine Mala- riaplasmodien mehr nachweisbar, erscheinen jedoch bis zu einem weiteren Zeitraum von 3 Wochen wieder im Blut²).

4-Aminochinoline

..,.. Chloroquin (Handelspräparate: Resochin®, Nivaquine®, Ara- len®, Avlochlor®)

Chloroquin-Diphosphat steht in der Bundesrepublik Deutschland zur Verfügung in Form von Tabletten und Ampullen zu je 150 mg der Base, Tabletten zu 50 mg der Base, Saft-3,5 ml = 1 Maßlöffel

= 50 mg der Base- (Handelsname: Resochin®).

..,.. Amodiaquin (Handelspräparate: Camoquine®, Flavoquine®) Amodiaquin steht in Form von Tabletten

a

²⁰⁰mg der Base und in Form von schmackhaftem Pulver für Kinder zur Verfügung (Han- delsname: Camoquine®).

Folsäureantagonisten

..,.. Pyrimethamin (Handelsnamen: Daraprim®, Pyrimethamin Heyl®)

Pyrimethamin liegt vor in der Dosierung von 25 mg pro Tablette, 12,5 mg pro Tablette, als Elixir oder Sirup.

..,.. Pyrimethamin und Sulfadoxin (Handelsname: Fansidar®) Diese Kombination liegt vor in Tabletten zu 25 mg Pyrimethamin und 500 mg Sulfadoxin sowie in Ampullen zu 2,5 ml (intramusku- läre Injektionen).

..,.. Chinin

Chininum sulfuricum- Tabletten

a

100 mg und

a

200 mg

Chininum hydrochloricum- Campretten

a

250 mg und

a

500 mg Chininum dihydrochloricum- Ampullen

a

250 mg/ml.

Tabelle: Medikamente zur Prophylaxe und Therapie der Malaria

..,.. Resistenzgrad II: Plasmodien werden an Zahl unter der Behand- lung verringert, sind jedoch auch nach 7 Tagen noch im Blut nachweisbar.

..,.. Resistenzgrad 111: Die Zahl der Plasmodien wird durch die Be- handlung nicht wesentlich beein- flußt.

1.6. Medikamente

Man unterscheidet Monosubstan- zen und Substanzkombinationen (Tabelle)

1.6.1. Monosubstanzen

Pyrimethamin und Proguanil kön-· nen eine Malariainfektion verhindern, setzen in ihrer Wirkung auch

schon vor der Entstehung der Blutformen der Malariaplasmo- dien ein. Resistanzen (Plasmo- dium falciparum = Malaria tropica und Plasmodium vivax = Malaria tertiana) sind jedoch gegen diese beiden Medikamente auf der ganzen Welt bekannt.

Es gibt einzelne Dörfer in Afrika, in denen bis zu 80 Prozent der Plasmodium-falciparum-Stämme resistent sind. Als Monosubstanz sind sie daher zur Prophylaxe nicht geeignet. - Die 4-Aminochi- noline wirken schizontozid, d. h.

sie unterdrücken das klinische Bild einer Malariainfektion. Gegen die 4-Aminochinoline sind Resi- stanzen (nur von Plasmodium fal-

2) Bei Medikamenten mit langer Halbwertzeit ist die Beobachtungszeit auf 8 Wochen aus·

zudehnen (z. B. Sulfadoxin-Pyrimethamin·

Kombinationen.

Ausgabe B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrqang Heft 36 vom 10. September 1982 39

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin , Malaria

EDITORIAL

Malaria-

medikamentöse Prophylaxe einziger Schutz

D

ie immerzahlreicherwer- denden Auslandsreisen- den konfrontieren den Arzt auch bei uns immer häufiger mit Krankheiten, deren Er- kennung erfahrungsgemäß Schwierigkeiten macht, für die eine wirksame Behand- lung aber unerläßlich ist.

Dies gilt besonders auch für die durch Plasmodium falciparum hervorgerufene und nicht mit dem Bild regelmä- ßig rezidivierender Fieberan- fälle verbundene, aber sehr gefährliche Malaria tropica.

Da es bei Malaria bisher keine Schutzimpfung, sondern nur eine auch noch wochen- lang nach Rückkehr durch- zuführende medikamentöse Prophylaxe gibt, scheint es uns besonders wichtig, an die Prophylaxe und Therapie der Malaria -vor allem im Hinblick auf das Auftreten resistenter Plasmodienstäm- me -zu erinnern. Der Zufall wollte es, daß uns gleichzei- tig zwei neuere Empfehlun- gen angeboten wurden:

ciparum!) in Südamerika, in Süd- ostasien und in geringem Ausma- ße in Ostafrika bekannt.

Chinin ist nach wie vor ein wirksa- mes schizontozides Mittel. Wegen zahlreicher Nebenwirkungen ist aber eine Prophylaxe mit Chinin nur unter besonderen Bedingun- gen vertretbar.

1.6.2. Kombinationen

Es gibt additive und potenzieren- de Kombinationen von Antimala- riamitteln. Additiv ist nach den bis-

CD

^eine WHO-Information aus "Weekly Epidemiologi- cal Record", Nr. 12/1982, Seite 91 ff., übersetzt von Regierungsdirektor Werner Schulz aus dem Niedersäch- sischen Sozialministerium, die über das Bundesministe- rium für Jugend, Familie und Gesundheit bezogen werden kann;

@ eine Empfehlung zur Pro- phylaxe und Therapie der Malaria, erstellt von einer Ar- beitsgruppe der Deutschen Tropenmedizinischen Ge- sellschaft.

Wir haben uns bei weitge- hender Übereinstimmung der beiden Arbeiten für die Wiedergabe der Empfehlun- gen der Deutschen Tropen- medizinischen Gesellschaft entschieden, da uns diese in em1gen Einzelheiten aus- führlicher und präziser scheint.

Interessierte Kollegen kön- nen über das Bundesmini- sterium für Jugend, Familie und Gesundheit zusätzlich den genannten Artikel aus dem "Weekly Epidemiologi- cal Record" beziehen.

Rudolf Gross

herigen Kenntnissen die Kombina- tion von Pyrimethamin und Chlo- roquin. Die Kombinationen von Pyrimethamin und Sulfadoxin und von Pyrimethamin und Dapsone sind potenzierend.

Diese Kombinationen sind häufig auch dann wirksam, wenn eine 4-Aminochinolin-Resistenz von Plasmodium falciparum vorhan- den ist.

Es gibt aber auch gegen diese Kombinationen beobachtete Resi- stanzen in Südostasien, Südame- rika und in Afrika.

1.7. Vorgehen bei der Prophylaxe

Folgendes Vorgehen wird zur me- dikamentösen Prophylaxe vorge- schlagen (siehe auch Kasten

"Empfehlungen zur Malariapro- phylaxe"):

1.7.1. Die Grundprophylaxe

Die Grundprophylaxe sollte welt- weit mit einem Präparat der4-Ami- nochinolin-Gruppe durchgeführt werden:

~ Chloroquin (Resochin, Niva- quine, Aralen, Avlochlor) Erwach- sene: 300 mg der Base, 1 mal pro Woche (z. B. 2 Tabletten Reso- chin)3)

Eine individuelle Dosierung muß bei Kindern durchgeführt werden.

Sie beträgt 5 mg/kg pro Woche.

Sie ist auch für Erwachsene emp- fehlenswert, die im Körpergewicht vom Bereich zwischen 50 bis 70 kg wesentlich abweichen.

Amodiaquin (Camoquine, Flavo- quine) kann analog den Chloro- quin-Präparaten verabreicht werden.

Die Grundprophylaxe kann in Afri- ka, Mittelamerika und im Vorderen Orient bis einschließlich Pakistan ergänzt werden durch Pyrimeth- amin (Daraprim®) wegen seiner gewebsschizontoziden Wirkungs- weise. Dosierung:

l> für. Erwachsene: 25 mg 1 mal

pro Woche

l> für Kinder: möglichst nicht vor

dem 3. Lebensmonat

l> nach dem 3. Lebensmonat bis

zu1.Jahr

l> ca. 6 mg pro 2 Wochen

vom 1.-4. Lebensjahr:

ca. 6 mg pro Woche

3) ln der ersten Woche ist diese Dosis zu ver- doppeln.

40 Heft 36 vom 10. September 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B

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ca. 12 mg pro Woche vom 9.-12. Lebensjahr:

ca. 18 mg pro Woche

Bemerkung: Pyrimethamin ist ein Folsäureantagonist Bei längerer Einnahme oder Kombination mit bestimmten Sulfonamiden können Folsäureerniedrigungen auftreten mit der Folge von Knochenmark- schädigungen. Bei Kindern soll auf Folsäuresubstitution geachtet werden.

1.7.2. Prophylaxe in Gebieten mit Chlo- roquin-Resistenz von Plasmodium falcl- parum

ln Gebieten mit Chloroquin-resi- stentem Plasmodium falciparum (Malaria tropica) ist zur Zeit keine absolut sichere Prophylaxe mög- lich. Durch Kombinationvon Chlo- roquin (z. B. Resochin) mit Su/fad- oxin!Pyrimethamin oder Dapsone/

Pyrimethamin kann die Wirksam- keit erhöht werden. Eine Prophyla- xe mit letzteren allein ist jedoch nicht genügend wirksam gegen Plasmodium vivax, welches in wei- ten Gebieten von Südostasien und Südamerika die vorherrschende Spezies ist.

Die Ergänzung der Grundprophy- laxe mit Chloroquin kann in Süd- amerika und Asien östlich von Pa- kistan bei kürzeren Aufenthalten unter 6 Monaten mit der

• Kombination Pyrimethamin und Sttlfadoxin (Fansidar®)

durchgeführt werden. Dosierung:

[> für Erwachsene: 500 mg Sul-

fadoxin

+

25 mg Pyrimethamin (= 1 Tablette Fansidar®) pro Woche:

[> bei Kindern vom

3. Monat-1. Lebensjahr:

Y4 Tablette Fansidar® alle 2 Wo- chen

Y4 Tablette pro Woche,

Empfehlungen zur Malariaprophylaxe

Die Arbeitsgruppe der Deutschen Tropenmedizinischen Gesell- schaft empfiehlt Reisenden, die folgende Prophylaxe gegen Mala- ria durchzuführen:

~ Weltweit: Chloroquin (Resochin®), 300 mg der Base wöchent- lich.

[> Beginn: Bei Einreise in das Malariagebiet ln der ersten Woche

doppelte Dosis.

[> Ende der Prophylaxe: 6 Wochen nach Verlassen des Malariage-

bietes.

~ Für Reisende in Gebiete mit Chloroquin-Resistenz in Südame- rika und Asien östlich von Pakistan: Chloroquin (Resochin®), 300 mg der Base wöchentlich, in Kombination mit Pyrimethamin und Sulfadoxin (Fansidar®): 1 Tablette wöchentlich zusätzlich.

[> Beginn: Bei Einreise in das Malariagebiet Chloroquin doppelte

Dosis in der ersten Woche.

[> Ende der Prophylaxe: 6 Wochen nach Verlassen· des Gebietes.

Für Aufenthalte in diesen Ländern, die länger als 6 Monate dauern

~ nur Chloroquin wie oben.

[> Bei Fiebertrotz Chloroquin-Prophylaxe und mangelnder ärztli-

cher Untersuchungsmöglichkeit:

3 Tabletten einer Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadoxin (Fansidar®).

Bei Sulfonamid-Allergie und Schwangerschaft soll Fansidar® nicht eingenommen werden.

~ Reisende, die Medikamentenunverträglichkeiten haben, und die in Malariagebiete mit multiresistenter Malaria tropica reisen müssen, sollen sich zur individuellen Beratung an ein Tropeninsti- tut oder eine Tropenmedizinische Beratungsstelle wenden.

V2 Tablette pro Woche, vom 9.-12. Lebensjahr:

JA Tablette pro Woche.

Bemerkung: Das Mittel soll nicht vor dem 3. Lebensmonat und nicht in der Schwangerschaft angewen- det werden.

Mögliche Nebenwirkungen vor allem bei Neugeborenen: Kernikte- rus und Methämoglobinsäure. - Bei Aufenthalten in Ländern mit Malariarisiko und Resistenz gegen

4-Aminochinoline über 6 Monate hinaus wird folgendes Vorgehen empfohlen:

[> Durchführung einer Grundpro-

phylaxe mit Chloroquin und stän- diges Mitführen von mindestens 3 Tabletten der Kombination Pyri- methamin und Sulfadoxin.

Bei Auftreten von Fieber, dessen Ursache nicht erkannt werden kann, weil eine ärztliche Untersu- chung nicht möglich ist, sollten davon 3 Tabletten als kurative Do- sis eingenommen werden. [>

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Malaria

2. Therapie

Die Behandlung einer klinisch ma- nifesten Malaria muß unterschei- den zwischen medikamentöser Behandlung und supportiver Be- handlung der Organschädigung.

2.1. Medikamentöse Behandlung Malariaerkrankungen durch Plas- modium vivax und Plasmodium ovale (Malaria tertiana) und durch Plasmodium malariae (Malaria quartana) führen selten zum Tode.

Eine über mehrere Tage unbehan- delte Malaria tropica durch Plas- modium falciparum kann jedoch irreversible Organschädigungen mit Todesfolge nach sich ziehen.

Wenn die Diagnose einer Malaria gestellt ist, muß die Behandlung sofort einsetzen.

2.1.1. Mittel der Wahl bei Malaria tertiana durch Plasmodium vivax oder Plasmodium ovale, bei Mala- ria quartansund bei Malaria tropi- ca (bei Resistenz siehe 2.1.2. und 2.1.3.) sind grundsätzlich 4-Ami- nochinoline (Chloroquin).

~ Dosierung oral:

[> initiale Dosis 600 mg der Base

(Kinder: 10 mg pro kg/KG)

[> nach 6 Stunden 300 mg der

Base (Kinder: 5 mg pro kg/KG)

[> nach einem Intervall von min-

destens 12 Stunden nach der letzten Gabe 300 mg der Base (Kinder:

5 mg pro kg/KG)

[> nach einem Intervall von 24

Stunden nach der letzten Gabe weitere 300 mg der Base (Kinder: 5 mg pro kg/KG)

~ Parenterale Applikation:

Die intramuskuläre Injektion wird bei Kindern nicht empfohlen (wegen der Gefahr eines Kreislaufkol- lapses), bei Erwachsenen wird sie ebenfalls nicht empfohlen, da aus- geprägte Thrombozytopenien bei Malaria vorkommen können.

Die parenterale Behandlung sollte durch eine Infusion geschehen:

300 mg der Base (1 0 ml) werden über mindestens 1 Stunde in der SOfaehen Menge physiologischer NaCI- oder Glukoselösung (500 ml) infundiert.

Die Gesamtdosis der parenteralen Therapie sollte 900 mg der Chloro- quin-Base in 24 Stunden nicht überschreiten. Die Gesamtdosis der Behandlung über 3 Tage sollte bei 150Q-1800 mg der Base liegen.

Bei Kindern wird eine Infusion von 5 mg pro kg Körpergewicht initial, nach 6 Stunden, nach einem weiteren Intervall von 12 Stunden und nach einem nochmaligen Intervall von 24 Stunden verabreicht.

Bemerkung: Als Nebenwirkung tritt eine deutliche Hypotonie auf.

Kontinuierliche Überwachung ist notwendig.

2.1.2. Mittel der Wahl bei unkom- plizierter Malaria tropica durch Plasmodium falciparum aus Ge- bieten mit bekannter Chloroquin- Resistenz (Südamerika und Asien östlich von Pakistan) ist die Kom- bination von Pyrimethamin und Sulfadoxin

~ Dosierung oral:

[> für Erwachsene: einmalige Do-

sis von 1500 mg Sulfadoxin und 75 mg Pyrimethamin (3 Tabletten Fansidar®)

[> für Kinder unter 4 Jahren:

V2 Tablette Fansidar®

von 4-8 Jahren:

1 Tablette Fansidar®

von 9-12 Jahren:

2 Tabletten Fansidar®

~ Parenteral (wenn keine orale Aufnahme möglich ist):

[> Erwachsene 7,5 ml Fansidar®

intramuskulär

[> Kinder unter 4 Jahren: 1-1,5

ml,

4-8 Jahre: 2,5 ml, 9-14 Jahre: 5,0 ml.

Bei komplizierter Malaria (z. B. ze- rebrale Malaria) durch Plasmo.- dium falciparum aus Gebieten mit bekannter Chloroquin-Resistenz (Südamerika, Asien östlich Paki- stan und aus Ostafrika):

~ Chinin-Sulfat oder Chinin- Chlorid, 20-25 mg/kg/Körperge- wicht/24 Stunden in 2-3 langsa- men Infusionen (in NaCI-Lösung oder Glukoselösung). Die Behand- lung muß über 10 Tage fortgeführt werden (sobald orale Therapie möglich ist, in 3-4 Einzeldosen täglich).

Bei Niereninsuffizienzoder ausge- prägter Leberbeteiligung muß die Dosis auf 1Q-15 mg/kg Körperge- wicht reduziert werden. Messun- gen der Chininkonzentration im Serum sind dann notwendig. Ver- abreicht wird Chinin in einer 5pro- zentigen Glukoselösung.

2.1.3. Mittel der Wahl bei multire- sistenten Plasmodium-falciparum- lnfektionen: Bei Resistenz gegen Chloroquin und gegen die Kombi- nation Pyrimethamin und Sulfad- oxin muß auch bei umkomplizier- ter Malaria-falciparum-lnfektion Chinin verabreicht werden. Bei Resistenz gegen die Monothera- pie Chinin muß Chinin mit Tetrazy- klin kombiniert werden.

~ Chinin-Sulfat oder Chinin- Chlorid, 25 mg/kg Körpergewicht/

24 Stl:Jnden in 2-3 Einzeldosen und Tetrazyklin 15 mg/kg Körper- gewicht/die in 4 Einzeldosen. Die- se Behandlung wird über 7 Tage durchgeführt. Bei Verdacht auf therapieresistente Plasmodium- falciparum-Malaria wird grund- sätzlich die Konsultation eines Tropeninstituts empfohlen.

2.1.4. Abschlußbehandlung nach Infektion mit Plasmodium vivax und Plasmodium ovale: Zur Ab- schlußbehandlung nach Infektion mit Plasmodium vivax und Plas- modium ovale empfiehlt sich:

42 Heft 36 vom 10. September 1982 79 Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B

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.,. 8-Aminochinoline (Primaquin®)

C> bei Erwachsenen: 1 Tablette

(15 mg) täglich über 14 Tage {5-15% Versager),

bei Versagen: 1 Tablette täglich über 3 Wochen.

C> bei Kindern: nicht im 1. Le-

bensjahr!

2,5 mg/die pro 2 Wochen, vom 5.--8. Lebensjahr:

5-7,5 mg

10 mg.

Bei G6PD-Mangel wird die Dosis jeweils halbiert und über eine Zeit von 4 Wochen eingenommen.

Bemerkung: Primaquin-sensitive hämolytische Anämie bei G6PD- Mangel, häufig Methämoglobinbil- dung (je jünger der Patient, desto mehr}. Weitere hämatologische Nebenwirkungen durch Knochen- marksuppression möglich.

Bei Unverträglichkeiten aller oben angeführten Medikamente stehen andere Medikamenten-Gruppen zur Verfügung. ln einem solchen Falle wird auf die Beratung durch einen Tropenmediziner bzw. eine tropenmedizinische Beratungs- stelle verwiesen.

2.2. Supportive Therapie bei komplizierter Malaria tropica Bi- lanzierung des Wasser-und Elek- trolyt-Haushaltes. Korrektur der renalen Insuffizienz. Bei Verstär- kung oder Andauern der renalen Insuffizienz Dialyse. Behebung einer auftretenden Ateminsuffizienz durch assistierte Beatmung. The- rapie der algiden⁴) Verlaufsform durch Volumensubstitution. Con-

vulsion bei zerebraler Komplika- tion: Phenobarbital oder Diaze- pam. Nur bei Auftreten einer nach- gewiesenen Verbrauchskoagulo- pathie Behandlung mit Heparin.

Bei ausgeprägter zunehmender Anämie unter 7 g/dl Hämoglobin

Transfusion von Erythrozyten. Die Behandlung einer klinisch manife- sten Malaria sollte durch tropen- medizinisch erfahrene Kliniker durchgeführt werden.

3. Prophylaxe und Therapie bei Schwangeren und bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne An- tikonzeption

Eine Prophylaxe mit Chloroquin kann auch bei Schwangeren ohne Gefährdung durchgeführt werden.

Bei der Prophylaxe mit Pyrimeth- min sind bei Schwangeren keine nachteiligen Folgen bekannt ge- worden. Die Prophylaxe mit der Kombination Sulfadoxin

+

Pyri- methamin ist bei Schwangeren nicht indiziert. Die Therapie mit Antimalariamitteln, in einer le- bensbedrohlichen Situation muß in Abwägung der Vor- und Nach- teile durchgeführt werden. Dabei ist zu beachten, daß Tetrazyklin, Chinin, Pyrimethamin und Sulfa- doxin möglichst vermieden werden sollten. Bei einer Malaria mit Chloroquin-Resistenz lassen sich Behandlungen mit den angeführ- ten Medikamenten jedoch nicht vermeiden. Allerdings kann nichts über eine mögliche Gefährdung des Föten ausgesagt werden.

Nach den bisherigen Erkenntnis- sen dürfte ein Schwangerschafts- abbruch nach einer Behandlung mit den oben angegebenen Medi- kamenten nicht begründbar sein.

Die zusätzliche Verabreichung von Vitamin-B₁₂-Cyanokomplex und Folsäure läßt die Gefährdung des Föten bei einer Therapie mit Pyrimethamin und Sulfadoxin na- hezu ausschließen.

Literatur beim Verfasser Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med.

Manfred Dietrich

Leiter der Klinischen Abteilung des Bernhard-Nocht-lnstituts Bernhard-Nocht-Straße 74 2000 Harnburg 4

4) Temperatur unter 35• C, Durchfälle, Kreis- laufversagen

Sklerosierung und/oder Tamponade bei der Ösophagusvarizenblutung

Die Ösophagusvarizenblutung stellt nach wie vor ein lebensbe- drohliches, häufig das Leiden ter- minierendes Ereignis bei Patien- ten mit Leberzirrhose dar.

Die Autoren führten bei 100 Pa- tienten mit einer Ösophagusvari- zenblutung eine randomisierte Therapiestudie durch, wobei eine Gruppe mit einer Ballonsonde {Sengstaken-Biakemore), die andere mit intravasaler Sklerosie- rung behandelt wurde. Die letztge- nannte Gruppe wurde noch unter- teilt: bei 25 Patienten erfolgte im Anschluß an die Sklerosierung noch eine Ballontamponade.

Die Sklerosierung führte in 74 Pro- zent der Fälle zu einer Blutstillung, die Ballontamponade nur in 42 Prozent. ln beiden Gruppen lag die Letalität gleich, jedoch befan- den sich unter den Sklerosierten wesentlich mehr Child-C-Fälle.

Eine Analyse dieser Patienten mit besonders ungünstiger Prognose ergab, daß auch hier, bezogen auf die Überlebenszeit, die Sklerosie- rung der mechanischen Kompres- sion signifikant überlegen war.

Der zusätzliche Einsatz der Bal- lontamponade nach erfolgter Sklerosierung hatte hingegen kei- nerlei Effekt auf die weitere Pro- gnose. Während einer bis zu 4jäh- rigen Nachbeobachtungszeit lag die Rezidivblutungsquote der sklerosierten Patienten bei 8,1 Prozent, die der nur mit Tampona- de kontrollierten bei 27,6 Prozent.

Auch aus diesen Untersuchungen geht hervor, daß die Sklerosie- rungsbehandlung allen anderen Therapieformen überlegen ist. W

Barsoum, M. S.; Bolous, F. 1.; pEI-Rooby, A. A.;

Rizk-AIIah, M. A.; lbrahim, A. S.: Tamponade and injection sclerotherapy in the manage- ment-of bleeding oesophageal varices, Br. J. Surg. 69 (1982) 76--78, Kasr EI-Aini School of Medicine, Cairo University, Strand Building, 181 EI-Tahrir Street, Bab EI-Louk, Egypt.

Ausgabe B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 36 vom 10. September 1982 43