Archiv "Serie Prostatakarzinom: Indikation zur kurativen Therapie des Prostatakarzinoms Stellenwert von Nomogrammen in der Prognoseabschätzung und Therapieberatung" (24.09.2004)

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rostatakarzinome werden auf- grund verbesserter Diagnosemög- lichkeiten, insbesondere durch die Einführung der PSA-Bestimmung, zu- nehmend in einem frühen, klinisch lo- kalisierten Stadium diagnostiziert. Für den Patienten und den Arzt bieten sich in diesem Stadium verschiedene The- rapiemöglichkeiten, welche im We- sentlichen die radikale Prostatekto- mie, die perkutane Strahlentherapie, die Brachytherapie, die Hormonthera- pie, aber auch eine abwartende so ge- nannte „wait and see“-Strategie bein- halten. Es gilt, die für den Betroffenen optimale Therapiestrategie festzule- gen, eine Entscheidungsfindung, die sich in erster Linie an der erhofften Therapieeffektivität orientieren muss.

Jedoch muss auch die zu erwartende Lebensqualität nach der Therapie so- wie das Alter und die Komorbidität des Patienten berücksichtigt werden.

Vorhersage des Therapieerfolgs

Zur Vorhersage der Therapieeffekti- vität der jeweiligen Verfahren haben in den letzten Jahren viele Arbeitsgrup- pen statistische Modelle entwickelt, die

durch eine Kombination der im Rah- men der Diagnostik erhobenen Befun- de, wie dem PSA-Wert oder der Tumor- differenzierung in den Prostatabiopsi- en, eine therapiespezifische Abschät- zung der Heilungsraten ermöglichen (17). Patient und Arzt haben dadurch die Möglichkeit, die Effektivität der je- weiligen Therapie vor ihrem Einsatz abzuschätzen und mit der Effektivität anderer Verfahren zu vergleichen, um so eine informierte Entscheidung zu treffen.

Prognosemodelle für das Prosta- takarzinom wurden insbesondere für die operative Therapie, die radikale Prostatektomie, entwickelt. Partin und Mitarbeiter aus der Johns Hopkins Klinik in Baltimore entwickelten die so genannten Partin-Tafeln, ein ein- fach einzusetzendes statistisches Mo- dell. Mithilfe des PSA-Wertes, des Tumordifferenzierungsgrades in den zur Diagnostik entnommenen Prosta- tabiopsaten und dem durch rektale Palpation festgelegten klinischen Sta- dium wird die Wahrscheinlichkeit des organbegrenzten Tumorstadiums und einer Lymphknotenmetastasierung das Risiko abgeschätzt (16).

Patienten mit einem organbegrenz- ten Tumorstadium haben eine circa 90- prozentige Wahrscheinlichkeit durch eine radikale Prostatektomie geheilt zu werden, Patienten mit Lymphkno- tenmetastasen hingegen profitieren kaum von einer operativen Therapie.

Somit stellt das durch die Partin-Ta- feln vorhergesagte Tumorstadium ein wichtiges Surrogat für die Heilungs- aussichten der operativen Therapie dar.

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Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3924. September 2004 AA2619

Indikation zur

kurativen Therapie des Prostatakarzinoms

Stellenwert von Nomogrammen in der Prognoseabschätzung und Therapieberatung

Zusammenfassung

Zur Therapie eines früh diagnostizierten Prostatakarzinoms stehen mehrere Verfahren zur Verfügung, deren Erfolgsaussichten bereits prätherapeutisch durch eine Charakterisierung des Karzinoms sehr genau abgeschätzt werden können. Zur Charakterisierung vom endgülti- gen Tumorstadium und der Prognose der Er- krankung eignen sich statistische Modelle, so genannte Nomogramme. Die folgende Über- sicht beschreibt die wichtigsten validierten No- mogramme zur Therapieberatung

Schlüsselwörter: Prostatakarzinom, Krebsthe- rapie, Therapiekonzept, Nomogramm, Progno- se, Prostatektomie

Summary

Curative Therapy of Early Prostate Carcinoma – Nomograms for Counselling and Outcome Prognosis

In recent years prostate cancer has increasingly been detected in an early localized stage.

Effectiveness of various therapeutic approaches can be predicted using a combination of clinical variables which are obtained when the cancer is diagnosed. These parameters can be combined in statistical models (nomograms) which have been developed by several groups. This overview describes the most popular and validated nomograms for counselling men with newly diagnosed prostate cancer.

Key words: prostate cancer, cancer therapy, therapeutic concept, nomogram, prognosis, radical prostatectomy

1Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med.

Hartwig Huland), Universitätskrankenhaus Hamburg-Ep- pendorf

2Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation (Direk- tor: Prof. Dr. med. Ludger Pientka), Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Marienhospital Herne

3Urologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med.

Kurt Miller), Charité, Campus Benjamin Franklin, Berlin

4Urologischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr.

med. Herbert Rübben), Universitätsklinikum Essen

Markus Graefen¹ Hartwig Huland¹ Ludger Pientka² Kurt Miller³ Herbert Rübben⁴

Serie Prostatakarzinom

Nach der initialen Publikation der Partin-Tafeln 1993 erfolgte 1997 eine überarbeitete, populäre Version, die auf Ergebnissen einer multizentri- schen US-amerikanischen Datenbank mit mehr als 4 000 Patienten beruht.

Die Partin-Tafeln verdanken ihre Ver- breitung auch den konsekutiven Vali- dierungsstudien, die für eine Anwen- dung im klinischen Alltag unerlässlich sind und nur für wenige publizierte statistische Modelle bislang vorlie- gen. Blute et al. verglichen die durch die Partin-Tafeln vorhergesagte Wahr- scheinlichkeit eines Tumorstadiums mit der tatsächlich gefundenen Inzi- denz und konnten eine hohe Vorhersa- gegenauigkeit dokumentieren (4). Da sich das amerikanische Screeningver- halten von Diagnosestrategien in Eu- ropa und insbesondere in Deutschland deutlich unterscheidet, stand eine Va- lidierung in einem europäischen Pati- entenkollektiv lange aus.

Graefen und Mitarbeiter wiesen nach, dass die Partin-Tafeln auch in ei- nem deutschen Patientenkollektiv ei- ne hohe prädiktive Genauigkeit besit- zen und sich somit im klinischen All- tag einsetzen lassen (6). Neben einer statistisch hohen Vorhersagegenauig- keit konnte zusätzlich für die Partin- Tafeln gezeigt werden, dass dieses No- mogramm der Prognoseeinschätzung erfahrener Kliniker überlegen ist (7).

Der Nachteil der Partin-Tafeln liegt darin begründet, dass nur Surrogate der Heilung und nicht die Wahrschein- lichkeit der Heilungsaussicht selbst vorhergesagt werden. Deshalb haben mehrere Autoren die Wahrscheinlich- keit des rezidivfreien Überlebens als Endpunkt definiert. Unter diesen Mo- dellen ist das Kattan-Nomogramm das am besten untersuchte und populärste statistische Modell (12). Mit dem PSA-Wert, dem klinische Stadium und dem Differenzierungsgrad in den dia- gnostischen Biopsien werden univer- sal verfügbare präoperative Befunde zur Vorhersage des rezidivfreien 5- Jahres-Überlebens nach der Operati- on genutzt. Das Nomogramm wird in der Grafik vorgestellt. In einer multi- zentrischen Validierungsstudie mit mehr als 6 000 Patienten wurde eine hohe prädiktive Genauigkeit dieses Nomogramms dokumentiert (8). Das Kattan-Nomogramm erlaubt somit ei- ne solide Prognoseeinschätzung nach der Operation. Mittlerweile wurden auch Nomogramme zur Prognoseein- schätzung nach perkutaner Bestrah- lung und Brachytherapie publiziert (13, 14).

Somit stehen heute dem Patienten und Therapeuten statistische Modelle zur Verfügung, durch die bereits prätherapeutisch die Effektivität der einzelnen Therapiemodalitäten abge-

schätzt werden kann. Im Internet sind solche Prognoseabschätzungen durch die einfache Eingabe der präoperati- ven Befunde kostenfrei verfügbar (www.nomograms.org). Es muss ein- schränkend betont werden, dass No- mogramme zur Strahlentherapie und Brachytherapie bislang nicht so in- tensiv validiert wurden wie Nomo- gramme zur operativen Therapie. Dies sollte hinsichtlich der prognostizierten Wahrscheinlichkeiten berücksichtigt werden.

Neben statistischen Modellen zu Stadium und Prognose existieren auch Berechnungen, die für die individuelle Anpassung der Therapie an die Tu- morsituation des Patienten konzipiert wurden. Eine radikale Prostatektomie kann heute mit oder ohne Lymph- adenektomie sowie unter ein- oder beidseitiger Schonung der Nervi eri- gentes erfolgen. Die operative Stra- tegie richtet sich nach der individu- ellen Tumorsituation und -lokalisati- on. So kann bei den meisten Patienten auf die Entfernung der Lymphknoten aufgrund einer sicheren Vorhersage tumorfreier Lymphknoten verzichtet werden. Hierdurch kann die Morbi- dität und die Operationszeit deutlich verkürzt werden. Conrad et al. haben hierzu einen Algorithmus vorgestellt, der neben den erwähnten präoperati- ven Faktoren eine Tumorquantifizie- M E D I Z I N

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Präoperatives Nomogramm zur Vorhersage des rezidivfreien 5-Jahres-Überlebens nach radikaler Prostatektomie (mit freundlicher Genehmi- gung von M. W. Kattan)

Erläuterung für den Arzt:Der PSA-Wert wird auf der PSA-Achse aufgesucht und mit einer senkrechten Linie auf der Skala „Punk- te“ der entsprechende Wert bestimmt.Analog hierzu werden für das klinische Stadium und den Gleason-Grad in der Biopsie Punktwerte auf der Skala „Punkte“ ermittelt. Die Punkt- werte werden addiert und auf Skala „Gesamt- punktzahl“ übertragen. Durch eine senkrech- te Linie wird die Wahrscheinlichkeit des rezidiv- freien Überlebens für 5 Jahre bestimmt.

Erläuterung für den Patienten:Wenn man 100 Männer mit den gleichen Befunden wie bei Ihnen hätte, würde man eine rezidiv- freie Überlebensrate zwischen „vorherge- sagte Wahrscheinlichkeit durch das Nomo- gramm minus 10 %“ und „vorhergesagte Wahrscheinlichkeit durch das Nomogramm plus 10 %“ erwarten.

* der hier angegebene Gleason-Grad ist für die Prognose unerheblich. © 1997 Michael W. Kattan and Peter T. Scardino

Grafik

rung in den diagnostischen Biopsien einbezieht und sowohl in einer inter- nen als auch externen Validierungsstu- die eine exzellente Vorhersagegenau- igkeit erzielte (5, 10).

Präoperative Einschätzung der Infiltration

Der von Graefen et al. publizierte und validierte Algorithmus zur seitenspezi- schen Vorhersage eines organbegrenz- ten Tumorstadiums erlaubt die individu- elle Planung einer potenzschonenden Operationstechnik, indem die Wahr- scheinlichkeiten einer Infiltration der unmittelbar beidseits der Prostatakap- sel anliegenden Nervi erigentes präope- rativ eingeschätzt wird (9). So kann be- reits vor dem Eingriff die Wahrschein- lichkeit des Erhaltes der erektilen Funk- tion abgeschätzt und in die Therapiepla- nung mit einbezogen werden.

Neben der therapeutischen Inter- vention stellt eine „wait and see“-Stra- tegien insbesondere bei älteren Patien- ten sowie bei hoch differenzierten, langsam wachsenden Tumoren eine wichtige weitere Strategie in der Be- handlung des Prostatakarzinoms dar.

Albertsen und Mitarbeiter publizier- ten hierzu ein Prognosemodell, in dem unter Einbeziehung des Alters, der Ko- morbidität und der Aggressivität des Tumors die Wahrscheinlichkeit ermit- telt wird, innerhalb von 15 Jahren an dem Tumor zu sterben (1). Patienten mit einem hoch differenzierten Prosta- takarzinom haben ein niedriges Risiko auch ohne Therapie an dem Tumor zu sterben; Patienten mit aggressivem Tu- mor – auch bei einer Diagnose bis zur Mitte der siebten Lebensdekade – ha- ben hingegen ein hohes Risiko ohne therapeutische Intervention am Tumor zu sterben. Die Indikation zu einer In- tervention muss somit in Beziehung gesetzt werden zu der statistischen Le- benserwartung, die einen Mann mit entsprechender Komorbidität kenn- zeichnen (2). Durch eine strenge Pati- entenauswahl kann eine Übertherapie nach Ansicht der Autoren ebenso ef- fektiv vermieden werden wie durch ei- ne geeignete Tumorselektion.

Die beschriebenen Prognosemodel- le des Prostatakarzinoms stellen nur

eine kleine Auswahl der einschlägigen Publikationen dar (17). Weitere Ver- besserungen der Vorhersagegenauig- keit werden künftig durch eine Einbe- ziehung weiterer, beispielsweise mole- kulargenetischer Faktoren in die Pro- gnoseabschätzung oder auch durch verbesserte statistische Methoden er- wartet.

Die vielen Arbeiten zu dieser Pro- blematik erklären sich aus den Beson- derheiten des Prostatakarzinoms, wo- durch die Behandlung innerhalb der Onkologie sicherlich eine Sonderstel- lung einnimmt. Das langsame Tumor- wachstum, mit einer geschätzten Ver- dopplungszeit der Tumorgröße von et- wa zwei bis vier Jahren in der Früh- phase des Tumors, erfordert, dass eine therapeutische Intervention stets im Hinblick auf die zu erwartende Le- benserwartung des Patienten als auch der posttherapeutischen Lebensquali- tät beurteilt wird. Hierzu wurden Studi- en initiiert, in denen neben der Wahr- scheinlichkeit einer Heilung auch die Lebensqualität nach der Therapie zu le- bensqualitätsadjustierten Überlebens- raten berücksichtigt werden. Hierdurch kann die Patientenberatung deutlich verbessert werden.

Eine weitere Besonderheit des Prostatakarzinoms wird durch die insi- gnifikanten Karzinome beschrieben.

Dies sind Tumoren, welche die Le- benserwartung aufgrund des langsa- men Wachstums nicht bedrohen, aber prätherapeutisch nur schwer von kli- nisch relevanten Karzinomen abgrenz- bar sind. Zwar existieren auch hierzu Vorhersagemodelle, die eine Abgren- zung dieser Tumoren ermöglichen sol- len, eine mangelnde Spezifität stellt jedoch den limitierenden Faktor die- ser Vorhersagemodelle dar (3, 15). Die meisten insignifikanten Tumoren ver- ursachen keine PSA-Erhöhung und werden auch selten durch eine Prosta- tabiopsie entdeckt (11).

Künftig ist vor allem durch eine Verbesserung der präoperativen Vor- hersagefaktoren, wie beispielsweise molekulargenetische Profile insignifi- kanter Karzinome oder auch durch neue Serummarker, eine Verbesse- rung zu erhoffen, um so eine Überthe- rapie beim Prostatakarzinom zu ver- meiden.

Manuskript eingereicht: 9. 2. 2004, revidierte Fassung angenommen: 27. 7. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2619–2622 [Heft 39]

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A2622 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3924. September 2004

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3904 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Markus Graefen Urologische Klinik und Poliklinik

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52

20246 Hamburg

E-Mail: graefen@uke.uni-hamburg.de

In der Serie zum Prostatakarzinom sind bisher erschienen:

Früherkennung des Prostatakarzinoms Luboldt und Rübben

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1736–1738 [Heft 24]

Einfluss von Präanalytik und Analytik auf die Aussagekraft des prostataspezifischen Antigens Fornara et al.

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1820–1823 [Heft 25]

Stellenwert der PSA-Bestimmung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms Hammerer und Lein

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1892–1893 [Heft 26]

Epigenetische Veränderungen in der Karzinogenese des Prostatakarzinoms Bastian et al.

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1981–1985 [Heft 27]

Radikale Prostatektomie – Welcher Zugang für welchen Patienten?

Gasser et al.

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2055–2057 [Heft 28–29]

Laparoskopische radikale Prostatektomie Deger

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2123–2124 [Heft 30]

Bedeutung der Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom

Burkhard und Studer

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2182–2184 [Heft 31–32]

Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie

Bottke et al.

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2255–2259 [Heft 33]

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Markus Graefen¹ Hartwig Huland¹ Ludger Pientka² Kurt Miller³ Herbert Rübben⁴

Serie Prostatakarzinom

Literaturverzeichnis Heft 39/2004