Archiv "Serie Prostatakarzinom: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms" (01.10.2004)

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D

ie Ergebnisse der Strahlenthera- pie als kuratives Verfahren beim Prostatakarzinom haben sich durch Weiterentwicklung der Metho- de in den letzten zwei Dekaden stetig verbessert. Für die Darstellung der mit den verschiedenen strahlentherapeutischen Verfahren erzielbaren Ergeb- nisse beim Prostatakarzinom ist die Einteilung der heterogenen Erkran- kung in Prognosegruppen sinnvoll. Als unabhängige prätherapeutische Pro- gnosefaktoren für das Überleben oder auch die Freiheit vom PSA-Rezidiv (PSA, prostataspezifisches Antigen) nach Strahlentherapie haben sich der Gleason Score, der PSA-Wert und die T-Kategorie in mehreren retrospektiven Analysen herausgestellt. Unter Verwendung dieser Parameter wurden verschiedene mehrstufige Risikoklas- sifikationssysteme vorgeschlagen (4, 16, 34), von denen hier auf die dreistu- fige Einteilung für lokal begrenzte Prostatakarzinome nach D´Amico verwiesen wird:

>niedriges Risiko: PSA ≤10 ng/mL und Gleason Score ≤6 und T-Katego- rie T1c bis T2a,

>mittleres Risiko: kein hohes Risi- ko und Vorliegen von mindestens einem der Risikofaktoren PSA > 10 bis 20 ng/mL, Gleason Score = 7, T2b,

>hohes Risiko: das Vorliegen von mindestens einem der Risikofakto- ren T2c, PSA > 20 ng/mL, Gleason Score ≥8.

Diese Einteilung der Prostatakarzi- nome wird in mehreren Leitlinien zur Begrenzung des Indikationsfeldes spe- zieller strahlentherapeutischer Verfah- ren angewendet.

Lokal begrenztes Karzinom mit niedrigem Risiko

Die perkutane Strahlentherapie mit Photonen eines Linearbeschleunigers ist das am häufigsten angewandte strah- lentherapeutische Verfahren in der Be- handlung des Prostatakarzinoms. Als Standard wird diese Behandlung als dreidimensional geplante konforma- le Strahlentherapie durchgeführt. Ein Computertomographie-Datensatz des Beckens wird zur Bestrahlungspla- nung angefertigt und gegebenenfalls durch einen Magnetresonanztomo- graphie-Bilddatensatz ergänzt. Hierin wird das Planungszielvolumen durch den Strahlentherapeuten abgegrenzt.

Die Samenblasen haben in dieser Pati- entengruppe ein geringes Befallsrisi- ko, sodass sie nicht ins Zielvolumen einbezogen werden brauchen (24). Das Zielvolumen wird in der Regel über vier bis sieben Strahlenfelder behandelt, und in jedem Feld werden die um- gebenden Risikoorgane, die sich nicht im Planungszielvolumen überlagern, wie Rektumhinterwand und Teile der Blasenwand, individuell ausgeblendet.

Wie eine randomisierte Studie aus dem Royal Marsden Hospital in London zeigte, ist diese Strahlentherapie scho- nender, als das früher angewandte Ver- fahren der perkutanen Strahlenthera- pie über standardisierte Felder ohne individuelle Feldeinblendung (5). Bei der perkutanen Strahlentherapie sind eine reproduzierbare Lagerung des Patienten auf dem Bestrahlungstisch und ein definierter Füllungszustand der Hohlorgane wichtig. Durch moder- ne Positionierungsverfahren kann dann letztlich das Zielvolumen im Patienten sehr präzise zu den Strahlenfeldern ein- gestellt werden.

Das Risiko eines PSA-Rezidivs nach einer perkutanen Strahlentherapie liegt

Strahlentherapie

des Prostatakarzinoms

Zusammenfassung

Die Strahlentherapie von Patienten mit Prosta- takarzinom hat sich als alternative Behand- lungsmaßnahme zur radikalen Operation eta- bliert. Neben der alleinigen externen Radiatio werden die „low dose rate“- (LDR-) und „high dose rate“-(HDR-)Brachytherapie und Kombi- nationsbehandlungen als kurative Therapie angewandt. Die strahlentherapeutischen Kon- zepte, unterteilt nach klinischen Risikogrup- pen, werden anhand der Literatur zusammen- gefasst. Neben Verweisen auf die erforderli- chen Gesamtstrahlendosen in unterschiedli- chen klinischen Situationen wird auch auf die entsprechend notwendigen Zielvolumina ein- gegangen. Weiterhin wird die Rolle der neoad- juvanten und adjuvanten Hormontherapie in Kombination mit perkutaner Strahlentherapie dargestellt. Ausgehend vom derzeitigen Wis- sensstand wird auf die Bedeutung der Gesamt- strahlendosis für die Rezidivfreiheit hingewie- sen. Auch kann die Kombination von Hor- montherapie und Strahlentherapie in bestimm- ten klinischen Risikogruppen als gesichert gel- ten.

Schlüsselwörter: Prostatakarzinom, Strahlenthe- rapie, Brachytherapie, Hormontherapie, Kombi- nationstherapie

Summary

Radiotherapy of Prostate Carcinoma Radiotherapy has been established as an alter- native to radical prostatectomy in patients with prostate cancer. External beam radiotherapy, low dose rate (LDR) and high dose rate (HDR) brachytherapy as well as combined treatments are performed with curative intent. Radiothera- py concepts for different clinical risk groups are summarized. Different target volumes in various clinical situations and the corresponding total doses are referred to. Furthermore, the role of neoadjuvant or adjuvant hormonal therapy in combination with external beam radiotherapy is described. Summarizing, the total irradiation dose has a significant impact on the rate of free- dom from recurrence. Evidence of the benefit of combining hormonal therapy with radiotherapy in certain clinical risk groups is presented.

Key words: prostate cancer, radiotherapy, brachytherapy, hormonal therapy, combina- tional therapy

1Klinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Mar- tin Stuschke), Universitätsklinikum Essen

2Klinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med.

Volker Budach), Universitätsklinikum Charité, Campus Mitte, Berlin

Martin Stuschke¹ Volker Budach² Dirk Böhmer²

Serie Prostatakarzinom

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für Patienten in der Niedrigrisikogrup- pe bei etwa 20 Prozent innerhalb von zehn Jahren.

Für PSA-Rezidivfreiheit ≥ 80 Pro- zent nach 5 bis 10 Jahren sind bei der perkutanen Strahlentherapie Gesamt- dosen von 70 bis 72 Gy erforderlich.

Diese werden bei konventioneller Fraktionierung mit einer Dosis von 1,8 bis 2,0 Gy pro Tag an fünf Tagen pro Woche appliziert. Der Nutzen einer Dosissteigerung über 70 bis 72 Gy hinaus ist in der Niedrigrisikogruppe bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen worden. In der einzigen randomisierten Studie zur Bestimmung der optimalen Strahlentherapiedosis aus dem MD Anderson Cancer Center in Houston wurden Gesamtdosen von 70 und 78 Gy verglichen (33). Im Stratum der Pa- tienten mit einem PSA-Wert < 10 ng/mL, das die Niedrigrisikopatienten umfasst, wurde keine deutliche Verbes- serung der PSA-Rezidivfreiheit durch Steigerung der Gesamtdosis von 70 Gy auf 78 Gy erzielt (33). Ergebnisse nicht- kontrollierter Studien zur Frage der optimalen Dosis bei Patienten mit Prostatakarzinom in der Niedrigrisiko- gruppe sind uneinheitlich. Einige Seri- en zeigen, dass die Dosis-Effekt-Bezie- hung für die PSA-Rezidivfreiheit oberhalb von Gesamtdosen von 70 bis 74 Gy in konventioneller Fraktionierung sehr flach werden und kein deutlicher Gewinn durch eine Dosissteigerung erzielt werden kann (9, 14). Andere emp- fehlen auch in der Niedrigrisikogruppe Mindestgesamtdosen von 72 Gy mit einem Trend zu höheren Dosen und be- obachteten unterhalb von 72 Gy ein deutliches Abfallen der Wahrschein- lichkeit der PSA-Rezidivfreiheit nach fünf Jahren oder der Tumorfreiheit in einer erneuten Biopsie > 2,5 Jahre nach der Strahlentherapie (19, 20, 42).

Bei der kurativen Therapie von Pa- tienten mit Prostatakarzinom in der Niedrigrisikogruppe ist eine geringe Nebenwirkungsrate der Therapie von besonderer Bedeutung (36). Mit der dreidimensional geplanten konformalen Strahlentherapie können die Grad-3-Nebenwirkungen nach den RTOG-EORTC-Kriterien an Rektum und Blase und Urethra im genannten Dosisbereich bei weniger als drei Pro- zent gehalten werden (2, 25, 43).

Beim lokal begrenzten Prostatakarzi- nom in der Niedrigrisikogruppe ist die interstitielle Brachytherapie mit permanent implantierten Palladium- (¹⁰²Pd-) oder Jod- (¹²⁵J-) Seeds ebenfalls eine geeignete kurative Strahlentherapie- methode (26, 37). Dies wird auch in den Empfehlungen der American Brachy- therapy Society und der interdiszi- plinären Arbeitsgruppe Brachytherapie beim Prostatakarzinom der Deutschen Gesellschaft für Urologie, der Deut- schen Gesellschaft für Radioonkologie, des Berufsverbandes der Deutschen Strahlentherapeuten und des Berufs- verbandes der Deutschen Urologen dargelegt. Zur Implantation der Seeds und zur Strahlentherapieplanung wird der endorektale Ultraschall eingesetzt.

Die Prostata muss durch perineale Punktion in ihrer gesamten Ausdehnung erreichbar sein, was vor der Entschei- dung für diese Therapiemodalität mittels transrektalen Ultraschalls geprüft werden muss. Das Volumen der Prostata sollte weniger als 50 mL betragen. Eine individuelle Optimierung der Dosisver- teilung geschieht entweder nach der

„pre-planning-“ oder vorzugsweise nach der „real time“-Methode, welche die ak- tuelle Lage, Größe und Form der Prosta- ta während der Spickung berücksichtigt.

Eine transurethrale Prostataresektion innerhalb von sechs Monaten vor oder nach permanenter Brachytherapie er- höht das Inkontinenzrisiko deutlich und sollte vermieden werden. Bei Einhal- tung der genannten Indikationsgrenzen sind die Ergebnisse der Brachytherapie mit permanent implantierten Seeds mit denen der perkutanen dreidimensional konformalen Strahlentherapie mit Do- sen um 72 Gy vergleichbar (12, 19, 38).

Lokal begrenztes Karzinom mit mittlerem bis hohem Risiko

Bei vielen Risikokonstellationen in dieser Gruppe ist die Wahrscheinlich- keit eines subklinischen Samenblasen- befalls auf > 15 Prozent erhöht, sodass dann die Samenblasen oder zumindest ihr proximaler Anteil bis zu einer Do- sis von circa 56 Gy in das Zielvolumen bei der konformalen perkutanen Strahlentherapie einbezogen werden sollten (10, 17, 25, 28, 40).

Im mittleren und hohen Risikostra- tum wurde eine deutliche Abhängig- keit des Ergebnisses der perkutanen Strahlentherapie von der Gesamtdosis nachgewiesen. Die einzige randomisierte Studie zur Steigerung der Ge- samtdosis der perkutanen Strahlenthe- rapie aus dem MD Anderson Cancer Center zeigte im Stratum der Patienten mit einem PSA-Wert > 10 ng/mL eine signifikante Verbesserung der Rezidiv- freiheit nach sechs Jahren von 43 Pro- zent auf 64 Prozent bei Gesamtdosen von 70 und 78 Gy (33).

Mit der dosisgesteigerten perkutanen Strahlentherapie auf ≥ 75 Gy in der mittleren Risikogruppe wird nach mehreren Behandlungsserien PSA- Rezidivfreiheit bei 60 bis 90 Prozent nach fünf Jahren erreicht (2). Insge- samt werden bei der Strahlentherapie in kurativer Intention in diesem Risi- kostratum von mehreren Autoren auf mehr als 70 bis 72 Gy gesteigerte Ge- samtdosen empfohlen (9, 19). Eine en- ge Begrenzung des hochdosiert be- strahlten Rektumanteils ist bei der dosisgesteigerten perkutanen Strah- lentherapie zur Vermeidung einer er- höhten Toxizität notwendig (24, 33, 41).

Eine Weiterentwicklung der dreidimensional konformalen Strahlenthera- pie ist die intensitätsmodulierte Strah- lentherapie, mit der das hochdosiert bestrahlte Volumen noch enger an das Zielvolumen angepasst werden kann und die Dosisverteilungen im Zielvolu- men, im Überlappungsbereich von Zielvolumen und Risikoorganen und außerhalb des Zielvolumens in weiten Grenzen geformt werden können. In wenigen Institutionen gibt es schon umfangreiche Erfahrungen mit diesem Verfahren zur hochdosierten Strah- lentherapie der Prostata, die zeigen, dass damit im Vergleich zur konformalen Strahlentherapie ohne Intensitäts- modulation Dosissteigerungen ohne Zunahme von Nebenwirkungen in be- grenztem Umfang möglich sind (43).

Auch in der Hochrisikogruppe kommt der Gesamtdosis der dreidimensional konformalen Strahlenthera- pie eine große Bedeutung zu. Die zur lokalen Tumorkontrolle benötigten Gesamtdosen liegen nach einer Be- handlungsserie aus dem Memorial Sloan Kettering Cancer Center, bei der

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> 2,5 Jahre posttherapeutisch Biopsien durchgeführt wurden, in der Hochrisi- kogruppe um etwa 4,5 Gy und 9,0 Gy über denen der Patienten mit mittlerem und niedrigem Risiko (20). Die PSA-Rezidivfreiheit nach fünf Jahren ist nach Gesamtdosen oberhalb von 72 bis 75 Gy deutlich besser als nach niedrigeren Gesamtdosen in konventioneller Fraktionierung und liegt bei etwa 40 bis > 60 Prozent (3, 9, 27, 42). Eine be- gleitende Langzeittherapie mit einem Antiandrogen kann das Risiko eines PSA-Rezidivs nach perkutaner Strah- lentherapie vermindern (15, 29). Aller- dings sind die Nachbeobachtungszeiten der letztgenannten Untersuchung zum adjuvanten Einsatz von Casodex bisher noch kurz, und Daten zur Verlängerung des Überlebens durch die Kombinati- onstherapie im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie liegen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom aus dieser Studie noch nicht vor. Ergebnisse von zwei randomisierten Studien zur Kurz- zeitandrogensuppression vor und wäh- rend der Strahlentherapie über einen Zeitraum von vier bis sechs Monate, die die Rekrutierung bereits abgeschlossen haben, stehen noch aus (RTOG 9408, DFCI 95096).

Lokal fortgeschrittenes Karzinom

Beim lokal fortgeschrittenen Prosta- takarzinom hat der Tumor die Prosta- takapsel durchbrochen, es sind aber noch keine Fernmetastasen nachweis- bar.

Im klinischen Stadium T3 N0 M0 ist mit der Strahlentherapie noch eine gute lokale Tumorkontrolle zu erreichen und das Risiko von okkulten Mikrometasta- sen in Abhängigkeit von weiteren Risi- kofaktoren ebenfalls therapeutisch zu berücksichtigen. Mit der hochdosierten konformalen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms kann bei Fehlen zu- sätzlicher Risikofaktoren, wie PSA > 20 ng/mL oder Gleason Score 8 bis 10, eine PSA-Rezidivfreiheit von bis zu 55 Pro- zent erzielt werden (3, 18). Es werden die Samenblasen oder zumindest die Sa- menblasenbasis sowie ein adäquater Si- cherheitssaum um die Prostata in das ini- tiale Planungszielvolumen zur Berück-

sichtigung subklinischer Tumorausbrei- tungen einbezogen. Ein abgestuftes Zielvolumenkonzept mit einer Zielvo- lumenverkleinerung nach einer Basis- dosis zur Behandlung subklinischer Tu- morausläufer und selektiver Dosiser- höhung in der Prostata und gegebenenfalls dem makroskopischen periprosta- tischen Tumor bis zur Enddosis ist hier sinnvoll. Auch in diesem Tumorstadium steigt die Chance der PSA-Rezidivfrei- heit nach konformaler Strahlentherapie mit der applizierten Gesamtdosis nach mehreren prospektiven Behandlungsse- rien (3, 18, 20, 33). So waren nach der prospektiven Studie aus Cleveland die Ergebnisse bei cT3-cN0-cM0-Tumoren nach Gesamtdosen > 72 Gy deutlich besser als nach niedrigeren Gesamtdo- sen (18). In die randomisierte Dosises- kalationsstudie aus Houston, in welcher Gesamtdosen von 70 Gy und 78 Gy verglichen wurden, wurden auch Patienten mit T3-Tumoren behandelt, die allerdings nur 20 Prozent der rekrutierten Patienten ausmachten, sodass ausrei- chende Evidenz aus randomisierten Studien bei dieser Patientengruppe der- zeit fehlt.

Eine Form der lokalen Dosissteige- rung ist die interstitielle Afterloading- therapie mit hoher Dosisleistung. Hier wird unter transrektaler Ultraschall- kontrolle die Prostata mit Hohlnadeln über eine Schablone gespickt, die dann mit einer Strahlenquelle beschickt werden. Die Aufenthaltszeiten der Quellen an den verschiedenen Positionen der Hohlnadeln werden individuell opti- miert. Anschließend werden die Hohl- nadeln wieder entfernt. Als minimale, den Tumor umschließende Dosen werden von mehreren Gruppen Einzeldo- sen von 6 bis 15 Gy appliziert. Die Af- terloadingtherapie wird bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen mit einer perkutanen Strahlentherapie kombiniert. Gerade bei T3-Tumoren wurden von mehreren Arbeitsgruppen günstige Ergebnisse berichtet (6, 8, 21).

Bei den Patienten mit T3-Tumoren mit zusätzlichen Risikofaktoren, wie deutlich erhöhtem PSA-Wert oder Gleason Score 8 bis 10, ist eine Lang- zeithormonablation zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie besonders ef- fektiv und wirkt lebensverlängernd.

Hierzu liegen Daten von mehreren ran-

domisierten Studien vor. So zeigte die EORTC-Studie 22863 einen signifikanten Vorteil bezüglich des 5-Jahre-Über- lebens im Kombinationsarm mit perkutaner Strahlentherapie und einem LHRH-Agonisten (LHRH, luteinizing hormone releasing hormone) über drei Jahre im Vergleich zur alleinigen Strah- lentherapie von 62 Prozent auf 78 Pro- zent (1). In dieser Studie wurden re- gionäre Beckenlymphknoten zusätzlich zur Prostata und den Samenblasen bis zu einer Gesamtdosis von 50 Gy be- strahlt. Die Prostata und die Samenbla- sen erhielten eine Dosiserhöhung auf 70 Gy. In diese Studie wurden vorwie- gend Patienten im klinischen Stadium T3 N0 M0 rekrutiert. 55 Prozent der Pa- tienten hatten einen initialen PSA-Wert

> 20 ng/mL, 45 Prozent der Patienten hatten G2-, 34 Prozent G3-Tumoren.

In den randomisierten RTOG-Studi- en 85-31 und 86-10 wurde die Wirksam- keit der Langzeit- oder Kurzzeitandro- genentzugstherapie zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie gegen eine alleinige Strahlentherapie bei Patien- ten mit lokal fortgeschrittenen Prosta- takarzinomen mit Risikofaktoren untersucht. Neben Patienten im klinischen Stadium T3 N0 M0 wurden aber auch Patienten mit pelvinen Lymph- knotenmetastasen rekrutiert. Die perkutane Strahlentherapie wurde in konventioneller Technik unter initialer Einbeziehung von Beckenlymphkno- ten durchgeführt. In der Studie 85-31 wurde eine adjuvante Langzeitandro- genentzugstherapie mit einem LHRH- Agonisten bis zur Krankheitsprogressi- on getestet, in der Untersuchung 86-10 eine neoadjuvante Kurzzeittherapie mit einem LHRH-Agonisten und Flutamid über zwei Monate vor und zwei Monate während der Strahlenthe- rapie. Eine separate Analyse der mehr als 900 Patienten ohne nachgewiesene pelvine Lymphknotenmetastasen zeigte bei den kombiniert behandelten Pa- tienten eine deutlich verbesserte PSA- Rezidivfreiheit (13).Auch die Kurzzeit- hormonentzugstherapie konnte das Ri- siko eines PSA-Rezidivs signifikant mindern, jedoch nicht so ausgeprägt wie die Langzeittherapie. Sie hatte im Gegensatz zur Langzeittherapie aber keinen Einfluss auf das klinische Auf- treten von Fernmetastasen. Ein Über-

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lebensvorteil konnte in diesen Studien weder mit der Langzeit- noch mit der Kurzzeitandrogenentzugstherapie bei den lokal fortgeschrittenen Karzino- men ohne Lymphknotenbefall nachgewiesen werden.

In einer nachfolgenden randomisierten Studie (RTOG 92-02) wurde die Kurzzeithormonentzugstherapie mit Flutamid und einem LHRH-Agonisten über zwei Monate vor und zwei Monate während der Strahlentherapie mit der gleichen neoadjuvanten Homonent- zugstherapie, gefolgt von einer adjuvanten zweijährigen Langzeittherapie mit einem LHRH-Agonisten, verglichen (11). Die Einschlusskriterien dieser RTOG-92-02-Studie waren breit ge- wählt (T2c bis T4c; cN0 bis cN1 (Lymph- knoten unterhalb der Iliaca-communis- Gruppe); PSA < 150 ng/mL). Patienten im Stadium cT3 cN0 cM0 stellten den Hauptanteil der rekrutierten Patienten dar. Das krankheitsspezifische Überle- ben wurde durch die adjuvante Lang- zeithormonentzugstherapie signifikant verbessert. Der Unterschied im Gesamt- überleben war aber nicht signifikant.

Eine exploratorische Subgruppenanaly- se zeigte allerdings bei Patienten mit Tu- moren vom Gleason Score 8 bis 10 einen signifikanten Überlebensvorteil bei ad- juvanter Langzeitandrogendeprivation.

Nebenwirkungen am Intestinaltrakt waren bei Langzeitandrogendeprivation leicht erhöht. Insgesamt folgt aus Studi- en der EORTC und der RTOG, dass durch den Einsatz der adjuvanten Lang- zeitandrogendeprivation zusätzlich zur Strahlentherapie bei Patienten im Stadi- um T3 N0 M0 und den Risikofaktoren hohes PSA oder Gleason Score 8 bis 10 neben einer verbesserten PSA-Rezidiv- freiheit auch ein Überlebensvorteil er- wartet werden kann.

In den genannten randomisierten Studien wurde noch die Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege bis zu einer Gesamtdosis von 44 bis 50 Gy in konventioneller Fraktionierung vorge- nommen. In der vierarmigen randomisierten RTOG-Studie 94-13 wurde die Rolle des Bestrahlungsvolumens und die Interaktion zwischen perkutaner Strahlentherapie und Kurzzeithormon- entzugstherapie mit einem LHRH- Agonisten und Flutamid für die Dauer von vier Monaten bei Patienten ohne

klinisch nachgewiesene Lymphknoten- metastasen untersucht (35). Dabei wurde die perkutane Strahlentherapie entweder nur als Strahlentherapie der Prostata und der Samenblasen bis 70,2 Gy in konventioneller Fraktionierung durchgeführt oder als Beckenbestrah- lung bis 50,4 Gy in konventioneller Fraktionierung, gefolgt von einem Boost auf Prostata und Samenblasen bis zu einer Gesamtdosis von 70,2 Gy.

Die Hormonentzugstherapie wurde entweder als neoadjuvante und simul- tane Therapie über zwei Monate vor und zwei Monate während der Strah- lentherapie oder als adjuvante Thera- pie über vier Monate nach Abschluss der Strahlentherapie appliziert. Als Einschlusskriterium für diese Studie galt ein klinisch lokalisiertes Prosta- takarzinom und ein nach den Risiko- faktoren PSA und Gleason Score ge- schätztes Lymphknotenbefallsrisiko von mindestens 15 Prozent. Der Arm mit einer Beckenbestrahlung und einer Hormonentzugstherapie vor und während der Strahlentherapie zeigte Vorteile gegenüber den anderen nahe- zu deckungsgleich verlaufenden Ar- men bezüglich des krankheitsfreien Überlebens. Diese Arbeit weist auf eine Interaktion zwischen neoadjuvanter und simultaner Hormonentzugsthera- pie und Beckenbestrahlung im Sinn einer Wirksamkeitssteigerung hin. Sie zeigte jedoch keine Unterschiede im Überleben zwischen den Behandlungs- armen. Aus den Ergebnissen kann ge- folgert werden, dass, wenn eine Beckenbestrahlung durchgeführt wird, auch eine Hormonablationstherapie vor und während der Strahlentherapie durchgeführt werden sollte.

Wird eine Langzeithormonentzugs- therapie bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen durchgeführt, ist der zu- sätzliche Nutzen einer Strahlenthera- pie von Prostata und Samenblasen und der pelvinen Lymphabflussgebiete zu- sätzlich zur Strahlentherapie von Prostata und Samenblasen durch randomisierte Studien nicht abschließend belegt. Eine kleinere randomisierte Studie des Medical Research Council mit circa 90 Patienten pro Behand- lungsarm und dem Einsatz einer kon- ventionellen Strahlentherapie auf dem Stand der frühen 80er-Jahre war bezüg-

lich des Überlebensendpunkts negativ (7). Eine kanadische Untersuchung zu dieser Fragestellung ist noch nicht abgeschlossen (CAN-NCIC-PR3). Bei den guten Ergebnissen der hochdosierten Strahlentherapie im Stadium T3N0 M0 ohne zusätzliche Risikofaktoren, wie ein Gleason Score > 8 oder ein deutlich erhöhter PSA-Wert, wird das Design der letztgenannten Studie vie- lerorts kontrovers diskutiert.

Bei Patienten mit nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen ist eine sofortige Langzeithormonentzugsthera- pie die akzeptierte Standardtherapie (22, 23). Auch in dieser Patientengrup- pe ist der zusätzliche Nutzen einer Strahlentherapie der Beckenlymph- knoten, gefolgt von einer Booststrah- lentherapie der Prostata, additiv zur Langzeithormonablation, nicht durch randomisierte Studien nachgewiesen.

Im Vergleich zur alleinigen perkutanen Strahlentherapie des Beckens und der Prostata hat die Langzeit- androgendeprivation plus Beckenbe- strahlung hier jedoch eindeutig Vor- teile. Dies zeigen die beschriebenen EORTC- und RTOG-Studien 92-02, 85-31 und 86-10, welche Untergruppen von Patienten mit Lymphknotenmeta- stasen eingeschlossen hatten (1, 11, 31, 32). Für einen Nutzen der Strahlenthe- rapie über die Hormontherapie hinaus sprechen retrospektiven Daten, bei- spielsweise aus Houston. Hier wurde bei Patienten mit Lymphknotenmeta- stasen eine Langzeithormonentzugs- therapie zusammen mit Strahlenthera- pie von Prostata und Samenblasen und periprostatischem Gewebe durchge- führt (39). Insbesondere bei Patien- ten mit den Risikofaktoren PSA > 20 ng/mL oder Gleason Score 8 bis 10 pro- fitierten durch die zusätzliche Strah- lentherapie.

Die genannten Daten lassen den Schluss zu, dass die Strahlentherapie über die sofortige Langzeithormonent- zugstherapie hinaus im Einzelfall als eine kurative Option für die hier betrach- tete Patientengruppe gerechtfertigt ist.

Manuskript eingereicht: 9. 2. 2004, revidierte Fassung angenommen: 12. 8. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of

Medical Journal Editors besteht.

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❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2690–2694 [Heft 40]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Litera- turverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4004 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Martin Stuschke Klinik für Strahlentherapie Hufelandstraße 55, 45122 Essen

In der Serie zum Prostatakarzinom sind bisher erschienen:

Früherkennung des Prostatakarzinoms Luboldt und Rübben

Einfluss von Präanalytik und Analytik auf die Aussagekraft des prostataspezifischen Antigens Fornara et al.

Stellenwert der PSA-Bestimmung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms Hammerer und Lein

Epigenetische Veränderungen in der Karzinogenese des Prostatakarzinoms Bastian et al.

Radikale Prostatektomie – Welcher Zugang für welchen Patienten?

Gasser et al.

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2055–2057 [Heft 28–29]

Laparoskopische radikale Prostatektomie Deger

Bedeutung der Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom

Burkhard und Studer

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2182–2184 [Heft 31–32]

Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie

Bottke et al.

Indikation zur kurativen Therapie des Prostatakarzinoms

Graefen et al.

Ausstieg nicht gleich Abstieg?

Der Beruf Lehrer erscheint oft schon als Teil der Diagnose, was eben leider dazu beiträgt, dass psychosomatische Probleme bei Lehrern nicht selten entweder aggravierend wahrgenommen und oft unzureichend behandelt werden.

In diesem Geflecht tut die von den Autoren vorgetragene Sachlichkeit gut. So offenbart sich nicht nur die er- schreckend hohe Zahl der in der Regel schon zehn Jahre vor dem geplanten Rentenbeginn ausscheidenden Lehrer, sondern diese wird auch in das Verhält- nis gesetzt zu anderen akademischen Berufsgruppen. Deutlich wird, dass nicht etwa allein das Beamtentum zur Frühberentung beiträgt, sondern of- fensichtlich auch angestellte Lehrer von den gleichen Problemen betroffen sind.

Dass Lehrer dabei psychosomatisch krank werden, erscheint wenig ver- wunderlich, wenn die von den Autoren aufgeführten psychomentalen und psy- chosozialen Belastungen gewertet werden, wozu nicht nur die aufgeführ- ten „objektiven Belastungen“ beitra- gen, sondern auch noch eine ausge- sprochene Missachtung der politischen Kräfte („faule Säcke“ als Kanzler- wort) quer durch alle Parteien. Dabei ist nicht zu vernachlässigen, dass genau diese auch die Rolle ihrer (häufig wechselnden) Vorgesetzten einneh- men, das heißt, eigentlich auch derer, zu dem Beitrag

Frühinvalidität im

Lehrerberuf: Sozial- und arbeitsmedizinische Aspekte

von

Priv.-Doz. Dr. med.

Andreas Weber

Dipl.-Phys. Dieter Weltle Dr. med. Peter Lederer in Heft 13/2004

DISKUSSION

die nicht nur ihre Beschäftigten for- dern, sondern auch ihrer Fürsorge- pflicht nachkommen sollten.

In diesem Sinne sehen wir auch bei den inzwischen über 1 000 behandelten Lehrern und Lehrerinnen mit dekompensiertem Tinnitus und/oder Schwindel, dass das Gesamtsystem Schule mit im Einzelnen durchaus leistbaren Aufgaben nicht nur krank machen kann, sondern auch oft krän- kend ist und überfordernd. Durchhal- teparolen und bei den Lehrern oft zu findende, altruistische und zwang- hafte Muster helfen dann zwar eine Zeitlang im Rahmen des Suboptima- len, bilden aber keine dauerhaft trag- fähige Grundlage.

Aus unserer klinischen Erfahrung kommt hinzu, dass die Lärmbelastung in Schulen, gepaart mit hoher Anfor- derung an akustische Aufmerksamkeit sehr häufig zu Überforderungen und dann auch zu Störungen in diesem Sy- stem führen. Derartige Probleme kön- nen sich sowohl als Hörsturz äußern, immer häufiger aber auch treten direk- te Formen von Hyperakusis, Geräusch- überempfindlichkeit, auf, die dann ih- rerseits zu Gereiztheit und Versagens- angst bei den Patienten führen kön- nen.

So wäre aus unserer Sicht nicht nur eine frühzeitige Supervision auch der Lehrer in diesem hochgradig kommu- nikativen und personenzentrierten Be- ruf wichtig, sondern auch ein festerer Rahmen notwendig, der auch andere Ausstiegsmöglickeiten erlaubt, als die der frühzeitigen Berentung.

So ist rein formal sicherlich wenig dagegen zu sagen, dass 55-jährige Leh- rer etwa, wie in Hamburg schon einmal durchgeführt, Aufgaben in einer Bi- bliothek oder andere öffentliche Auf- gaben wahrnehmen, die sonst brach liegen würden, wenn dies mit einer ent- sprechenden Absicherung, vor allen Dingen einer gewissen Freiwilligkeit und vielleicht auch einer zunehmen- den Regelhaftigkeit geschieht, sodass dann hier der Ausstieg nicht als Ab- stieg erlebt werden muss.

Priv.-Doz. Dr. med. Gerhard Hesse Dr. med. Helmut Schaaf

Tinnitus-Klinik Große Allee 3 34454 Bad Arolsen

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Strahlentherapie

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Martin Stuschke¹ Volker Budach² Dirk Böhmer²

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