DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
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ARTERIOSKLEROSE-SERIE
Atherosklerotische
zerebrovaskuläre Erkrankungen
Epidemiologie am Beispiel amerikanischer Studien und Möglichkeiten einer Senkung der Apoplexiemortalität
Siegfried Heyden
Department Community and Family Medicine Duke University Medical Center, Durham, N.C., USA Häufigkeit
zerebrovaskulärer Erkrankungen im internationalen Vergleich Nach den von der WHO für das Berichtsjahr 1979 erarbeiteten To- desraten aufgrund zerebrovasku- lärer Erkrankungen in europä- ischen Ländern im Vergleich mit den USA, Australien und Japan liegt die Bundesrepublik Deutsch- land in der lnzidenz der Apople- xiemortalität (pro 100 000 Ge- samtbevölkerung) im unteren Drittel aller aufgeführten Län- der. Sie gehört jedoch nicht zu den fünf industriell ebenso hoch entwickelten Nationen mit der niedrigsten Apoplexiemortalität (Schweiz, Dänemark, Schweden, Kanada und USA). Die im Zeit- raum 1969 bis 1977 für die Bun- desrepublik verzeichnete erheb- liche Senkung der Apoplexie- Sterblichkeitsraten (gleicherma- ßen für Männer und Frauen) läßt allerdings eine günstige Entwick- lung erkennen.
Die beobachteten Veränderungen in den Apoplexieraten zeigen in den Ostblockstaaten einen entge- gengesetzten Verlauf, identisch mit den Entwicklungen bei den ischämischen Herzerkrankungen und den Todesraten am Myokard-
Die Hauptmanifestation der zerebrovaskulären Erkran- kung ist der Hirninfarkt, ver- antwortlich für fast 70 Prozent der arteriosklerotischen Er- krankungen in den westlichen Industrieländern. Als wichtig- ster Risikofaktor hat sich der Hochdruck erwiesen, für Cho- lesterin und Rauchen besteht keine Assoziation zu Schlag- anfällen. Die erfolgreiche Be- handlung des Hochdrucks hat in zwei Studien in Amerika und Australien zu einer 50pro- zentigen Verminderung des Schlaganfalls geführt. Die op- timale Blutdruckkontrolle bleibt damit die einzige wich- tige Konsequenz zur Verhü- tung der Invalidität und Sterb- lichkeit durch Schlaganfall.
infarkt. Nach wie vor ist in Japan die Apoplexie die Haupttodes- ursache.
Der Rückgang der Apoplexiemor- talität in den USA (Darstellung 1) ist besonders drastisch. Nahezu parallel dazu ist die Entwicklung der Koronarmortalität verlaufen.
Es ist angebracht, sich diese enor-
men — wenn auch nicht ganz uner- warteten — Entwicklungen am Bei- spiel der USA vor Augen zu füh- ren, denn es besteht kein Zweifel, daß ähnliche Tendenien auch in Zukunft für die Bundesrepublik zu erwarten sind. Die Frage ist nur, was der praktizierende Arzt von sich aus unternehmen muß, um diesen Trend zu fördern, und was der individuelle Patient dazu tun kann, um mitzuhelfen, den ein- deutigen Vorsprung der amerika- nischen Bevölkerung auf diesem Gebiet einzuholen.
Von allen Experten wird betont, daß die in den westlichen Indu- strienationen jetzt zu beobachten- de Reduktion der Apoplexiemor- talität tatsächlich bereits 1940 be- gonnen hat, d. h. also noch vor Einführung und Massenanwen- dung wirksamer Antihypertensiva.
Es wird aber von niemandem be- zweifelt, daß besonders in USA die Senkung dieser Sterblich- keitsraten seit den frühen siebzi- ger Jahren eindeutig beschleu- nigt wurde.
Dieser Abfall ist eng mit den Erfol- gen verbunden, die bei der Hyper- toniebehandlung im gleichen Zeitraum erzielt worden sind. Dies wird besonders deutlich in einem Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 44 vom 31. Oktober 1984 (43) 3241
Prozentuale Senkung, be- ginnend mit den Todesraten des Jahres 1968
45r i 1 1 1 1 1 1 1 i 1
1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Jahre 5-
10-
15-
20-
25-
30-
35-
40-
alle anderen Todesursachen
führende kardiovas- kuläre Krankheiten koronare Herz- krankheiten
Apoplexie
Darstellung 1: Tendenzen der Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen und allen anderen Todesursachen. Absinken der altersberichtigten Todesraten der 35- bis 74jährigen von 1968 bis 1978, USA (Working Group an Arteriosclerosis, WHO 1981)
Bericht über die Hypertoniekon- trolle in der Millionenstadt Chica- go, in der 1979 dreiundsiebzig Prozent aller Hochdruckpatienten nicht nur erfaßt, sondern zu einer wirksamen Blutdrucksenkung ge- bracht werden konnten (Berkson et al., 1980).
Vergleichsweise hatten in Chica- go 1976 nur 59 Prozent und 1972 nur 21 Prozent der Hochdruckpa-
tienten eine adäquate Blutdruck- kontrolle.
Wir sind berechtigt, einen „So- fort-Effekt" wirksamer antihyper- tensiver Therapie innerhalb Jah- resfrist zu erwarten, da in dem 10 900 Hypertoniker umfassenden Großexperiment „Hypertonie- Fahndungs- und -Behandlungs- Programm" (HDFP) bereits nach einem Jahr gezeigt werden konn- te, daß mit der Stufentherapie von über 5000 Hypertonikern im Ge- gensatz zu einer weniger intensiv durchgeführten Behandlung von
über 5000 Kontrollpatienten eine Senkung der Gesamtsterblichkeit um 24 Prozent (in der Stufen- therapiegruppe) erreicht wurde (Schoenberger, 1982).
Klinische Manifestationen der zerebrovaskulären Erkrankungen Bei weitem die häufigste Manife- station zerebrovaskulärer Erkran-
kungen für beide Geschlechter ist der akute Zerebralinfarkt, im an- gloamerikanischen Schrifttum auch unter „atherothromboti- scher Gehirninfarkt" geführt (Ta- belle 1).
Auffällig ist die in beiden Ge- schlechtern — im Gegensatz zu dem bekannten Geschlechtsun- terschied bei den Koronargefäß- krankheiten — nahezu gleiche Häufigkeit und komplette Über- einstimmung in den diagnosti- schen Kategorien; ferner die rela- tive Seltenheit der Gehirnblutung,
eine Beobachtung, die für alle In- dustrienationen zutrifft mit Aus- nahme von Japan, wo letztere zwar auch im Rückgang begriffen ist, aber immer noch eine promi- nente Rolle einnimmt. Es steht au- ßer Frage, daß die Hypertonie für beide, Gehirninfarkt und Hämor- rhagie in gleicher Weise verant- wortlich ist und daher für epide- miologische Studien die Differen- tialdiagnose zerebrovaskulärer Krankheiten von untergeordneter Bedeutung ist.
Wichtig ist die Differentialdiagno- se für die Überlebensrate. Die höchste Letalität wird bei Gehirn- blutung beobachtet. Ebenso be- grenzt ist die Überlebenschance bei Patienten mit Subarachnoidal- blutung, während Gehirninfarkt und Embolie sich einer relativ besseren Lebenserwartung er- freuen. Im Hinblick auf die Emp- findlichkeit des Gehirngewebes auf Hypoxie und lschämie und die Unmöglichkeit zur Regeneration des betroffenen Hirnbezirks be- stehen keine Aussichten darauf, durch Verbesserung der medizini- schen Versorgung die Morbidität oder Mortalität der eingetretenen Apoplexie zu ändern. Die einzige Möglichkeit zur Senkung der Inva- lidität und zur weiteren Reduktion der immer noch hohen Sterblich- keit an der Apoplexie (dritthäufig- ste Todesursache nach Koronar- gefäßkrankheiten und Karzinom in den Industrienationen!) ist die Prävention. Zu einer systemati- schen Prävention gehört an erster Stelle die Erarbeitung und ent- sprechende Behandlung der Risi- kofaktoren.
Risikofaktoren der zere- brovaskulären Erkrankungen:
Ergebnisse epidemio- logischer Untersuchungen
1. Hypertonie
a) Hypertoniker haben im Ver- gleich zu Normotonikern inner- halb von 24 Jahren ein dreifaches Risiko für Apoplexie; die Bezie-
hung zwischen systolischem oder diastolischem Blutdruck und dem Risiko für Apoplexie ist direkt und linear, je höher der Blutdruck und je länger er unbehandelt bleibt, um so größer ist das Risiko, und das gilt sowohl für Männer wie für Frauen (Dawber, 1980).
b) Diese Beziehung trifft für hö- here Altersgruppen (65. bis 74. Le- bensjahr) ebenso wie für jüngere Hypertoniker zu (Heyden et al., 1969).
c) Die Gefahr für einen Hyperto- niker, eine Apoplexie durchzuma- chen oder daran zu sterben, steigt weiter, wenn bereits EKG-Verän- derungen wie linksventrikuläre Hypertrophie und röntgenologi- sche Hinweise auf Vergrößerung der Herzsilhouette als Ausdruck der linksventrikulären Hypertro- phie und Dilatation existieren.
d) Unabhängig von EKG- oder Röntgen-Anzeichen der hyperto- niebedingten Organschädigung des Herzens ist das Risiko für Apoplexie gleichfalls erhöht mit dem Befund der Proteinurie sowie bei Retinopathie - aber es gibt Fälle von Apoplexie, die die erste Manifestation einer unbehandel- ten Hypertonie darstellen.
e) Internationale Vergleichsstu- dien von Bevölkerungen, wie z. B.
den Bantus in Südafrika und Japa- nern in verschiedenen Regionen Japans, demonstrieren eine hohe Korrelation zwischen regionalen Unterschieden in der Hyperto- nieprävalenz und der Apoplexie.
f) Epidemiologische Untersu- chungen von lnselbevölkerungen, deren Nahrung kochsalzarm und kaliumreich ist und deren Blut- druckwerte auch mit dem Alter nicht ansteigen, zeigen ein auffäl- liges Fehlen von Apoplexien in der Todesursachenstatistik.
g) Der direkte Beweis für die en- gen Zusammenhänge von Hyper- tonie und Apoplexie für unseren Zivilisationsbereich kommt aus Australien (1980) und aus dem Hy-
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Zerebrovasku läre Erkrankungen
211
150 140 130
lnzidenz von Zerebralinfarkt pro 10.000
120 pro Jahr
110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 50-59 70-79 60-69
60-69 50-59 70-79
Jahre ________________________________ _
lr::::::::r:::II::r::::r: r::::r::::::r:l Kein Diabetes; Diabetes
Darstellung 2: Durchschnittliche jährliche lnzidenz an atherothrombotischem Zere- bralinfarkt nach Altersgruppen und Geschlecht (nach Wolf et al. 1977)
Zerebrovaskuläre Männer ·Frauen
Erkrankungen Anzahl % Anzahl %
Zerebralinfarkt 94 67 105 67
Intrazerebrale Hämorrhagie 9 6 7 4
Subarachnoidalblutung 15 11 20 13
Gehirnembolie 23 16 25 16
Gesamt 141 100 157 100
Tabelle 1: lnzidenz zerebravaskulärer Erkrankungen nach 24jähriger Beobachtung in der Framinghambevölkerung (ohne CT-Sicherung !) (Dawber, 1980)
pertonie-Fahndungs- und Behand- lungs-Programm (HDFP, 1982), wo der Rückgang der nicht letalen und der letalen Apoplexie in zwei Groß- experimenten bei Männern und Frauen, jung und alt, mit Hyperto- nie deutlich gemacht wurde (Ta- belle 2).
Zwei Einzelheiten aus dem ameri- kanischen HDFP-Experiment soll- ten hervorgehoben werden:
~ daß die größte Reduktion der Apoplexieinzidenz (Erkrankungen und Todesfälle zusammen) in der aktiven Stufentherapie der älte- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 44 vom 31. Oktober 1984 (47) 3243
Letale und nicht letale Apoplexien
DBD Aktive Kontroll- Alter
Therapie gruppe
mmHg n n (Jahre)
1. Australien 95-110 (4 Jahre) 1721 1706 (30-69)
2. USA, HDFP (Weiße) 90-115 (5 Jahre) 3077 3017 (30-69)
Hypertoniker, Gesamtzahl 4798 4723
1. Apoplexien letale 2 (T. I. A.)* 4 (T. I. A.)*
(Australien) nicht letale 7 (+ 3) 13 (+ 8)
2. Apoplexien letale 14 20
(USA) nicht letale 32 53
Gesamtzahl 55 90
* T. I. A. = nicht letale "transient ischemic attacks" (zerebrovaskuläre Insuffizienz)
Tabelle 2: Letale und nicht letale Apoplexien in den beiden letzten Hypertonie-Interventionsstudien (Australien 1980; USA [HDFP] 1982)
sten Patienten, der bei Beginn der Studie 60- bis 69jährigen Männer und Frauen zu beobachten war, mit einer Reduktion um 46 Pro- zent im Vergleich zur gleichaltri- gen Kontrollgruppe, die teilweise unbehandelt gelassen und deren Blutdruck zum Teil nicht zufrie- denstellend gesenkt wurde. Diese Hypertoniker waren bei Beendi- gung des HDFP-Experiments 65 bis 74 Jahre alt.
..,.. Ein Vergleich mit den Zahlen, die im sogenannten HANES*)-Re- port für die Allgemeinbevölke- rung der USA zur Verfügung ste- hen, ist besonders interessant: Er zeigt für die Jahre 1974 bis 1978, in denen das HDFP-Experiment stattfand, daß die Todesraten an der Apoplexie in der Stufenthera- piegruppe gleich niedrig waren wie in der amerikanischen Ge- samtbevölkerung.
Das bedeutet, daß man bei inten- siver Hypertoniebehandlung, wie die australische Forschergruppe schloß, erwarten kann, daß .,pro Jahr in Australien 7000 weniger
kardiavaskuläre Krankheitsfälle
auftreten würden, einschließlich 2000 weniger Apoplexien und 2000 weniger Todesfälle."
2. Diabetes mellitus
in der Framingham-Studie war das Risiko fürMännerund Frauen mit Diabetes für Apoplexie glei- chermaßen erhöht, unabhängig von der Höhe des Blutdrucks (Dawber, 1980). ln der Framing-
ham-Studie wurde allerdings nur
der Zerebralinfarkt mit dem Dia- betes in kausalen Zusammenhang gebracht. Bei der näheren Be- trachtung von Darstellung 2 ist festzustellen, daß der Ge- schlechtsunterschied bei den Pa- tienten mit Diabetes signifikant ist: Männer mit Diabetes haben
zwischen dem 50. und dem 69. Le-
bensjahr- aber nicht nach dem 7.
Dezennium - eine höhere Chan- ce, am Zerebralinfarkt zu erkran- ken oder zu sterben, d. h. ein zwei- bis dreimal höheres Risiko als Nichtdiabetiker (p < 0,05); Frauen mit Diabetes haben je- doch in allen Altersstufen ein noch wesentlich höheres Risiko als Männer mit Diabetes im Ver- gleich zu Nichtdiabetikern, ei- nen Zerebralinfarkt zu entwickeln
(p < 0,001). (Wolf et al., 1977).
Die Evans County-Studie verglich gleichaltrige Diabetikerinnen mit männlichen Diabetikern und fand
erstere signifikant übergewichti- ger, mit signifikant höherem sy- stolischen und diastolischen Blut- druck und Serumcholesterin ge- genüber den Männern. Die Häu- figkeit zerebravaskulärer Todes- ursachen bei Frauen mit Diabetes war gleich hoch wie bei Männern mit Diabetes, wogegen die Koro- narmortalität von Diabetikerinnen gegenüber männlichen Diabeti- kern signifikant höher lag. Dieser Befund war aufgrundder Berichte in der internationalen Literatur zu erwarten.
3. Adipositas
Auf der Basis sowohl der Framing- ham-Daten (Dawber, 1980) wie auch der Evans County-Daten (Heyden et al., 1971; Heyman et al., 1971) kann festgestellt wer- den, daß Übergewicht mit der Apoplexie korreliert ist.
Die Assoziation wäre an sich hin- reichend erklärbar durch die häu-
") Health and Nutrition Examination_ Survey. ei- ne Stichprobenuntersuchung der US-Bevölke- rung zwischen 40 und 74 Jahren mit DBD-Wer- ten weißer Männer von 86,2 und weißer Frauen von 83,8 mmHg. Entsprechende Werte im HDFP: 84 bis 86,3 für Männer; 82,2 bis 85,3 für Frauen.
77 kg Höchstgewicht
vor der Apoplexie 68 kg 108 kg
lnzidenz 38
'Yoo90 'Ao
Maximale
Gew.-Zunahme +6 kg
Gewicht im 20. Lebensjahr
Inzidenzraten bei Patienten
mit Koronargefäßerkrankungen und/oder Herzmuskel- insuffizienz
Männer Alter Alter Alter
50-59 60-69 70+
Ohne KHK* und/oder
Myokardinsuffizienz 1,20 3,23 4,01 Mit KHK und/oder
Myokardinsuffizienz 3,38 4,97 11,60 Frauen
Ohne KHK und/oder Myokardinsuffizienz Mit KHK und/oder Myokardinsuffizienz
0,7 2,38 4,36
4,84 8,08 19,95
*KHK = Koronare Herzkrankheit
Darstellung 3: Altersberichtigte Inzidenz der nicht tödlichen Apoplexie von Männern (pro 1000) entsprechend dem Gewicht im 20. Lebensjahr und dem Grad der Ge- wichtszunahme (nach Heyden, S.: Verhandl., Dtsch. Ges. Inn. Med. 78 (1972)393
Tabelle 3: 22 Jahre lnzidenzraten pro Jahr pro 1000 für atherothrombotischen Gehirninfarkt bei Patienten mit Koronargefäßerkrankungen und/oder Herzmuskelin- suffizienz, entsprechend Alter und Geschlecht (Framingham, Dawber 1976)
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Zerebrovaskuläre Erkrankungen
fige Kombination von Hypertonie, Diabetes und Übergewicht. Es soll uns hier nicht beschäftigen, daß in Japan Apoplexie und Adipositas viel seltener als in unseren westli- chen Industrienationen beobach- tet wird und daß schwarze Männer bei hoher Apoplexiehäufigkeit und Exzeß-Prävalenz von Hyper- tonie eher nicht übergewichtig sind.
Für die weiße Bevölkerung in USA und Europa gilt vielmehr, daß die Gewichtszunahme im Alter nach Abschluß des Skelettwachstums einen besonders starken Einfluß auf die Entwicklung der Hyperto- nie und der Apoplexie ausübt. Es ist darüber hinaus logisch anzu- nehmen, daß ein potentieller Pa- tient, der bei inaktivem Lebensstil statt 2000 über 4000 Kalorien auf- nimmt und an Gewicht zunimmt, sich auch die doppelte Kochsalz- menge zuführt, was zu einer wei- teren Erklärung für einen Blut- druckanstieg beiträgt.
Wir teilten die männliche Erwach- senenbevölkerung von Evans County — alle frei von zerebrovas- kulären Erkrankungen zu Beginn der Langzeitstudie 1960 bis 1962 — ein in Normal- und Übergewichti- ge. Bei der lnzidenzstudie sieben Jahre später (1967 bis 1969) wur- de zusätzlich gefragt, wer seit dem 20. Lebensjahr gewichtssta- bil geblieben war oder nur bis zu 14 Kilogramm zugenommen oder über 14 Kilogramm zugenommen hatte.
Die nachfolgenden Ergebnisse und Darstellung 3 beziehen sich daher nur auf Männer, die eine Apoplexie durchgemacht, aber nicht daran gestorben waren, d. h.
es handelt sich bei diesen Patien- ten höchstwahrscheinlich aus- schließlich um Zerebralinfarkte, nicht um Gehirnblutungen.
Entsprechend der Bedeutung der Hypertonie als wichtigstem Risi- kofaktor für die Entwicklung der Apoplexie betrug die lnzidenz pro 1000 innerhalb von sieben Jahren bei Männern mit Normalgewicht
im 20. Lebensjahr (unter 68 kg) und mit nur einer geringen Ge- wichtszunahme nach dem 20. Le- bensjahr 38 pro 1000, dagegen bei Männern, die bereits im 20. Lebens- jahr über 68 Kilogramm wogen und nach dem 20. Lebensjahr minde- stens 14 Kilogramm zunahmen, 90 pro 1000. Umgekehrt verhielten sich Gewicht und Herzinfarkt!
4. Hoher Hämatokrit-Wert
Unsere Arbeitsgruppe in Evans County (Heyman et al., 1971) fand, daß Männer und Frauen mit ho- hen Hämatokrit-Spiegeln bei Be- ginn der Langzeitstudie im Ver- lauf der folgenden sieben Jahre ein erhöhtes Risiko für die Ent- wicklung einer Apoplexie hatten. I>
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 44 vom 31. Oktober 1984 (51) 3245
150 — 100
50—
Hypertonie 200
150 —
50 —
II III IV V
Adipositas 200
150 100 50
0 III IV V
Hypertonie und Adipositas 200
cc 2 100 tn
5. Risikoindikator pathologisches EKG
Dawber (1980) beschrieb das Risi- ko von Patienten, die in Framing- ham zu Beginn der Studie links- ventrikuläre Hypertrophie im EKG aufwiesen, im Vergleich zu Perso- nen ohne diesen pathologischen EKG-Befund als „um das zehnfa- che erhöht für atherothromboti- schen Hirninfarkt."
Bei Vorliegen unspezifischer T-Wellen-Veränderungen schätzt er „das Risiko sowohl für Männer als auch für Frauen um das vier- bis fünffache erhöht gegenüber der Allgemeinbevölkerung." Es sei an dieser Stelle betont, daß im HDFP (1981) erstmalig nachge- wiesen werden konnte, daß die
LVH im EKG bei intensiver Hyper- tonie-Behandlung über fünf Jahre
in den meisten Fällen reversibel ist: Von 704 Patienten mit LVH bei Beginn der Studie war dieser Be- fund bei 60 Prozent nach Blut- drucksenkung nicht mehr nach- weisbar; in der Kontrollgruppe mit 618 Patienten war der Befund in 46 Prozent normalisiert.
6. Risikoindikator Herzerkrankungen
In den westlichen Industrienatio- nen existiert eine enge Beziehung zwischen hohen Raten an athe- rosklerotischen Erkrankungen des Herzens und des Gehirns. Auf der anderen Seite haben manche Länder mit hoher Apoplexierate keine nennenswerten Koronarto- desraten, wie z. B. Japan; das glei- che gilt für Neger im Südosten der Vereinigten Staaten oder in Afri- ka. Die Gründe für diese Unter- schiede sind unklar, und es ist zu erwarten, daß die Unterschiede in Zukunft geringer werden. Die Pa- tienten mit Myokardinsuffizienz und Herzinfarkt haben in USA und Europa ein erhöhtes Apoplexieri- siko, vermutlich aufgrund hämo- dynamischer Prädisposition zu Thrombosen und Ischämie des Gehirns.
In den Jahrgängen unter 50 Jah- ren finden sich nicht genügend Patienten mit KHK (Koronarer Herzkrankheit) oder Myokardin- suffizienz, um zuverlässige Risi- koschätzungen für Gehirninfarkt
zuzulassen, aber für mittlere und höhere Altersstufen wird die Dia- gnose KHK und/oder Myokardin- suffizienz als der „stärkste Faktor in der Entwicklung des athero- thrombotischen Gehirninfarkts"
angesehen (Dawber et al., 1976).
Wie aus Tabelle 3 ersichtlich, ist jenseits des Menopause-Alters der Schutzfaktor des weiblichen Geschlechts vor atheroskleroti- schen zerebrovaskulären Erkran- kungen völlig verloren gegangen.
Bei alleiniger Berücksichtigung von Patienten mit Myokardinfarkt und unter Ausschluß von Patien- ten mit Angina pectoris haben Wolf et al. (1977) eine um das drei- fache erhöhte lnzidenz von Ge- hirninfarkt bei Männern und Frau- en zwischen 50 und 79 Jahren ge- zeigt. Aufgrund der verminderten Gewebe-Sauerstoff-Verfügbarkeit sekundär zu eingeschränkter Per- fusion der Zerebralarterien bei Verringerung der Herzarbeit muß mit zerebrovaskulären Komplika- tionen gerechnet werden. Dazu kommt noch die Tendenz für in- travaskuläre Thrombosen bei Vor- handensein von Myokardinsuffi- zienz. Bei einem Vergleich von
Myokardinfarkt 200
Apoplexie 200
Diabetes 200
Karzinom (alle Organe) 200
150— 150 —
100 50—
150—
cc 100
>
100rn
50— 50—
I II III IV V II III IV V
(I = höchste, V = niedrigste Ge- haltsstufe), nach Pell I II III IV V 0
I II III IV V
Darstellung 4: Altersberichtigte Erkrankungsraten und Einkommensstufe
Hauptrisikofaktoren der Atherosklerose
Risiken Apoplexie Herzinfarkt Claudicatio
Rauchen
++ +++
Cholesterin
+++
Blutdruck
++
Tabelle 4: Risiken und ihre spezifischen Wirkungen in der Ätiologie atheroskleroti scher Erkrankungen in drei Gefäßgebieten
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Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Patienten mit röntgenologischer Herzvergrößerung und Personen ohne pathologisches Thorax- Röntgenbild war nach 24jähriger Verlaufsbeobachtung der Fra- mingham-Bevölkerung (Dawber, 1980) „das Risiko bei Männern für Zerebralinfarkt um das Doppelte und bei Frauen um das Fünffache
erhöht. Die Beteiligung der unbe- handelten Hypertonie an diesem Befund ist die Erklärung für die wichtige Beobachtung."
7. Risikofaktor für
ischämische Herzerkrankungen:
scheinbare Widersprüche Die Tatsache, daß die „traditionel- len" Risikofaktoren, inhalierendes Zigarettenrauchen und Hypercho- lesterinämie, bisher nicht erwähnt wurden, hat seinen besonderen Grund darin, daß verschiedene Faktoren unterschiedliche Aus- wirkungen auf die drei Hauptge- fäßgebiete haben.
Raucher von weniger als 20 Ziga- retten und Raucher von 20 oder mehr Zigaretten pro Tag haben in der 22jährigen Verlaufsbeobach- tung der Framingham-Studie et- was seltener Gehirninfarkte durch- gemacht als Nichtraucher (Wolf et al., 1977). Dieser für beide Ge- schlechter zutreffende Befund — ) ist statistisch nicht signifikant, aber könnte damit erklärt werden, daß nach einem gewissen Alter — in Framingham z. B. nach dem 65.
Lebensjahr, d. h. dem für zerebro- vaskuläre Krankheiten häufigsten Alter — keine Verbesserung der
Krankheits- und Sterblichkeitsra- ten mehr für Ex-Raucher zu beob- achten ist (Gordon et al., 1974).
Ein Review der internationalen Li- teratur (Kuller, 1978) erbrachte ebenfalls keinerlei Zusammen- hänge zwischen Rauchen und ze- rebrovaskulären Erkrankungen.
Die Framingham-Studie war auch
die erste systematische Langzeit- untersuchung, die nach 24jähri- ger Beobachtung von 5000 Er- wachsenen zu der Feststellung kam: „Bei dem Versuch, die An- fangs-Cholesterinspiegel bei Be- ginn der Studie mit den durch- schnittlichen jährlichen Inzidenz- raten an Hirninfarkt der nachfol- genden Jahre zu korrelieren, konnte keine signifikante Bezie- hung beobachtet werden. Wir müssen daraus schließen, daß der Zerebralinfarkt und atherosklero- tisch bedingte zerebrovaskuläre Erkrankungen in keinem wesent- lichen Zusammenhang mit dem Cholesterinspiegel stehen (Daw- ber, 1980)." Bei Unterteilung der Evans County-Bevölkerung in Per- sonen mit Basis-Cholesterinwer- ten unter 220, zwischen 220 und 259 und 260 mg/dl fand sich kein Unterschied in der sieben Jahre später festgestellten Inzi- denz der zerebrovaskulären Er- krankungen (Heyman et al., 1971).
Im internationalen Vergleich fehlt ebenfalls eine Assoziation von Hy- perlipidämie und Apoplexie so- wohl bei Japanern wie auch bei Negern in USA und Afrika. Die erste seit ca. fünf Jahren verbrei- teten HDL- und LDL-Cholesterin- bestimmungen sind noch nicht epidemiologisch an Bevölkerun-
gen und deren Inzidenz an zere- brovaskulären Erkrankungen ge- testet worden (Wiebers und Whis- nant, 1982). Es steht aber zu er- warten, daß bei der engen Bezie- hung zwischen Gesamtcholeste- rin und LDL-Cholesterin nicht mit einem signifikanten Zusammen- hang zischen den Lipoproteinen und Apoplexie zu rechnen ist.
Es darf nicht übersehen werden, daß in Bevölkerungen wie bei Ein- zelpersonen die Bedeutung der Lipide in der Prognose für Koro- nargefäßkrankheiten nach dem 50. bis 60. Lebensjahr erheblich reduziert ist und die überragende Bedeutung der Hypercholesterin- ämie für die Entwicklung isch- ämischer Herzerkrankungen im 2.
bis 4. Lebensjahrzehnt von dieser einschränkenden Bemerkung un- berührt bleibt. Ebenso gilt die Hö- he des HDL-Cholesterinwertes als
„antiatherogener" oder Schutz- faktor vor der Koronaratheroskle- rose in besonderem Maße im mitt- leren Lebensalter. Patienten mit den schweren Formen der z. B.
genetisch bedingten Fettstoff- wechsel-Entgleisungen sterben gewöhnlich vor dem Prädilek- tionsalter der zerebrovaskulären Erkrankungen an den Manifesta- tionen ischämischer Herzerkran- kungen, Infarkt und plötzlichem Herztod.
Schlußfolgerung
Hervorzuheben sind vor allem die in anderen Ländern bereits erziel- ten Erfolge bei der Senkung der Apoplexiemortalität. Dazu gehö- ren in erster Linie die USA und Ka- nada, sowie das Nachbarland Schweiz, ferner Dänemark und Schweden. In der Dupont-Na- mour-Studie von Pell (1974), einer Langzeitbeobachtung eines US- weiten Großbetriebes, verteilt über die meisten Staaten der USA, wurde erstmalig aufgezeigt, wel- che unserer Zivilisationskrank-
-) Es ist rein spekulativ zu vermuten, daß Rau- cher als Gruppe gesehen eher normalgewich- tig und normotensiv sind im Vergleich zu Nichtrauchern,
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 44 vom 31. Oktober 1984 (55) 3247
heiten verhütet werden können, wenn Gesundheitserziehung und Motivation zur gesunden Lebens- führung in die Praxis umgesetzt werden. Wir wissen heute, daß Karzinome bis zu 30 Prozent ver- hütbar sind, wenn alle Raucher sofort Ex-Raucher würden. Die Graphik (Darstellung 4) weist dar- auf hin, daß in den unteren Sozial- schichten in allen Ländern, nicht nur der BRD, mehr geraucht wird als in den oberen Einkommens- stufen und Berufsschichten. Das
Rauchen spielt auch bei der Prä- vention des Infarktes eine große Rolle; bei Diabetes fällt die ent- scheidende Rolle dem in der un- teren Sozialschicht grassierenden Übergewicht zu — im Gegensatz zur oberen Sozialklasse. Aber am deutlichsten zeigen sich die Klassenunterschiede in der Kom- bination von Adipositas und Hy- pertonie und die daraus resultie- renden enormen Unterschiede bei der Apoplexie in den Sozial- schichten. Diese graphische Dar-
stellung läßt die Schlußfolgerung zu: Apoplexie kann durch Präven- tivmaßnahmen verhütet werden.
Literatur bitte beim Verfasser an- fordern.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Siegfried Heyden
Department of Community and Family Medicine Box 2914
Durham, N. C. 27710, USA
FÜR SIE GELESEN
Limbisches System und Aggression beim Menschen
Dem limbischen System kommt eine wesentliche Bedeutung als Regulationszentrum des Affekt- verhaltens (z. B. Aggressivität) zu.
Dabei wird eine Definition von ag- gressivem Verhalten als krankhaf- tes „dyskontrol-syndrome" zu- grunde gelegt. Es werden folgen- de vier Gesichtspunkte diskutiert:
1. Hirnschädigungen: Tumoren, entzündliche, toxische oder trau- matisch bedingte Schädigung lim- bischer Strukturen können, müs- sen aber nicht zwangsläufig mit aggressiven Verhaltensweisen einhergehen. Durch neurochirur- gische Eingriffe (z. B. Amygdalek- tomie) konnte man unterschied- liche Grade einer Besserung von aggressivem Verhalten erreichen;
andere Autoren konnten solche Ergebnisse nicht bestätigen.
2. Elektrophysiologische Störun- gen: Patienten mit Temporallap- penepilepsie und entsprechen- den pathologischen EEG-Befun- den zeigten deutlich höhere Wer- te auf einer Aggressionsskala als andere Epileptiker; wiederum lie- ßen andere Untersuchungen kei- nerlei aggressive Verhaltensauf- fälligkeiten bei psychomotori- schen Anfällen erkennen. Allge- mein korrelieren abnorme EEG- Muster häufiger mit aggressiven Verhaltensauffälligkeiten. Auch Patienten mit episodischem „dys-
kontrol-syndrome" haben nicht nur auf das limbische System be- schränkte EEG-Auffälligkeiten.
Bei Stimulation des Amygdalum mit Nadelelektroden konnten bei Tiefenableitung abnorme Tempo- rallappenspikes abgeleitet wer- den mit gleichzeitig beobachtba- ren aggressiven Reaktionen.
3. Pharmakologie des limbischen Systems: In noch unkontrollierten Studien wurde unter der Annah- me, daß aggressive Verhaltens- weisen mit Anfallsäquivalenten vergleichbar sind, mit Antikonvul- siva behandelt und in einem ge- wissen Prozentsatz eine Besse- rung erzielt.
4. Neurotransmitter: Als bioche- mische Grundlage aggressiven Verhaltens scheinen u. a. Störun- gen des Serotonin-Stoffwechsels eine Rolle zu spielen. Einzelhei- ten sind bisher nicht gesichert.
Weitere Aufschlüsse über regio- nale neurochemische Vorgänge beim Menschen sind möglicher- weise durch die PET zu erwarten.
Zusammenfassend ergibt sich, daß dem limbischen System eine wesentliche, aber wahrscheinlich nicht ausschließliche Rolle in be- zug auf menschliche Aggressio- nen zukommt. ree
Eichelman, Burr: The limbic System and Ag- gression in Humans, Neuroscience & Bioha- vioral Reviews 7 (1983) 391-394, Psychiatry Service, William S. Middleton Memorial Vete- rans Hospital, 2500 Overlook Terrace, Madi- son, WI 53705, and Department of Psychiatry, University of Wisconsin-Madison, Madison WI 53706, USA
Nitroglyzerinsalbe zur Venensuche
Bei nicht wenigen Patienten be- reitet das Aufsuchen von Venen bei längerem stationären Aufent- halt Probleme, insbesondere im Handrückenbereich. Es wurde deshalb von britischen Autoren die lokale Applikation einer ni- troglyzerinhaltigen Salbe empfoh- len, die zu einer umschriebenen Erweiterung der Venen führen soll. In einer kontrollierten Dop- pelblindstudie konnte dieser Ef- fekt bestätigt werden.
Nach 15minütiger Einwirkung ei- ner Salbe, die 2,5 mg Ni- troglyzerin enthielt, auf eine Flä- che von 25 cm 2 ließ sich bei 11 von 32 Probanden eine Vergrößerung des Venendurchmessers um min- destens 50 Prozent nachweisen.
In der mit Vaseline behandelten Kontrollgruppe kam es in keinem Fall zu einer Größenzunahme der Venen. Nebenwirkungen nach der Behandlung mit Nitroglyzerinsal- be wurden nicht beobachtet.
Hecker, J. F.; Lewis, G. B. H.; Stanley, H.: Ni- troglycerine ointment as an aid to venepunctu- re. Lancet I (1983) 332-333 — Lohmann, M.;
Melier, P.; Brynitz, S.; Bierbrum, 0. W.: Nitro- glycerin ointment as an aid to venepuncture.
Lancer I (1984) 1416-1417 — Surgical Depart- ment of Gastroenterology, Copenhagen Coun- ty Hospital, Univesity of Copenhagen, DK-2820 Gentofte, Dänemark
