Nach einer Studie von Widmer (1967) ist bei zehn bis 20 Prozent der berufstätigen Bevölkerung eine deutliche Varikosis nachzuweisen.
Über zwei Prozent leiden an einer mittelschweren chronischen venö- sen Insuffizienz. Floride oder abge- heilte Ulcera cruris haben etwa 0,5 Prozent der Berufstätigen.
Etwa ein bis zwei Prozent der Ge- samtbevölkerung scheinen einmal eine tiefe Thrombose durchge- macht zu haben, wobei die Zahl der an akuten Thrombosen Er- krankten in den letzten Jahren an- steigt. Es wird geschätzt, daß in der Bundesrepublik Deutschland etwa eine Million Patienten mit ei- nem postthrombotischen Syndrom leben.
Venöse Erkrankungen werden durch die Phlebographie diagnosti- ziert. Dieses technisch einfache und risikoarme Verfahren, das mit geringem Aufwand unter standardi- sierten Bedingungen durchzufüh-
ren ist, sollte zu den Routineme- thoden eines Röntgenologen gehö- ren.
Indikation
Die klinische Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose ist mit einer Fehlerquote von rund 25 Prozent belastet. Besteht der geringste Ver- dacht auf eine akute tiefe Venen- thrombose mit oder ohne Lungen- embolie, muß eine Phlebographie angefertigt werden. Sie 'ist aussa- gekräftiger als beispielsweise Thrombelastogramm oder nuklear- medizinische Methoden. Mit nukle- armedizinischen Verfahren ist eine Unterscheidung von oberflächli- chen und tiefen Thrombosen nicht möglich; bereits vorhandene ältere Thrombosen entziehen sich der Untersuchung völlig.
Schwerwiegende Früh- und Spät- komplikationen der tiefen Becken- und Beinvenenthrombose sind Lun-
Therapie
Vestibulärer Schwindel, der auf vaskulären, entzündlichen oder (seltener) traumatischen Prozessen beruht, ist kausal zu behan- deln. Antiphlogistische, bezie- hungsweise durchblutungsfördern- de Maßnahmen können das subjek- tive Schwindelgefühl aber nicht ganz beseitigen. Daher ist bei ve- stibulärem Schwindel zusätzlich eine unterstützende symptomati- sche Behandlung erforderlich. Die dafür einsetzbaren Antivertiginosa sind chemisch recht unterschied- lich zusammengesetzt. Neben rein vaskulär wirksamen Mitteln und reinen Psychopharmaka gibt es auch Kombinationspräparate mit psychisch aktivierenden Substan- zen. Sehr oft verwendet man für die Behandlung des vestibulären Schwindels piperanzinhaltige Phe- nothiazinderivate. cb (Aschoff, J. C.: Med. Welt 25 [1974] 1360-1364)
Maligne Melanome zählen zu den gefährlichsten Neoplasmen der Haut. Ein einigermaßen günstige_s therapeutisches Resultat ist nur nach Frühdiagnose und sofort ein- setzender Behandlung möglich.
Vor Therapiebeginn muß prinzipiell die klinische Verdachtsdiagnose histologisch untermauert werden.
Man geht immer mehr dazu über, den primären Tumor großzügig dreidimensional zu exzidieren, nämlich möglichst fünf Zentimeter tief im Hautgesunden. Muskelfaszi- en sollten allerdings nicht tangiert werden. Die Hautdefekte sind un-
mittelbar nach dem Eingriff mit freien Transplantaten oder mit Ver- schiebeplastiken zu decken. Eine radiologische Nachbehandlung des operierten Felds wird immer selte- ner empfohlen und auch vorge- nommen. cb (Braun-Falco, 0.: Chirurg 45 [1974]
345-356)
Phlebographie
der unteren Extremitäten
Eberhard Vielhauer und Ingo Köpf
Aus der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Röntgendiagnostik (Direktor: Professor Dr. med. Friedhelm Heß) im Radiologie-Zentrum (Di- rektoren: Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Emil Heinz Graul und Professor Dr. med. Friedhelm Heß) und der Chirurgischen Klinik und Poliklinik (Di- rektor: Professor Dr. med. Horst Hamelmann) der Universität Marburg
Mit keiner anderen Methode lassen sich venöse Erkrankungen so sicher diagnostizieren wie mit der Phlebographie. Mit ihr können die tiefen und oberflächlichen Beinvenen exakt dargestellt werden.
Seitdem bei diesem Verfahren trijodierte Kontrastmittel verwendet werden. kommt es seltener zu Überempfindlichkeitsreaktionen.
Welche Technik bei der Phlebographie angewandt wird, hängt von der speziellen Fragestellung ab.
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Tabelle 1: Verfahren der Phlebographie (nach May und Nisst) Grundtypen der Venographie
der unteren Extremitäten:
Indirekte Phlebographie mit intraarterieller Injektion des Kontrastmittels
Retrograde deszendierende Phlebographie mit Injektion des Kontrastmittels in die Vena cava inferior,
Vena femoralis, Vena poplitea Aszendierende Phlebographie
mit intraspongiöser Injektion mit intravenöser Injektion des des Kontrastmittels Kontrastmittels in eine Vene
des Fußes mit blind geschlossenen
Aufnahmen
Phleboskopie des tiefen Venensystems
unter Durchleuchtungs- kontrolle mit gezielten Aufnahmen (Phleboskopie)
Phleboskopie des oberflächlichen Venensystems und der Venae
perforantes genembolie und postthromboti-
sches Syndrom; sie sind durch eine frühzeitige kausale Behand- lung zu verhindern. Die wirksamen, aber eingreifenden Methoden einer thrombolytischen Therapie oder ei- ner Thrombektomie sollten ohne phlebographischen Nachweis der Venenthrombose nicht eingesetzt werden. Abnahme von Umfangsdif- ferenzen und Gewebsturgor oder Nachlassen der subjektiven Be- schwerden sind indirekte Zeichen eines Therapieeffektes. Um den Er- folg einer Antikoagulantienbehand- lung, Thrombolyse oder Operation exakt zu beurteilen, ist die Kon- trollphlebographie unumgänglich.
Bei Lungenembolien ohne „klini- sche" Zeichen einer Venenthrom- bose oder pulmonaler Hypertonie als Folge multipler Mikroembolien ist eine Phlebographie anzuferti- gen, um den Embolusstreuherd zu lokalisieren und gegebenenfalls auszuschalten.
Beim postthrombotischen Syndrom mit oder ohne Ulcera cruris ist die Phlebographie ebenfalls unerläß- lich, da nur der Röntgenbefund klä- ren kann, ob eine chirurgische Therapie-Ligatur von insuffizienten Perforansvenen, sapheno-femorale Umleitungsoperation nach Palma oder sapheno-popliteale Anasto- mose nach May möglich sind.
Kommt nach dem Phlebogramm eine Operation in Frage, wird die Notwendigkeit zu Umgehungsope- rationen von der vergleichenden Venendruckkurve bestimmt.
Ein Beinödem unklarer Genese sollte vor Durchführung einer Lym- phographie phlebographisch abge- klärt werden. Hinter Schwellungen des Beins nach Fraktur oder Luxa- tion, oft als Sudecksche Atrophie mißdeutet, verbirgt sich oft eine Thrombose der Unterschenkelve- nen.
Vor einer Varizenoperation oder ei- ner Sklerosierungsbehandlung ist eine Phlebographie nicht immer er- forderlich. Sie ist aber zu veranlas- sen, wenn es um die Lokalisation von insuffizienten Perforansvenen
oder um die Klärung einer früher durchgemachten tiefen Venen- thrombose geht. Auch zum Nach- weis der häufigen Mündungsva- rianten der Vena saphena parva oder der selteneren, der Vena sa- phena magna, ist die Phlebogra- phie dem Operateur von Nutzen.
Unerläßlich ist sie bei der Rezidiv- varikosis nach Operation oder Ver- ödung.
Phlebographisch läßt sich das Ul- cus cruris venosum mit intaktem Venensystem vom Ulcus cruris postthromboticum bei geschädig- ten tiefen Venen abgrenzen. Zwei Drittel aller venösen Ulzera entste- hen auf dem Boden einer Throm- bose. Beim Ulcus cruris venosum soll die Phlebographie die ursäch- lichen insuffizienten Venae perfo- rantes aufzeigen.
Kongenitale Angiodysplasien, zum Beispiel beim Klippel-Trenauney- oder F.P.-Weber-Syndrom sollten
umfassend durch Arteriographie, Phlebographie und Lymphographie erfaßt werden.
Kontraindikationen
Die Phlebographie ist bei einer Überempfindlichkeit gegenüber Kontrastmitteln kontraindiziert.
Zwischenfälle sind jedoch seit Ein- führung trijodierter Kontrastmittel seltener geworden. Eine bedingte Kontraindikation stellt die schwe- re Nieren-, Herz- und Leberinsuffi- zienz dar. Bei akuten oberflächli- chen Thrombophlebitiden sollte nicht phlebographiert werden. Das Risiko der Phlebographie muß in jedem Fall gegenüber dem einer unterlassenen Gefäßdarstellung mit all ihren möglichen Konsequenzen sorgfältig abgewogen werden.
Komplikationen
Erschwert ist die Untersuchung bei Patienten, die zum orthostatischen
Abbildung 1: Im Lumen der Vena femoralis superficialis flottierender Thrombus (.4 Vollständig thrombosierte, nicht mehr dargestellte Vena poplitea Kollate- ralkreislauf (—>-) — Abbildung 2: Frische Thrombosen der tiefen Unterschenkelve- nen
Kollaps neigen. Besonders beim varikösen Symptomenkomplex ist darauf zu achten, daß nach Ende des Eingriffs das Kontrastmittel so rasch wie möglich nach zentral ab- fließen kann (Hochlagern des Beins, Nachinjektionen von physio- logischer Kochsalzlösung, elasti- sche Binde), um kontrastmittelbe- dingte Intimareizungen zu verhin- dern. Zu den risikoarmen und sel-
tenen (weniger als ein Prozent) Komplikationen zählt die umschrie- bene oberflächliche Thrombophle- bitis an der Punktionsstelle.
Das Risiko einer Lungenembolie bei Patienten mit tiefer Bein- oder Bek- kenvenenthrombose wird durch die Phlebographie nicht heraufgesetzt;
gefährlicher für den Patienten ist der Transport.
Untersuchungstechnik
Ziel der Untersuchung ist die mög- lichst exakte Darstellung der tiefen oder oberflächlichen Beinvenen mit den Venae communicantes und Venae perforantes, wobei beson- ders die Funktion des Klappensy- stems und die Abflußzeit mit zu be- urteilen sind. Welcher Typ und wel- che Technik bei der Phlebographie gewählt wird, richtet sich nach der Fragestellung (Tabelle 1).
Indirekte Phlebographle
Die indirekte Phlebographie über eine intraarterielle Injektion des Kontrastmittels ist bei Verdacht auf angeborene oder erworbene (trau- matisch, postoperativ) arterio-ve- nöse Fisteln angezeigt. Da das Kontrastmittel in den Venen zu stark verdünnt wird, stellt sich das oberflächliche oder tiefe Venensy- stem proximal der Fistel in der Re- gel nicht ausreichend dar.
Der indirekten Phlebographie der peripheren Venen kommt nicht die gleiche Bedeutung zu wie bei der Organarteriographie, zum Beispiel der Niere. Hier liefern oft Bilder der venösen Abflußphase entscheiden- de Hinweise auf Art und Ausdeh- nung eines pathologischen Prozes- ses.
Retrograde
deszendierende Phiebographie Mit der retrograden deszendieren- den Phlebographie soll die Funk- tionsfähigkeit der Klappen eines Venenabschnittes, die sich im Preßversuch normalerweise schlie- ßen, beurteilt werden. Das Kon- trastmittel wird meist nach perku- taner Punktion in die Vena femora- lis oder Vena poplitea injiziert.
Aszendierende Phlebographie
Von den verschiedenen Methoden der aszendierenden Phlebographie wird die intraspongiöse Phlebogra-
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Abbildung 3 (links): Postthrombotisches Zustandsbild der tiefen Unterschenkelve- nen, Stadium 3/4: Kollateralkreislauf über die Vena saphena magna (--).
Orthograd getroffene Einmündungsstelle (--->-) sogenanntes Astloch. Frischer Thrombus in einer insuffizienten Vena perforans — Abbildung 4 (oben):
Postthrombotisches Zustandsbild bei Verschluß der Vena femoralis superficialis rechts mit Kollateralkreislauf. Klappeninsuffizienz der Vena femoralis profunda rechts (--)-)
phie mit Injektion des Kontrastmit- tels in das Knochenmark des Kalka- neus, der Fußknöchel oder des Trochanter major selten vorgenom- men. Sie ist umständlich und in der Regel nur bei stationären Patienten in Vollnarkose durchzuführen. Ge- genüber der aszendierenden Phle- bographie mit intravenöser Injek-
tion haften ihr einige, wenn auch nicht schwerwiegende Risiken (UI- zerationen an der Injektionsstelle, Osteomyelitiden) an. Falls jedoch eine direkte Punktion einer Fußrük- kenvene, zum Beispiel infolge ei- nes zu starken Ödems, unmöglich und eine Phlebographie unum- gänglich ist, kann man auf die in-
traspongiöse Methode nicht ver- zichten.
Intravenöse
aszendierende Phlebographie
Weitaus am häufigsten wird die in- travenöse aszendierende Phlebo- graphie eingesetzt. Dem Vorteil der aszendierenden Phlebographie mit intravenöser Injektion und blind geschossenen Aufnahmen, die sich durch eine gute Qualität auszeich- nen, steht eine Reihe von Nachtei- len gegenüber: Neben einem größe- ren apparativen und personellen Aufwand sind in der Regel höhere
Kontrastmitteldosen erforderlich.
Eine einwandfreie Beurteilung der Klappenfunktionen ist nicht immer gewährleistet, hämodynamische Funktionen lassen sich oft nicht einwandfrei erfassen. Die Becken- venen sind schwer oder gar nicht zu beurteilen. Aus diesen Gründen wird die intravenöse aszendierende Phlebographie unter Durchleuch- tungskontrolle mit gezielten Auf- nahmen (Phleboskopie) bevorzugt, Selbst wenn etwa 50 Milliliter ei- nes 60prozentigen Kontrastmittels über eine oberflächliche Fußrük- kenvene (Vena marginalis interna des Fußrückens oder Vena media- na der Großzehe) injiziert werden, stellt sich das tiefe Venensystem nicht immer ausreichend dar.
Durch Anlegen einer supramalleo- lären Stauung kann man das Kon- trastmittel aber in die tiefen Fußve- nen und damit in die tiefen Beinve- nen umleiten. Tiefe Venenthrombo- sen, Anomalien der tiefen Venen und postthrombotische Verände- rungen mit entsprechendem Kolla- teralkreislauf sind so besser zu er- fassen.
Da beim liegenden Patienten das Blut in den Venen von dem
Abbildung 5: Aplasie der tiefen Unter- schenkelvenen, der Vena poplitea, der Vena femoralis superficialis und der Beckenvene mit präpubischem Kollate- ralkreislauf (-)-)
spezifisch schwereren Kontrastmit- tel unterschichtet wird, sind die Gefäße inhomogen gefüllt, was zu Fehlinterpretationen führen kann.
Mit einem Neigungswinkel von 65 Grad läßt sich dieser Faktor aus- schalten. Die Untersuchung soll daher am entsprechend aufgerich- teten Patienten erfolgen.
Beispiele für den Wert der Phlebographie
Tiefe Becken- und Beinvenenthrombose (Phlebothrombose)
Die Phlebothrombose mit
• massiver Schwellung und blaß- zyanotischer Verfärbung der Extre- mität,
• Druck- und Spontanschmerz an Fußsohle, Wade und Oberschenkel- innenseite entlang dem Verlauf der Vena femoralis superficialis und
• Schmerzen in der Wade bei ruck- artiger Dorsalflexion des Fußes (Homanssches Zeichen)
wird relativ leicht diagnostiziert (Abbildungen 1 und 2).
Bei diesem Symptomenkomplex handelt es sich bereits um Spätzei- chen, die auf entzündlichen und angiospastischen Veränderungen basieren. In diesem Stadium ist das fatale Risiko der tiefen Throm- bose, die Lungenembolie, bereits herabgesetzt, da der bis dahin in dem Gefäßlumen frei flottierende Thrombus jetzt über die Begleitent- zündung und einsetzende Organi- sation adhärent wird. Die akute Thrombose ist oft klinisch stumm, verläuft asymptomatisch oder mo- nosymptomatisch mit uncharakteri- stischen Zeichen. Bedenken gegen eine Kontrastmitteluntersuchung bei frischer Thrombose bestehen nicht, wenn schonend untersucht wird.
Oberflächliche Thrombophlebitis Die oberflächliche Thrombophlebi- tis ist klinisch leicht zu diagnosti- zieren. Eine Phlebographie ist nur
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Abbildung 6: Insuffiziente Perforansvene an der Außenseite des rechten Un- terschenkels als Ursache eines dort vorhandenen Ulcus cruris. Markierung des UI- kusrandes durch Bleikugeln
dann indiziert, wenn der Verdacht auf eine Mitbeteiligung der tiefen Venen besteht. Sie muß vermutet werden, wenn zusätzlich ein Ödem auftritt.
Postthrombotisches Syndrom Die Phlebographie soll über das Ausmaß des Schadens und Art und Ausdehnung des Rekanalisierungs- prozesses informieren. Das post- thrombotische Zustandsbild wird nach May und Nissl in vier Stadien eingeteilt:
Stadium 1: Gut rekanalisiertes Ve- nensystem mit leichter Schädigung der Wand bei fehlenden Klappen.
Noch normale anatomische Ver- hältnisse.
Stadium 2: Erhebliche Wandverän- derungen mit Konturunregelmäßig- keit der Venen bei noch normalen anatomischen Verhältnissen.
Stadium 3: Massive Destruktion der tiefen Venen mit stark ausgepräg- tem Kollateralkreislauf.
Stadium 4: Fehlende Rekanalisa- tion (Abbildungen 3 und 4).
Angiodysplasien
Nur auf einen Teil des Gefäßsy- stems beschränkte Dysplasien sind selten.
Meist handelt es sich um gemischte angeborene Angiodysplasien, so daß die Veränderungen von Venen, Arterien und Lymphgefäßen durch spezielle Röntgenmethoden zu er- fassen sind (vgl. Abbildung 5).
Varizen
Beim varikösen Symptomenkom- plex können mit der Phlebographie primäre Varizen mit intaktem tiefen Venensystem von sekundären Vari- zen bei gleichzeitiger postthrombo- tischer Schädigung der tiefen Ve-
nen voneinander abgetrennt wer- den. Darüber hinaus kann mit der Methode
0 Ausmaß der Veränderungen festgestellt,
O Verlauf und Verzweigung der Varizen aufgezeigt und
O Zahl und Ort der insuffizienten Venae perforantes dargestellt wer- den
Tabelle 2: Röntgenuntersuchungen beim Ulcus cruris Ulcus cruris
Bei den Ulcera cruris ist zu unter- scheiden zwischen rein venösen Ulzera, rein arteriellen Ulzera und den Mischformen. Eine Klassifika-
tion und die dabei zur Anwendung kommenden Röntgenuntersuchun- gen gibt Tabelle 2 wieder.
Bei gemischt arteriell-venösen Ul- zera ist die Venographie oft ent-
behrlich. Handelt es sich um ein Ulkus bei gleichzeitiger arterieller Verschlußkrankheit und Verlegung des venösen Abstroms, genügt es fast immer, die arterielle Strom- bahn zu rekonstruieren.
Abbildungen 7 a und b: Durch einen Granatsplitter traumatisch bedingte arterio-venöse Shuntbildung zwischen Arteria circumflexa femoris medialis und Vena circumflexa femoris medialis. Darstellung der erweiterten linksseitigen Becken- arterie nach Punktion der rechten Arteria femoralis und Kontrastmittelinjektion über einen Katheter (a). Spätere Phase mit Darstellung der Vena femoralis und der Beckenvene. Granatsplitter oberhalb des Hüftgelenks (b) — Abbildungen 7a und b, Röntgenabteilung Med. Univ.-Klinik, Marburg
Ulkusätiologie Röntgenuntersuchungen
Phlebographie Arteriographie Lymphographie Ulcus postthromboticum
Rein venös
Ulcus varicosum Arterielle entzündlich Verschluß-
krankheit degenerativ arterio-venöse
Fisteln
Gemischtes arteriell-venöses Ulkus
(+)
Ulkus bei Angiodysplasien
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Anläßlich eines Gespäches über die perinatale Sterblichkeit im Rau- me Düsseldorf mit dem Lehrstuhl- inhaber für Geburtshilfe und Gynä- kologie, Herrn Professor Dr. Beck, und der leitenden Ministerialrätin, Frau Dr. Funke, im Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen sowie einem Vertreter der Kassen- ärztlichen Vereinigung und ande- ren, wies namentlich Frau Dr. Fun- ke auf die besseren statistischen Ergebnisse der perinatalen Sterb- lichkeit in den skandinavischen Ländern hin.
Es löst Verwunderung aus, daß in Europa die Statistik der perinatalen Sterblichkeit von Norden nach Sü- den schlechter wird. Nach einer Untersuchung der Herren Profes- soren Beck und Schmitt von der Universität Düsseldorf entfällt der Hauptanteil der perinatalen Säug-
lingssterblichkeit auf die Mütter, die ledig sind oder ihr Kind nicht haben wollen und die dementspre- chend zu den Schwangerschafts- vorsorgeuntersuchungen auch nur sporadisch oder überhaupt nicht kommen.
Es liegt auf der Hand, daß in den Ländern, die materialistisch einge- stellt sind und die den Schwanger- schaftsabbruch freigegeben haben, bessere statistische perinatologi- sche Ergebnisse erzielt werden können.
Denn diese gefährdeten Kinder werden von der Statistik nicht er- faßt, da sie bereits lange vor der Geburt abgetrieben wurden und in der Kanalisation verschwunden sind, um einmal deutsch zu reden.
Bezüglich der Ostblockländer mit ihren zum Teil phantastischen Sta- tistiken war für mich das Verhalten eines Kollegen auffallend, der ge- rade aus diesem Raume in die Bundesrepublik gekommen war und in unserem Hause angestellt wur- de.
Er änderte bei Kindern, die aus ir- gendwelchen Gründen post partum sofort in die Kinderklinik verlegt wurden, hinter meinem Rücken die Apgar-lndexzahlen und verbesserte die schlechten Werte erheblich.
Daraufhin von mir zur Rechen- schaft gezogen, erklärte er mir, nur in meinem Sinne zu handeln, um mich vor disziplinarischen Maßnah- men von seiten der Behörde zu be- wahren.
In diesen diktatorisch geleiteten Ländern wird, seiner Aussage nach, ein leitender Arzt abgelöst, wenn er ein gewisses Soll nicht er- füllt. Es ist zwar nur eine einzige Aussage, die die Medizin in diesen Ländern keinesfalls diskriminieren soll, aber immerhin ist sie zu disku- tieren bei der Beurteilung der peri- natalen Statistiken aus diktatorisch geführten Ländern, die eine Zwangserfolgsstatistik verlangen könnten.
Professor Dr. med. Mathias Krahe Chefarzt der geburtshilflich- gynäkologischen Abteilung des St.-Martinus-Krankenhauses 4 Düsseldorf
Gladbacher Straße 26 Das viel häufigere rein venöse Ul-
cus cruris stellt weniger diagno- stisch als vielmehr therapeutisch ein erhebliches Problem dar. Das Ulcus varicosum beruht oft auf ei- ner im Ulkusgrund mündenden in- suffizienten Perforansvene, deren Ligatur durch Beseitigung der Ur- sache auch das Ulkus zur Abhei- lung bringt (Abbildung 6).
Beim Ulcus postthromboticum fehlt häufig die insuffiziente Perforans- vene. Statt dessen findet sich ein venöses Polster unter dem Ul- kus.
Wenn nicht durch Umleitungsope- rationen eine Druckentlastung ge- schaffen werden kann, bleibt als Therapie nur der komprimierende Verband übrig. In neuerer Zeit ha- ben Versuche mit der In-vivo-Züch- tung von Epidermiszellen im Ulkus- bereich durch Klein erfolgverspre- chende Früherfolge gezeigt.
Arterice-venöse Fisteln
Arterio-venöse Fisteln werden ope- rativ angegangen. Die pathologi- schen Gefäßverhältnisse stellen sich eindeutig nur durch die Arte- riographie mit indirekter Phlebo- graphie dar (vgl. Abbildungen 7a und b).
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Eberhard Vielhauer Dr. med. Ingo Köpf
355 Marburg an der Lahn Robert-Koch-Straße
Zur Frage des internationalen Vergleichs der
perinatalen Sterblichkeit
Zu einem Beitrag von Dr. Walter Maier in Heft 35/1974, Seite 2513
