DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze •Notizen
BLICK
ÜBER DIE GRENZEN:
Niederländisches Gesundheitssystem:
Trotz „Seelenpauschale"
Sorgen mit den Krankheitskosten
BEKANNTMACHUNGEN:
Kassenarztsitze Kassenärztliche Bundesvereinigung:
Änderungsvereinbarung zur Vereinbarung über Vordrucke für die kassenärztliche Versorgung sowie Anschlußvereinbarung mit der Bundesknappschaft
• Fortsetzung von Seite 2011 Selbstbeteiligung bei Medikamen- ten. Nur bei einigen Heil- und Hilfs- mitteln muß der Sozialversicherte einen Zuschuß leisten; ebenso bei der Zahnbehandlung, insbesonde- re beim Zahnersatz.
Die Hausärzte als Verteiler in der „ersten Linie"
In den Niederlanden leben auf ei- nem Territorium von rund 33 000 Quadratkilometer über 13,5 Millio- nen Einwohner; das entspricht ei- ner Bevölkerungsdichte von 400 Einwohnern pro Quadratkilometer.
Die ärztliche Versorgung in dem relativ kleinen, dichtbesiedelten Land bereitet nach offiziellen An- gaben zur Zeit noch keine Schwie- rigkeiten. Es gibt keine unterver- sorgten Regionen, die Wartezeiten
— außer bei Zahnärzten — sind minimal. Die Zahl der Hausärzte soll jedoch noch verstärkt werden.
Insgesamt gibt es rund 20 000 praktizierende Ärzte; das ent- spricht einer Arztdichte von rund 675 Einwohnern pro Arzt (Bundes- republik: ca. 500 Einwohner je Arzt). In den Niederlanden gibt es offenbar „keine Frustration, keine zivilisatorische und kulturelle Ver- einsamung des sogenannten Land- arztes — denn er ist mit dem Auto in wenigen Minuten in der näch- sten größeren Stadt. Nicht weniger mühelos erreicht der Patient den Facharzt am nächsten Kranken- haus — das allerdings nur dann,
wenn er zuvor den Hausarzt, regel- mäßig einen Arzt für Allgemeinme- dizin, konsultiert und von diesem
mit einer Überweisung versehen worden ist". (Auditor: Der scheele Blick nach Holland, in: Der nieder- gelassene Arzt, Heft 9/1976, Seite 46).
Im Gegensatz zu unserem System ist in den Niederlanden die Grenze zwischen der Tätigkeit des Allge- meinarztes und der des Facharztes sehr scharf gezogen. Der Facharzt wird nur auf Überweisung tätig und ist fast hundertprozentig gleichzei- tig an ein Krankenhaus bzw. des- sen Poliklinik gebunden. Dort hält er auch seine eigene Sprechstunde ab. Nur eine verschwindend kleine Gruppe, überwiegend der älteren Generation, arbeitet nicht statio- när. Darüber hinaus gibt es in eini- gen Großstädten freipraktizierende Fachärzte, vorwiegend Augenärzte und Psychiater. Von den freiberuf- lich bzw. als Belegarzt am Kran- kenhaus tätigen Fachärzten arbei- teten 60 Prozent an Allgemeinkran- kenhäusern, 11 Prozent an den acht Universitätskliniken des Lan- des, der Rest an Sonderkranken- häusern. Auffallend hoch ist der Anteil an Fachärzten unter 49 Jah- ren in den internistischen Diszipli- nen; sie konzentrieren sich ver- ständlicherweise in den neueren Fachrichtungen wie Kardiologie, Anästhesie, plastische Chirurgie und Urologie.
Für deutsche Beobachter ist nicht nur die strikte Trennung der Tätig-
Niederländisches Gesundheitssystem:
Trotz „Seelenpauschale"
Sorgen mit den Krankheitskosten
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 31 vom 29.Juli 1976 2035
Im Ärztehaus Huizen bei Amsterdam arbeiten insgesamt sieben Allgemeinärzte in gemeinsam betriebenen und finanzierten Gruppenpraxen, welche Mitte 1973 eröff- net wurden
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Niederländisches Gesundheitssystem
keitsfelder und Funktionen des All- gemein- bzw. Hausarztes auf der einen und des Facharztes auf der anderen Seite bemerkenswert, son- dern auch das zweigeteilte Hono- rarsystem. Die Tätigkeit der Haus- ärzte wird, ähnlich wie in Großbri- tannien, nach einer Kopfpauschale („Seelenpauschale") vergütet, was sicherlich auch in der Leistung der Praktiker seinen Niederschlag fin- det.
Gegenwärtig erhält der hollän- dische Hausarzt 70 Gulden (rund 68 DM) jährlich für einen einge- schriebenen Listenpatienten. Dabei zählt jedes versicherte Familien- mitglied extra. Der Arzt erhält das Kopfpauschale, gleichviel ob er von Patienten häufig, wenig oder gar nicht konsultiert wird. Sind bei einem Arzt mehr als 1800 Patienten eingeschrieben, so ermäßigt sich die von der Krankenkasse zu zah- lende Pauschale auf 50 Gulden, weil man unterstellt, daß die Pra- xiskosten bei einer Klientel von 1800 Patienten gedeckt sind.
In Einzelfällen machen die Kran- kenkassen von der allgemeinen Regelung eine Ausnahme und räu- men Gruppenpraxen oftmals bes- sere Konditionen ein, um den grö- ßeren Personalaufwand (die Arzt-
frau der Einzelpraxis wird durch Fremdpersonal ersetzt) und die hö- heren Fixkosten in der Anlaufphase nach Gründung der Gruppenpraxis zu honorieren.
Geht man von einem durchschnitt- lichen Patientenstamm von 2500 bis 3000 eingetragenen Patienten aus, so ergibt sich für den Prakti- ker ein Jahressalär zwischen 161 000 und 186 000 Gulden. Damit erzielen die holländischen Haus- ärzte trotz Kopfpauschale zwar ein höheres Bruttoeinkommen als ihre englischen Kollegen, das progres- sive Steuersystem (die Niederlande halten zusammen mit Norwegen die Spitze in der Einkommensteu- erbelastung; der Spitzeneinkom- mensteuersatz liegt bei 70 Prozent) sorgt zusätzlich dafür, daß die Arzteinkommen nicht über dem Einkommen vergleichbarer akade- mischer Berufe liegen.
Die Einzelpraxis dominiert noch
Die meisten der rund 5000 Haus- ärzte arbeiten freiberuflich in einer Einzelpraxis: 150 bis 200 Hausärzte sind in einer sogenannten Duopra- xis beruflich tätig, einer mittelgro- ßen Hausarztpraxis, die etwa un- serer Gemeinschaftspraxis ent-
spricht. Diese Form kann immer nur von zwei Ärzten ausgeübt wer- den. Meldet sich der Patient in der Bestellpraxis an, so weiß er nicht von vornherein, welcher Arzt ihn behandeln wird. Auch wenn ein Hausbesuch notwendig wird, weiß der Patient nicht, welcher der bei- den Ärzte zu ihm kommt. Insofern ist hier die freie Arztwahl einge- schränkt. Allerdings gibt es meist einen Sprechstundenplan, so daß der Patient sich danach richten und entscheiden kann, welchen Arzt er konsultieren möchte.
Stark im Kommen sind die soge- nannten Gruppenpraxishäuser, das sind Praxisgemeinschaften unter einem Dach, von denen es in den Niederlanden bereits 70 bis 80 gibt und in denen sich drei bis maximal sieben Hausärzte zusammenge- schlossen haben, um im gleichen Gebäude und mit gleichem Perso- nal jeweils ihre eigene Klientel frei- beruflich zu versorgen. Somit ist hier die freie Arztwahl gesichert, und für die Ärzte können die orga- nisatorischen Vorzüge der Teamar- beit und der zentralisierten kauf- männischen Praxisführung genutzt werden: allgemeinärztlicher Servi- ce rund um die Uhr und an den Wochenenden, gegenseitige Ver- tretung, Einteilung der Dienst- und Freizeit einschließlich der Ferien- und Fortbildungszeiten nach einem gemeinsam abgestimmten Organi- sationsplan, Möglichkeit zu tägli- chen Teambesprechungen und zur gegenseitigen konsiliarischen Be- ratung; gemeinsame Finanzierung und Betrieb der Praxen usw. In der Gruppenpraxis von Huizen, in der sieben Ärzte für Allgemeinmedizin in der Form einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts seit Mitte 1973 zusammenarbeiten, wird ein Pa- tientenstamm von insgesamt 18 500 Patienten versorgt, wovon etwa 11 500 Kassenpatienten sind. Zum Team des Praxiszentrums gehört von Anfang an eine Gemeindekran- kenschwester und ein Sozialhelfer, die aus dem Etat der Gemeindege- sundheitspflege finanziert werden und zusammen mit den Hausärzten einen relativ großen ländlichen Be- zirk (etwa 100 qkm) versorgen. i>
2036 Heft 31 vom 29. Juli 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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Von amtlicher Seite wird das Ar- beiten in solchen vollintegrierten Hometeams gefördert, wenn auch nicht immer mit ausreichender fi- nanzieller Unterstützung. Bisher wurden nur vier Millionen Gulden für Förderung der Gruppenpraxen locker gemacht, ein Beitrag, der bei weitem nicht ausreichen dürfte, um den Gedanken der interdiszipli- nären Zusammenarbeit in Gesund- heitszentren zu verstärken, die Hausarztpraxen als wichtige An- laufstelle in der „ersten Linie" zu fördern und um gleichzeitig die noch teurere Krankenhauspflege zu vermindern. Inzwischen gibt es mehr als 15 Gesundheitszentren, die seit 1965 vor allem in Neubau- und Problemgebieten mit staatli- cher Unterstützung gebaut werden.
Man unterscheidet Orts-, Bezirks- und Dienstgesundheitszentren.
Obwohl es auf den ersten Blick so scheinen könnte: Die Hausärzte haben mehr als lediglich die Ver- teilerfunktion, um die Patienten an das Krankenhaus oder an die Fachärzte zu überweisen. Die nachhaltige Förderung der Haus-
Stark im Kommen sind auch in den Niederlanden Ärztehäuser, in denen zwei oder mehr Hausärzte (praktische Ärzte) unter einem Dach mit Sozialar- beitern und Gemeindekrankenschwe- stern zusammenarbeiten
ärzte und deren zunehmende Wert- schätzung in der Bevölkerung ha- ben dazu beigetragen, das berufli- che Ansehen des praktischen Arz- tes zu verbessern. Die hochdiffe- renzierte somatische Medizin mit dem heute notwendigen großen technischen Aufwand ist in den Niederlanden in wesentlich größe- rem Maße als bei uns den Fachärz- ten überlassen. Dadurch können sich die Hausärzte stärker psycho- somatischen und sozialen Proble- men der Patienten zuwenden. Un- terstützt und gefördert wird diese Tendenz durch die bereits erwähn- te interdisziplinäre Zusammenar- beit in sogenannten Hometeams.
Förderung
der Allgemeinmedizin
Infolge einer intensiven Förderung des allgemeinärztlichen Nach- wuchses an den Universitäten und unterstützt durch die Neudefinition des Berufsbildes des praktischen Arztes nimmt heute der Hausarzt eine relativ starke Stellung im Ge- samtsystem ein: Rund 80 Prozent seiner Patienten behandelt der
In Neubaugebieten, insbesondere im Polderland, gibt es „Gesundheitszen- tren", in denen Hausärzte, Zahnärzte, Sozialarbeiter und Gemeindefürsorge- rinnen u. a. unter einem Dach unterge- bracht wurden Fotos (3): Clade
Hausarzt selbst und überweist die restlichen 20 Prozent an die Fach- ärzte des Krankenhauses. Von 100 zum Facharzt überwiesenen Pa- tienten werden 25 im Krankenhaus stationär behandelt, so daß also drei Viertel ambulant in den Praxen am Krankenhaus diagnostiziert und behandelt werden.
Trotz der guten Verdienstmöglich- keiten und des hohen Ansehens in der Bevölkerung leidet auch Hol- land an einem Mangel an All- gemeinmedizinern. Amtlicherseits wird eine Relation von 2000 Patien- ten pro Hausarzt angestrebt. Dazu ist es erforderlich, in den nächsten Jahren die Zahl der Hausärzte um rund 1500 von 5000 auf 6500 zu er- höhen. 1985 will Holland über 8000 Allgemeinpraktiker verfügen.
Gleichzeitig will man die Zahl der ausländischen Ärzte (500 bis 700) abbauen und die 150 im Ausland, vorwiegend in Afrika, arbeitenden holländischen Ärzte repatriieren.
In Holland hat der Allgemeinarzt nicht nur die Sieb- und Verteiler- funktion gegenüber dem Kranken- haus, sondern er ist auch als Fami- lienarzt zuständig für die langfristi- ge gesundheitliche Betreuung der Familie, die Früherkennung von Krankheiten im breitesten Maßstab (über 70 Prozent der Frauen unter- ziehen sich freiwillig einer Krebs- früherkennung) sowie die psycho- soziale Betreuung von Familien- und Einzelpersonen. Erstaunlich hoch ist noch die Zahl der Haus- entbindungen, zu der regelmäßig die Hebamme oder — bei Kompli- kationen — der Hausarzt hinzuge- zogen wird. In Holland verringerte sich in den letzten zehn Jahren die Geburtenrate spürbar.
In einigen ländlichen Gebieten ist der Hausarzt für die Versorgung seiner Patienten mit Medikamenten verantwortlich. Er betreibt dann eine staatlich konzessionierte klei- ne Apotheke, die unter seiner Lei- tung und der Führung eines Apo- thekerassistenten steht. Der Allge- mein- oder Facharzt schreibt im Krankheitsfall den Arbeitnehmer zwar arbeitsunfähig krank, er ist
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Niederlande
aber von jeder begutachtenden Tä- tigkeit befreit. Für die Begutach- tung gibt es einen besonderen kon- trollärztlichen Dienst, dessen Mit- glieder im allgemeinen über eine langjährige Tätigkeit als freiprakti- zierender Arzt verfügen müssen.
Hausärzte haben
nur selten eigenes Labor
Eine Schwachstelle im Hausarztsy- stem wurde selbst von holländi- schen Kollegen nicht verschwie- gen: Der Hausarzt führt selbst nur wenige Laboruntersuchungen durch; es gibt nur 15 Laborgemein- schaften der Allgemeinärzte. Im übrigen muß sich der Hausarzt der in den Krankenhäusern und Polikli- niken durchgeführten Laborunter- suchungen bedienen und den Pa- tienten entweder überweisen oder mit Hilfe des Know-how und des diagnostischen Potentials der Fachärzte die ambulante Behand- lung sicherstellen. Daraus und aus der zu starren Trennung zwischen Haus- und Fachärzten sowie der dadurch eingeschränkten Arztwahl resultieren auch für die Patienten manche Nachteile.
Das Institut für Allgemeinmedizin in Rotterdam nannte als typische Praxisausstattung des Hausarztes:
Fünf bis zehn Prozent betreiben ein eigenes EKG; über 50 Prozent haben einen angestellten Assisten- ten, der nach Tarif bezahlt wird und im ersten Jahr nach der Ap- probation etwa 36 000 Gulden Jah- ressalär erhält. ln einer gewöhnli- chen Hausarztpraxis arbeiten da- neben zwei paramedizinische Fachkräfte sowie eine Arztsekretä- rin. Generell gilt: Die Patienten konsultieren den Arzt nach einem eingespielten Bestellsystem; der Arzt macht so wenig Hausbesuche wie möglich.
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Wird fortgesetztAnschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Harald Clade Dieselstraße 2
5000 Köln 40 (Lövenich)
Kassenarztsitze
Niedersachsen
Von der Kassenärztlichen Vereini- gung Niedersachsen werden fol- gende Kassenarztsitze als vor- dringlich zu besetzen ausgeschrie- ben:
Vechelde, Kreis Peine, praktischer Arzt bzw. Arzt für Allgemeinmedi- zin. ln der westlich an die Groß- stadt Braunschweig angrenzenden Gemeinde Vechelde (13 000 Ein- wohner) ist wegen bevorstehender Praxisaufgabe aus Gesundheits- gründen die Wiederbesetzung durch einen Arzt für Allgemeinme- dizin bzw. praktischen Arzt drin- gend erforderlich. Die gleichzeitige Niederlassung von zwei Ärzten. für Allgemeinmedizin in Gemein- schaftspraxis ist in diesem Ort möglich. Geregelter Wochenend- dienst und Urlaubsvertretung mit den Nachbarkollegen. Sämtliche weiterführende Schulen sind in der benachbarten Großstadt Braun- schweig. Das Arzthaus kann käuf- lich übernommen werden.
Schwülper, Kreis Gifhorn, Arzt für Allgemeinmedizin bzw. praktischer Arzt. ln der nordwestlich an die Großstadt Braunschweig angren- zenden Gemeinde Schwülper ist die Niederlassung eines zweiten Arztes für Allgemeinmedizin bzw.
praktischen Arztes dringend erfor- derlich. Geregelter Wochenend- dienst. Die Gemeinde ist bei der Beschaffung geeigneter Mieträum- lichkeiten behilflich. Ein Baugrund- stück steht zur Verfügung.
Salzgitter, Facharzt für Nervenheil- kunde. ln der Großstadt Salzgitter (120 000 Einwohner) ist die Nieder- lassung eines Facharztes für Ner- venheilkunde (möglichst mit EEG) wegen einer bevorstehenden Pra- xisaufgabe dringend erforderlich geworden. Salzgitter ist eine mo- derne junge Großstadt mit Indu- strie. Sämtliche weiterbildende Schulen befinden sich am Ort. At-
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen BEKANNTMACHUNGEN
traktive Freizeiteinrichtungen wie Freibäder, Solewellenbad und Salz- gittersee sind vorhanden.
~ Einem für die genannten Kas- senarztsitze zugelassenen Bewer- ber wird gemäß § 5 I der Richtlini- en der Kassen-ärztlichen Vereini- gung Niedersachsen für Maßnah- men zur Sicherstellung der kassen- ärztlichen Versorgung eine Um- satzgarantie in Höhe von 30 000 DM vierteljährlich gewährt werden.
Wolfsburg, Facharzt für Augenheil- kunde. ln der Großstadt Wolfsburg ist wegen Praxisaufgabe aus per- sönlichen Gründen die Niederlas- sung eines weiteren Facharztes für Augenheilkunde vordringlich erfor- derlich geworden.
~ Einem zugelassenen Bewerber wird gemäß § 5 I der Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen für Maßnahmen zur Sicherstellung der kassenärztli- chen Versorgung eine Umsatzga- rantie in Höhe von 30 000 DM vier- teljährlich gewährt werden. Weite- re Finanzierungshilfen sind mög- lich.
Nähere Auskunft erteilt die Kassen- ärztliche Vereinigung Niedersach- sen, Bezirksstelle Braunschweig, Am Fallersleber Tore 1, 3300 Braunschweig, Postfach 30 40, Tel.
05 31/40 00 07.
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Wieda, Kreis Osterode, praktischer Arzt bzw. Arzt für Allgemeinmedi- zin. ln Wieda, einem staatlich aner- kannten Luftkurort und Winter- sportplatz im Südharz, ist die durch Tod verwaiste Praxis eines praktischen Arztes dringend wie- der zu besetzen. Am Ort befindet sich eine Grundschule. Weiterfüh- rende Schulen sind in Bad Sachsa (9 km) verkehrsgünstig zu errei- chen. Die Entfernung zur Universi- tätsstadt Göttingen beträgt ca .. 69 km, zur Kreisstadt Osterode ca. 43 km. Der Bereitschaftsdienst ist auf kollegialer Ebene mit den in den Nachbarorten praktizierenden Ärz- ten geregelt. Praxisräume können
