ÄRZTEBLATT
Heft 18 vom 3. Mai 1979
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KARZINOMSERIE:
Kolorektale
Krebsfrüherkennung mittels Nachweis
von okkultem Blut im Stuhl — Erste Ergebnisse
Das Angebot an Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung wur- de ab Januar 1977 durch die Einführung eines Tests auf okkultes Blut im Stuhl zur Früherkennung kolorektaler Krebse erweitert. Inzwischen liegen die Ergebnisse des Jah- res 1977 vor. Die erste vorläu- fige Auswertung läßt den Schluß zu, daß der Test unter Praxisbedingungen in einem Massenscreening erfolgreich
anwendbar ist. In der Bundesrepublik wurde ab Ja- nuar 1977 das bestehende Angebot an Krebsfrüherkennungsmaßnah- men durch die Einführung eines Te- stes auf okkultes Blut im Stuhl zur Früherkennung kolorektaler Krebse erweitert. Verwendet werden modifi- zierte Guajak-Teste nach Greegor in Form von Briefchen, die von Patien- ten aufgrund der gegebenen Anwei- sungen selbst zu beschicken sind.
Angesprochen sind Männer und Frauen ab 45 Jahren. Ihnen wird bei der Durchführung die Einhaltung schlackenreicher Kost und die Ver- meidung bestimmter Medikamente empfohlen. Die Abklärung gefunde- ner positiver Teste soll nach Emp- fehlungen erfolgen, die die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung bei Testeinführung herausgegeben hat:
Sie sehen die kombinierte Anwen- dung von Rektoskopie und Kolon- Doppelkontrast-Röntgendarstellung vor. In den Fällen, bei denen bei die-
sem Vorgehen keine Blutungsquelle entdeckt werden konnte, soll eine Koloskopie durchgeführt werden.
Inzwischen liegen die Ergebnisse des Jahres 1977 vor. Obwohl sie auf- grund eines nicht optimal gestalte- ten Dokumentationsbogens in der Fassung von 1975 erhoben wurden, erscheint eine vorläufige Auswer- tung lohnend. Hierbei gilt es insbe- sondere zu prüfen, ob die unter Pra- xisbedingungen gefundenen Ergeb- nisse sich in ihrer Größenordnung mit denen bekannter klinischer Stu- dien vergleichen lassen.
Tabelle 1 zeigt den Teilnahmegrad der Bevölkerung an dem Gesamt- programm der Krebsfrüherkennung.
Nahezu 36 Prozent der berechtigten Frauen, das entspricht 6,4 Millionen, nahmen 1977 teil. Die Werte für die Männer waren 18 Prozent bzw. 1,5 Millionen.
Teilauswertung der Ergebnisse
im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms in der Bundesrepublik Deutschland 1977
Friedrich Wilhelm Schwartz, Hermann Holstein, Josef Georg Brecht
Aus dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
2,0
—mim:7mm 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 Alter 0.5
1.5
1.0
0.5
1,0
1,5
Berechtigte Männer Untersuchte Männer Mio.
Tabelle 1: Inanspruchnahme der Krebsfrüherken- Tabelle 2: Inanspruchnahme des Haemoccult- nungsuntersuchungen Bundesrepublik Deutsch- Tests 1977
Land 1977
Geschlecht Berechtigte
Personen Personen
Abs. In % v. 2 Abs. In % v. 2
Untersuchte Personen Untersuchte Haemoccult-Teilnehmer Geschlecht
1 2 3 4 1 2 3 4
Frauen 17,98 Mill. 6,42 Mill. 35,7 Männer 8,11 Mill. 1,47 Mill. 18,1
Frauen 6 417 564 2 419 421 37,7 Männer 1 468 666 1 057 961 72,1 Berechtigte Frauen
1224 Heft 18 vom 3. Mai 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Kolorektale Krebsfrüherkennung
% (100 = alle Haemoccult- teilnehmer)
20
Frauen
15 Median = 54,5 Jahre
95% zwischen 53,8 - 75,1 Jahren
10
5
«g. 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 Alter
5
10
15
(100 = alle Haemoccult-
% • teilnehmer)
Median = 57,9 Jahre
95% zwischen 40,2 - 78,5 Jahren Männer
Darstellung 2: Altersverteilung der Teilnehmer am Haemoccult- Test 1977
Tabelle 3: Ergebnis der Haemoccult-Tests 1977 Tabelle 4: Ergebnis abgeklärter positiver Haem- occult-Tests 1977
Geschlecht Haemoccult- Teilnehmer
Haemoccult-Test Posit.
Abs. In % v. 2
Test positiv Bestätigte Karzinome Geschlecht
{Auswahl)*)
Abs. In % v. 2
1 2 3 4 1 2 3 4
Frauen 2 419 421 22 237 0,92 Frauen 2084 98 4,7
Männer 1 057 961 15 793 1,49 Männer 2178 234 10,7
') Auswahl: Alle Falle mit dokumentiertem Abklärungsergebnis
(100 = alle Teilnehmer des jeweiligen Kollektivs)
Haemoccult positiv
95% zwischen 36,2-77,3 Jahren
[I]
Auswahl abgeklärter Fälle 95% zwischen 39,8-77,8 Jahren 10 -5 -
1-1 f"-•
g 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 a 80 Alter
El
Haemoccult positiv95% zwischen 41.7-79,5 Jahren Männer
20 -
15 -
(100 = alle Teilnehmer des jeweiligen Kollektivs)
Auswahl abgeklärter Fälle 95% zwischen 41,8-79,3 Jahren
lung der Teilnehmer in Relation zu der Altersverteilung der berechtig- ten Bevölkerung.
Man sieht, daß der Teilnahmegrad mit zunehmendem Alter bei beiden Geschlechtern abnimmt, wobei der Rückgang bei den Frauen stärker
nen Männer und 6,42 Millionen Frauen zur Untersuchung.
Die Untersuchungen wurden zu 95,6 Prozent bei den Männern durch nie- dergelassene Ärzte (Chirurgen, In- ternisten, Urologen, Allgemeinärzte, Hautärzte) durchgeführt und bei den
gen, Allgemeinärzte, Chirurgen, In- ternisten, Urologen, Hautärzte). — Bei 2,4 Millionen Frauen und etwa 1 Million Männern wurde der Test durchgeführt. Die scheinbar niedri- ge Beteiligung der Frauen erklärt sich aus ihrem hohen Anteil unter 45 Jahren (Tabelle 2).
Frauen
Darstellung 3 Altersvergleich des Auswahlkollektivs abgeklärter Fälle
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Untere Durchschnitt!. % Positive Abgeklärte `)/0 Kolorektale Lite- Altersgrenze Alter Tests Fälle Karzinome ratur Autoren Getestete
Personen
117 11,1 (13)**) 1
- 10,9 (5)*) 2
- ca. 7,3 (4)*) 3
Alle 25,0 (8) 4
2,1 (136)
3,3 (46)
ca. 5 (-)
3,0 (32)
> 40
> 45 Frühmorgen 5016
1975
Warm et al. 1400 1976
Untere Durchschnittl. % Positive Abgeklärte % Kolorektale Lite- Altersgrenze Alter Tests Fälle Karzinome ratur Getestete
Personen Autoren
Riedel et al.
1977
821 21 > 503)
(nur Frauen) 11 505 Winawer 1 ) et
al. 1977
3,5 (29) Alle 10,3 (3) 2) 6
ca. 8,7 (10)*) 7
1,53 (472) - 11,7 (55)*) 8 Tabelle 5 a: Haemoccult-Studien bis 1976
Ross et al. 1103 1976 1 )
Kunz et al. 1082 F 580 27 F 65,7
1976 M 502 M 61,4
Gnauck 1600 (Prob.) 1972-1976 6400 (Pat.)
1) Zitiert nach Goerttler, K. (Hrsg.) 1978
*) 100 = alle positiven Tests
**) 100 = alle abgeklärten Fälle
Tabelle 5 b: Haemoccult-Studien 1977
Otto et al. 30 858 1977 (Umfrage) (Praxis)
(Praxis)
Schwartz et al. F 2,4 Mill. (30) 54,5 Median 1,0 (22 237) 2084) 4 1977 M 1,1 Mill.
4,7 (98) -1 9 10,7 (234) '78 (45) 57,9 Median 1,5 (15 793) 2178) )
1) Zitiert nach Goerttler, K. (Hrsg.), 1978 2) Unvollständiges Ergebnis
3) Geschätzt aufgrund von 10-Jahres-Klassen
4) Auswahl: Alle Fälle mit dokumentiertem Abklärungsergebnis
*) 100 = Alle positiven Tests
**) 100 = Alle abgeklärten Fälle
2,4 (39) 37 8,1 (3)**) 5 3,8 (243) 181 16,0 (29)**)
Kolorektale Krebsfrüherkennung
Die tatsächliche Altersverteilung der Haemoccult-Teilnehmer') ergibt sich aus Darstellung 2: 6,7 Prozent der Frauen und 5,2 Prozent der Män- ner waren unter 45 Jahre alt.
1) Neben Haemoccult® wurde ab Oktober 1977 hemo-FEC® angewendet.
Tabelle 3 zeigt das Ergebnis der durchgeführten Tests: Diese waren zu fast 1 Prozent bei den Frauen und 1,5 Prozent der Fälle bei den Män- nern positiv.
Tabelle 4 zeigt für die Gruppe von Fällen, in denen die Dokumentation
korrekt durchgeführt wurde, die Er- gebnisse der Abklärung. Bestätigte Karzinome wurden von den Ärzten in 4,7 Prozent der positiven Testfälle bei den Frauen und in 10,7 Prozent der positiven Testfälle bei den Män- nern dokumentiert. In dieser Aus- wertung konnten Polypen und ande-
nicht erfaßt werden. Um eine allzu starke Verzerrung dieser formal ge- troffenen Auswahl gegenüber dem Gesamtkollektiv auszuschließen, ha- ben wir die Altersschichtung der beiden Kollektive verglichen: Dar- stellung 3 zeigt eine leichte Überre- präsentierung der älteren Jahrgänge bei beiden Geschlechtern.
Diskussion: Der Vergleich dieser er- sten, unter reinen Praxisbedingun- gen und anhand von vorläufigen Do- kumentationsbögen, die von nieder- gelassenen Ärzten ausgefüllt wur- den, gewonnenen Ergebnisse mit denen nationaler und internationa- ler Studien zeigt in wesentlichen Pa- rametern eine ausreichende bis gute Übereinstimmung (Tabelle 5).
Dies gilt vor allem, wenn man die Ergebnisse für beide Geschlechter zusammenfaßt, wie dies in den mei- sten Studien erfolgt ist.
Zu beachten ist ferner, daß die Rate der positiven Testergebnisse bei den außerhalb von Kliniken durchge- führten Erhebungen im allgemeinen niedriger ist als bei klinikbezogenen Studien.
Es verdient klargestellt zu werden, daß bei der Auswertung von Rou- tineergebnissen im Rahmen der ge- setzlichen Krankenversicherung Da- ten über falsch negative Ergebnisse, die eine Nachuntersuchung negativ gescreenter Personen voraussetzen würden, nicht zu erwarten sind.
Unsere erste vorläufige Auswertung hat nicht den Anspruch der Reprä- sentativität, aber wir werten ihre Er- gebnisse als Indikator dafür, daß der Test unter Praxisbedingungen in ei- nem Massenscreening erfolgreich anwendbar ist. Ab 1980 erhoffen wir uns umfangreichere und verbesser- te Auswertungen aufgrund eines an- gepaßten Erhebungsbogens.
Quellenangaben zu den zitierten Studien (1) Frühmorgen, P.: Okkultes Blut im Stuhl, in:
Dtsch. Med. Wschr 101 (1976) 872-873 - (2) Warm, K. et al.: Modifizierte Guajakprobe zur Früherkennung von Tumoren des Verdauungs-
285-288 - (3) Ross, T. H.; Johnson, J. C. M.:
Detecting Colorectal Cancer, in: Arizona Med.
38 (1976) 445 - (4) Kunz, 0.; Siegel, P.: Such- test für okkulte Blutungen aus dem Dickdarm, in: Therapie d. Gegenwart 115 (1976) 1040-1048 - (5) Gnauck, R.: Dickdarmkarzi- nom-Screening mit Haemoccult, in: Leber Ma- gen Darm 7 (1977) 32-35 - (6) Riedel, H. et al.:
Haemoccult-Teststudie im Rahmen der gynä- kologischen Vorsorgeuntersuchungen, in: Ge- burtshilfe u. Frauenheilkunde 37 (1977) 27-35 - (7) Winawer, S. J.: Results of a Screening Program for the Detection of early Colon Cancer and Polyps Using Fecal Occult Blood Testing. Digestive Week, Toronto 1977 - (8) Otto, P. H.; Bunnemann, H.: Erste Erfahrungen bei der klinischen Abklärung positiver Haem- occult-Tests im Rahmen der neuen kolorekta- len Krebsvorsorge im ersten Halbjahr 1977, in:
Goerttler, K.: Kolorektale Krebsvorsorge. 2.
Aufl. Nürnberg (1977) 102-109 - (9) Schwartz, F. W. et al.: Vorliegendes Referat (eigenes Zah- lenmaterial, Bundesrepublik (1977)
Weitere Literatur
Greegor, D. H.: Diagnosis of large-bowl Cancer in the asymptomatic Patient, in: Journal Amer.
Med. Ass. 201 (1967) 943-945 - Greegor, D. H.:
Occult Blood Testing for Detection of asym- ptomatic Colon Cancer, in: Cancer 28 (1971) 131-134 - Gnauck, R.: Okkultes Blut im Stuhl als Suchtest nach kolorektalem Krebs und präkanzerösen Polypen, eine Feldstudie bei 815 Erwachsenen, in: Zeitschr. f. Gastroentero- logie 12 (1974) 239-250 - Glober, G. A.; Pes- koe, S. M.: Outpatient Screening for Gastroin- testinal Lesions Using Guaiac-Irflpregnated Slides, in: Amer. Journal Dig. Dis. 19 (1974) 399-403 - Hastings, J. B.: Mass Screening for Colorectal Cancer, in: Amer. Journal Surg. 127 (1974) 228-233 - Gnauck, R.: Suchtest nach kolorektalem Krebs, in: Dtsch. Ärztebl. 72 (1975) 1033-1038 - Durst, J.; Neumann, G.;
Schmidt, K.: Okkultes Blut im Stuhl - ein Feld- versuch im Rahmen der Krebsfrüherkennung, in: Dtsch. Med. Wschr. 101 (1976) 440-443 - Gnauck, R.: Kolorektales Karzinom, in:
Zeitschr. f. Allgemeinmed. 53 (1977) 529-534 - Gnauck, R.: Die Treffsicherheit des Haem- occult-Screening, in: Goerttler, K.: Kolorektale Krebsvorsorge 2. Aufl. Nürnberg 1978, 73-80
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz Ing. grad. Hermann Holstein Dipl.-Math. Josef Georg Brecht Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41
Nitrate bei
akuter und chronischer Herzinsuffizienz
Das konventionelle medikamentöse Prinzip der Herzinsuffizienz mit Digi- talisglykosiden und Diuretika ist hin- sichtlich der Prognose der Erkran- kung bei weitem nicht als optimal anzusehen. Zahlreiche neuere Un- tersuchungen belegen die bemer- kenswerten hämodynamischen und objektiven klinischen Besserungen durch den zusätzlichen Einsatz von parenteral, oral oder kutan verab- reichten Vasodilatatoren. Die Auto- ren der hier vorliegenden Studie stellen die Behandlungsergebnisse der ersten kontrollierten Studie über die Langzeitbehandlung der chroni- schen Herzinsuffizienz mit lang wir- kenden Nitraten vor. Neben Nitraten kommen als weitere Vasodilatatoren noch Hydralazin, Phentolamin sowie Nitroprussid-Natrium und Prazosin zum Einsatz. In einer randomisierten Doppelblindstudie erhielten eine Gruppe von Patienten mit schwerer kongestiver Herzinsuffizienz neben Digitalis und Diuretika Isosorbiddi- nitrat (ISDN) in einer Dosis von 4mal 40 mg täglich. Die andere Gruppe wurde nur mit Digitalis und Diuretika therapiert. Die Symptomatik der Herzinsuffizienz besserte sich in der mit ISDN behandelten Gruppe deut- lich. Die Hospitalisationsphase war wesentlich kürzer, Rhythmusstörun- gen traten seltener als in der Place- bogruppe auf. Allerdings kam es in der Behandlungsgruppe nach ab- ruptem Abs.etzen der Nitrattherapie zu zwei plötzlichen Todesfällen.
Analog zum Rebound-Phänomen beim Absetzen von Beta-Rezepto- ren-Blockern wurde hier ein soge- nanntes Nitrat-Entzugs-Syndrom diskutiert. Die Autoren folgern, daß der Einsatz von Vasodilatatoren im- mer dann in Erwägung gezogen werden soll, wenn eine mit konven- tionell behandelten Prinzipien thera- pierefraktäre Herzinsuffizienz vor- liegt. Dem
Franciosa, J. A.; Nordstrom, L. A.; and Cohn, J.
N.: Nitrate therapy for congestive heart failure, JAMA 240 (1978) 443-446, University of Minne- sota, School of Medicine and Veterans Admini- stration Hospital, Minneapolis.
1228 Heft 18 vom 3. Mai 1979 DEUTSCHES ARZTEBLATT
