Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 28–29⏐⏐13. Juli 2009 469
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erztransplantationen (HTX) und die Implanta- tion von Herzunterstützungssystemen („ventri- cular assist devices“ [VAD]) sind effektive chirurgi- sche Behandlungsmöglichkeiten für Patienten im Endstadium der Herzinsuffizienz. Unter den vielen Möglichkeiten der Herzinsuffizienz-Therapie (Medika- mente, implantierbare Defibrillationssysteme, kardia- le Resynchronisationstherapie, alternative chirurgi- sche Maßnahmen) kommen HTX und VAD-Implan- tationen aus unterschiedlichen Gründen allerdings meist erst sehr spät zum Einsatz (1).Die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes erscheinende Arbeit von Strüber et al. (2) gibt eine wichtige und umfassende Übersicht über die aktuellen Möglichkeiten und Limitationen von HTX und VAD.
In den letzten fünf bis zehn Jahren fanden große Ver- änderungen statt, die zu entscheidenden Änderungen in der Indikationsstellung und dem Zeitpunkt der not- wendigen Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum geführt haben.
Die medikamentöse Therapie der herzinsuffizienten Patienten hat sich in den letzten Jahren deutlich gebes- sert. Auch die Einführung der kardialen Resynchroni- sationstherapie hat zu einer klinischen Verbesserung bei einem Teil der Patienten beigetragen. Als günstig haben sich auch neuere chirurgische Verfahren (kon- ventionelle herzchirurgische Maßnahmen bei Hochrisi- ko-Patienten wie zum Beispiel Koronar- und Klappen- operationen, linksventrikuläre Rekonstruktionen) bei geeigneten Patienten herausgestellt (3).
Im Endstadium der Erkrankung (NYHA III–IV) ist die HTX immer noch Goldstandard der Therapie.
In Deutschland sind die zu langen Wartezeiten der Hauptnachteil einer Transplantation. Wie Strüber et al. in ihrer Arbeit zeigen (2), steigt seit dem Jahr 2002 die Zahl der auf eine Herztransplantation wartenden Patienten stetig an, gleichzeitig nehmen die in Deutschland durchgeführten Transplantationen konti- nuierlich ab. So konnten im Jahr 2008 bei 815 warten- den Patienten nur 382 HTX durchgeführt werden. Es ist unverständlich, dass in Deutschland mit 82 Millio- nen Einwohnern nur 382 Herzen transplantiert werden konnten. Und selbst diese Zahl konnte nur dadurch er- reicht werden, dass oft Spender mit erweiterten Spen- derkriterien akzeptiert und lange Transportzeiten tole- riert wurden.
Es ist davon auszugehen, dass durch die ansteigen- de Lebenserwartung der Menschen die Herzinsuffizi-
enz besonders im Alter weiter zunehmen wird. In Zu- kunft wird daher der Bedarf an Organen noch wachsen und wir müssen alles dafür tun, die Organspendebe- reitschaft zu erhöhen. Dazu gehören sicher auch Ein- Minuten-Spots im Fernsehen zur besten Sendezeit und Zeitungskampagnen.
Um den Patienten, die während der Wartezeit zu versterben drohen, doch noch eine HTX zu ermögli- chen, werden zunehmend Herzunterstützungssysteme eingesetzt. Allein in Freiburg wurden im Jahr 2008 ne- ben 24 Herz- und kombinierten Herz-Lungentrans- plantationen 38 VAD-Implantationen vorgenommen.
Von den 24 HTX-Patienten waren 25 % mit einem VAD unterstützt. Über 60 % der Herzen wurden bei Patienten von der Hochdringlichkeits(HU)- oder Dring- lichkeits(U)-Liste transplantiert. Mehr als die Hälfte der Patienten waren voroperiert.
Schaut man sich die Kriterien an, die notwendig sind, damit ein Patient auf die HU-Warteliste aufge- nommen werden kann, wird schnell ersichtlich, dass bei einer Wartezeit von bis zu acht Wochen und länger für viele Patienten diese Wartezeit zu lang ist. Die Im- plantation von VADs als Brücke zur Transplantation („bridge to transplantation“) ist die einzige Chance für diese Patienten, zu überleben. Dabei ist eine recht- zeitige VAD-Implantation vor einem drohenden Mul- tiorganversagen wichtig, um ein Überleben zu ermög- lichen.
Letztlich können aber VADs, die als „bridge-to- transplantation“ eingesetzt werden, das Problem der Organknappheit nicht lösen. Hinzu kommt, dass eine stark zunehmende Zahl von herzinsuffizienten Patien- ten Kontraindikationen für eine HTX haben (zum Bei- spiel Alter > 75 Jahre, anamnestisch Tumorkrankhei- ten, „fixierte“ pulmonale Hypertonie etc.). Somit stellt die HTX nur für einen Bruchteil der herzinsuffi- zienten Patienten eine Therapieoption dar.
VADs sind eine immer bessere Behandlungsform nicht nur als Brücke zur Transplantation, sondern auch als dauerhafte Implantation und als „Brücke zur Erholung“. Auch für Patienten mit einer sogenannten
„fixierten“ pulmonalen Hypertonie (> 4 Wood-Ein- heiten) kann die VAD-Implantation einen Rückgang der pulmonalen Widerstände innerhalb von drei bis neun Monaten ermöglichen (4). Daher werden an vie- len Herzinsuffizienz-Zentren heute schon mehr VADs implantiert, als HTX durchgeführt. Unklar ist aller- dings, was „dauerhaft“ in Jahren bedeutet. Die beiden EDITORIAL
Herztransplantation und Kunstherzsysteme
Friedhelm Beyersdorf
Editorial zum Beitrag:
„Situation der Herztrans- plantation und Weiterentwicklung
von Kunstherzen“
von Strüber et al.
auf den folgenden Seiten
Universitätsklinikum Freiburg Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie:
Prof. Dr. med.
Dr. h. c. Beyersdorf
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Patienten, die weltweit am längsten (> 7,5 Jahre) mit einem VAD (Jarvik 2000) überlebt haben, stammen aus Zentren in England (Oxford) und Deutschland (Freiburg).
Allerdings ist die Lebensqualität nach HTX und VAD nicht gleich, worauf auch Strüber et al. hinweisen (2);
die psychische Belastung ist nach einer VAD-Implanta- tion höher als nach HTX. Insgesamt haben die chirur- gischen Möglichkeiten aber erfreulicherweise heute ei- nen Standard erreicht, der eine erfolgreiche Therapie vieler herzinsuffizienter Patienten ermöglicht.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
LITERATUR
1. Jessup M, Bronzena S: Heart failure. N Engl J Med 2003; 348:
2007–18.
2. Strüber M, Meyer AL, Malehsa D, Kugler C, Simon AR, Haverich A:
The current status of heart transplantation and the development of
"artificial heart systems" [Situation der Herztransplantation und Wei- terentwicklung von Kunstherzen]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (28–29): 471–7.
3. Beyersdorf F, Martin J, Zehender M et al.: Chirurgische Behand- lungsoptionen bei terminaler chronischer Herzinsuffizienz. Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2468–76.
4. Martin J, Siegenthaler MP, Friesewinkel O et al.: Implantable left ventricular assist device for treatment of pulmonary hypertension in candidates for orthotopic heart transplantation—a preliminary study. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 971–7.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Friedhelm Beyersdorf Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetterstraße 55 79106 Freiburg
E-Mail: friedhelm.beyersdorf@uniklinik-freiburg.de H
Heeaarrtt TTrraannssppllaanntt aanndd AArrttiiffiicciiaall HHeeaarrtt SSyysstteemmss Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 469–70 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0469
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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GRAFIK 2
Berichtigung
In dem Beitrag „Zitate zählen – auch in der Publi- kumspresse“ von Christopher Baethge und Mela- nie Engels im Deutschen Ärzteblatt vom 19. Juni 2009 (Heft 25) wurden in Grafik 2in der Legende die Farben zu den Kurven fehlerhaft zugeordnet.
Die korrekte Grafik sieht folgendermaßen aus:
