Archiv "Euthanasie: Kein Recht auf Tötung" (31.01.1997)

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ie Tötung auf Verlangen, wie sie in den holländischen Richtlinien legitimiert ist, ruht auf zwei zentralen Vor- aussetzungen: «auf dem wiederholt und freiwillig geäußerten Tötungs- wunsch des Patienten; ¬auf der Un- erträglichkeit seines Leidenszustan- des (3). Hier beginnt bereits die erste Problematik: Wer darf sich töten lassen? Es ist der Arzt, der die Freiheit des Entschlusses, seine Ernsthaftig- keit, aber auch seine Angemessenheit zur Situation in irgendeiner Weise von außen beurteilen muß. Die Ein- schätzung des Sterbewunsches eines Menschen unterliegt jedoch immer der Irrtumsmöglichkeit. Der Grad und die „Erträglichkeit“ in-

dividuellen Leidens hängen von der Persönlichkeit und den Wertvorstellungen des Betroffenen ab und entzie- hen sich einer objektivier- baren Bewertung durch andere. Niemand, nicht einmal der Patient selbst, kann sicher ausschließen, daß hinter seinem Wunsch nach einem raschen Ende eigentlich etwas ganz anderes steht: die möglicherweise unbegründete Angst vor unerträglichem Leiden, De-

pression, Einsamkeit, das Bedürfnis nach Nähe und Verständnis oder auch der Wunsch nach Entlastung der Um- gebung.

Nach niederländischen Untersu- chungen liegen die Hauptmotive für den Sterbewunsch nicht in den oft zi- tierten unerträglichen Schmerzen, sondern in der Angst vor Abhängig- keit, Entstellung, Würdelosigkeit (13). Dabei aber handelt es sich durchwegs um Beziehungsqualitäten im Verhältnis der Sterbenden zu seiner Umgebung. Die Erfahrungen in Sterbehospizen zeigen daher auch, daß mitmenschlicher Rückhalt und adäquate medizinische Betreuung die Einstellung des Kranken zu seinem

Leiden und Sterben in hohem Maße beinflussen. Umgekehrt aber steht bei Anerkennung der Tötung auf Ver- langen als gesellschaftlicher Norma- lität zu befürchten, daß alten, pflege- bedürftigen Menschen dieses Verlan- gen bald als soziale Pflicht erscheinen wird. Die Kosten an Kraft, Zeit und Geld, die ihr Zustand verursacht, sind ja nun plötzlich abhängig von ihrem freien Willen. Sie könnten sie den anderen ersparen. Muß eine solche Si- tuation nicht zwangsläufig das Ver- trauen in den Rückhalt der Umge- bung untergraben?

Die bisherigen Erfahrungen in den Niederlanden zeigen, daß die Möglichkeit der Fehlentscheidung, vor allem aber des Miß- brauchs keineswegs auszu- schließen ist. Vielfach wur- den die Regelungen nicht genau beachtet: In fast der Hälfte der Fälle waren zwischen der ersten Äußerung des Todeswunsches und der Tötung nur wenige Tage oder sogar Stunden vergan- gen, so daß die erforderliche

„Freiwilligkeit und Bestän- digkeit“ des Wunsches kaum ausreichend geprüft werden konnte. Vor allem aber stellte sich heraus, daß

A-220 (32) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 5, 31. Januar 1997

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Seminarkongresse entgehen. Bereits für den zweiten Seminarkongreß 1988 hatten sich außerdem so viele weitere Interessenten gemeldet, daß wir eine Vielzahl abweisen mußten, um das Teilnehmerlimit nicht zu überschrei- ten. Das brachte drei Kollegen aus Worms auf die Idee, in ihrer eigenen Region eine Veranstaltung nach dem gleichen Konzept durchzuführen.

Auch Pädiater aus den neuen Ländern erkannten sehr rasch die Praktikabilität des Konzepts. Mittler- weile finden gleichnamige Veranstal- tungen in Rostock, Erfurt, Witten- berg, Nürnberg und Freiburg statt.

Zählt man alle Teilnehmer der regio- nalen Veranstaltungen eines Jahres zusammen, so ist „Pädiatrie zum An- fassen“ inzwischen zur größten Fort-

bildungsveranstaltung des Berufsver- bandes geworden. Die anfängliche Skepsis gegenüber dieser kleinen Form einer Fortbildungsveranstal- tung wich mit der persönlichen Erfah- rung ihrer Effizienz.

Dr. med. Klaus Gritz Tibarg 21

22459 Hamburg

Euthanasie

Kein Recht auf Tötung

Die öffentliche Diskussion über aktive Euthanasie hat sich seit ihrer Legalisierung in den Niederlanden im Juni 1994 weiter intensiviert. Der Deutsche Ärztetag sah sich deshalb bereits zu zwei kritischen Stellungnahmen veranlaßt. Inzwi- schen plant die holländische Regierung eine generelle Frei-

gabe der jetzt noch prinzipiell strafbaren Euthanasie- handlung (dazu DÄ 50/1996). Damit wird die Notwendig- keit um so dringender, die Haltung der deutschen Ärzteschaft auch auf eine sichere ethische Grundlage zu stellen. Die folgenden Überlegungen sollen dazu einen Beitrag leisten.

Thomas Fuchs Hans Lauter

Mitmenschlicher Rückhalt beeinflußt die Einstellung des Kranken zu seinem Leiden.

Foto: KNA

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außer den 2 300 Tötungen auf Verlan- gen (1,8 Prozent der jährlichen Todes- fälle) bei weiteren 1 000 Patienten die Tötung entgegen den Vorschriften überhaupt ohne ihre ausdrückliche oder auch nur mutmaßliche Zustim- mung vorgenommen wurde (13, 14).

Der Damm zur ärztlich verordneten Euthanasie ist also längst gebrochen.

Eine neue Umfrage der Regierung hat zudem ergeben, daß nur 40 Prozent der Euthanasiehandlungen von den Ärzten überhaupt gemeldet werden (17).

Die schiefe Bahn

Die Forderung nach aktiver Eu- thanasie beruft sich auf zwei Grund- werte: das Selbstbestimmungsrecht, das sich auch auf die Wahl des eigenen Todes erstrecken müsse, und das Ge- bot der Humanität, ein als unerträg- lich und sinnlos erlebtes Leiden durch den Tod zu beenden, wenn einem Menschen auf andere Weise nicht ge- holfen werden könne. Die moralische Logik dieser Motive läuft allerdings schon von sich her einer Eingrenzung der Euthanasie zuwider (1). Gilt näm- lich das Selbstbestimmungsrecht als zentraler Rechtfertigungsgrund, dann müßte doch auch ein Mensch das Recht auf Tötung haben, der etwa in- folge einer Amputation sein Leben nicht mehr als lebenswert erachtet oder an einer nicht behebbaren De- pression leidet (dieser Fall wurde in den Niederlanden bereits Wirklich- keit [12]).

Stellt andererseits die Leidbesei- tigung eine so grundlegende huma- nitäre Forderung dar, so kann sie einem Leidenden doch nicht nur deshalb vorenthalten werden, weil er die Möglichkeit der Selbstbestimmung verloren hat. Hochrangige niederlän- dische Ärztevertreter haben deshalb nie ein Hehl daraus gemacht, daß zu einem späteren Zeitpunkt die Eu- thanasieregelung auch schwergeschä- digte Neugeborene, Komatöse, de- mente Ältere oder geistig Schwerstbe- hinderte einbeziehen solle (11). Nach Meinungsumfragen wird auch die un- freiwillige Euthanasie bereits von drei Vierteln der holländischen Bevölke- rung gebilligt (10). Ist der Weg der Entkriminalisierung und Legalisie-

rung der Euthanasie einmal beschrit- ten, so gibt es offensichtlich keine aus- reichenden Barrieren mehr, um den Schutz des behinderten, beschädigten oder seinem natürlichen Ende entge- gengehenden Lebens sicherzustellen.

Diese Gefahr wird noch verstärkt durch die derzeit dominierende utili- taristische Bioethik, die die Anerken- nung der Personalität an die Kriterien von Rationalität, Selbstbewußtsein, Autonomie und Eigeninteresse knüpft (5–7, 9). Nichtpersonale Lebe- wesen wie mißgebildete Säuglinge, schwer Hirngeschädigte oder Demen- te empfinden danach zwar Lust und Schmerz, verfügen aber nicht über ein auf die Zukunft gerichtetes Interesse an ihrem Weiterleben, das durch eine Tötung durchkreuzt werden könnte.

Ihr „Gnadentod“ ist daher aus dieser Sicht nicht anders zu beurteilen als die Tötung eines höherentwickelten Tie- res, ja, er kann aus humanitären Grün- den geradezu geboten sein.

Die Gefahr einer fortschreiten- den Einschränkung des Lebens- schutzes wird schließlich alarmierend vor dem Hintergrund steigender Ge- sundheitskosten und der Überalte- rung der Bevölkerung. Dieser ökono- mische und soziale Druck bedroht schon heute die Toleranz gegenüber chronisch kranken, behinderten und pflegebedürftigen Menschen. Die Möglichkeit einer Verkürzung der ko- stenintensiven Sterbephase legt es nur allzu nahe, daß sich die Forderung nach Euthanasie mit den materiellen Interessen der Gesunden und Jünge- ren in der Gesellschaft unheilvoll ver- knüpfen wird. Die bereits zunehmen- de Schwierigkeit, die Existenz eines behinderten Kindes im Zeitalter von Frühdiagnostik und nachfolgender Abtreibung noch zu rechtfertigen, läßt nichts Gutes für den letzten Le- bensabschnitt erwarten, wenn dessen Länge erst einmal wählbar geworden ist. Natürlich sind es zunächst die Starken, die das „Recht auf den eigenen Tod“ propagieren, das „Recht, nicht zu leiden“ verkünden (8) und den rechtzeitigen Suizid als würdigen Freitod, ja als „Tod der Zukunft“ ver- herrlichen (2). Sie fordern die Vollen- dung der Emanzipation des rationa- len Individuums. Doch ihre Forde- rung wird zur Existenzbedrohung für die Schwachen und Unmündigen.

Das in der öffentlichen Diskussi- on vielfach propagierte „Recht auf den eigenen Tod“ oder „Recht auf menschenwürdiges Sterben“ ist ein mehrdeutiger Begriff. Handelt es sich darum, eine lebensverlängernde Be- handlung zu verweigern, so ist dieses Recht grundsätzlich längst gegeben, und es käme allenfalls darauf an, für seine angemessene Realisierung zu sorgen. Gemeint ist daher eigentlich etwas anderes: das Recht, von einem anderen getötet zu werden. Gibt es ein solches Recht?

Bislang offensichtlich nicht, und zwar aus gutem Grund. Gravierende gesellschaftliche Werte, vor allem der Lebensschutz und die in Jahrhunder- ten erreichte Einschränkung erlaub- ter Tötungen auf Notwehrsituatio- nen, stehen dagegen. Freiheitsrechte können auch immer nur die Rahmen- bedingungen für die freie Entfaltung des einzelnen sichern, aber keine Ga- rantie für Wohlbefinden, Gesundheit und Glück geben. Das postulierte Recht auf menschenwürdiges Sterben wäre aber im Kern gerade das „Recht, nicht zu leiden“ (8), also die mit der Existenz nun einmal gegebene Zumu- tung des Leidens zurückzuweisen.

Sterbenlassen und Töten

Rechte aber gibt es nicht gegen- über der Natur und dem Schicksal, sondern nur gegenüber anderen Men- schen. Das Recht des einen wird zur Verpflichtung eines anderen, ihm auch zu entsprechen. Der Preis für die Sicherheit eines schnellen Todes ist damit die Zumutung an einen anderen, die Tötung zu vollziehen. Bezah- len soll diesen Preis schließlich ein Berufsstand, der gerade der Erhal- tung des Lebens, der Heilung von Krankheiten und der Linderung von Leiden verpflichtet ist. Die Forde- rung nach der Abschaffung von Leid durch Beseitigung des Leidenden mißbraucht die Medizin zur Verwirk- lichung individueller Glücksvorstel- lungen und zur Leidvermeidung um jeden Preis. Eine solche Forderung mag gleichwohl erhoben werden – ein Recht aber ist darauf nicht abzuleiten.

Ein Recht auf Tötung ließe sich auch durch den Nachweis rechtfertigen, daß zwischen der erlaubten „pas-

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siven“ und der „aktiven“ Sterbehilfe, zwischen Sterbenlassen und Töten, kein relevanter Unterschied bestehe.

Der ärztliche Behandlungsverzicht oder -abbruch (das vielzitierte Ab- schalten des Beatmungsgeräts) und die tödliche Injektion ziehen gleicher- maßen den Tod nach sich, bedeuten also doch „Töten“. Warum dann eine dieser Optionen ausschließen?

Hier werden offensichtlich ver- schiedene Formen von Kausalität ver- mengt. „Töten“ heißt dem Wortsinne nach eine den Organismus von außen treffende, ihn unmittelbar tödlich schädigende Einwirkung, wie die In- jektion eines Herzgifts. „Sterbenlas- sen“ hingegen bedeutet, einem Krankheits- und Zerfallsprozeß sei- nen Lauf zu lassen, ohne die zentralen Lebensfunktionen zu substituieren.

Callaghan (1) hat diesen Unterschied der Kausalität treffend illustriert: Die tödliche Injektion beendet das Leben des Kranken ebenso wie das des Ge- sunden. Der Behandlungsabbruch dagegen führt nur beim Sterbenskran- ken zum Tod, beim Gesunden hätte er gar keine Auswirkung. Nur bei der aktiven Euthanasie wird der Arzt also zum Verursacher des Todes. Die Extu- bation eines Todkranken, obgleich eine Handlung mit Todesfolge, ist keine Tötung. Sie wird es auch nicht da- durch, daß der juristische Tötungsbe- griff eindeutig verwerfliche Fälle von unterlassener Hilfeleistung ein- schließt, so wenn etwa eine Mutter ihr Kind durch Verhungernlassen „tötet“.

Hilfe zur Selbsthilfe

Befürworter aktiver Sterbehilfe weisen häufig auf die Technisierung der Medizin hin, die doch ständig in natürliche Verläufe eingreife: ange- sichts der Realität einer Intensivstati- on sei die Unterscheidung zwischen natürlichem und unnatürlichem Tod, zwischen Sterbenlassen und Töten, inkonsequent oder spitzfindig. Aber genauso könnte man eine Kali- umchlorid- und eine Natriumchlorid- Infusion gleichsetzen, nur weil es sich äußerlich um die gleiche technische Maßnahme handelt! Die Anwendung der Kunst oder Technik im Dienstdes Lebens rechtfertigt noch nicht, sie am Ende auch gegen das Leben zu rich-

ten. Ärztliches Handeln bleibt, gleich wieviel technischer Mittel es sich be- dient, immer Hilfe zur Selbsthilfe. Es dient der Erhaltung oder, solange darauf Aussicht besteht, der Wiederher- stellung der autonomen Lebensfunk- tionen. Ein Behandlungsverzicht oder -abbruch ist zu rechtfertigen, weil die Autonomie des sterbenden Organis- mus nicht wiederherzustellen ist und der Arzt kein unnötiges, zusätzliches Leiden schaffen will. Keinesfalls aber rechtfertigt diese oft schwere Ent- scheidung auch eine Tötung. Denn das radikal Neue der aktiven Eu- thanasie liegt ja in der Abkoppelung des ärztlichen Handelns vom Krank- heitsprozeß und in seiner Wendung gegen den Organismus selbst – entgegen dem Prinzip des „nil nocere“.

Dürfen Ärzte töten?

Mag dieser eindeutige Unter- schied zwischen aktiver Euthanasie und Sterbenlassen bestehen – das hu- mane Motiv der Leidensminderung und der Achtung vor dem Patienten- willen könnten doch immer noch die Wahl des äußersten Mittels rechtfertigen. Die entscheidende Frage ist daher: Stimmt die innere Haltung des Arztes tatsächlich mit dem Sinngehalt seiner Handlung überein? Ist die Tö- tung eines Menschen wirklich mit der Achtung seiner Person vereinbar?

Der Verzicht auf eine Weiterbe- handlung bedeutet für den Arzt, sich dem Tod nicht mehr in den Weg zu stellen, die aktive Euthanasie hingegen, ihm zuvorzukommen. Ziel des Behandlungsabbruchs ist das Sterben, Ziel des Tötens ist der Tod. Ihn kann der Arzt erzwingen, nicht das Ster- ben. Daher kann der Wille des Patien- ten dem Arzt die eigenständige Beur- teilung und Entscheidung zur Tötung auch nicht abnehmen. Um die Verant- wortung dafür auf sich nehmen zu können, muß er selbst zu dem Urteil kommen, daß dieses Leben „besser nicht sein soll“. Das heißt, er muß es auch für sich einer gültigen Bewer- tung als sinnlos, würde- oder wertlos unterziehen. Vor allem aber: Durch den Akt des Tötens setzt er diesen Urteilsakt selbst in Kraft. Weit ent- fernt davon, nur Handlanger des Pati- entenwillens zu sein (wie er wohl

glauben mag), macht sich der Arzt vielmehr in einer Person zum Richter und Vollstrecker eines Urteils über den Wert oder Unwert eines Lebens.

Freilich mag er sich dennoch auf den Willen des Patienten, auf die Hal- tung des Mitleids und der Achtung berufen, in der er die Tötung doch vollziehe. Hier aber spaltet sich der Arzt auf in eine physisch handelnde, tötende und in eine seelisch gegen- wärtige, empathische Person; und ebenso spaltet er sein Gegenüber.

Denn aktive Euthanasie bedeutet Wi- derspruch, der leidenden Person zu helfen, indem man ihren Organismus zerstört. Gerade der Arzt hat es, solange der Mensch lebt, mit einer un- teilbaren Einheit von „Leib“ und

„Seele“, von Äußerem und Innerem zu tun – eben mit der Person in ihrer leiblichen Integrität. Er kann nicht den Leib von ihr abgelöst behandeln oder – töten. Hier liegt die Wurzel des intuitiven Widerwillens gegen die Gnadentötung, den Ärzte seit jeher empfunden haben: Da uns der Pati- ent, solange er lebt, immer in seiner leibseelischen Einheit gegenübertritt, muß sich die Tötung seines Organis- mus zugleich gegen ihn selbst als Per- son richten.

Wir gelangen also zu der Konse- quenz: Ein gegen den Organismus als ganzen gerichtetes Handeln muß, selbst als human intendiertes, letztlich ein die Person negierendes Handeln sein. Es impliziert einen geistigen Akt, der über ihr Leben eine Bewer- tung als sinnlos oder wertlos vollzieht und der sich in seiner physischen Voll- streckung gegen die Person selbst als leibseelische Einheit richten muß.

Beides ist mit der ärztlichen Sorge für den Patienten und der Achtung vor seiner Würde nicht vereinbar.

Literaturverzeichnis im Sonderdruck

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Thomas Fuchs Prof. Dr. med. Hans Lauter

Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität

Ismaninger Straße 22 81675 München

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Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1997; 94: A-220–224 [Heft 5]