THEMEN DER ZEIT
konvention enthält nur Hinweise. Die Bioethikkonvention des Europarates ist noch nicht verabschiedet, da der Entwurf des Lenkungsausschusses in vielen Mitgliedstaaten und vor allen Dingen in Deutschland auf Kritik ge- stoßen ist. Zur Zeit wird darüber ver- handelt, an welchen Stellen er nach- gebessert werden kann
Strittig sind nach wie vor insbe- sondere die Embryonenforschung und Eingriffe an nicht einwilligungs- fähigen Personen. In der jetzigen Ver- sion ist die Konvention für Deutsch- land sicherlich nicht zustimmungs- fähig, und es muß alles daran gesetzt werden, daß eine verbesserte Fassung zustande kommt
Wenn eine solche Konvention dann existiert, muß sie für alle bin- dend sein. Es darf dann keine natio- nalen Regeln mehr geben, die eine li- beralere Handhabung der Probleme zulassen, wohl aber sollte ein einzel-
Schon die anerkennenswerte wichtigste Zielsetzung der Bioethik- Konvention (Schutz der Menschen- würde) ist nach Ansicht der BÄK zu ergänzen, weil eine Definition des Be- ginns menschlichen Lebens fehlt. Es müsse klargestellt werden, „daß menschliches Leben von der Kernver- schmelzung an erfaßt wird". Schließ- lich werfe gerade der Beginn des Le- bens viele ethische Fragen auf.
Ausführlich wird in der Stellung- nahme auf diejenigen Artikel des Ent- wurfs eingegangen, die sich mit der Einwilligung von Patienten befassen.
Die Regelung des Artikels 5 Satz 1,
AUFSÄTZE/BERICHTE
ner Mitgliedstaat für sich strengere Regeln festlegen können, wenn er dies für notwendig hält. Gerade die Diskussion über Forschung auf eu- ropäischer Ebene zeigt, daß wir ein Netz brauchen für die Bereiche, in de- nen nationale Regeln nicht greifen.
Letztlich ist anzumerken, daß der medizinischen Forschung innerhalb der EU noch immer nicht die Bedeu- tung zukommt, die ihr eigentlich ge- bührt. Lediglich 2,3 Prozent der ge- samten Forschungsausgaben der Eu- ropäischen Union werden für Biome- dizin und Gesundheit vorgesehen.
Angesichts der großen Bedeutung muß hier über eine Aufstockung nachgedacht werden.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Peter Liese CDU-Europabüro Le-Puy-Straße 17 59872 Meschede
nach der Eingriffe in die Gesundheit nur nach einer Einwilligung nach ent- sprechender Aufklärung vorgenom- men werden dürfen, findet die unein- geschränkte Zustimmung der Bun- desärztekammer. Allerdings sollte Satz 2 dieses Artikels einer weiteren Prüfung unterzogen werden: Nach der vorliegenden deutschen Fassung kann eine Einwilligung jederzeit aus freiem Willen zurückgezogen werden. Diese Formulierung hält die Bundesärzte- kammer für zu eng. Es könnte daraus nämlich der Schluß gezogen werden, daß psychisch Kranke, die nicht mehr zu einer freien Willensbildung in der
Lage sind, eine einmal erteilte Einwil- ligung nicht mehr widerrufen können.
„Es sollte daher in der Konvention klargestellt werden, daß ein Widerruf der Einwilligung jederzeit ohne An- gabe von Gründen möglich sein muß;
daß dieses auch die Intention des Eu- roparates war, ergibt sich auch aus ei- nem Vergleich des deutschen Textes mit dem englischen und französischen Text der Konvention", schreibt die BÄK.
Kirchen, Behindertenverbände und Politiker protestierten vor allem gegen Artikel 6, der sich mit dem Schutz von „nichteinwilligungsfähi- gen Personen" („incapacitated per- sons") befaßt (dazu Deutsches Ärzte- blatt, Heft 42/1994). Artikel 6 sieht vor, daß in Ausnahmefällen „nicht einwilligungsfähige Personen aus- nahmsweise in Vorhaben der medizi- nischen Forschung einbezogen wer- den können". Nach Ansicht der Bun- desärztekammer ist diese Regelung sachlich gerechtfertigt, „da in einigen Forschungsbereichen die Einbezie- hung dieses Personenkreises unum- gänglich ist, um gerade diesem Perso- nenkreis verbesserte Heilungschan- cen zu eröffnen". Diese Eingriffe soll- ten jedoch nur in Ausnahmefällen und bei ausreichendem Schutz der be- troffenen Personen vorgenommen werden. Deshalb müsse ausdrücklich klargestellt werden, daß ein hinrei- chender Schutz nur dann gewährlei- stet werden kann, wenn eine öffent- lich-rechtliche Ethikkommission ihr Votum zu diesen Forschungsvorha- ben abgegeben hat.
Die in Ausnahmefällen zulässige Entnahme von regenierbarem Gewe- be bei geschäftsunfähigen Personen stellt allerdings, so die BÄK, eine Ab- weichung gegenüber dem in der Bun- desrepublik Deutschland zur Zeit dis- kutierten Entwurf eines Transplanta- tionsgesetzes dar. Sofern dieser Pas- sus nicht modifiziert werde, sollte zu- mindest angestrebt werden, die Vor- schrift des Artikels 6 mit einem Vor- behalt für das nationale Recht zu ver- sehen, um zu gewährleisten, daß der in Deutschland gefundene Konsens nicht gefährdet wird.
Notwendig sei bei Minderjähri- gen grundsätzlich auch die Zustim- mung der Erziehungsberechtigten.
Bei Erwachsenen, für die ein gesetzli-
BÄK-Stellungnahme zur Bioethik-Konvention
Modifikation
einiger Punkte gewünscht
Die Bundesärztekammer (BÄK) hat im Dezember eine Stel- lungnahme zum Entwurf der Bioethik-Konvention des Euro- parates vorgelegt. Darin begrüßt sie grundsätzlich die Ziel- setzung der Rahmenkonvention, wonach die Würde und Iden- tität aller Menschen geschützt und garantiert werden sollen.
Allerdings seien einige Punkte des Entwurfs zu modifizieren.
A-34 (34) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 1/2, 9. Januar 1995
eher Vertreter bestellt worden ist, die aber die Tragweite des Heileingriffes ermessen können, reicht die alleinige persönliche Einwilligung ebenfalls nicht aus. Dies müsse eindeutig fest- gelegt werden. Zumindest müsse der betreffende Artikel? ebenfalls mit ei- nem Vorbehalt für das nationale Recht versehen werden.
Nach ArtikelS ist in Notfallsitua- tionen, in denen eine entsprechende Einwilligung des Betroffenen nicht eingeholt werden kann, jeder medizi- nisch notwendige Eingriff ohne Auf- schub erlaubt. Damit wäre jede Be- handlung zulässig, auch dann, wenn aus religiösen Gründen bestimmte Behandlungsformen durch den Be- troffenen abgelehnt würden (bei- spielsweise Bluttransfusion bei Zeu- gen Jehovas). Statt dessen sollte der mutmaßliche Wille des Patienten auch bei Notfallbehandlungen berücksichtigt werden, fordert hinge- gen die BÄK.
Neben Artikel 6 stießen in der Öffentlichkeit vor allem die Bestim- mungen zur Forschung an Embryo- nen auf Kritik (Artikel15). Eine Eini- gung in diesem Punkt war nicht mög- lich, da die Embryonenforschung in den Mitgliedsländern des Buroparats völlig unterschiedlich geregelt ist.
Deshalb war in dem Entwurf festge- legt worden, daß "soweit eine For- schung an Embryonen in vitro gesetz- lich zulässig ist, eine solche For- schung nur bis zum 14. Tag ihrer Ent- wicklung erlaubt werden darf". In Deutschland wird dies allerdings nicht zulässig sein, weil in der Bun- desrepublik die Vorschriften des Em- bryonenschutzgesetzes gelten. Die Bundesärztekammer weist jedoch darauf hin, daß die Regelung des Ar- tikel 15 dazu führen wird, "daß in ei- nem gemeinsamen Europa in einem Bereich der Forschung auf unter- schiedlichem Niveau gearbeitet wer- den wird".
Ein genereller Vorbehalt sollte nach Ansicht der BÄK nicht aufge- nommen werden. "Es sollte vielmehr bei jedem einzelnen Artikel geprüft werden, inwieweit ein Vorbehalt auf nationales Recht erforderlich ist, weil anderenfalls die Gefahr besteht, daß die Konvention mit einem General- vorbehalt leerlaufen würde."
Gisela Klinkhammer
••;••v••r•·••i•••••
BERICHTE/BLICK INS AUSLAND
US-amerikanische Untersuchung
Kosten in den letzten Lebensmonaten
Die meisten Kosten, die ein Pati- ent durch seine gesundheitliche Be- treuung verursacht, fallen im letzten Jahr seines Lebens an. Gibt es hier ei- nen Ansatzpunkt für Kostensenkun- gen? Dieser Frage gingen Emanuel und Emanuel in einem "Special Ar- tide" im New England Journal of Medicine nach.
Tatsächlich geben die Statistiken des amerikanischen staatlichen Siche- rungssystems für die Älteren, "Medi- care", Anhaltspunkte: 1988 wurden 27 bis 30 Prozent der Medicare-Aus- gaben für die fünf oder sechs Prozent der Mitglieder ausgegeben, die im Laufe des Jahres starben. Und: Der Durchschnitt der Ausgaben für alle Mitglieder lag bei 1 924 Dollar im Jahr, für die in diesem Jahr Gestorbe- nen waren es 13 316 Dollar. Die Auto- ren untersuchen nun, wieweit drei verschiedene Wege sich in den Kosten auswirken könnten:
..,.. Im voraus gegebene Willens-
erklärungen der Patienten sind heute in den Vereinigten Staaten schon weitverbreitet als "Advance Direc- tive", "Living Will" oder die Benen- nung einer Vertrauensperson, meist eines Anwalts, die im kritischen Fall für den Patienten entscheiden kann (eine spezielle gesetzliche Regelung in Kalifornien). Mehrere Studien ha- ben gezeigt, daß dies auf die Kosten überhaupt keinen Einfluß hat. Der
"kritische" Fall ist typischerweise der, daß ein Patient mit inkurablem Krebs einen Kreislaufzusammenbruch erlei- det; viele Patienten haben hierfür im voraus die Anordnung gegeben, nicht zu reanimieren. Die Auswirkungen sind gering: Die Lebensverkürzung bei einem Kreislaufzusammenbruch ist ohnehin nur minimal; eine "aggres- sive" Chemotherapie ist kaum teurer als eine sorgfältige palliative Pflege.
..,.. Pflege in einem Hospiz anstatt
in einem Krankenhaus scheint auf den ersten Blick tatsächlich weniger zu kosten. Dabei ist jedoch zu berück-
sichtigen, daß es vor allem Personen aus sozioökonornisch höher angesie- delten Kreisen sind, die sich für die Hospizpflege entscheiden. Und diese Patienten können weitergehende Lei- stungen für persönliche Betreuung in Anspruch nehmen, die dann anders- wo im Gesundheitsbudget auftau- chen. Im Prinzip sind allerdings die Personalaufwendungen für die Pflege in einem Hospiz nicht geringer als in einem Krankenhaus.
..,.. Richtlinien für die Vermeidung
"vergeblicher" medizinischer Maß- nahmen für die Krankenhäuser und ihre Ärzte sind mehrfach vorgeschla- gen worden. Auch hier dürften, mei- nen die Autoren, kaum Ansätze für mögliche Kostensenkungen liegen.
Denn "vergebliche" Maßnahmen ("futile care") sind nur dann vergeb- lich, wenn die Prognose sicher fest- steht. Aber wann ist eine Prognose schon sicher? Und die Kosten der pal- liativen Behandlung und Pflege sind nicht signifikant geringer.
In einer Berechnung, die von den (kostenmäßig) allergünstigsten Vor- aussetzungen ausgeht, stellen die Au- toren fest, daß bei konsequenter An- wendung der drei genannten Möglich- keiten im gesamten Gesundheitssy- stem 3,3 Prozent der Kosten einge- spart werden könnten, im Bereich von Medicare, der nur die älteren Bürger umfaßt, 6,1 Prozent. In absoluten Zahlen wären das 29,7 Milliarden Dollar - bei Gesamtausgaben für das US-Gesundheitswesen von 900 Milli- arden. Es sei, so schlußfolgern die Au- toren, eine Illusion anzunehmen, man könne durch Kostensenkungen bei der Behandlung Sterbender die Ge- sundheitsreform finanzieren. bt
Emanuel, E. J., L. L. Emanuel: The Eco- nomics of Dying-The Illusions of Cast Sa- vings at the End of Life. N. Eng!. Journ.
Med. 330 (1994) 540-544 .
Dr. E. Emanuel, Division of Cancer Epi- demiology and Contra!, Dana-Farber Cancer Institute, 44 Binney St., Boston, MA 02115, USA.
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 1/2, 9. Januar 1995 (35) A-35
