Ergebnisse der Koronarchirurgie
Herbert Dittrich
Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (Direktor: Professor Dr. med. Herbert Dittrich) Lehrstuhl für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Die rekonstruktive Koronarchirurgie mit Hilfe des aortokoronaren Bypass entwickelte sich während der letzten zehn Jahre zu einem standardisierten Verfahren für die Behandlung der stenosierenden Koronarsklerose. Die Indikation und Gegenanzeigen für eine Operation sind heute klar umrissen. Große Vergleichsstatistiken beweisen die therapeutische Wirksamkeit durch die hohe Rate von Beschwerdefrei- heit. durch die Verbesserung der Herzleistung und die Verlängerung des Lebens der operierten Patienten.
Nach fast zehnjähriger Erfahrung mit rekonstruktiven Operationen an den Koronargefäßen erschien es der Schriftleitung angemessen, über de- ren Ergebnisse berichten zu lassen.
Das Konzept Koronarchirurgie be- steht in:
O Beseitigung der Durchblutungs- not des Herzmuskels durch direkte Rekonstruktion der obturierten Ko- ronargefäße und
fp
Entfernung von ausgefallenen kranken Herzmuskelteilen (Aneurys- mata) und eventuell Ersatz der Mi- tralklappe bei infarktbedingter narbi- ger Degeneration der Papillarmus- keln mit Mitralinsuffizienz.Zur operativen Technik wurde 1974 in dieser Zeitschrift ausführlich be- richtet (4)"). In der Zwischenzeit wur- den keine prinzipiellen neuen chirur- gischen Behandlungswege einge- schlagen. Der aortokoronare By- pass, die Überbrückung der Koro-
nararterienstenose oder des -Ver- schlusses durch ein dünnes, dem Ka- liber der Koronararterien angepaßtes Venenstück, hat sich als das überle- genste Verfahren behauptet (Dar- stellung 1). Das Risiko des operati- ven Eingriffes verminderte sich im Verlauf der zehn Jahre kontinuier- lich. Betrug die postoperative Sterb- lichkeit in der Anfangszeit noch 10-20 Prozent, so beträgt sie heute nach einer statistischen Auswertung von 22 580 operierten Patienten ei- nes gemischten Krankengutes durchschnittlich 2,4 Prozent (Tabelle
1). Diese entscheidende Verbesse- rung der operativen Frühergebnisse ist auf folgende Ursachen zurückzu- führen:
Standardisierung der operativen Techniken, der Verfahren der extra- korporalen Zirkulation, des künstli- chen Herzstillstandes und der Myo- kardprotektion.
Die in Klammern gesetzten Zahlen beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des Son- derdrucks.
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Darstellung 1: Sitz des aortokorona- ren Bypass zur rechten Kranzarterie und zum Ra- mus descen- dens anterior der linken Kranzarterie
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Koronarchirurgie
• Konsequente Arbeitsteilung (Spezialisierung in der Chirurgie), dadurch verbessertes operatives Training und vertieftes Fachwissen.
• Routinierte kardiologisch-inter- nistische Diagnostik (Koronarangio- graphie und Ventrikulographie).
• Gezielte Patientenauswahl zur Operation und
(;) die Pflege der kollegialen Zusam- menarbeit zwischen internistischen Kardiologen und Chirurgen mit dem Ziel einer gemeinsamen Entschei- dung über das therapeutische Opti- mum für unsere Patienten.
Mit Hilfe allgemeiner statistischer Er- hebungen über die koronare Herz- krankheit und nach Analyse klinisch und angiographisch definierter Gruppen von konservativ behandel-
ten und operierten Koronarkranken können wir heute zur Effektivität der Koronarchirurgie als Zwischenbilanz folgende Fragen beantworten:
• Wann besteht eine operative Indi- kation?
• Welche Faktoren erhöhen das Operationsrisiko?
• Wie lassen sich die Kontraindika- tionen für eine chirurgische Therapie abgrenzen?
• Wird der Patient durch die Opera- tion von seinen Beschwerden befreit?
Q Kommt es zu einer objektivierba- ren Verbesserung der Herzleistung?
• Verändert sich die Prognose der koronaren Herzerkrankung?
Besteht die Möglichkeit, das Le- ben dieser Kranken zu verlängern?
Die chirurgische Indikation
Voraussetzungen
Bei jedem Verdacht auf eine korona- re Herzerkrankung (KHE) sollte we- gen ihrer schlechten Prognose (5-33 Prozent jährliche Sterblichkeit) die genaue Diagnose konsequent er- forscht werden, um baldmöglichst die beste Behandlungsart einzulei- ten. Zur chirurgischen Therapie sind einige diagnostische und morpholo- gische Voraussetzungen unabding- bar: Es muß durch Koronarangiogra- phie eine exakte Anatomie der Koro- nararterien sowie die Lokalisation und Schwere der Obstruktion ermit- telt werden. Für einen aortokorona- ren Bypass muß der distale Ausstrom in das Koronararteriensystem frei sein. Je nach morphologischem Be- fund und klinischem Krankheitsbild wird dann eine abgestufte Opera- tionsindikation gestellt,oder aber es besteht keine oder eine Kontraindi- kation für einen chirurgischen Ein- griff.
Klassifikation der KHE zur operativen Indikation
Zur besseren Orientierung soll an- hand einer Klassifikation der korona- ren Herzerkrankung die therapeuti- sche Indikation besprochen werden.
Bei Bestehen einer stabilen Angina pectoris der funktionalen Klasse 1 der NYHA (New York Heart Association) (Angina pectoris limitiert nicht die körperliche Aktivität — Arbeitsfähig- keit —) ist keine chirurgische Indika- tion gegeben. Im Stadium 11-111 be- steht zunehmend eine operative Indi- kation, wenn kritische, über 75pro- zentige Stenosen in den proximalen Dritteln dominanter Kranzarterien vorhanden sind. Gewöhnliche Arbeit provoziert dann schon die Angina pectoris (Klasse II der NYHA), und schließlich wird die körperliche Lei- stungsfähigkeit so stark einge-
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Houston St. Lukes Clinic Univ. of South
Foundation California
Portland UOMS
Study (May)
ab 1974 mit Prozentualer Münster Durchschnitt
14%
7%
2,4%
1967-1970 1971-1973 1974-1975
8,6-4,3%
2,4-1,4%
1,8-1,3%
4,6-2,4%
1,2%
12%
6-2,5%
1,5%
15%
8,4-2,5%
20%
18,5-8,5%
5,4-3,6%
15%
14-9,9%
3,6-1,6%
Gesamtzahl der operierten
Patienten
10 744 2000 532 4056 4522 726 22 580
schränkt, daß die Angina pectoris (A.
p.) schon bei leichter Belastung auf- tritt (Klasse III d. NYHA). Die operative Indikation wird bei Beschwerden nach der Klasse IV der NYHA beson- ders dringlich, wegen der hier auftre- tenden schweren subjektiven Be- schwerden in Ruhe, die keinerlei Ar- beit mehr zulassen, und wegen der hohen Infarktgefährdung in diesem Stadium.
Die Patienten mit erneutem (fri- schem und meist foudroyantem) Be- ginn einer A. p. (Angina of recent onset), bei denen vor einer (länge- ren) beschwerdearmen Pause eine A.
p. schon einmal bestand oder auch ein Infarktereignis vorausgegangen war, werden heute wegen der schlechten Prognose und der pro- dromalen Infarktsymptomatik als Sondergruppe der A. p. herausge- stellt (Infarkthäufigkeit rund 50 Pro- zent). Bei dieser Patientengruppe besteht eine dringende Operations- indikation. Die operativen Ergebnis- se sind sehr gut (6).
Die Prinzmetal-Angina, eine sehr sel- tene auf einem Koronarspasmus be- ruhende Anginaform, deren sichere Diagnose auch nur angiographisch nachgewiesen werden kann, stellt selbst keine chirurgische Indikation dar. Allerdings wurden in neuester Zeit doch zusätzliche (oder das Krankheitsbild auslösende [?]) mor- phologische Veränderungen an den Koronararterien gefunden, die dann wiederum eine chirurgische Indika- tion darstellen (11, 29).
Die verschiedenen Formen der soge- nannten unstabilen Angina pectoris können fließend ineinander überge- hen, ihre Nomenklatur ist nicht im- mer einheitlich, deshalb sollte der
Ausdruck instabile Angina pectoris als Oberbegriff angesehen werden.
Steht ein progressiver Verlauf inner- halb der letzten drei Monate im Vor- dergrund oder gar die sehr schnell an Symptomatik zunehmende Ver- laufsform, die Crescenda-Angina (sie führt nach Just (10) in 76 Prozent in einer Woche zum Infarkt), dann liegt eine sehr dringliche operative Indikation vor. Bei einem regressiven Verlauf (spontan oder nach konser- vativer Therapie) besteht keine eilige operative Indikation, es sollte jedoch baldmöglichst nach dem angiogra- phischen Befund die weitere Thera- pie entschieden werden.
Die Präinfarkt-Angina ist definiert als schwerer Angina-pectoris-Anfall, der länger als 20 Minuten andauert, wo „Nitrite" perlingual nicht oder nur unvollständig helfen, im EKG ST-Senkungen oder T-Wel- len-Wechsel registrierbar werden, aber noch keine Q-Zacken sichtbar sind und die spezifischen Serumen- zyme sich noch im Normbereich be- finden. Hier besteht eine absolut dringliche Operationsindikation.
Ebenso auch bei dem sogenannten lntermediate-Syndrom, dem Zwi- schensyndrom zwischen schwerer Angina und Myokardinfarkt, das in der Regel von den Symptomen der Präinfarkt-Angina nicht zu trennen ist und deshalb auch synonym ver- wandt wird. Hier ist bei bekanntem angiographischen Befund immer eine Notoperation indiziert. Die Spontanprognose dieser letzten bei- den Krankheitsgruppen der instabi- len Angina ist insgesamt sehr schlecht, so zum Beispiel erlitten von 140 Patienten dieser Klassifikation (7) innerhalb von drei Monaten 20,7 Prozent einen Infarkt mit einer Sterb- lichkeit von 41,4-63 Prozent. Nach
fünf Jahren lebten noch 27 Prozent aus dieser Patientengruppe, das ent- sprach einer jährlichen Sterberate von 16,6 Prozent.
Dagegen betrug bei einer konsekutiv operierten Gruppe gleicher Defini- tion die jährliche Sterberate nur 1,75 Prozent. Nach Favaloro (6) verstar- ben aus einer anderen Krankheits- gruppe gleicher Definition in einem Zeitraum von 21 Monaten 45,6 Pro- zent der konservativ behandelten Pa- tienten und 10,7 Prozent der operier- ten Patienten.
Die Angina pectoris als unmittelbare Folge eines frischen Infarktes stellt keine Operationsindikation dar, ebenso auch nicht der akute Infarkt selbst, da eine Perfusion einer isch- ämischen Nekrose einen hämorrha- gischen Infarkt mit hoher Letalität in 36-40 Prozent nach sich zieht.
Nur die akute Wandrupturoder akute Wanddyskinese stellt eine absolute und dringliche operative Indikation bei frischem Infarkt dar.
Ein chronisches Herzwandaneurys- ma entwickelt sich nach einem In- farkt in etwa 10-15 Prozent, nach Obduktionsstatistiken bis zu 30 Prozent.
Wie wir heute aus prospektiven Stu- dien, aber auch durch retrospektive Krankenblattanalyse wissen, ist die Prognose der Aneurysmaträger nicht gut. Zwei bis drei Jahre nach der Diagnosestellung sind 50-95 Pro- zent dieser Patienten verstorben. In 80 Prozent ist die Herzinsuffizienz Todesursache. Der Verlauf nach fri- schem Infarkt mit beschwerdefreiem Intervall, Entwicklung eines Aneu- rysmas und Tod durch Herzinsuffi-
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Koronarchirurgie
zienz ist in klassischer Weise schon 1914 bei Sternberg inseiner berü hm- ten Monographie beschrieben.
ln 49-65 Prozent bilden sich Throm- ben in Aneurysmen, und in 17-27 Prozent liegen Rhythmusstörungen vor. Auch hier haben die operativen Möglichkeiten das Schicksal der Pa- tienten entscheidend verbessern können. Während die postoperative Sterblichkeit nach Aneu rysmaresek- tion vor zehn Jahren noch über 25 Prozent lag, vor fünf Jahren um 10-12 Prozent schwankte, liegt sie heute unter 5 Prozent (wir verloren in Münster während der letzten zwei Jahre bei 61 operierten Herz- wandaneurysmen postoperativ nur einen Patienten). Die jährliche Ster- berate nach Operationen liegt durch- schnittlich bei 3-5 Prozent und be- trägt nur '/s-'/10 im Vergleich zu den nichtoperierten Patienten.
Akinetische, hypokinetische Bezirke sowie Asynerese des Ventrikels stel- len in der Regel eine operative Indi- kation dar, es sei denn, daß Koronar- arterien wichtige Versorgungs- be- ziehungsweise Kollateralfunktionen (zum Beispiel über Septumarterien) zu erfüllen haben und selbst kritisch
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stenosiert sind. Die Entscheidung darüber kann nur durch die Angio- graphie gefällt werden.
Das Papillarmuskelsyndrom, ent- standen durch einen Infarkt im Papil- larmuskel und nachfolgende narbi- ge Degeneration mit Mitralinsuffi- zienz, muß dringend operativ durch Klappenersatz versorgt werden; denn die Kombination von hämedy- namischer Insuffizienz und Koronar- insuffizienz führt schnell zur kardia- len Dekompensation.
Faktoren
die das operative Risiko erhöhen:
Ein wichtiges Kriterium der chirurgi- schen Therapie überhaupt besteht in der Frage, ob das zurnutbare operati- ve Risiko in einem vernünftigen und verantwortbaren Verhältnis zum er- reichbaren Erfolg steht. So wie die meisten Krankheiten leichte, mittel- schwere und schwere Verlaufsfor- men haben, so sind auch die Opera- tionsrisiken unterschiedlich hoch. Man wird einem Patienten mit pro- gnostisch absolut tödlichem Leiden
2,4% jährliche Spätsterblichkeit nach operativer Behandlung
15 chirurgische - - - - Reihen von 10 079 Patienten 9% jährliche Sterblich- ...
keit bei konservativer Therapie' ... ,
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1 2
... ...
...
17 i nternistische ...
Reihen von 2057 Patienten
3 4 5
Jahre nach Koronarangiographie oder aorto- coronarer-by-pass-Operation
Darstellung 2: Sterbekurven nach Koronarchirurgie und konservativer Behand- lung, zusammengestellt aus 15 chirurgischen und 17 internistischen Sammel- statistiken
646 Heft 10 vom 10. März 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
auch ein höheres operatives Risiko zumuten können
Man unterscheidet drei Gruppen von Faktoren, die das operative Risiko der Koronarchirurgie erhöhen:
0
Allgemeine Faktoren: Hier stehen an erster Stelle der Hypertonus, Dia- betes mellitus, starke Adipositas und erhöhtes Lebensalter über 65 Jahre.Die postoperative Frühsterblichkeit liegt bei diesen Patienten durch- schnittlich zwischen 6 und 10 Pro- zent und auch darüber. Manche ope- rative Zentren schließen diese Pa- tientengruppen von einer koronar- chirurgischen Operation aus. Wird eine dringende Operationsindikation gestellt, muß in jedem Fall eine Vor- behandlung erfolgen.
f) Die chirurgischen Faktoren sind in erster Linie durch intraoperativ überraschende und vor der Opera- tion nicht bekannte Befunde be- dingt, die außergewöhnliche chirur- gische Techniken, wie zum Beispiel die Endarteriektomie oder eine in- komplette Revaskularisation bedin- gen, gekennzeichnet. Chirurgische Fehler, wie eine ungenügende Myo- kardprotektion beiunerwartet langer Operationszeit, oder der frische in- traoperative Infarkt erhöhen das Ri- siko auf rund 1 0 Prozent und darüber.
8
Von besonderer Bedeutung sind die myokardialen Faktoren, zusam- mengefaSt als akute oder chronische Einschränkungen der Myokardfunk- tion. Sie lassen die postoperative Sterblichkeit schnell bis 40 Prozent steigen und bedeuten deshalb nicht immer ein hinnehmbares Risiko für planmäßige Operationen. Deshalb müssen die myokardialen Faktoren präoperativ genau erforscht werden, um das operative Risiko so klein wie möglich zu halten und um nutz- und sinnlose operative Unternehmen zu unterlassen. ln kaum einem anderen Fach ist hier das Verständnis und das interdisziplinäre Zusammenspiel zwischen Diagnostiker und chirurgi- schen Therapeuten von so aus- schlaggebender Bedeutung für das Schicksal des Patienten. Daraus fol- gen klare Entscheidungen zu den:ildamen .
L-2-(,;-Hydroxy-a-methyl- phenäthylamino)-3'-methoxy- propiophenon - HCI
Novodigal ,;-Acetyldigoxin
"Wffiersdar
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iiciam en° .„
likvocligat
Die konzertierte Therapie kardialer lschämie und Insuffizienz
1. Die Folgen koronarer Herzerkrankung werden durch Steigerung der Myokarddurchblutung kompensiert
2. Die positiv inotrope Wirkung des Herzglykosids wird durch bessere Energiebereitstellung und -utilisation potenziert
3. Die herabgesetzte Kontraktilität des Myokards wird deutlich verbessert
4. ildamen-Novodigal bedeutet mehr Sicherheit für die Glykosidbehandlung bei Bradykardie
Indikationen: Herzinsuffizienz, vor allem, wenn gleichzeitig Symptome einer ischätnischen Herzerkrankung (Angina pectoris, Koronarinsuffizienz, Myokardinfarkt) bestehet?, namentlich, wenn eine Neigung zur Bradykardie vorliegt. Chronisches Cor pulmonale. Kontraindikationen: Bei Aorteninsuffizienz mit ausgeprägten hämo- dynamischen Veränderungen und bei sulivalvulärer Aortenstenose sollte ildamen-Novodigal nicht verordnet werden. Bestehende Kaliummangelzustände sollen gleich- zeitig gesondert behandelt werden. Vorsicht bei gleichzeitiger intravenöser Kalziumtherapie! Nebenwirkungen: Während der Behandlung mit ildamen-haltigen Präparaten kamn es ganz selten 011 einer vorlibergehenden Störung bzw. einen? vorübergehenden Verlust der Geschmacksempfindung kommen. Nach Absetzen des Präparates kehrte die volle Geschmacksempfindung in allen Fällen? zwiick. Herzwirksame Zusammensetzung:
Glykoside, wie auch Novodigal, können gelegentlich 7, Uhe/keit und Brechreiz bzw.
Sehstörungen führen. Durch Reduzierung der Dosis werden diese Erscheinungen im allgemeinen beseitigt. Besondere Hinweise: Erfahrungsgemäß können Medikamente zu einer Schädigung der Leibesfrucht führen. Schwangeren und solchen Frauen, bei denen der Eintritt der Schwangerschaft während der Anwendung des Medikaments nicht auszuschließen ist, wird empfohlen, ärztlichen Rat einzuholen.
1 Tablette 0,2 mg 18 mg 0,2 mg
1 Tablette 0,1 mg 12 mg 0,1 mg
Handelsformen:
ildamen -Novodigal Originalpackungen Preise m. MWSt.
Tabletten 0,2 mg 50 Tabletten DM 14,50
100 Tabletten DM 26,20
Tabletten 0,1 mg
Dosierung:
50 Tabletten DM 13,20
100 Tabletten DM 23,80
Die Art der kardialen Insuffizienz sowie die Glykosid-Ansprechbarkeit des Patienten sind für die individuell festzulegende Dosierung maßgebend.
Chemiewerk Homburg
Zweigniederlassung der Degussa, Frankfurt/Main
Beiersdorf A G, Hamburg
Zur mittelschnellen Sättigung:
1. bis 4. Tag täglich 3 xl Tablette 0,2 mg Erhaltungsdosis:
täglich 3 bis 4 Tabletten 0,1 mg
Die Einnahme der Tabletten erfolgt am besten unmittelbar vor den Mahlzeiten.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Koronarchirurgie
Kontraindikationen für die Koronarchirurgie
Endstadien der koronaren Herzer- krankung mit Hypo- bis Akinese gro- ßer Teile oder des gesamten linken Ventrikels können durch den Ver- such einer Revaskularisation nicht rückgängig gemacht werden. Eine diffuse Myokardfibrose oder große Narbenareale können nicht in einen funktionsfähigen Herzmuskel durch Öffnung der Blutzufuhr rückverwan- delt werden. Das operative Risiko ei- ner dennoch versuchten Operation ist ungewöhnlich groß, ohne daß ein therapeutischer Nutzen damit ver- bunden wäre. Dekompensierte Stoff- wechselleiden (zum Beispiel Diabe- tes mellitus) und inkurable Zweitlei- den (zum Beispiel Karzinom, dekom- pensierte Leberzirrhose) schließen eine nichtlebensverlängernde Ope- ration an einem anderen Organ aus.
Eine Kontraindikation zur Operation besteht auch dann, wenn angiogra- phisch nur geringfügige Unregelmä- ßigkeiten der Koronargefäße nach- weisbar sind, die durch keine Opera- tion korrigierbar sind, der Patient aber dringend eine Operation wünscht. Eine überzogene Patien- tenaufklärung einer kaum pathologi- schen Wandveränderung im Koro- nargefäßsystem (zum Beispiel im Sinne einer Physiosklerose im höhe- ren Alter nach M. Bürger) läßt einen labileren Menschen täglich unzähli- ge Male vermeintlich an einen dro- henden Infarkt denken, bis er sich selbst überzeugt, daß nur eine Ope- ration ihm helfen könne.
Beeinflussung
der Angina-pectoris-Beschwerden durch Koronaroperationen
Es gehört mit zu den eindrucks- vollsten Erlebnissen für einen Chir- urgen, wenn ein Patient vor der Ope- ration schwer krank mit stärksten pektanginösen Beschwerden post- operativ plötzlich alle Beschwerden verloren hat. Die Beschwerdefreiheit wird komplett erreicht, wenn das Ko- ronargefäßsystem optimal und auch vollständig rekonstruiert werden konnte. Nach zahlreichen neuen Sta-
tistiken verlieren rund 94 Prozent al- ler Patienten ihre schwere Angina pectoris. Durchschnittlich 60 Pro- zent werden vollständig beschwer- defrei, und der Rest kommt in der Klassifikation nach der NYHA in eine niedrige Beschwerdeklasse.
Verbesserung der Herzleistung Veränderung der Prognose und Verlängerung des Lebens Die akute und chronische ischämi- sche Herzmuskeldysfunktion mit verminderter Herzleistung, kleinem Auswurfvolumen (Ejektionsfraktion), niedrigem Herzzeitvolumen (Cardiac index), herabgesetzter Wandkon- traktilität ist dann durch rekonstruk- tive koronarchirurgische Maßnah- men reversibel, solange keine narbi- gen, fibrösen Herzmuskelverände- rungen eine Wiederherstellung der Funktion verhindern. Diese Aussage ist vielfach belegt und wird von zahl- reichen und kritischen Untersuchun- gen durch regelmäßige Überprüfung der operativen Ergebnisse durch An- giographie und physiologische Meß- wertregistrierungen bestätigt. In be- schränktem Ausmaß werden auch solche Herzen leistungsfähiger, die Infarktnarben besitzen, bei denen zwei oder drei Koronargefäße opera- tiv rekonstruiert wurden und bei denen durch die neue Durchblu- tungssteigerung noch genügend Myokard erholungsfähig wird.
In den ersten Jahren nach Einfüh- rung der koronarchirurgischen Maß- nahmen war es nicht sicher überseh- bar, ob sich die Prognose der koro- naren Herzerkrankung durch die Ko- ronarchirurgie verändert und ob eine Verlängerung des Lebens möglich wird. Allein die schnelle Beschwer- defreiheit der Patienten konnte über diese wichtigen Fragen keine Aus- kunft geben. Erst in neuester Zeit sind genügend große Statistiken be- kannt, die über Langzeitergebnisse etwas aussagen.
Es liegen auch zahlreiche internisti- sche koronarangiographisch und ventrikulographisch untersuchte Pa- tientenreihen vor, um Vergleiche an- stellen zu können.
In der Darstellung 2 sind von 15 chir- urgischen Reihen über 10 079 Pa- tienten und von 17 internistischen Reihen über 2057 Patienten die durchschnittlichen Absterbekurven nach Koronarchirurgie oder koro- narangiographischer Untersuchung eingezeichnet. Die Spätsterblichkeit nach operativer Behandlung betrug jährlich 2,4 Prozent, die Sterblich-
keit der internistischen konservativ behandelten Patienten, bei denen die Diagnose der Koronarangiogra- phie ebenso wie bei den operativen Reihen festlag, war fast viermal hö- her, sie betrug 9 Prozent jährlich.
Den internistischen Untersuchern, die sowohl . die konservativ Behan- delten wie auch meist die operativ behandelten Patienten nachunter- suchten, ist bei diesen größeren Rei- hen Objektivität zu unterstellen.
Wenn auch die Maßstäbe, die in der experimentellen Medizin an eine prospektive, isotemporäre alternie- rende Reihe mit modaler und lokaler Homogenität gestellt werden und die von überspitzten Kritikern gelegent- lich auch hier gefordert werden, im Bereich der klinischen Medizin aus ethischen und humanitären Gründen nicht vertretbar erbracht werden können, besteht heute kein Zweifel mehr, daß die Koronarchirurgie das Leben unserer Patienten verlängert.
Die postoperativen Sterbekurven nä- hern sich dabei nahezu normalen Absterberaten unausgewählter Be- völkerungsgruppen gleichen Alters (15). Diese Ergebnisse sind Ausdruck der fruchtbaren Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen, wie sie heute auch in Deutschland täglich praktiziert wird.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. Herbert Dittrich Direktor der
Chirurgischen Universitätsklinik Jungeblodtplatz 1
4400 Münster (Westfalen)
648 Heft 10 vom 10. März 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
