Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
AUSSPRACHE
Das Übersichtsreferat von Herrn Professor Dittrich war begrüßens- wert, da die rekonstruktive Koronar- chirurgie sich zu einem standar- disierten Verfahren für die Behand- lung der stenosierenden Koronar- sklerose entwickelt hat.
Der Autor stellt fest, daß die Infarkt- häufigkeit von Patienten mit „angina of recent onset" rund 50 Prozent betrage, die Prognose schlecht sei und eine dringende Operationsindi- kation somit gegeben sei. Die „cres- cendo-angina" führe in 76 Prozent in einer Woche zu einem Infarkt. In Fällen von Präinfarkt-Angina und dem „intermediate syndrom" sei eine Notoperation am Platze, da die Infarkthäufigkeit 20,7 Prozent, die Sterblichkeit 41-63 Prozent und die jährliche Sterberate 16,6 Prozent sei.
In einer Studie verglich man chirur- gische und konservative Therapie- formen der sogenannten unstable angina. Die unmittelbare Kranken- haussterblichkeit betrug für die me- dikamentös behandelte Gruppe (147 Patienten) 4,1 Prozent, für die ope- rierten Patienten 5 Prozent. Die In- farkthäufigkeit während der ersten zwei Wochen war 18 Prozent in der chirurgischen Gruppe, verglichen mit 10 Prozent in der medikamentö- sen Gruppe. Nach durchschnittlich zwei Jahren verstarben weitere 5 Prozent der medikamentös behan- delten Patienten und 5,2 Prozent der operierten Fälle. Weitere 13 Prozent in beiden Gruppen erlitten einen Herzinfarkt während dieses Zeit- raums. Die Koronarchirurgie erwies sich in einem Punkt der konservati- ven Therapie überlegen: In 85 Pro- zent der Fälle konnte man erfolg- reich Brustschmerzen beseitigen, wohingegen 45 Prozent der medika- mentös behandelten Patienten über kontinuierliche pektanginöse Be-
schwerden klagen. Unter den Auspi- zien der American Heart Association und des American College of Car- diology wurde 1972 eine prospekti- ve, randomisierte Doppelblindstudie initiiert. 1015 Patienten mit signifi- kanten Koronarstenosen wurden entweder operiert oder medikamen- tös behandelt, die Mortalitätsziffern nach nunmehr durchschnittlich drei Jahren waren beeindruckend: 86 Prozent der medikamentös behan- delten Patienten war noch am Leben verglichen mit 87 Prozent aus der chirurgischen Gruppe. Waren zwei oder drei Koronararterien betroffen, betrug die jährliche Mortalität 5 Pro- zent in beiden Gruppen.
Fazit: Die Koronarchirurgie hat zweifellos ihren Platz in der Thera- pie von „Ieft main disease" sowie der therapieresistenten Angina pec- toris. Die einzigen randomisierten Doppelblindstudien haben jedoch nach zwei beziehungsweise drei Jahren gezeigt, daß chirurgische Maßnahmen das Leben von Patien- ten mit Koronarsklerose oder unsta- biler Angina weder verlängern noch dem drohenden Infarkt vorbeugen.
Welche Patienten aus dieser Gruppe tatsächlich von einer eventuellen Operation profitieren, bleibt vorläu- fig ungeklärt.
Dr. med.
Karl-Heinrich Vogelbach M. D.
3730 Canfield RD.
Pasadena
Californien 91 107/USA
Schlußwort
Der Diskussionsbeitrag des Herrn Kollegen Dr. Heiner Vogelbach be- weist in erster Linie, daß nicht jede Statistik beliebig mit anderen ver- gleichbar ist. In der klinischen Medi- zin ist es nun einmal unmöglich, von Faktor der Muskelarbeit und der da-
mit verbundene verminderte Insulin- bedarf nur zu einem geringen Teil berücksichtigt werden konnten. Un- tersuchungen mit verkleinerten tragbaren Geräten können in Zu- kunft wertvolle Informationen über Mikrodosierung und Speicherung von hochkonzentriertem Insulin liefern.
Faßt man die bisherigen Ergebnisse mit den verschiedenen Systemen zusammen, so ergibt sich daraus Motiv und Notwendigkeit für eine in- tensive Forschung und Entwicklung auf diesem Gebiet. Dabei ist die ge- regelte Version einer sogenannten künstlichen B-Zelle sicher das anzu- strebende Ziel.
Literatur
(1) Siperstein, M. D., Unger, R. H., Madison, L. L.: Studies of muscle capillary basement membranes in normal subjects, diabetic and prediabetic patients, J. Clin. Invest. 47 (1968) 1973-1999 — (2) Williamson, J. R., Kilo, Ch.:
Current status of capillary basement-membra- ne disease in diabetes mellitus, Diabetes 26 (1977) 65-73 — (3) Mehnert, Zur Pathogene- se und Prophylaxe der diabetischen Mikroan- giopathie, Dtsch. med. Wschr. 99 (1974) 2418- 2421 — (4) Spiro, R. G.: Search for a biochemi- cal basis of diabetic microangiopathy, Diabeto- logia 12 (1976) 1-14 — (5) Albisser, A. M., Lei- bei, B. S., Ewart, T. G., Davidovac, Z., Botz, C. K., Zingg, W., Schipper, H., Gander, R.: Cli- nical control of diabetes by the artificial pan- creas, Diabetes 23 (1974) 397-404 — (6) Pfeiffer, E. F., Thum, Ch., Clemens, A. H.: An artificial beta cell, Horm. Metab. Res. 487, (1974) 339- 342 — (7) Hepp, K. D., Renner, R., v. Funcke, H. J., Mehnert, H., Haerten, R., Kresse, H.: Intra- venous insulin therapy under conditions imita- ting physiological profiles (Abs.), Diabetologia 11 (1975) 349
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent
Dr. med. K. Dietrich Hepp
Professor Dr. med. Hellmut Mehnert Institut für Diabetesforschung Kölner Platz 1
8000 München 40
Ergebnisse der Koronarchirurgie
Zum Beitrag von Professor Dr. med. Herbert Dittrich in Heft 10/1977, Seite 643 ff.
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Heft 34 vom 25. August 1977 2071Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
AUSSPRACHE
Krankheitsbildern unterschiedlicher oder ähnlicher, aber nicht gleicher Definition ein einheitliches progno- stisches Verhalten zu erwarten. Ich habe keinen Grund, an der Richtig- keit der Literaturzitate des Herrn Kollegen Vogelbach zu zweifeln, wie auch ihm die international bekann- ten Autoren meiner Literaturzitate gut bekannt sein dürften. Und wenn diese Autoren fanden, daß nach ei- nem bestimmten Zeitraum beim Ver- gleich von zwei Behandlungsmetho- den das eine Verfahren eine niedri- gere Sterbezahl aufweist, dann ist die Aussage generell erlaubt, daß diese Patientengruppe länger lebt.
Man darf deshalb aber nicht voreilig, aus welchen Gründen auch immer, den Schluß ziehen, diese Autoren hätten sich geirrt.
Herr Vogelbach kommt dann in sei- nem Fazit zu dem gleichen Ergebnis wie ich unter anderem auch, daß
„die Koronarchirurgie ... zweifellos ihren Platz in der Therapie von „left main disease" sowie der therapiere- sistenten Angina pectoris hat.
Professor Dr. med. Herbert Dittrich Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Westfälischen Wilhelmsuniversität
Jungeblodtplatz 1 44 Münster
Akute Porphyrie
Zu einem Beitrag von Privatdozent
Dr. med. Wolfgang Rösch in der Serie
„Notfall im Bereitschaftsdienst"
in Heft 13/1977, Seite 870 Bezüglich der von Ihnen empfohle- nen Therapie fiel mir auf, daß Sie unter Punkt 3 die Anwendung von Chlorpromazin empfehlen. Ich hatte zufällig kurz vorher die Ausführun- gen von lppen in der DMW vom 16.
1. 76 (101; Seite 192) gelesen, er empfiehlt zwar Phenothiazine, nimmt aber Chlorpromazin und ver- wandte Tri-Chlorphenothiazine da-
bei aus. Auch empfiehlt er, nur chlorfreie Diazepame, also kein Va- lium, zu verwenden.
Eine Diskussion zu diesem Thema würde mich aus aktuellem Anlaß sehr interessieren.
Dr. med. Wülfing-von der Heyden Fachärztin für innere Krankheiten Landesnervenklinik Andernach Aktienstraße 54, 5470 Andernach
Schlußwort
Chlorpromazin kann nach überein- stimmender Ansicht aller Porphyrie- experten (M. Doss: Porphyrins in hu- man diseases, Karger, Basel, 1976) für die symptomatische Behandlung der akuten intermittierenden Por- phyrie ohne Einschränkung emp- fohlen werden. Beim Diazepam gibt es einige wenige Berichte, in denen diskutiert wird, ob ein akuter Anfall durch dieses Medikament ausgelöst worden sein könnte. Wir selbst ha- ben, auch unter einer Dauermedika- tion mit Diazepam, keine nachteili- gen Wirkungen gesehen.
Die von Prof. Ippen vorgebrachten Einwände beziehen sich, wie eine telefonische Rücksprache erge- ben hat, auf Tierexperimente, bei denen sich eine Enzyminduktion nachweisen läßt. Negative Erfahrun- gen beim Patienten sind jedoch auch von ihm unter dieser Medika- tion nicht gemacht worden.
Die in der Rubrik „Notfall im Bereit- schaftsdienst" gemachten Therapie- vorschläge beziehen sich auf die Notfalltherapie durch den erstbe- handelnden Arzt, der in seiner Be- reitschaftstasche nur wenige gängi- ge Präparate verfügbar hat. Ent- scheidend ist in erster Linie, daß die- sen Patienten keine barbitursäure- haltigen Präparate (auch keine Kom- binationspräparate) verabreicht werden.
Privatdozent Dr. med.
W. Wolfgang Rösch
Medizinische Universitätsklinik Krankenhausstraße 12
8520 Erlangen
— ECHO
Zu: „Grundsätze der Schrittma- chertherapie" von Prof. Dr. med.
Peter Doenecke in Heft 10/1977, Seite 651 ff.
Reisen mit Schrittmacher
Über das Leben mit dem Herzschrittmacher schreibt Professor Dr. Doenecke im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT:
,Übertriebene Schonung des Patienten ist grundsätzlich falsch.' Der mit dem Gerät uasgerüstete Herzpatient darf nun wieder alles tun, wozu er sich in der Lage fühlt. Über- mäßige Vorsicht und übermä- ßige Fürsorge durch seine Umgebung sind fehl am Platze ..." (Teckbote, Kirch- heim).
Zu: „Refertilisation nach Sterilisa- tion beim Mann" von Dr. med.
Herbert Klosterhalfen in Heft 23/
1977, Seite 1531 ff.
Sterilisation ist aufhebbar
„Die Sterilisation des Mannes, die bisher als unwiderruflich gegolten hat, läßt sich offen- bar doch wieder rückgängig machen. Im neuesten Heft des in Köln erscheinenden DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES be- richtet ein Urologenteam der Universitätsklinik Hamburg über erste Erfolge bei Opera- tionen zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit bei sterili- sierten Männern. Je nach der Art der angewendeten Sterili- sationsmethode bieten sich danach drei verschiedene Operationstechniken an. In bis zu 80 Prozent der behan- delten Fälle hätten die Samen- leiter wieder durchgängig ge- macht werden können, schrei- ben die Mediziner. Bis zu 30 Prozent der Operierten seien wieder Vater geworden..."
(Stuttgarter Zeitung)
2072 Heft 34 vom 25. August 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
