warnt das Symptom!

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Hippokrates Verlag Stuttgart 66. Jahrgang, Heft 9

Das schmerzhafte Handgelenk

Das schmerzhafte Handgelenk — Klinik und konservative Therapie B. Verhestraeten et al.

Das schmerzhafte Handgelenk — allgemeiner Untersuchungsgang B. Verhestraeten et al.

Das schmerzhafte Handgelenk — chirurgische Therapie

P. Hahn, M. Knauf, S. Eren

Gicht und Gichthand S. Kolb und M. Lang

177

183

186

189

Therapeutische Erfahrungen

Zur Therapie der Bronchitis und Tracheobronchitis 193 U. Butt und H. D. Görlich

Kongreßberichte

Prophylaxe der Reisediarrhoe mit Tannalbumin 198 R. Volkert

Macht der Egel das Rennen? 198

D. Seiz

Therapie funktioneller Magenstörungen 199 W. Jost

Myotonolytika 200

P. Nietsch

ZFA-Telex -8-

Impressum 195

ZFA-Magazin 196

Autoren dieses Heftes 199

Internationale Allgemeinmedizin

und Hochschule 1—1507

Bevor das Serum spricht,

warnt das Symptom!

-5^-

Pathologische Organreaktionen wie:

# Gefä ß-Spasmen

0 Muskuläre Verspannungen 0 Übererregbares Nervensystem

0 Funktionelle Magen-Darm- Beschwerden

0 Vorzeitige Wehentätigkeit

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3 mmol = 72,9 mg. 5 g Granulat zum Trinken (1 Beutel) enthalten: Magnesium-L-aspar1at- hydrochlorid 3 H^O 1229,6 mg. Magnesiumgehalt: 5 mmol = 121,5 mg. Verdauliche Kohlen­

hydrate 3,1 g. Indikationen: Zur Behandlung des primären und sekundären Magnesium- Mangel-Syndroms, besonders zur Prophylaxe und Therapie der durch Magnesiummangel und Streß bedingten Herzerkrankungen. Bei Magnesium-Mangelzuständen, zum Beispiel infolge Fastenkuren, Hypercholesterinämie, Arteriosklerose, Leberzirrhose, Pankreatitis, Schwan­

gerschaft, Stillzeit, Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva, zur Calciumoxalatstein- Prophylaxe. Kontraindikationen: Niereninsuffizienz mit Anurie, Exsikkose, Calcium-Magne- sium-Ammoniumphosphatsteine. Magnesiocard Ampullen sollen nicht angewandt werden bei AV-Block, Myasthenia gravis. Die Injektion von Magnesiocard bei gleichzeitiger Herzglykosid- Therapie ist nur in Fällen von Tachykardie bzw. Tachyarrhythmie angezeigt. Nebenwirkun­

gen: Ampullen: Bradykardie, Überleitungsstörungen, periphere Gefäßerweiterungen. Han­

delsformen und Preise: 25 Kps. DM 10,34; 50 Kps. DM 19,72; 100 Kps. DM 35,51; 25 Tbl.

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-6-

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auü^JLrü mir

Bei Handgelenksschmerzen kann die Differentialdiagnose schwierig sein!

Die Ursachen für Schmerzen im Handgelenk kön­

nen vielfältig sein.

Angeborene Fehl­

bildungen bei­

spielsweise können sich im Wachs­

tumsalter erstmalig bemerkbar ma­

chen. Eine weitere Ursache können Tumoren sein, wo­

bei Ganglien die häufigsten Weichteiltumoren und Enchondrome die häufig­

sten Knochentumoren sind. Bei Ganglien ist die hohe Rezi­

divquote nach Punktionen, mechanischen Destruktionen, kleineren Entlastungsschnitten und Kortisoninjektionen zu beachten. Differentialdiagnostisch müssen außerdem zum Böispißl Ihfektionen, Verlelzungsfolgen oder Nervenkom- pressionssyndrome mit einbezogen werden . . .

Das schmerzhafte Handgelenk —

Klinik und konservative Therapie Seite 175

Praktische Tips zur Anamneseerhebung beim schmerzhaften Handgelenk

Neben der fa­

miliären Anam­

nese können ge­

zielte Fragen Hinweise auf die Ursache des Schmerzes ge­

ben. Auf jeden Fall muß nach sportlicher oder beruflicher Belastung, Vorerkrankungen und der Schmerz­

qualität gefragt werden. Bevor das Handgelenk selbst unter­

sucht wird, muß die Beweglichkeit der Halswirbelsäule geprüft werden, um ein radikuläres oder pseudoradikuläres Geschehen auszuschließen. In der Schulterregion muß darauf geachtet werden, ob sich Hinweise auf eine degenerative Veränderung der Rotatorenmanschette oder der Bizepssehne ergeben. Erst nach Abschluß dieser Untersuchungen sind In­

spektion und Palpation des Handgelenks dran.

Das schmerzhafte Handgelenk -

allgemeiner Untersuchungsgang Seite 181 0

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

66.Jahrgang 31. März 1990 Heft 9

Bernhard Verhestraeten*, Rolf Venbrocks und Renee Fuhrmann

Das schmerzhafte Handgelenk — Klinik und konservative Therapie

Zusammenfassung: Als Ursache der Handgelenkschmerzen sind neben angeborenen Fehlbildungen Tumoren, Infektionen, Veränderungen der Sehnen und des Sehnengleitgewebes, Nervenkompressionssyn- drome, aseptische Knochennekrosen, degenerative oder entzündliche Erkrankungen der Gelenke sowie frische Verletzungen und Verlet­

zungsfolgen aufzuführen. Aus dem komplexen Aufbau des Handgelen­

kes und der Vielzahl an unterschiedlichen anatomischen Strukturen auf engstem Raum resultieren die Schwierigkeiten der differentialdiagno­

stischen Abklärung. Auf die therapeutischen Möglichkeiten wird nur insoweit eingegangen, wie eine konservative Behandlung möglich ist.

Angeborene Fehlbildungen

Die große Vielfalt der angeborenen Fehlbildungen ist als Ursache des Handgelenkschmerzes in der Praxis des Allgemeinmediziners verhältnis-

Aus der * Orthopädischen Universitätskli­

nik Bonn (Komm. Direktor; Prof. Dr. K. J.

Münzenberger) und der Orthopädischen Universitätsklinik Essen (Direktor: Prof. Dr.

K. F. Schlegel)

mäßig selten anzutreffen. Im Wachs­

tumsalter können jedoch bis dahin nicht in Erscheinung getretene Ko­

alitionen speziell der Handwurzel­

knochen belastungsabhängige Be­

schwerden verursachen.

Klinisch steht je nach Lokalisation eine normale oder gering einge­

schränkte Beweglichkeit, gelegent­

lich auch ein beginnendes Fehl­

wachstum im Vordergrund.

Die Diagnose ist nur durch die entsprechenden Röntgenaufnahmen zu sichern.

Die Therapie ist in der Regel kon­

servativ (gegebenenfalls der Versuch einer Wuchslenkung). Nur bei dro­

hendem Fehlwachstum oder zuneh­

mendem Funktionsverlust muß je nach Lokalisation und Alter des Jugendlichen operativ vorgegangen werden (beispielsweise Korrektur­

osteotomie oder interkarpale Ar­

throdese nach Wachstumsabschluß).

Tumoren Ganglien

Bei den vom Bindegewebe ausge­

henden Weichteiltumoren handelt es sich meist um Ganglien, die von der Gelenkkapsel, ligamentären Verbin­

dungen oder Sehnenscheiden ausge­

hen. Sie stellen sich am häufigsten dorsoradial oder radiopalmar dar

Z. Allg. Med. 66. 177—182 (1990). © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990

178 Handgelenk — Klinik und konservative Therapie

Abbildung 1: Dorsal liegendes Handge­

lenksganglion

(Abb. 1). Wenn sie sich deutlich vor­

wölben, ist die Diagnose mit großer Sicherheit zu stellen. Handelt es sich jedoch um okkulte Handgelenksgan­

glien, die der klinischen Untersu­

chung nicht zugänglich sind, muß eine Handgelenksarthrographie zur Klärung herangezogen werden.

Hohe Rezidivquote nach Punktionen, mechanischen Destruktionen, kleinen Entlastungsschnitten oder Kortisoninjektionen

Klinisch stehen, abhängig von der Größe und der Lokalisation des Ganglions, dumpfe, meist bela­

stungsabhängige Schmerzen und ge­

legentlich Parästhesien bei Kom­

pression des N. medianus oder N. ul- naris im Vordergrund. Okkulte, dor­

sale Handgelenksganglien können über eine Druckschädigung des R.

dorsalis des N. interosseus erheb­

liche, meist nicht genau lokalisier­

bare Beschwerden von stechendem Charakter verursachen.

Punktionen, mechanische De­

struktionen, kleinere Entlastungs­

schnitte oder Kortisoninjektionen sind mit einer extrem hohen Rezidiv­

quote belastet.

Enchondrome

Die Enchondrome sind die häufig­

sten Knochentumoren an der Hand

Abbildung 2; »Pathologische Fraktur« des Zeigefingergrundglieds bei Enchondrom.

Röntgenologisch metaphysäre Aufhel­

lungszone mit Ausdünnung und Sklerosie­

rung der Kortikalis

mit solitärem oder multiplem Vor­

kommen. Wenn die Knochenauftrei­

bung nicht äußerlich in Form einer Schwellung zu erkennen ist, wird die Diagnose häufig erst nach Auftreten einer »pathologischen Fraktur« ge­

stellt (Abb. 2 und 3).

Röntgenologisch ist die Diagnose meist mit großer Sicherheit zu stel­

len, wenngleich differentialdiagno­

stisch zystische Knochentumoren ab­

gegrenzt werden müssen. Bei unkla­

ren radiologischen Befunden dient die Szintigraphie der Aufdeckung weiterer Knochenherde.

Therapeutisch ist die operative Exkochleation des Tumors und die Auffüllung mit autogener Spongiosa indiziert (Abb. 3).

Infektionen

Weichteil Infektionen

Aufgrund der klinischen Symptoma­

Abbildung 3: Vier Wochen nach Exkoch­

leation des Tumors und Auffüllung mit autogener Spongiosa

tik mit Ausbildung einer oft erheb­

lichen Schwellung, Rötung und Überwärmung der Hand sind die meist palmar lokalisierten Infektio­

nen sicher zu diagnostizieren. Die Eintrittspforte kann eine kleine Ba­

gatellverletzung sein, die nach einer gewissen Latenzzeit zu einem dra­

matischen Krankheitsbild mit Befall der gesamten Hohlhand führen kann, oder in seltenen Fällen eine metastatische Keimabsiedlung.

Die klinische Diagnostik ist in der Regel ausreichend; Laboruntersu­

chungen und Temperaturkontrollen können als Verlaufskontrolle ange­

schlossen werden.

Therapeutisch sind großzügige Entlastungsschnitte mit Wunddebri- dement und die anschließende Drai­

nage des gesamten Ausbreitungsge­

bietes erforderlich. Auf eine suppor­

tive Antibiotikatherapie nach Keim­

austestung kann nur selten verzichtet werden.

Handgelenk — Klinik und konservative Therapie 179 Knocheninfektionen

Knocheninfektionen im Sinne einer Ostitis oder Osteomyelitis sind meist Folge einer stattgehabten eitrigen Infektion, seltener hämatogenen Ur­

sprungs.

Zur Diagnosesicherung sind das Röntgenbild, Laboruntersuchungen und gegebenenfalls auch die Kno­

chenszintigraphie erforderlich.

Therapeutisch ist die exakte Se- questrotomie unter Antibiotika­

schutz die Behandlung der Wahl.

Gelenkinfektionen

Infektionen der Handwurzelgelenke oder des Handgelenks sind wegen der Kommunikation der verschiede­

nen Gelenkkompartimente schwer­

wiegende Krankheitsbilder.

I Ein operatives Gelenkdebride- ' ment ggf. mit anschließender Spül- i Saug-Drainage und systemische An- { tibiotikatherapie sind unumgänglich.

Erkrankungen der Sehnen und Sehnenscheiden

sonders bei chronischen Verlaufsfor­

men mit Verdickung des Sehnen­

fachs durch diese Maßnahmen nicht zu einer anhaltenden Besserung der Beschwerden kommt, ist die kom­

plette operative Spaltung des ersten Streckerfaches indiziert.

Tendovaginitis stenosans

Der »schnellende Finger« entsteht durch eine relative Enge der Beuge­

sehnen unter dem Ringband in Pro­

jektion auf das entsprechende Fin­

gergrundgelenk palmarseitig.

Die Beschwerden werden oft als ziehend oder stechend mit Ausstrah­

lung bis in die Handgelenksregion beschrieben. Während die Beugung des betroffenen Fingers meist noch endgradig frei ist, kann beim Ver­

such der aktiven oder passiven Streckung der Finger nur mit einem schmerzhaften Schnellen in die Ex­

tension gebracht werden.

Als Therapie ist die komplette Ringbandspaltung mit partieller Ent­

fernung der meist verdickten Seh­

nenscheiden angezeigt.

Tendovaginitis de Quervain Tendoperiostosen

Ij Die chronische oder akut einset-

j

zende Entzündung des Sehnengleit- I gewebes im ersten Streckerfach i (Sehne des M. abductor pollicis lon- gus und des M. extensor pollicis bre­

vis) verursacht neben einer Schwel­

lung und Druckempfindlichkeit etwa 1 cm proximal des Proc. styloideus radii belastungsabhängige Schmer­

zen beim kraftvollen Halten oder Er­

greifen von Gegenständen.

Die klinische Untersuchung zeigt, daß mit dem in die Faust einge­

schlossenen Daumen die Ulnarduk- tion im Handgelenk erhebliche Schmerzen verursacht (Finkelstein- Test).

Therapeutisch können die Ruhig­

stellung des Handgelenks mit Dau­

meneinschluß über 2 bis 4 Wochen sowie gezielte Kortikoid-Infiltratio­

nen durchgeführt werden. Da es be­

In das Handgelenk und den Unter­

arm projizierte Schmerzen haben ih­

ren Ursprung häufig im Ellbogenge­

lenk im Sinne der Epicondylitis hu­

meri radialis oder ulnaris.

Beim Tennisarm kann die Hand schmerzen!

Die Beschwerden treten oft nach vermehrter sportlicher Betätigung (»Tennisellbogen«) auf. Im Vorder­

grund steht der lokale Druckschmerz über dem Epicondylus und der Deh­

nungsschmerz (Beugung oder Strek- kung der zur Faust geschlossenen Hand gegen Widerstand).

Die Therapie ist zunächst konser­

vativ mit physikalischen Maßnah­

men (Ultraschall, Iontophorese), lo­

kaler Kälte- und Salbenapplikation, dann konsequenter Immobilisation

im Oberarmgips und schließlich ge­

zielter Injektionstherapie mit Korti­

koiden. Bei Beschwerdepersistenz ist dann die Denervation oder die Einkerbung der Muskelansätze am Epicondylus indiziert.

Nervenkompressions’

syndrome

Karpaltunnelsyndrom

Die Kompressionsneuropathie des N. medianus im Bereich des volar­

seitigen Handgelenks kann bei viel­

gestaltiger Pathogenese unterschied­

liche Symptome verursachen.

Klassisch ist das »Einschlafen« der vom N. medianus versorgten Finger, wobei der Mittelfinger am häufigsten betroffen ist. Nächtliche brennende Schmerzen mit Ausstrahlung bis zur Schulter, Schwellgefühl, Steifigkeit der Finger und Kraftlosigkeit sind die meist beklagten Beschwerden.

Klinisch imponiert oft ein Druck­

schmerz im Karpalkanal, ein positi­

ves Hoffmann-Tinel-Zeichen und Kribbelparästhesien bei forcierter Palmarflexion und Dorsalextension (Phalen-Test). Die Thenaratrophie ist nur bei länger bestehender Ner- veneinengung vorhanden.

Die verlängerte motorische und sensible Nervenleitgeschwindigkeit bestätigt die Diagnose.

Differentialdiagnostisch müssen Zervikobrachialgien und vaskuläre Ursachen ausgeschlossen werden.

Therapeutisch können eine vor­

übergehende Ruhigstellung des Handgelenks, vorsichtige Kortikoid­

injektionen und neurotrope Vit­

amine zur Beschwerdebesserung führen. Die komplette Spaltung des Karpalkanals zur Dekompression des N. medianus in Kombination mit einer epifaszialen Neurolyse und ge­

gebenenfalls einer Beugesehnente- nosynovektomie bleibt jedoch die Therapie der Wahl.

180 Handgelenk — Klinik und konservative Therapie Kompressionssyndrome des

N. ulnaris

Einengungen des N, ulnaris im Sul­

cus N. ulnaris durch degenerative oder posttraumatische ossäre Verän­

derungen, bindegewebige Septen oder atavistische Muskulatur können zu Parästhesien des ulnaren Unter­

arms und der ulnaren Handhälfte führen. Kraftminderung und Atro­

phien im Gebiet der Mm. interossei und des M. adductor pollicis vervoll­

ständigen das klinische Bild.

Differentialdiagnostisch müssen spinale und zervikale Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Die Diagnose ist wiederum durch Messung der Nervenleitfähigkeit und elektromyographisch zu verifi­

zieren.

Therapeutisch ist die operative Therapie (Neurolyse) und subkutane oder submuskuläre Verlagerung des N. ulnaris) angezeigt.

Die Einengung des R. profundus und superficialis N. ulnaris im Hand­

gelenksbereich (Loge de Guyon) ist bei Radfahrern oder andauernder Druckeinwirkung auf die Hypothe- narregion nicht selten.

Die Klinik kann wegen der zahl­

reichen anatomischen Varianten mit sensiblen oder motorischen Ausfäl­

len einhergehen.

Nach neurologischer Bestätigung der Verdachtsdiagnose steht die ope­

rative Nervendekompression an.

Kompressionssyndrome des N. radialis

Der R. superficialis N. radialis ist aufgrund seiner oberflächlichen Lage über dem radiodorsalen Hand­

gelenk traumatischen Einflüssen häufig ausgesetzt. Im Vordergrund stehen dann Schmerzen und Sensibi­

litätsausfälle im Innervationsgebiet (Handgelenk, Hand und dorsale 3V2-Finger).

Die Therapie ist in der Regel kon­

servativ (Antiphlogistika, Ruhig­

stellung).

Der R. profundus N. radialis kann beim Durchtritt durch den M. supi­

nator besonders nach vermehrt aus­

geübten kraftvollen Umwendbewe­

gungen (z. B. Schraubendrehen) des Unterarms eingeengt werden. Die Schmerzausstrahlung wird häufig in den lateralen Epicondylus projiziert.

Klinisch steht der lokale Druck­

schmerz über dem Supinatortunnel und Schmerzen bei der Supination oder Streckung des Mittelfingers ge­

gen Widerstand im Vordergrund.

Die Diagnosebestätigung ist nur über eine detaillierte neurologische Untersuchung zu erbringen.

Therapeutisch ist die Dekompres­

sion des tiefen Radialisastes die Be­

handlung der Wahl.

Sudeck-Syndrom

Das auch unter dem Begriff Algo- dystrophie oder Reflexdystrophie bekannte Krankheitsbild ist hinsicht­

lich seiner Ätiologie noch ungeklärt.

In 90% aller Fälle gehen jedoch Ver­

letzungen verschiedenster Art mit unterschiedlicher Schwere voraus.

Prädisponiert sind Körperregionen mit nur geringer Weichteilpolsterung (Handgelenk oder Handrücken).

Als prädisponierende Faktoren wer­

den wiederholte Repositionsmanö­

ver von Frakturen und langdauernde Immobilisation angesehen.

Bei noch weitgehend ungeklärter Pathogenese spielt das Ödem als Verletzungsfolge mit resultierender Nervenfaserkompression eine ent­

scheidende Rolle. Die Gefäße rea­

gieren darauf mit einer Kontraktion, also einer verschlechterten Durch­

blutungssituation.

Das klinische Bild ist häufig nicht charakteristisch für diese Erkran­

kung und durchläuft auch nur selten die klassischen drei Stadien, was zu diagnostischen Schwierigkeiten füh­

ren kann. Typisch ist jedoch der Schmerz, der, ausstrahlend in die Extremität, als brennend und zie­

hend beschrieben wird. Das Ödem

Die Prophylaxe der Sudeck’schen Erkrankung beginnt mit der scho­

nenden Reposition einer Fraktur und der Retention in einem gespal­

tenen Gipsverband. Frühzeitige ak­

tive Bewegungstherapie und Ödem­

prophylaxe durch Hochlagerung er­

gänzen die vorbeugenden Möglich­

keiten. Therapeutisch kommen ge­

fäßerweiternde Medikamente (auch Plexusanästhesien), Antiphlogisti­

ka, Muskelrelaxantien mit leicht se- dierender Komponente und eine vorsichtig durchgeführte kranken­

gymnastische und baineologische Behandlung in Frage. Dabei muß jedoch strikt beachtet werden, daß die Schmerzgrenze nicht überschrit­

ten werden darf.

ist je nach Stadium der Reflexdystro­

phie in unterschiedlichem Ausmaß vorhanden. Die funktionelle Ein­

schränkung ist anfänglich durch die hypotone Muskulatur zu erklären, später durch die Muskelatrophie und im Endstadium durch die Gelenk­

kapselschrumpfung. Trophische und sekretorische Störungen reichen von vermehrter oder verminderter Schweißsekretion über eine blasse, glänzende Haut bis hin zum zyanoti­

schen Hautkolorit. Die Knochen­

atrophie ist ein röntgenologisch dia­

gnostizierbares Spätsyndrom, da sich erst ein Kalksalzmangel von 10% bis 20% erkennen läßt. Zahlreiche Be­

funde wie die fleckige Osteoporose, der epimetaphysäre Knochen­

schwund, die subchondralen Aufhel­

lungen und die hypertrophischen Atrophie gehören zum röntgenmor­

phologischen Bild.

Aseptische

Knochennekrosen Mondbeinnekrose (Lunatummalazie)

Chronische Traumatisierung (Preß­

luftarbeit) und Formvarianten der Elle (Ulna-Minus-Variante) sollen ätiologisch zu der Erkrankung bei­

tragen.

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181 Handgelenk — Klinik und konservative Therapie

Die Beschwerden werden zu­

nächst belastungsabhängig, später auch in Ruhe diffus im dorsalen Handgelenk angegeben.

Klinisch imponiert dorsal eine Druckschmerzhaftigkeit, manchmal auch ein Stauchungsschmerz des Mittelhandstrahls und eine Bewe­

gungseinschränkung.

Röntgenologisch erscheint das Mondbein je nach Stadium der Er­

krankung sklerosiert, zystisch verän­

dert, fragmentiert und gesintert mit oder ohne begleitende degenerative Veränderungen im Handgelenk (Abb. 4).

Bei radiologisch unklarem Befund kann die Knochenszintigraphie häu­

fig weiterhelfen.

Therapeutisch kommt eine konse­

quente Immobilisation über minde­

stens zwei Monate in Frage, wobei die Wahrscheinlichkeit der Restitu­

tion eher gering ist. Operativ bieten sich je nach Stadium der Erkrankung zahlreiche Möglichkeiten an (Hand-

Abbildung 4: Lunatummalazie mit bereits eingetretener Formveränderung des Mondbeins mit Ausprägung kleiner sklero­

tischer Verdichtungszonen

gelenksdenervation, Verlängerung der Ulna oder Verkürzung des Ra­

dius, autogene Knochenimplanta­

tion, alloarthroplastischer Ersatz, Resektionsarthroplastiken, interkar- pale Arthrodesen).

Degenerative Erkrankungen der Gelenke

Arthrotische Veränderungen im Be­

reich des Handgelenks sind meist posttraumatisch oder postarthritisch zu finden. Das Radiokarpalgelenk ist dabei am häufigsten betroffen.

Degenerative Veränderungen der Interkarpal-, Karpometakarpal- und Intermetakarpalgelenke sind eher selten.

Die Daumensattelgelenksarthrose (Rhizarthrose) ist häufig die Ursache belastungsabhängiger Handgelenks­

beschwerden und läßt sich klinisch durch den lokalen Druck- und Stau­

chungsschmerz des Daumens sowie die eingeschränkte Opposition und radiologisch sicher diagnostizieren (Abb. 5 und 6).

»Aktivierte« Arthrosen verursa­

chen starke Schmerzen, gelegentlich Schwellung und Überwärmung so­

wie eine Bewegungseinschränkung.

Zur konservativen Therapie bie­

ten sich medikamentöse Behandlun­

gen (Antiphlogistika, Kortikoide) und physikalische Maßnahmen an.

Operativ kommen die Denervie­

rung, der alloarthroplastische Er­

satz, Resektionsarthroplastiken oder Arthrodesen in Frage.

Entzündliche

Erkrankungen der Gelenke

Abgesehen von der Infektarthritis und den begleitenden Arthritiden bei Autoimmunerkrankungen oder Psoriasis steht die chronische Poly­

arthritis im Vordergrund. Auf dem Boden der synovitischen Prolifera­

tion entsteht die Arrosion von Knor­

pel und Knochen sowie der Sehnen und der ligamentären Strukturen, was wiederum den entstehenden De­

formitäten Vorschub leistet. Das Vollbild der rheumatischen Hand ist durch den Ulnardrift der Langfinger, Schwanenhals- und Knopflochdefor­

mität, Caput-ulnae-Syndrom und viele andere charakteristische Fehl­

stellungen unzweifelhaft zu erken­

nen. Das Anfangsstadium kann je­

doch diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Häufig ist keine Gelenk­

schwellung oder Morgensteifigkeit vorhanden, auch synovitische Schwellungen können noch fehlen.

Diagnostisch helfen dann neben den Röntgenaufnahmen (Abb. 7) ausführliche labormedizinische Un­

tersuchungen und die kurzfristige Befundkontrolle weiter.

d

Abbildung 5 Abbildung 6 Abbildung 5: Rhizarthrose (Daumensattel­

gelenksarthrose) mit Gelenkspaltverschmä­

lerung, subchondraler Sklerose und Exo- phytose

Abbildung 6: Zwei Wochen nach autoge­

ner Sehneninterpositionsarthroplastik (Fle- xor-carpi-radialis-Sehne) und durchgeführ­

ter Trapeziumexstirpation

-12-

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gen im Gastrointestinaltrakt die Ursache. Eine gestörte Ma- gen-Darm-Motorik führt zu

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minale Krämpfe, Verdauungsgeräuscfie, Diarrhoe (bei Säugl. u. Klkdrn.: Dosis verringern). In Einzelf. vorüberg. leichte Kopfschm. od.

Benommenheit In zeitl. Zushg. mit der Einnahme selten zentrale Krampfanfälle. Susp.: evtl. Überempfindlichkeitsreaktion auf Parabene.

Wechselwirkungen: Durch gesteigerte Motorik kann Resorption anderer Medikamente beeinß. werden: Resorptionsbeschl. b. im Dünn­

darm resorbierten Medikamenten; die Wirkung v. Benzodiazepinen u. Alkohol kann vorüberg. verstärkt werden. Bei gleichz. Einnahme v.

Hz-Blockern: Plasmaspiegelerhöhg. v. Cisaprid bzw. -erniedrigung v. H2-Blockern mögt Bei Medikamenten, die genaue Dosiseinhaltg. erfor­

dern: Kontrolle d. Plasmaspiegel. Bei gleichz. Einnahme v. Antikoagulanzien evtl. Verlängerg. d. Koagulationszeit, daher: Kontrolle nach 1 Woche: evtl. Dosisanpassg. d. Antikoagulanzien. Die Wirkg v. PROPULSDI kann größtenteils d Anticf^incrgika ant^onisiert werden.

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182 Handgelenk — Klinik und konservative Therapie

Abbildung 7: Handgelenks- und Handwur­

zeldestruktion bei florider chronischer Polyarthritis mit Reduktion des Kalksalzge­

halts, multiplen kleinzystischen Degenera­

tionen der Handwurzelknochen und be­

reits stattgefundenem Kollaps der Hand­

wurzel

Neben einer medikamentösen Ba­

sistherapie stehen die Früh- und Spätsynovektomie, die Tenosyno- vektomie und der alloarthroplasti- sche Gelenkersatz als operative Maßnahmen zur Verfügung.

Traumatische Erkrankungen

Wenn der Schmerzbeginn in unmit­

telbarem Zusammenhang zu einem

Abbildung 8; Frische Kahnbeinfraktur mit Bildung eines kleinen proximalen dislozier­

ten Fragments

angeschuldigten, adäquaten Trauma steht, läßt sich durch Erhebung des klinischen Befundes und mit Hilfe angefertigter Röntgenaufnahmen die Diagnose meist rasch stellen (Abb. 8). Dabei ist orientierend die genaue Schilderung des Unfallme­

chanismus von Bedeutung. Sollte sich trotz des klinischen Verdachts auf Vorliegen einer knöchernen Ver­

letzung radiologisch kein krankhaf­

ter Befund darstellen, ist die Ruhig­

stellung der Hand und des Handge­

lenks über ein bis zwei Wochen indi­

ziert, um dann nochmals eine klini­

sche und radiologische Befundkon­

trolle anzuschließen.

Distorsionen oder chronische Überlastungsschäden sind sowohl differentialdiagnostisch als auch the­

rapeutisch anspruchsvoll. Es emp­

fiehlt sich hierbei je nach Ausprä­

gung des Krankheitsbildes zunächst der Einsatz physikalischer und loka­

ler Maßnahmen (Kälteapplikation, Salben, Nachtschienen) bei kurzfri­

stiger Befundkontrolle. Als weiter­

führende Maßnahmen kommen dann die konsequente Ruhigstellung einschließlich der angrenzenden Ge­

lenke, eine orale medikamentöse Therapie oder lokale Infiltrationen in Frage. Bei Versagen dieser abge­

stuften Therapie sollte mit weiter­

führenden Untersuchungen (Ar- thrographie, Szintigraphie) nicht länger gewartet werden.

Literatur

1. Brown, D.E., und Lichtman, D.M.: The evaluation of chronic wrist pain. Orthop. Clin.

North. Am. 5, 183 (1984).

2. Cailliet, R.: Hand Pain and Impairment.

Ed. 3, F. A. Davis Company, Philadelphia 1982.

3. Green, D. P.: Operative Hand Surgery, 2nd ed., Vol. 1-3. Churchill Livingston, New York 1988.

4. Lister, G.: The Hand. Diagnosis and Indi­

cations. 2nd ed. Churchill Livingstone, Edin­

burgh 1984.

5. Nigst, H., Buck-Gramcko, D., und Millesi, H.: Handchirurgie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1981.

6. Rüdt, R.: Das schmerzhafte Handgelenk.

Akt. Rheumatol. 9, 149 (1984).

7. Verdan, C.: Diagnostic d’une douleur du poignet. In; Le Poignet. Expansion scientifi- que fran^aise, Paris 1983.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. R. Venbrocks Orthopädische Universitätsklinik Hufelandstraße 55

4300 Essen 1

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Das schmerzhafte Handgelenk - allgemeiner Untersuchungsgang

Zusammenfassung: Das Symptom des schmerzhaften Handgelenkes ist ein in der Praxis des Allgemeinmediziners häufig vertretenes Krank­

heitsbild, das durch die große Palette möglicher Ursachen diagnosti­

sche Schwierigkeiten bereiten kann. Diese Arbeit gibt eine übersicht­

liche Darstellung der wesentlichen Erkrankungen und ihrer zugehöri­

gen Symptome. Neben den grundlegenden diagnostischen Möglich­

keiten werden auch die gängigsten differentialdiagnostischen Alterna­

tiven dargestellt.

Das Handgelenk im weiteren Sinn setzt sich zusammen aus dem proxi­

malen Handgelenk (Articulatio ra- diocarpea), dem distalen Handge­

lenk (Articulatio intercarpea), der ligamentär straff verbundenen pro­

ximalen und distalen Handwurzel­

reihe, den gelenkigen Verbindungen zwischen der distalen Handwurzel­

reihe und den Mittelhandknochen (Articulatio carpometacarpea) sowie den Gelenken zwischen den einzel­

nen Mittelhandknochen (Articulatio intermetacarpea). Der Bewegungs­

umfang im Handgelenk ist entspre­

chend seines vielgliedrigen Aufbaus mit Ausnahme der Rotation in allen Richtungen, die in Querebenen zum Arm liegen, groß.

Aus der * Orthopädischen Universitätskli­

nik Bonn (Komm.-Direktor: Prof. Dr. K. J.

Münzenberg) und der Orthopädischen Uni­

versitätsklinik Essen (Direktor: Prof. Dr.

K. F. Schlegel)

Diagnostisches Vorgehen:

Anamnese

Die Erhebung der familiären Ana­

mnese ergibt Aufschluß über vererb­

liche, angeborene Erkrankungen, wie beispielsweise die Madelungsche Deformität oder Synostosen im Handwurzelbereich.

Die Erhebung der Anamnese und Schilderung der Schmerzcharakteri­

stika durch gezielte Fragestellung gibt weitere Hinweise auf die Ge­

nese des Handgelenkschmerzes:

- Zeitpunkt des erstmalig aufgetre­

tenen Schmerzes?

- Unfall mit Verletzung der Hand, intensive sportliche Betätigung oder vermehrte manuelle Tätig­

keiten erinnerlich?

- Berufliche Anamnese (z. B. Preß­

luftarbeit)?

- Wesentliche Vorerkrankungen

(Stoffwechselstörungen, Gefäßer­

krankungen, neurologische Er­

krankungen, entzündliche Er­

krankungen des Bewegungsappa­

rates, frühere Verletzungen an der Hand, stattgefundene Operatio­

nen, Medikamente)?

- Schmerzen nur belastungsabhän­

gig oder auch in Ruhestellung vor­

handen?

- Morgensteifigkeit der Hand- und Fingergelenke oder Nacht­

schmerz?

- Schwellung, Rötung und Überwär­

mung festgestellt?

- Isolierter Befall eines Gelenkes oder mehrerer Gelenke?

- Schmerzqualität stechend, dumpf, brennend, lokalisiert oder aus­

strahlend?

- Einschlafen oder »Ameisenlaufen«

in den Fingern?

Klinische Untersuchung

Die orientierende Untersuchung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit zum Ausschluß radikulärer oder pseudo- radikulärer Symptome sowie die sei­

tenvergleichende Inspektion, Palpa­

tion und Funktionsüberprüfung bei­

der Schulter- und Ellbogengelenke sollten der Untersuchung des Hand­

gelenkes vorangehen. Dabei ist in

Z. Allg. Med. 66, 183 — 185 (1990). © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990

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184 Handgelenk — allgemeiner Untersuchungsgang

der Schulterregion auf Hinweise, die auf eine degenerative Veränderung der Rotatorenmanschette oder der Bizepssehne deuten, zu achten.

HWS, Schultern und

Ellenbogen mituntersuchen!

Die eigentliche Untersuchung des Handgelenkes beginnt mit der sei­

tenvergleichenden Inspektion von dorsal und palmar unter besonderer Berücksichtigung der Handgelenks­

konfiguration, vorhandener Entzün­

dungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung), äußerer Verlet­

zungszeichen (Hautläsionen, Häma­

tome), des Muskelreliefs (Thenar-, Hypothenar- und Interosseus-Mus- kulatur), der Hautbeschaffenheit (Knotenbildung, Erythem) und tro- phischer Störungen.

Die Palpation der Handgelenksre­

gion beginnt über dem dorsalen me­

dianen Handgelenksspalt im Hin­

blick auf tiefer liegende Ganglien und zur Beurteilung der Gleitfähig­

keit der Handgelenks- und Finger­

strecker unter dem Retinaculum ex- tensorum. Dorsoradial soll die Tast­

untersuchung den Proc. styloideus radii, die anatomische Tabatiere bei Radialduktion der Hand (Erkran­

kungen des Kahnbeins), das Dau­

mensattelgelenk sowie das erste Strecksehnenfach (Ausschluß einer Tenosynovitis de Quervain) erfas­

sen. Dorsoulnar kann die Tastunter­

suchung bei Schmerzauslösung Hin­

weise auf eine Erkrankung des sechsten Streckerfachs, des Discus articularis, des Proc. styloideus ulnae oder des Ellenköpfchens (Krankheitsbild der »federnden Elle«) geben. Die Palpation des vo­

larseitigen Handgelenkes median soll eine Verdickung des Sehnen­

gleitgewebes unter dem Retinacu­

lum flexorum unter Funktionsbedin­

gungen aufdecken. Gelegentlich er­

weist sich auch die Auskultation zur Aufdeckung von Krepitationen des Sehnengleitlagers als nützlich. Die tiefe Palpation des Karpalkanals bei

gleichzeitiger maximaler Volarfle­

xion bzw. Hyperextension des Hand­

gelenkes (Phalen-Test) und das Be­

klopfen dieser Region (Hoffmann- Tinel-Zeichen) kann elektrisierende Schmerzen oder Kribbelparästhesien hervorrufen, die dann auf das Vor­

liegen einer Medianuskompression im Karpalkanal hinweisen. Gleiches gilt für den N. ulnaris in der Hypo- thenarregion des volarseitigen Handgelenkes. Die Tastuntersu­

chung der Hohlhand ist im Hinblick auf knotige Veränderungen (Du- puytrensche Kontraktur) wichtig.

Nach distal hin schließt die Palpation der Gleitfähigkeit der Beugesehnen einzelner Finger unter dem jeweili­

gen Ringband zum Ausschluß eines

»schnellenden Fingers« diesen Un­

tersuchungsvorgang ab. Vorhandene Schwellungen müssen auf ihre Konsistenz, Verschieblichkeit und Druckschmerzhaftigkeit hin unter­

sucht werden.

Neurologischerseits ist neben der exakten Überprüfung der Sensibili­

tät die orientierende Erfassung der Muskelkraft für die Daumenadduk­

tion, den Spitzgriff und die Spreizfä­

higkeit der Langfinger von entschei­

dender Bedeutung. Hautfarbe, -tem- peratur und -feuchte sowie die Pal­

pation der A. radialis und ulnaris vervollständigen den Befund.

Die Überprüfung der Beweglich­

keit im Handgelenk ist nur im Sei­

tenvergleich und auch bei der Aus­

führung gegen Widerstand aussage­

kräftig. Die Funktionsüberprüfung der Finger kann sich auf den Faust­

schluß, die Langfingerstreckung, die Berührung aller Langfingerkuppen mit dem Daumen sowie die Ab­

spreizfähigkeit des Daumens be­

schränken.

Apparative Diagnostik

Die Standardaufnahmen der Hand setzen sich zusammen aus einer Auf­

sichtsaufnahme im dorsopalmaren Strahlengang mit Zentrierung auf den dritten Mittelhandstrahl und ei­

ner Aufnahme in exakt seitlicher Po­

sition. Hiermit lassen sich Verände­

rungen im Kalksalzgehalt und in der Knochenstruktur, degenerative und entzündliche Veränderungen der Gelenke sowie die häufigsten Frak­

turen oder Luxationen feststellen.

Zur Klärung bestimmter Fragestel­

lungen müssen bei entsprechender klinischer Symptomatik häufig wei­

tere Röntgenaufnahmen in definier­

ten Positionen (Kahnbeinserie, Kar- paltunnelaufnahme) oder unter Funktionsbedingungen (Überprü­

fung der Gelenkstabilität) ange­

schlossen werden.

Bei unklaren tumorösen, nekroti­

schen oder pseudarthrotischen Ver­

änderungen der Knochenstruktur sind je nach Befund Tomographien sinnvoll.

Arthrographische Untersuchungen sind speziellen Fragestellungen Vor­

behalten. Hierzu gehören beispiels­

weise die Discus-articularis-Läsion, das Vorliegen einer karpalen Insta­

bilität auf dem Boden einer ligamen- tären Verletzung oder okkulte Handgelenksganglien.

Angiographische Untersuchungen haben ihren Stellenwert in der Dia­

gnostik von Tumoren oder zur Dar­

stellung der zu- und abführenden Gefäße, wobei ihr Stellenwert mit der Weiterentwicklung der Doppler- Sonographie geringer geworden ist.

Die Computertomographie oder Kernspinuntersuchungen sind als bildgebende Verfahren an der Hand selten bei Weichteilprozessen unkla­

rer Ausdehnung indiziert.

Die Knochenszintigraphie läßt durch Darstellung der Knochenstoff­

wechselaktivität die Erkennung der entzündlichen, degenerativen und auch der meisten tumorösen Erkran­

kungen zu.

Beim Verdacht auf Vorliegen ei­

nes Nervenkompressionssyndroms sind weiterführende neurologische Untersuchungen wie die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und eine Elektromyographie der Kenn­

muskeln sinnvoll.

Handgelenk — allgemeiner Untersuchungsgang 185

Wichtig für die Praxis!

Schwellung

Fraktur, Luxation, Weichteiltrauma, Tumor, Erkrankungen des Sehnengleitgewebes, rheumatische Erkrankungen, Sudeck- Syndrom

Schwellung - Überwärmung - Rötung

Weichteil- oder Gelenkinfektion, Sudeck-Syndrom Symptome

• Ruhe- oder Nachtschmerz: Nervenkompressionssyndrom, Knochentumor

• Belastungsschmerz: degenerative Erkrankungen der Gelenke oder des Sehnengleitgewebes, Knochennekrosen, Unfallfol­

gen (Pseudarthrosen), Nervenkompressions-Syndrome

• Anlaufschmerz oder »Morgensteifigkeit«: Arthrose, Erkran­

kungen des rheumatischen Formenkreises

• Kribbeln oder »Ameisenlaufen«: Nervenkompressionssyn- drome (Karpaltunnel-, Sulcus-ulnaris-Syndrom), Neuro­

pathien

• Kraftlosigkeit: Nervenkompressionssyndrome, zervikale Wur­

zelreizsyndrome, periphere Neuropathien

Laboruntersuchungen

Laborchemisch sind das Blutbild (eventuell mit Differentialblutbild) und die Blutsenkungsgeschwindig­

keit meist ausreichend. Bei speziel­

len Erkrankungen sind die Elektro­

phorese, Blutzuckertagesprofil, Be-

Bücher für den Arzt

Stimmung der Harnsäure, der Rheu­

mafaktoren und der alkalischen Phosphatase sinnvoll.

Anschrift für die Verfasser:

Privatdozent Dr. med. Rolf Venbrocks Orthopädische Universitätsklinik Hufelandstraße 55

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nen mit und ohne Schmerzen einher­

gehen. Mit funktionellen Herzbe­

schwerden kommen wir im medizini­

schen Alltag im allgemeinen gut zu­

recht. »Herzphobien«, die in den Bereich der Neurosen neigen, sind jedoch aus psychopathologischer Sicht schwerer zu deuten und auch zu behandeln.

In dem vorgelegten Expertenbuch soll eine klinische Ordnung in der Klassifikation, Diagnostik und The­

rapie der Herzphobie vorgenommen werden. Praktisch alle psychosoma­

tischen Teilbereiche des Herz- Angst-Syndroms werden aus medizi­

nischer und überwiegend medizi­

nisch-psychologischer Sicht beschrie­

ben, z. B. der Einfluß von Angst auf das Herz-Kreislauf-System, psychia­

trische Aspekte des Mitralprolaps­

syndroms, Behandlungsstrategien, psychosoziale Konsequenzen u. a.

Dem interessierten Leser ist diese Zusammenstellung sehr zu empfeh­

len, dem nichtinteressierten zur Ver­

ständnisvermittlung anzuraten!

W. Hardinghaus

»ProstatitiSK-Syndrom Vegetatives

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Das schmerzhafte Handgelenk chirurgische Therapie

Zusammenfassung: Sowohl in der täglichen Praxis des Allgemeinarztes als auch in spezialisierten Handchirurgischen Abteilungen kommen viele Patienten zur Abklärung und Behandlung von Schmerzen. Der überwiegende Teil dieser Patienten klagt über Schmerzen im Bereich des Handgelenks. Wir stellen einige der vielfältigen Möglichkeiten des Handgelenkschmerzes vor und möchten kurz ihre Behandlung er­

läutern.

Das Handgelenksganglion

Das Ganglion stellt die häufigste Ur­

sache für Schmerzen im Bereich des Handgelenks dar. Gleichzeitig han­

delt es sich um den häufigsten Tu­

mor der Hand. Seine Prädilektions- orte sind typisch, es liegt entweder dorsal in der Mitte des Handgelenks (Abb. 1) oder volar radial (Abb. 2), jedoch sind auch andere Lokalisatio­

nen beschrieben. Nicht selten liegt es direkt über der A. radialis. Seinen Ausgang nimmt das Ganglion von der Gelenkkapsel und den Band­

strukturen der Handwurzelgelenke.

Seine Diagnostik erfolgt durch Pal­

pation des typisch prallelastischen Tumors. Auf konservative Verfah­

ren wie Zerdrücken oder Punktion folgt häufig ein Rezidiv. Die Thera­

pie besteht in der Resektion des Tu­

mors unter Schonung der umliegen-

Aus der Klinik für Verbrennungs- und Pla­

stische Wiederherstellungschirurgie der RWTH Aachen (Direktor: Univ.-Prof. Dr. R.

Hettich)

den Strukturen und Eröffnung des scapholunären Bandes, da das Gan­

glion dort häufig seinen intraartiku­

lären Ausgang nimmt. Diese fenster­

förmige Inzision wird nicht wieder verschlossen, da die Rezidivhäufig­

keit durch dieses Vorgehen gesenkt wird. Jedoch ist auch bei sorgfältig­

ster Operation ein Rezidiv in bis zu etwa 30% der Fälle möglich.

Das intraartikuläre Ganglion

Eine seltene Variante der Lokalisa­

tion des Ganglions ist sein Sitz im Handgelenk oder dem Gelenk zwi­

schen Lunatum und Scaphoid. Es besteht keine Vorwölbung nach au­

ßen, jedoch ein Druckschmerz im dorsalen Handgelenksbereich mit Verstärkung bei Bewegung. Eine Besserung der Beschwerden nach Blockade des N. interosseus dorsalis mit einem Lokalanästhetikum nach Ausschluß anderer Ursachen spricht

Abbildung 1: Dorsales Handgelenksgan­

glion

Abbildung 2: Volares Handgelenksgan­

glion

für ein intraartikuläres Ganglion und ist nahezu beweisend. Die Therapie besteht in einer operativen Freile­

gung des Gelenkes und einer Resek­

tion des Ganglions. In einigen sonst therapieresistenten Fällen kann eine Resektion des N. interosseus dorsa­

lis die Beschwerden bessern.

Z. Allg. Med. 66, 186—188 (1990). © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990

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187 Handgelenk — chirurgische Therapie ZFA

Abbildung 3: Test zur Überprüfung einer Tendovaginitis stenosans de Quervain

Die Tendovaginitis stenosans de Quervain

Hier sind die Beschwerden über dem Proc. styloideus radii lokalisiert, und werden durch passive Volarflexion des Daumens bei Ulnarabduktion im Handgelenk verstärkt (Abh. 3). Oft besteht auch eine entzündliche Schwellung über dem ersten Streck­

sehnenfach. Es handelt sich bei die­

ser Erkrankung um eine Einengung der Sehnen des M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis im ersten Strecksehnenfach.

Diese Enge kann auch durch einen zu weit nach distal in den Sehnenka­

nal hineinreichenden Muskelbauch der oben genannten Muskeln verur­

sacht werden. Die Therapie besteht in einer operativen Spaltung des er­

sten Strecksehnenfachs. Die Sym­

ptome werden dadurch meist erheb­

lich reduziert, die meist ursächliche entzündliche Grunderkrankung be­

darf einer entsprechenden konserva­

tiven Begleittherapie mit Antiphlo- gistika und Krankengymnastik der Halswirbelsäule sowie der betroffe­

nen Extremität.

Karpaltunnelsyndrom

(CTS)

Das CTS ist die häufigste Nerven- kompression der Hand und des Ar­

mes. Es handelt sich um eine Einen­

gung des N. medianus im Karpalka- nal unter dem Retinaculum flexo- rum. Die Beschwerden sind meist ty­

pisch; Nächtliche Schmerzen und Parästhesien, Kribbeln und Taubheit der Finger 1, 2 und 3, im späteren Stadium Muskelatrophie des The­

nars und kompletter Sensibilitätsver­

lust. Druck auf den Karpalkanal kann die Schmerzen auslösen, eine endradige Flexion oder Extension des Handgelenks kann die Kribbel- parästhesien verstärken (Phalen- Test) (Abb. 4). Wesentlich für die Diagnostik ist die Elektroneurogra- fie. Bei isolierten, über die Norm verlängerten Leitungszeiten des N.

medianus ist eine Operation mit Spaltung des Retinaculum flexorum und Gipsruhigstellung für 2 bis 3 Wochen indiziert. Bei grenzwertigen Befunden oder bei dem CTS in der Schwangerschaft kann eine konser­

vative Therapie mit Gipsruhigstel­

lung für 2 Wochen und Gabe von Antiphlogistika ausreichend sein.

Kompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon

Analog zum Karpaltunnelsyndrom gibt es eine Kompression des N. ul­

naris im Handgelenkbereich. Der N.

ulnaris läuft hier durch eine enge Rinne, deren Dach vom Ligamen­

tum Piso-Hamatum gebildet wird.

Die Sensibilitätsstörungen betreffen die ulnare Handkante und den 4.

und 5. Finger.

Die Diagnose muß präoperativ durch EMG und ENG abgesichert werden. Die Therapie besteht in ei­

ner Spaltung des Ligamentum Piso- Hamatum. Zur Operationsindika­

tion und dem begleitenden Vorge­

hen gilt der beim Karpaltunnelsyn-

Abbildung 4: Phalen-Test bei Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom

drom aufgeführte Hinweis in Ana­

logie.

Navikulare-Pseudarthrose

Ursache für die Navikulare-Pseud­

arthrose ist immer ein Trauma in der Anamnese, welches den Patienten jedoch häufig nicht mehr erinnerlich ist. Es bestehen typische Schmerzen in der Tabatiere und im gesamten Handgelenk. Die Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme der Handwurzel in vier Ebenen gestellt.

Wann ist eine Rekonstruktion noch sinnvoll?

Die Therapie ist abhängig von der Form der Fraktur und dem Grad der arthrotischen Veränderungen.

Sind diese gering, kommt eine Re­

konstruktion der Kontinuität des Navikulare mit einem Kortiko-spon- giösen Span (Matti-Russe-Plastik) in Frage. Bei Nekrose des proximalen Poles wird dieser nach Resektion durch die Spina ilaca ant. sup. oder ein eingerolltes Sehnenbällchen, z. B. vom M. palmaris longus, er­

setzt. Bei fortgeschrittenen arthroti­

schen Veränderungen ist eine rekon- struktive Operation nicht mehr sinn­

voll. Es sollte dann entweder eine Schmerzausschaltung durch eine operative Handgelenksdenervation nach Wilhelm erfolgen oder das