Diese Beispiele können jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, daß Er- kenntnisse zur zeitlichen und räumli- chen Verteilung von Krebserkrankun- gen in Deutschland die A u s n a h m e sind. Der Grund dafür ist, daß in Deutschland Krebsfälle (noch) nicht flächendeckend für das ganze Gebiet der Bundesrepublik erfaßt werden.
Darüber hinaus sind verläßliche A n g a- ben zur Inzidenz erst ab einem Erfas- sungsgrad von mindestens 90% aller in der Bezugsbevölkerung aufgetrete- nen Krebsneuerkrankungen möglich, so daß die Einbindung aller an der Diagnostik, Therapie oder Nachsorge beteiligten Ärzte unverzichtbar ist. Kli- nische Krebsregister, die in der Regel nur Daten über die Patienten ihres Be- handlungszentrums erfassen, haben Aufgaben im Rahmen der Qualitätssi- cherung, der Krankenhausbedarfspla- nung und der Therapiebegleitung und können die Aufgaben epidemiologi- scher Krebsregister nicht übernehmen.
Sie sind vielmehr eine von vielen Da- tenquellen für ein epidemiologisches K r e b s r e g i s t e r.
Bestehende Kre b s register in Deutschland
Betrachtet man die letzten 25 Jahre, so liegen für den gesamten Zeitraum aussagekräftige Daten zur Beschrei- bung der Inzidenz ausschließlich aus dem Saarland vor. Das Krebsregister Saarland arbeitet seit 1967 mit einem Melderecht, das heißt Ärztinnen und Ärzte haben das Recht, dem Krebsre- gister Angaben zur Krebserkrankung ohne Einwilligung des Patienten zu melden. Insbesondere die nach die- sem Modell gut realisierbare Einbin- Was sind epidemiologische
K re b s register ?
Fragestellungen zum Krebsgeschehen in der Bevölkerung, zum Beispiel „We l- che Krebsformen sind wie häufig, bei Männern, bei Frauen?“, „Welche Krebs- formen haben in den letzten Jahren in ihrem Auftreten zugenommen, welche abgenommen?“ oder „Gibt es regiona- le Unterschiede in den Erkrankungsra- ten?“, können ausschließlich von be- völkerungsbezogenen (epidemiologi- schen) Krebsregistern beantwortet wer- den. Epidemiologische Krebsregister sind Einrichtungen zur Erhebung, Spei- cherung, Verarbeitung, Analyse und In- terpretation von Daten über das A u f t r e- ten und die Häufigkeit von Krebser- krankungen in genau definierten Be- völkerungsgruppen [15].
Epidemiologische Krebsregister mes- sen die Krebsinzidenz, das heißt die Häufigkeit des Auftretens von Neuer- krankungen nach Krebsformen, A l t e r, Geschlecht und anderen sozialen Merkmalen pro Jahr [3]. Die Inzidenz bildet eine unverzichtbare Grundlage bei der Beschreibung von Ausmaß und Art der Krebsbelastung in der Bevölke- rung. Zeitliche Entwicklungstrends der Inzidenz tragen zu einer möglichst frühzeitigen Entdeckung neuer Krebs- gefahren bei. Rückläufige Trends kön- nen auf Erfolge von Präventions- oder Früherkennungsprogrammen hinwei- sen. Beispielsweise wissen wir von epidemiologischen Krebsregistern, daß sich im Saarland die Inzidenz an Lun- genkrebs bei Frauen in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat, während sich im gleichen Zeitraum bei den Männern eine Abnahme der Lungenkrebsinzi-
denz andeutet. Ein deutlich rückläufi- ger Trend der Inzidenz des Zervixkarzi- noms zeigt den Erfolg des Screening- Programms, durch das ein Vo r s t a d i u m der Krebserkrankung frühzeitig erkannt und erfolgreich behandelt werden kann.
Die räumliche Analyse der Krebs- inzidenz kann erste Anhaltspunkte auf der Suche nach Ursachen der Krebsentstehung darstellen. Eine A b- klärung beobachteter Häufungen von Krebserkrankungen (Cluster), auch k l e i n r ä u m i g e r, kann durch nachgehen- de analytische Studien erfolgen. Beim Vergleich der Inzidenzen der bevölke- rungsbezogenen Krebsregister des Saarlandes und der DDR fällt auf, daß zum Beispiel im Osten die Neuerkran- kungsraten beim Zervixkarzinom deut- lich höher lagen als im Westen, im Westen hingegen die Inzidenz des Prostatakarzinoms deutlich höher war.
Mit Hilfe des Deutschen Kinderkrebs- registers konnte eine auffällige Häu- fung von Leukämien im Kindesalter in der Elbmarsch identifiziert werden, was nicht zuletzt wegen der Nähe zum Kernkraftwerk Krümmel vielseitige For- schungsaktivitäten und auch eine poli- tische Diskussion ausgelöst hat [17].
Epidemiologische Krebsregister führen ferner bevölkerungsbezogene Überle- benszeitanalysen aller Krebspatienten durch. Auch versuchen sie A n g a b e n zur Krebsprävalenz bereitzustellen, das heißt über die Zahl der vorhande- nen Krebserkrankungen in der Bevöl- kerung. Dies spielt bei der Planung qualitativ und quantitativ bedarfsge- rechter Einrichtungen der medizini- schen Versorgung und Betreuung eine R o l l e .
Krebsregister in Deutschland: Aufgaben, Entwicklungsstand und Einbindung in die epidemiologische Forschung
Joachim Schüz, Jenny Chang-Claude, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg
Bevölkerungsbezogene Kre b s re g i s t e r können im Rahmen epidemiologi- scher Studien einen wertvollen Bei- trag leisten.
Für Fallkontrollstudien ist eine Identi- fikation der Krebsfälle mit verhältnis- mäßig geringem Aufwand möglich.
Der Abgleich einer Kohorte exponier- ter Personen mit den Daten eines K re b s registers ermöglicht die Erken- nung von Krebsfällen in der Kohorte ohne aufwendiges Follow Up.
Beide Studientypen werden auch bei der Erforschung genetisch bedingter Tu m o ren durchgeführt.
Deutschland steht im intern a t i o n a l e n Vergleich bei der Nutzung solcher Register noch am Anfang, da von wenigen Ausnahmen abgesehen be- völkerungsbezogene Kre b s re g i s t e r erst aufgebaut werden oder die Inte- gration in die epidemiologische For- schung aus vielseitigen Gründen un- genügend war.
Der folgende Artikel beschreibt die Aufgaben bevölkerungsbezogener K re b s re g i s t e r, den derz e i t i g e n Stand des Aufbaus einer flächen- deckenden Kre b s registrierung in Deutschland und die Möglichkeiten der Einbindung von Kre b s re g i s t e rn in die epidemiologische Forschung.
dung der Pathologen hat letztlich zu einer exzellenten Vollständigkeit ge- führt [5]. Das Hamburgische Krebsre- g i s t e r, mit seiner Gründung 1926 im- merhin eines der ältesten epidemiolo- gischen Krebsregister der Welt, hatte bis zur Umstellung des Meldemodells bis 1979 eine ausreichende Vo l l s t ä n- digkeit. Danach wurde dieses Krebs- register umstrukturiert und mit einem Einwilligungsmodell neu aufgebaut, was bedeutet, daß der Arzt vor der Meldung der Erkrankung an das Krebsregister das schriftliche Einver- ständnis des Patienten einholt. Seit 1991 hat man in Hamburg zumindest für die meisten Diagnosegruppen wie- der eine hohe Vollständigkeit erreicht.
Das Einwilligungsmodell ist auch in N o r d r h e i n - Westfalen gesetzlich veran- kert, wo ein epidemiologisches Krebs- register 1986 auf den Regierungsbe- zirk Münster beschränkt aufgebaut wurde. Valide Aussagen zu den Neu- erkrankungsraten mancher Diagnose- gruppen liegen seit 1989 vor, insge- samt arbeitet man in Münster aller- dings noch intensiv an einer Erhöhung der Vo l l s t ä n d i g k e i t .
Eine Pflicht zur Meldung bestand in der damaligen DDR, wo Krebserkran- kungen flächendeckend mit einer sehr hohen Vollständigkeit registriert wer- den konnten. Das Gemeinsame Krebsregister der Länder Berlin, Bran- denburg, Mecklenburg-Vo r p o m m e r n , Sachsen, Sachsen-Anhalt und T h ü r i n- gen hat den Datenbestand des DDR- Krebsregisters übernommen und baut seit der Wiedervereinigung die Struk- turen für eine flächendeckende Erfas- sung in den ostdeutschen Bundeslän-
dern neu auf [11]. Hierbei arbeitet das Gemeinsame Krebsregister nach dem im Krebsregistergesetz des Bundes von 1995 vorgeschlagenen Meldemo- dell (siehe unten).
Krebserkrankungen im Kindesalter werden seit 1980 in den alten Bun- desländern und seit 1991 auch in den neuen Bundesländern systematisch im bundesweiten Deutschen Kinder- krebsregister an der Universität Mainz registriert. Seit 1988 ist von einem ausreichend hohen Erfassungsgrad für alle Diagnosegruppen auszugehen [16]. Durch die Einbeziehung von T h e- rapiestudien in das Meldesystem war allerdings bereits in den A n f a n g s j a h- ren für zum Beispiel Leukämieerkran- kungen bei Kindern eine hohe Vo l l- ständigkeit erreicht worden. Vor einer Meldung an das Deutsche Kinder- krebsregister holt der behandelnde Arzt das schriftliche Einverständnis der Eltern des Patienten ein.
Zusammengefaßt bedeutet dies, daß aus Deutschland verläßliche Neuer- krankungsraten nur in wenigen Regio- nen und mit zeitlichen Lücken vorlie- gen. 1998 ist noch nicht einmal jeder zehnte Erwachsene in Deutschland in ein funktionierendes Krebsmonitoring i n t e g r i e r t .
Aufbau einer flächendeckenden K re b s re g i s t r i e r u n g
Während die Notwendigkeit der flächendeckenden Erfassung aller Krebsfälle in Deutschland schon seit langem unumstritten war, dauerte es nach sehr intensiver Diskussion der Belange des Datenschutzes bis zum
1. Januar 1995, bis das Krebsregister- gesetz des Bundes (KRG) in Kraft trat [12]. Das KRG sieht den Aufbau eines flächendeckenden Netzes von Lan- des- Krebsregistern bis Anfang 1999 v o r. Das KRG schlägt ferner ein Re- gistermodell vor, das einerseits das Recht des Patienten auf informatio- nelle Selbstbestimmung wahrt, ande- rerseits aber die wissenschaftliche A r- beit eines epidemiologischen Krebsre- gisters ermöglicht. Denn zur Ve r m e i- dung von Doppelerfassungen und zur Zusammenführung von Informationen aus verschiedenen Quellen müssen die Daten derart erhoben werden, daß Mehrfachmeldungen erkannt werden k ö n n e n .
Das Bundesmodell sieht die A u f t r e n- nung des Krebsregisters in eine soge- nannte Vertrauensstelle und eine Re- gisterstelle vor [20] (siehe auch A b b i l- dung 1). Die namentlichen Meldungen gehen in der Vertrauensstelle ein, wo sie erfaßt werden. Anschließend wer- den sämtliche personenidentifizieren- den Daten kryptographiert, und zwar derart, daß derselbe Name zum sel- ben Kryptocode (auch „Kontrollnum- mern“ genannt) führt, eine Rückver- schlüsselung in den Klartext aber un- möglich ist (Einwegverschlüsselung).
Kryptische Kontrollnummern werden aus den Namensbestandteilen des Nachnamens (bei Doppelnamen oder Namen wie „von der Heide“ sind bis zu drei Kontrollnummern möglich), des Geburtsnamens, den Vornamen, dem Tag des Geburtsdatums und für den Abgleich mit dem Krebsregisterbe- stand der DDR-Daten aus den DDR- Namenscodes gebildet. Diese Kon-
Abb 1
Registermodell mit Ve r t r a u e n s- stelle und Registerstelle‚
trollnummernzusammenstellung hat sich in Tests als praktikabel erwiesen, um Mehrfachmeldungen mit Fehlerra- ten unter 1% zu erkennen [2]. Zusätz- lich zu den Kontrollnummern werden der Name und die Adresse des Pati- enten mit einem zweiten Ve r s c h l ü s s e- lungsverfahren kryptographiert, das eine Rückverschlüsselung lediglich mit einem geheimen, an einer dritten Stel- le aufbewahrten Schlüssel erlaubt (asymmetrische Ve r s c h l ü s s e l u n g ) . Diese Rückverschlüsselung wird nur in den Fällen genehmigt, wenn im Rah- men von analytischen Studien über die im Register gespeicherten A n g a- ben hinausgehende Informationen di- rekt vom Patienten eingeholt werden müssen (siehe auch Abbildung 2).
Nach der Kryptographierung gibt die Vertrauensstelle die kryptographierten und die medizinischen Daten an die Registerstelle weiter. Dort werden die neu hinzugekommenen Meldungen mit dem vorhandenen Datenbestand über die Kontrollnummern abgeglichen (Re- cord Linkage) und anschließend dau- erhaft in anonymisierter Form gespei- chert. In der Vertrauensstelle werden alle Meldungen wieder komplett gelöscht, so daß die personenidentifi- zierenden Daten des Patienten im Klartext nur für kurze Zeit und auch nur in der Vertrauensstelle vorliegen.
Beim Meldemodus sieht das KRG eine Informationspflicht des Arztes vor, das heißt der Patient ist über die Meldung seiner Erkrankung aufzuklären und kann dieser widersprechen. Melder, die selbst keinen Kontakt zum Patien- ten haben, zum Beispiel Pathologen, müssen den behandelnden Arzt über die erfolgte Meldung unterrichten, so
daß dieser die Unterrichtung des Pati- enten nachholen kann. Das Wi d e r- spruchsrecht des Patienten kann je- derzeit wahrgenommen werden, eine erfolgte Meldung muß bei Wi d e r s p r u c h wieder aus dem Datenbestand des Registers gelöscht werden.
Dieses Bundesmodell nach KRG ist nicht verbindlich. Sowohl bei der A u f- trennung in zwei Stellen als auch beim Meldemodus können die Länder vom Bundesgesetz abweichende Regelun- gen erlassen. Dieser Gestaltungs- spielraum wurde sinnvollerweise ein- geräumt, um den bestehenden epide- miologischen Krebsregistern des Saar- lands, Hamburgs und in Münster eine kontinuierliche Weiterarbeit zu ermög- lichen. Parallel hierzu soll für das in der Praxis noch unerprobte Bundes- modell der Nachweis geführt werden, daß damit die für epidemiologische Krebsregister notwendige Vo l l s t ä n d i g- keit erreicht werden kann und keine gravierenden Einschränkungen bei der wissenschaftlichen Arbeit in Kauf ge- nommen werden müssen. Bedauerli- cherweise wurde der organisatorische Gestaltungsspielraum aber auch von denjenigen Bundesländern aufgegrif- fen, in denen epidemiologische Krebs- register erst neu aufzubauen waren, so daß die vor Inkrafttreten des KRGs ohnehin heterogene Krebsregister- landschaft noch um weitere Registrie- rungsmodelle „bereichert“ wurde.
Das Landeskrebsregistergesetz in Ba- den-Württemberg wurde 1994 noch während der laufenden Diskussionen um das Bundesgesetz verabschiedet.
Die personenidentifizierenden Daten
des Patienten werden vor der Meldung dezentral kryptographiert, das heißt mit entsprechender Computersoftware beim Melder, und für die Kommunika- tion mit dem Krebsregister mit einer Referenznummer versehen. Bei den dezentral gebildeten Kryptocodes wer- den im Gegensatz zum Bundesmodell aber nicht sämtliche Personendaten sondern nur Bestandteile wie A n- fangsbuchstaben von Namen und das Geburtsdatum herangezogen, was die Erkennung von Mehrfachmeldungen erschwert. Aufgrund der dezentralen Anonymisierung ist jedoch eine Ein- willigung des Patienten zur Meldung nicht notwendig. Das Baden-Württem- berger Modell wird seit 1994 in drei Kreisen des Landes (Mannheim, Or- tenau, Ravensburg) mit insgesamt fast einer Million Einwohner erprobt. In ei- ner weiteren Ausbaustufe sollen zukünftig für dieses Bundesland Krebsfälle flächendeckend erfaßt wer- den. Um einen bundesweiten A b g l e i c h zu gewährleisten, müssen die Baden- Württemberger Kontrollnummern in die Kryptographierprogramme anderer Krebsregister implementiert werden.
Das zum 1. April 1997 verabschiedete Landeskrebsregistergesetz in Schles- wig-Holstein modifiziert das Bundes- modell. Hierbei werden beim Melde- modus Meldepflicht und Einwilligungs- lösung kombiniert. Jeder Arzt ist zur Meldung einer Krebserkrankung an das Krebsregister verpflichtet. Hat er vor der Meldung das Einverständnis des Patienten eingeholt, so darf die Meldung namentlich erfolgen. Liegt das Einverständnis des Patienten hin- gegen nicht vor, so ist nach einer Um- setzungstabelle aus den A n f a n g s-
Abb 2
K r y p t o g r a p h i e r u n g nach dem Bundesmo- dell: A s y m m e t r i s c h e Verschlüsselung der kompletten A n s c h r i f t (mit Zufallszahl) und Bildung der Kontroll- nummern mit Einweg- v e r f a h r e n
buchstaben der Namen und dem Ge- burtsdatum manuell ein Namenscode zu bilden. Dieses vom Melder durch- zuführende A n o n y m i s i e r u n g s v e r f a h r e n ermöglichte eine datenschutzverträg- liche Einführung einer Meldepflicht.
Nachteil des Verfahrens ist, daß die Tr e ffsicherheit bei der Erkennung von Mehrfachmeldungen bei Meldungen mit Namenscode schlechter ist und zudem ein bundesweiter Abgleich der epidemiologischen Krebsregister un- tereinander erschwert wird.
In Rheinland-Pfalz wurde das Krebs- registermodell des Bundesgesetzes maßgeblich entwickelt [19]. In einer Pi- lotphase seit Ende 1992 konnten hier auf der Basis einer Einwilligungslö- sung die technische Realisierbarkeit des Bundesmodells und die Zusam- menführung von Mehrfachmeldungen anhand der Kontrollnummern gezeigt werden. Das Landesgesetz trat zum 1.
Juli 1997 in Kraft und setzt nun wei- testgehend die Vorschläge des KRG für ein Registermodell und den Melde- modus um.
In Bremen wurde das Landeskrebsre- gistergesetz zum 1. Oktober 1997 ver- abschiedet. Da man mit dem A u f b a u des epidemiologischen Krebsregisters erst im Frühjahr 1998 begann, wurden bisher noch keine Meldungen akqui- riert. Mit dem Ve r t r a u e n s - R e g i s t e r s t e l- len-Modell und einem Melderecht mit Informationspflicht als Meldemodell orientiert sich das Landesgesetz eng am Bundesgesetz. Abweichend wurde jedoch geregelt, daß zur Zusammen- führung von Mehrfachmeldungen die personenidentifizierenden Daten in der
Vertrauensstelle nicht gelöscht werden müssen sondern vielmehr dauerhaft gespeichert werden können.
Das Krebsregister Bayerns wurde 1997 aufgebaut und arbeitet seit A n- fang 1998 auf einer landesgesetzli- chen Grundlage. Die klinische Krebs- register führenden Tumorzentren in Augsburg, Erlangen, München, Re- gensburg und Würzburg werden aus- schließliche Melder an das epidemio- logische Krebsregister Bayerns, womit zirka 60% der bayerischen Bevölke- rung erfaßt sein werden. Desweiteren wurden in Bayern eine Ve r t r a u e n s - und eine Registerstelle eingerichtet, der Meldemodus orientiert sich mit ei- nem Melderecht mit Informationspflicht am Bundesmodell. Zur Zeit hat das epidemiologische Krebsregister noch keine Daten erhalten.
In Niedersachsen wurde 1993 mit dem Aufbau eines bevölkerungsbezogenen Krebsregisters begonnen. Im derzei- tigen Entwurf eines Landesgesetzes ist für das Registermodell das Bun- desmodell mit Vertrauens- und Regi- sterstelle vorgesehen. Bezüglich des Meldemodus wird abweichend zum KRG eine Einwilligungslösung ange- strebt. Ohne Einwilligung des Patien- ten ist eine Meldung nur zulässig, wenn zu erwarten ist, daß dem Pati- enten durch das Einholen der Einwilli- gung erhebliche gesundheitliche Nachteile entstehen könnten oder der Patient verstorben ist. Pathologen oder andere Ärztinnen und Ärzte ohne persönlichen Kontakt zu der betroff e- nen Person können ebenfalls ohne Einwilligung melden. In diesem Fall
wird die Meldung auf einen faktisch anonymisierten Datensatz, insbeson- dere mit gröberem Raum- und Zeitbe- zug sowie ohne dechiffrierbare Perso- nendaten (das heißt Speicherung nur der Kontrollnummern, keine asymme- trische Verschlüsselung (siehe oben)) reduziert. Während der A u f b a u p h a s e in Niedersachsen liegt der Schwer- punkt auf der Entwicklung von Com- putersystemen insbesondere zur epi- demiologischen Auswertung von Krebsregisterdaten. Daten wurden bis- her nur von ausgewählten Meldequel- len akquiriert.
Hessen möchte ein auf den Regie- rungsbezirk Darmstadt begrenztes epi- demiologisches Krebsregister aufbau- en. Der aktuelle Gesetzentwurf sieht eine Adaption des Meldemodus aus Schleswig-Holstein vor.
Anfang 1998 stellt sich die Situation in Deutschland bezüglich der A u s s a g e- fähigkeit epidemiologischer Krebsregi- ster sehr heterogen dar. Tabelle 1 faßt verschiedene Aspekte der unter- schiedlichen Registermodelle und Mel- demodi noch einmal zusammen [25].
Die Etablierung der verschiedenen Modelle in den einzelnen Bundeslän- dern bietet aber auch Chancen. Gera- de in den Aufbauzeiten kann eruiert werden, mit welchem Modell bei opti- maler Gewährleistung des Schutzes der personenbezogenen Daten unter e ffizienter Arbeitsweise die höchste Leistungsfähigkeit, insbesondere ein ausreichender Erfassungsgrad, er- reicht werden kann. Da das KRG Ende 1999 ausläuft und somit jedes Bun- desland eine eigene gesetzliche
Tab 1 Stand der Kre b s registrierung der epidemiologischen Kre b s register Deutschlands im März 1998
B u n d e s l a n d F l ä c h e n d e c k u n g M o d e l l B e g i n n L a n d e s - E r f a s s u n g s g r a d
nach KRG R e g i s t e r g e s e t z > 9 0 % 7 0 - 9 0 % w e n i g e r
B a d e n - W ü . 1.Stufe: 3 Kreise n e i n 1 9 9 4 j a j a
B a y e rn ca. 60% m o d i f i z i e r t 1 9 9 8
B re m e n j a m o d i f i z i e r t 1 9 9 8 j a
H a m b u r g j a n e i n 1 9 2 6 j a bis 1979 ab 1991 1 9 8 0 - 9 0
H e s s e n RB Darmstadt? ? ?
Neue Länder/B* j a j a 1 9 5 3 * * 1 9 5 3 - 8 9 1 9 9 0 ab 1991
N i e d e r s a c h s e n g e p l a n t m o d i f i z i e r t 1 9 9 3 * * *
N o rd r h e i n - W. RB Münster n e i n 1 9 8 6 j a j a
R h e i n l a n d - P f a l z j a j a 1 9 9 2 j a j a
S a a r l a n d j a n e i n 1 9 6 7 j a j a
S c h l e s w i g - H . j a m o d i f i z i e r t 1 9 9 7 j a j a
* Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und T h ü r i n g e n
** 1953 als Krebsregister der DDR (mit Meldepflicht Vollständigkeit >90%), von 1990-94 Übergangsphase mit Einwilligung, ab 1995 nach KRG
* * * als Erprobungsphase mit dem Schwerpunkt der technischen Umsetzung von Verfahren (ohne Meldungen)
Grundlage für ein epidemiologisches Krebsregister benötigt, sollten dann die gewonnenen Erfahrungen genutzt werden, um Defizite im eigenen Mo- dell, die eine Kooperation der melden- den Ärztinnen und Ärzte mit dem Krebsregister und die Arbeit des Krebsregisters erschwerten, zu berei- n i g e n .
Zusammenarbeit der
epidemiologischen Kre b s re g i s t e r Das Krebsregistergesetz des Bundes fordert die statistisch-epidemiologische Auswertung der Daten. Damit trotz der Heterogenität der Modelle und Struk- turen eine Vergleichbarkeit der Ergeb- nisse der deutschen bevölkerungsbe- zogenen Krebsregister möglich ist, ist eine enge Zusammenarbeit erforder- lich. Zu diesem Zweck wurde im Janu- ar 1996 die „Arbeitsgemeinschaft Be- völkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland“ eingerichtet, in der alle bestehenden und im Aufbau befindli- chen epidemiologischen Krebsregister sowie die im Robert Koch-Institut an- gesiedelte Dachdokumentation Krebs durch jeweils einen wissenschaftlichen Mitarbeiter vertreten sind [26]. Die A r- beitsgemeinschaft ist dem Gesamtpro- gramm zur Krebsbekämpfung der Bun- desregierung assoziiert und kooperiert sowohl mit den entsprechenden epide- miologischen, biometrischen, sozial- medizinischen und medizin-informati- schen Fachgesellschaften als auch dem Ausschuß zur Gesundheitsbe- richterstattung der Bundesländer.
Vorrangige Aufgabe der A r b e i t s g e- meinschaft ist es, trotz teilweise un- terschiedlicher landesgesetzlicher Re-
gelungen eine weitgehende methodi- sche Einheitlichkeit durch inhaltliche Standards zu erlangen. So ist zum Beispiel bei den Ve r s c h l ü s s e l u n g s v e r- fahren darauf zu achten, daß die sel- ben personenidentifizierenden Daten unabhängig vom Krebsregister zu den- selben Kontrollnummern führen, da andernfalls ein bundesweiter A b g l e i c h nicht möglich ist. Ein Beispiel aus der Dokumentation ist die Codierung von Mehrfachtumoren. Ob die bei dem gleichen Patienten auf der Wange und am Oberarm diagnostizierten Basalio- me denn nun als eine oder zwei Tu- morerkrankungen betrachtet werden, darf unter den dermatologischen Fach leuten umstritten bleiben. Für die epi- demiologischen Krebsregister ist es aber unerläßlich, daß jedes Krebsre- gister hier die gleiche Anzahl Tu m o r e zählt. Ansonsten sind die in den Regi- stern ermittelten Inzidenzen nicht mehr vergleichbar und der Sinn und Nutzen solcher Register dürfte ent- schieden in Frage gestellt werden.
Leitlinien für den Umgang mit Mehr- fachtumoren und der Dokumentation von Tumoren allgemein publiziert die
„International Agency for the Registra- tion of Cancers (IARC)“ [22], die von der Arbeitsgemeinschaft auf deutsche Verhältnisse und die in Krebsregistern in Deutschland verwendeten Codier- systeme für Krebserkrankungen (ICD, ICD-O-DA) angepaßt werden.
Darüber hinaus koordiniert die A r- beitsgemeinschaft registerübergrei- fende Aufgaben, ist A n s p r e c h p a r t n e r für sowohl nationale und internationa- le Kooperationspartner als auch die in- teressierte Öffentlichkeit und möchte
über den Stand der epidemiologischen Krebsregistrierung in Deutschland in- formieren und die Ziele epidemiologi- scher Krebsregistrierung vermitteln.
Für die Broschüre „Krebs in Deutsch- land – Häufigkeiten und Trends“ [3, auch im Internet unter: http://www.
r k i . d e / C H R O N / K R E B S / K R E B S .H T M]
wurden die Daten der bestehenden epidemiologischen Krebsregister auf- bereitet und für 16 ausgewählte Krebs- formen Trends der Inzidenz, A l t e r s v e r- teilungen, Vergleich mit den Inziden- zen der anderen Länder der EU, 5- Jahres-Überlebensraten und insge- samt verlorene Lebensjahre darge- stellt. Tabelle 2 zeigt für die bei Män- nern und bei Frauen fünf häufigsten Diagnosegruppen die geschätzten Neuerkrankungsraten für 1995.
Ein bundesweiter Abgleich und eine bundesweite statistische A u s w e r t u n g der Krebsregisterdaten erfolgt bei der am Robert Koch-Institut in Berlin ange- siedelten Dachdokumentation Krebs.
Der bundesweite Abgleich ist notwen- dig, da Patienten im Verlaufe ihrer Er- krankung möglicherweise in ein ande- res Bundesland verziehen, aber nur im für das für den Wohnort zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zuständigen Krebsregister in der Inzidenz und nur im für den aktuellen Wohnort zustän- digen Krebsregister in der Prävalenz gezählt werden dürfen. Das KRG schreibt eine Weiterleitung der epide- miologischen Daten der Landeskrebs- register an die Dachdokumentation Krebs nach einheitlichem Format vor, wobei dieses Format von der Dachdo- kumentation in Zusammenarbeit mit der „Arbeitsgemeinschaft Bevölke-
Tab 2 Geschätzte Neuerkrankungsfälle (bundesweit) der fünf häufigsten K rebsformen 1995
F r a u e n M ä n n e r
B r u s t 42.700 L u n g e 28.900 D a r m * 28.800 P r o s t a t a 25.100 C o r p u s 9.600 D a r m * 23.000 M a g e n 9.500 H a r n b l a s e 12.500 L u n g e 8.100 M a g e n 10.300
* Mastdarm und Enddarm
Tab 3 Epidemiologischer Merkmalskatalog nach KRG
K a t e g o r i e M e r k m a l C o d i e r a n l e i t u n g
D i a g n o s e d a t e n Tu m o r d i a g n o s e ICD, Lokalisationsschlüssel, ICD-O Tu m o r s t a d i u m T N M
D i a g n o s e d a t u m Monat, Jahr
Sicherung der klinisch, histologisch o.a.
D i a g n o s e
Ätiologische / demo- G e s c h l e c h t männlich / weiblich graphische Daten Wohnort bei G e m e i n d e k e n n z i ff e r
D i a g n o s e s t e l l u n g
G e b u r t s d a t u m Monat, Jahr S t a a t s a n g e h ö r i g k e i t ( l ä n d e r s p e z i f i s c h ) M e h r l i n g s e i g e n s c h a f t Mehrling ja/nein Tätigkeitsanamnese B e r u f e - Art des Berufes
Tätigkeitsanamnese in Jahren - Dauer
T h e r a p i e d a t e n Art der T h e r a p i e Operation o.a. ja/nein
S t e r b e d a t e n S t e r b e d a t u m Monat, Jahr G r u n d l e i d e n I C D
rungsbezogener Krebsregister in Deutschland“ bereits erarbeitet wer- den konnte.
Welche Merkmale werden erfaßt ? Das KRG legt den für alle Bundeslän- der verbindlichen Mindestkatalog an den zu erfassenden Merkmalen fest.
Dieser darf in den Ländergesetzen um zusätzliche Angaben erweitert, nicht jedoch reduziert werden. Erfahrungen internationaler Register haben gezeigt, daß es sinnvoll ist, sich auf wenige wesentliche Angaben zur Krebser- krankung und zum Patienten zu be- schränken. Mehr als über die zur Er- füllung der Aufgaben epidemiologi- scher Krebsregister notwendigen Da- ten sollten nicht erhoben werden, da sich umfangreiche Meldebögen als nicht förderlich für die Kooperations- bereitschaft der Meldenden gezeigt haben und für alle Angaben eine hohe Vollständigkeit und Zuverlässigkeit an- zustreben ist. Detailfragen zu Tu m o- rerkankungen sind mit den Routinean- gaben auf den Meldebögen nicht zu bearbeiten. Die Ursachenforschung ist Aufgabenstellung auf Krebsregister- daten basierender analytischer Studi- en (siehe unten).
Das KRG unterscheidet Identitätsda- ten und epidemiologische Daten. Letz- tere dürfen in der Registerstelle des Krebsregisters dauerhaft im Klartext gespeichert werden. Die Identitätsda- ten umfassen Familienname, Geburts- name und eventuelle andere frühere Namen, Vornamen und Titel, die ge- naue Anschrift des Patienten, das komplette Geburtsdatum, das Diagno- sedatum und gegebenenfalls Sterbe- datum. Aus diesen Daten werden die bereits beschriebenen Kontrollnum- mern für den Abgleich erzeugt. A l s Raumbezug wird aus der Anschrift des Patienten die Gemeindekennziffer er- zeugt. Dies ist die kleinste ohne Ent- schlüsselung der Adresse verfügbare räumliche Einheit für Register, die nach dem Bundesmodell arbeiten.
Krebsregister mit Einwilligungslösung, das Krebsregister des Saarlandes und Krebsregister mit entsprechender Mo- difikation des Bundesmodells können auch die Adresse des Patienten spei- chern und somit in kleinräumigen A n a- lysen die Erkrankung punktgenau, zum Beispiel über Gauß-Krüger-Koor-
dinaten, abbilden. Sofern Daten über die zugrundeliegende Wo h n b e v ö l k e- rung zur Verfügung stehen, können mit einem solchen Koordinatensystem bei ausreichend feiner Auflösung Inzi- denzen nicht nur auf der Basis ver- waltungstechnischer Strukturen son- dern auch zum Beispiel in einem Ra- dius um Industrieanlagen oder entlang von Hochspannungsleitungskorridoren berechnet werden. Aus dem Geburts- datum des Patienten, dem Diagnose- datum und dem Sterbedatum werden Monat und Jahr des Datums in die epi- demiologischen Daten übernommen.
Tabelle 3 zeigt eine Aufstellung der epidemiologischen Daten. Die höchste Priorität für die Krebsregister haben die Angaben zur Krebserkrankung selbst. Hier wird die höchste Daten- qualität angestrebt, bei Unklarheiten wird gegebenenfalls nochmals beim meldenden Arzt nachgefragt. Die Tu- mordiagnose wird nach derzeit ICD-9 verschlüsselt, zusätzlich werden die Lokalisation der Erkrankung nach dem Lokalisationsschlüssel und die Mor- phologie nach der ICD-O deutsche Ausgabe codiert. Die Darstellung der Inzidenzen findet im allgemeinen nach Diagnosegruppen der ICD statt. We i- tere Angaben zur Erkrankung sind das Diagnosedatum und das Stadium der Erkrankung, das bei soliden Tu m o r e n nach der TNM-Klassifikation codiert wird. Zusätzlich haben sich die Krebs- register auf eine fünfstufige Stadien- einteilung geeinigt, nach der In Situ- Karzinome, lokal begrenzte Karzino- me, Karzinome mit regionärer A u s- dehnung oder Lymphknotenbefall und Karzinome mit Fernmetastasen von- einander abgegrenzt werden. Dieses Merkmal ergänzt die T N M - K l a s s i f i k a t i- on, die aus Erfahrung bestehender Register nicht ausreichend oft ange- geben wird. Diese Stadieneinteilung kann dann Grundlage stadienbezoge- ner Überlebensraten sein.
Zu den ätiologisch-demographischen Daten gehören Geschlecht, Raumbe- zug, Geburtsdatum, Mehrlingseigen- schaft und eine kurze T ä t i g k e i t s a n a m- nese. Diese umfaßt den am längsten und den zuletzt ausgeübten Beruf des Patienten und jeweils die Dauer der Berufsausübung in Jahren. Die A n g a- ben des Arztes werden nach dem Be-
rufeschlüssel der Bundesanstalt für A r- beit und dem Statistischen Bundesamt codiert. Hierbei wurde ein Detaillie- rungsgrad der Codieranleitung ge- wählt, der eine Reidentifizierung des Patienten über die Berufsangaben ausschließt (zum Beispiel würde die Angabe „Bürgermeister“ zusammen mit der Gemeindekennziffer unter Um- ständen identifizierend sein), gleich- zeitig aber eine sinnvolle A b g r e n z u n g von Berufsgruppen noch ermöglicht (so bleiben zum Beispiel „Postvertei- ler“ und „Funker“ oder „Mathematiker“
und „Chemiker“ in unterschiedlichen Klassen). Die Angabe der Staatsan- gehörigkeit zeigt die Schwierigkeiten bei bundesweiten Standardisierungen.
So darf zum Beispiel das Krebsregi- ster Rheinland-Pfalz nach Vo r g a b e n des Landesdatenschutzes die Merk- malsausprägungen Deutschland, Nord-Mitteleuropa/Nordamerika, Sü- deuropa, Osteuropa, Nahost/Nordafri- ka, Afrika, Asien und Sonstige unter- scheiden. Auf dem Meldebogen an das Krebsregister Baden-Württemberg kann unter Staatsangehörigkeit Deutschland, Frankreich, Griechen- land, Italien, Österreich, Schweiz, Spanien, Türkei, staatenlos oder Son- stige angekreuzt werden. Eine Ve r e i n- heitlichung lediglich dieser beiden Krebsregister führt bereits dazu, daß der gemeinsame Nenner sich auf
„Deutschland ja/nein“ reduziert. Die- ses Beispiel demonstriert, daß die Landeskrebsregister unter Umständen detailliertere Auswertungen vorneh- men können als die Dachdokumenta- tion Krebs auf der bundesweiten A g- g r e g a t i o n s e b e n e .
Informationen über das Ve r s t e r b e n des Patienten erhalten die Krebsregi- ster nicht nur über die behandelnden Ärzte. Alle Landeskrebsregister erhal- ten Kopien der Totenscheine der Ge- s u n d h e i t s ä m t e r. Über diese To t e n- scheine werden dem Krebsregister möglicherweise auch Krebsfälle be- kannt, zu denen keine Meldung er- folgte. Nicht alle Krebsregister haben die Möglichkeit, in einem solchen Fall Rückfragen beim den Patienten zu Lebzeiten behandelnden Arzt einzu- holen, um die Information zur Erkran- kung zu vervollständigen. Krebsfälle, die dem Krebsregister nur durch das Vorhandensein eines Totenscheins be-
kannt sind, werden DCO-Fälle („death certificate only“) genannt und sind ein Gütekriterium für Krebsregister. Der A n- teil dieser DCO-Fälle an allen Kreb s- patienten sollte so gering wie möglich sein, andernfalls ist eine Untererfas- sung zu befürchten und aufgrund un- genauer Angaben zum Erkrankungs- zeitpunkt gehen diese Fälle mögli- cherweise in ein falsches Inzidenzjahr ein. Gerade bei letalen Krebsformen wie dem Pankreaskarzinom liegen auch bei den bestehenden Krebsregi- stern die DCO-Raten oft noch bei 20%
oder darüber [24].
Für manche Krebsregister ist auch ein Abgleich mit Einwohnermelderegistern möglich. Dies ist nach dem Bundes- modell automatisiert und unter Einhal- tung der Datenschutzmaßnahmen d u r c h f ü h r b a r. Hierzu bildet das Melde- register die Kontrollnummern aus den personenidentifizierenden Daten aller im Einzugsgebiet Verstorbenen, die dann an den Kontrollnummern der Re- gisterdaten vorbeigeführt werden kön- nen. Dieses Verfahren kann dem Re- gister viel Arbeit ersparen, da es nicht alle Totenscheine, sondern nur dieje- nigen, auf denen eine Krebserkran- kung verzeichnet ist, erfassen muß.
Um das für die Berechnung von Über- lebensraten notwendige Sterbedatum derjenigen Krebspatienten zu ermit- teln, bei denen die Erkrankung nicht auf dem Leichenschauschein angege- ben ist, genügt die Information des M e l d e r e g i s t e r s .
Länderspezifische zusätzliche Merk- male erweitern vor allem das ätiologi- sche Spektrum, so wird zum Beispiel in manchen epidemiologischen Krebs- registern eine Raucheranamnese er- fragt. Grundsätzlich sind alle ätiologi- sche Merkmale, inklusive der vom KRG vorgeschriebenen wie die T ä t i g- keitsanamnese, mit Umsicht auszu- werten. Unvollständige Information oder Ungenauigkeiten können leicht zu Verzerrungen führen. Sicherlich sollten allein aufgrund der Routinean- gaben eines Krebsregisters keine A u s- sagen zu Berufskrebs getroffen wer- den, zur Hypothesengenerierung mit nachfolgender Abklärung in analyti- schen Studien ist eine Nutzung dieser Daten allerdings allemahl möglich.
Epidemiologische Kre b s re g i s t e r als Basis epidemiologischer F o r s c h u n g
Epidemiologische Krebsregister kön- nen als Basis analytischer Studien zu Risikofaktoren von Krebs genutzt wer- den. Im Gegensatz zu klinischen Tu- mordokumentationen gewährleisten epidemiologische Krebsregister, daß alle in der interessierenden Bevölke- rungsgruppe aufgetretenen Erkran- kungsfälle für die Ursachenforschung berücksichtigt werden und damit die Ergebnisse der Studien verallgemei- nert werden können. Typische Fra- gestellungen analytischer Studien wären „Für welche Krebsformen ist Rauchen ein Risikofaktor?“, „Erkran- ken Angehörige einer Berufsgruppe häufiger an Lungenkrebs als erwar- tet?“, „Wie wirkt sich fettreiche Ernährung auf das Risiko aus, an Krebs zu erkranken?“ oder „We l c h e s sind Ursachen von Leukämien im Kin- desalter?“. Fallkontrollstudien und der Abgleich exponierter Personengruppen im Rahmen von Kohortenstudien stel- len die häufigste Nutzung von epide- miologischen Krebsregistern für Studi- en zur Erforschung von Krebsursachen und -risiken dar [7, 6]. In Deutschland wurden solche Studien in der Ve r g a n- genheit meist unter hohem A u f w a n d aber ohne Beteiligung epidemiologi- scher Krebsregister durchgeführt.
Retrospektive Kohortenstudien können in der Regel ohne Beteiligung und zu- sätzliche Befragung des Patienten durchgeführt werden. Die Identifikati- on der Kohorte basiert dann auf vor- handenen Unterlagen zu bestimmten Merkmalen oder Expositionsdaten.
Das Follow Up der Kohorten kann durch epidemiologische Krebsregister wesentlich vereinfacht und verbessert werden, indem die Kohorten am Da- tenbestand des Krebsregisters vorbei- geführt werden. Hierbei ist leicht er- sichtlich, welche Krebserkrankungen wie häufig in welchen Te i l k o l l e k t i v e n aufgetreten sind. Häufig betrachten re- trospektive Kohortenstudien verschie- dene Berufskohorten. Liegen idealer- weise Informationen über die Stärke einer Exposition während der A u s ü- bung des Berufes vor, so können Ex- positionskategorien zur Identifizierung einer Dosis-Wirkungs-Beziehung ge- bildet werden. Prospektive Kohorten-
studien sind im Bereich der Krebsepi- demiologie seltener, da aufgrund der niedrigen Prävalenz der Krebserkran- kungen und der hohen Latenzzeit zwi- schen Expostion und vermuteter Wi r- kung ein großes Studienkollektiv über einen langen Zeitraum verfolgt werden müßte, was Aufwand und Kosten sol- cher Studien in die Höhe treibt. Sie sind aber dann notwendig, wenn die zu untersuchenden Merkmale nicht bereits dokumentiert vorliegen. Im Rahmen der europäischen EPIC-Stu- die („Epidemiologic Prospective Inve- stigation of Cancer and Nutrition“) ist das Deutsche Krebsforschungzentrum in eine internationale umfassende pro- spektive Kohortenstudie eingebunden.
An einem Beispiel soll die Möglichkeit der Einbindung eines epidemiologi- schen Krebsregisters in eine Kohor- tenstudie skizziert werden. Ziel einer Studie ist es zu ermitteln, ob die Be- nutzung von Mobiltelefonen mit dem Auftreten von Hirntumoren assoziiert ist. Hintergrund ist eine vermutete krebspromovierende Wirkung der von den Geräten ausgehenden hochfre- quenten elektromagnetischen Strah- lung. Gelingt es, eine Kohorte von Mo- biltelefon-Benutzern zu rekrutieren, so kann diese nach einer Beobachtungs- zeit von zum Beispiel 10 Jahren mit den Daten eines epidemiologischen Krebsregisters abgeglichen werden.
Dies wäre auch mit einem nach dem Bundesmodell arbeitenden Krebsregi- ster möglich. Im ersten Schritt werden aus den Personendaten der Kohorten- mitglieder die bundeseinheitlichen Kontrollnummern gebildet. Im zweiten Schritt werden wie bei der Erkennung von Mehrfachmeldungen die erzeug- ten Kontrollnummern an dem Kontroll- nummernbestand des epidemiologi- schen Krebsregisters vorbeigeführt.
Bei Übereinstimmung von Kontroll- nummern kann an der im Krebsregi- ster gespeicherten Diagnose erkannt werden, ob Mitglieder der Kohorte an einem Hirntumor erkrankt sind. A u s der Anzahl der beobachteten Fälle in der Kohorte kann im Vergleich mit der vom Krebsregister ermittelten erwar- teten Anzahl von Fällen das relative Risiko bestimmt werden.
Bei Fallkontrollstudien sind epidemio- logische Krebsregister in der Lage, die in der betrachteten Bevölkerung auf-
getretenen Erkrankungsfälle mit ver- hältnismäßig geringem Aufwand zu identifizieren. Dies ist Krebsregistern möglich, deren Patienten zentral oder dezentral namentlich erfaßt und ge- speichert werden, aber auch Krebsre- gistern, die nach dem Bundesmodell arbeiten. Erfolgt die Genehmigung der Bereitstellung der Daten durch das Krebsregister für die epidemiologische Studie, so können mit Hilfe des gehei- men Schlüssels die für die Studie se- lektierten Fälle dechriffriert werden (siehe auch „Aufbau einer flächen- deckenden Krebsregistrierung“). Bei Fallkontrollstudien ist der direkte Kon- takt zum Patienten – der Erstkontakt erfolgt in der Regel über die betreuen- de Ärztin oder den betreuenden Arzt – oder dessen Zustimmung zum Beispiel zur Einsicht auf über ihn an anderer Stelle gespeicherter Daten zur Erhe- bung der relevanten Expositionsdaten n o t w e n d i g .
In der Vergangenheit waren in Deutschland epidemiologische Krebs- register nur selten in die epidemiologi- sche Forschung eingebunden. Die größten bisher abgeschlossenen Stu- dien auf Basis von Krebsregisterdaten sind eine jeweils vom Deutschen Kin- derkrebsregister durchgeführte Fall- kontrollstudie zu den Ursachen von Leukämie im Kindesalter in We s t- deutschland und eine Inzidenzstudie zur selben Erkrankung im Umkreis deutscher kerntechnischer A n l a g e n [18]. Ergebnisse dieser Studien basie- ren auf Fragebögen und telefonischen Interviews mit den Eltern von zirka 5.000 Kindern, von denen jeweils mehr als 1.000 an einer Leukämie und 1.000 an einem Lymphom oder ande- ren Tumor erkrankt waren. Die erfreu- lich hohe Teilnahmebereitschaft der b e t r o ffenen Familien unterstreicht das ö ffentliche Interesse an einer Ursa- chenforschung und ist ein Mandat an Politik und Wissenschaft, den A u f b a u einer flächendeckenden epidemiologi- schen Krebsregistrierung als zuver- lässige Basis umfassender Ursachen- forschung voranzutreiben. Bezüglich Krebsursachenforschung im Erwach- senenalter sind die Krebsregister des Saarlandes und Hamburgs in eine multizentrische europäische Ve r b u n d- studie zu arbeitsplatzbedingten Er- krankungen eingebunden. Erfahrun-
gen der beiden Krebsregister zeigen, daß die unterschiedlichen Vo r g e h e n s- weisen aufgrund länderspezifischer Datenschutzregelungen zu Ve r z ö g e- rungen bei der Fallrekrutierung führen können. Beispielsweise ist es derzeit im Saarland nicht möglich, im Rahmen von Forschungsvorhaben direkt auf die im Register gespeicherten Daten zuzugreifen, so daß es einer doppel- ten Erhebung der entsprechenden Da- ten bedarf und nur die im Saarland vorhandenen Meldestrukturen genutzt werden können [27]. Dies stellt den Sinn des Registers und der Routine- meldungen in Frage und ist gleichzei- tig eine A u fforderung an das Land, be- züglich der Bereitstellung der Daten für die wissenschaftliche Forschung flexibel und unbürokratisch Nachbes- serungen am Saarländischen Krebs- registergesetz vorzunehmen.
Ein Blick bereits zu den europäischen Nachbarländern genügt, um den We r t epidemiologischer Krebsregister in der Präventionsmedizin zu erkennen. Ins- besondere die Krebsregister in den skandinavischen Ländern überzeugten in der Vergangenheit durch valide A u s- sagen zu Krebshäufigkeiten und um- fassenden analytischen Studien, zum Beispiel [1].
Epidemiologische Kre b s re g i s t e r und Erforschung here d i t ä re r Tu m o re n
Die obigen Ausführungen machen deutlich, daß auf der alleinigen Basis der in Krebsregistern erfaßten Daten die Erkennung einer familiären Häu- fung von Krebserkrankungen und de- ren möglicher genetischer Grundlagen nicht möglich ist. Die Erforschung ei- ner genetischen Disposition für Krebserkrankungen erfordert den Nachweis von Genotyp-Phänotyp Be- ziehungen. Krebsregister können nur Informationen über das Auftreten ei- nes bestimmten Phänotyps liefern.
Erst Angaben über verwandtschaftli- che Beziehungen zwischen erkrankten Personen können erste Hinweise auf einen möglichem Genotyp geben. Die- se müssen aus einer anderen Quelle verfügbar sein. Erst die Zusammen- führung der Krebsregisterdaten zu Fa- milienstammbäumen ermöglicht es, vererbbare Komponenten der Krank- heit zu identifizieren.
Im Idealfall verfügt man über Stamm- baumdaten einer gesamten Populati- on. Dies hat man in Utah bei den Mor- monenfamilien nahezu erreicht [4].
Hier wurden die verwandtschaftlichen Beziehungen (nahezu) aller Personen in der Gemeinde identifiziert, so daß jede Person einem oder mehreren Stammbäumen über mehrere Genera- tionen zugeordnet ist. Ähnlich wie bei einer Kohortenstudie können die Stammbäume aus dem Datenbestand des Krebsregisters in Utah mittels Re- cord Linkage zusammengefügt wer- den, um ein gehäuftes Auftreten be- stimmter Phänotypen in der Familie zu erkennen. Der „kinship coefficient“ als Maß des Verwandtschaftsgrads bei Fällen wurde mit dem von Kontrollen verglichen, um Hinweise auf geneti- sche Komponenten zu erhalten [9].
Die Verfügbarkeit solcher Datenbe- stände wie der Utah Genealogic Da- tenbank in Verbindung mit dem Krebs- register in Utah ermöglicht ferner fast per „Knopfdruck“ die Identifizierung von Familien mit einer Häufung einer Zielkrankheit über mehrere Generatio- nen. Für diese können dann Kopp- lungsanalysen zur Lokalisierung von Krankheitsgenen erfolgreich einge- setzt werden [8, 13, 21].
Der Nachweis eines gehäuften A u f t r e- tens einer Erkrankung in bestimmten Familien ist wichtig im Hinblick auf eine Entscheidung, ob weitere Unter- suchungen zu genetischen Mechanis- men folgen sollen. Eine solche Unter- suchung auf familiäre Häufung kann sowohl in eine Fallkontrollstudie als auch in eine Kohortenstudie eingebet- tet sein. Für beide Studienformen kön- nen Krebsregister als Basis für die Er- kennung von Erkrankungsfällen, ob in der Bevölkerung oder in einer defi- nierten Studienkohorte, dienen. In Is- land, wo das Auftreten von Brustkrebs seit 1910 und anderen Krebsarten seit 1955 registriert wird, konnte so eine repräsentative Stichprobe von Brust- krebspatientinnen identifiziert werden.
Die Stammbäume dieser Patientinnen wurden durch die Geburtskartei des genetischen Kommittees der Univer- sität Reykjavik und anderer Daten- quellen zusammengetragen. We i t e r e Brustkrebsfälle unter den Ve r w a n d t e n wurden durch Zusammenführung die- ser Stammbäume mit den Daten des
Icelandic Cancer Registry erkannt. Der Vergleich der beobachteten Erkran- kungshäufigkeit an Brustkrebs bei Ve r- wandten von Fällen mit der Erkran- kungshäufigkeit in der A l l g e m e i n b e- völkerung zeigte ein höheres Risiko für Brustkrebs bei Blutsverwandten, insbesondere bei solchen ersten Gra- des, aber nicht bei Nicht-Blutsver- wandten [28]. Diese Vo r g e h e n s w e i s e , die einen direkten Kontakt zu den Pa- tientinnen nicht erfordert, ist auch in anderen Ländern, zum Beispiel Schweden, durchführbar in denen so- wohl ein Krebsregister als auch ein Second Generation Register vorhan- den ist [14].
Die amerikanische Cancer and Stero- id Hormone Study benutzte beispiels- weise die Krebsregistrierung der SEER-Zentren („Surveillance, Epide- m i o l o g y, and End Results“) in den USA, um neu erkrankte Brustkrebspa- tientinnen zu identifizieren. Informa- tionen über Erkrankungen in der Fa- milie sowie andere Risikofaktoren für die Zielkrankheit wurden dann mittels Befragung bei den Patientinnen und altersgleichen Kontrollpersonen aus der Bevölkerung erhoben. Daraufhin wurde die relative Häufigkeit des Vo r- handenseins an Brustkrebs erkrankter Verwandter bei Fällen im Vergleich zu Kontrollen untersucht [23, 10]. A u f- grund der niedrigen Erkrankungsraten bei multifaktoriell bedingten Krebser- krankungen wurde hier der Fall-Kon- troll-Ansatz gewählt. Bei diesem Stu- diendesign können genetisch-beding- te und umwelt-bedingte Faktoren so- wie deren Zusammenspiel untersucht werden. Diese beiden Beispiele zei- gen, daß Krebsregister auch bei der Erforschung genetisch bedingter Tu- moren einen wertvollen Beitrag leisten k ö n n e n .
L i t e r a t u r
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K o r re s p o n d e n z a d re s s e D r. Joachim Schüz
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