Archiv "Morbidität nach Brustkrebs" (04.08.2014)

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ORIGINALARBEIT

Morbidität nach Brustkrebs

Befragung von Mammakarzinom-Patientinnen zu den Langzeitfolgen von Erkrankung, operativer und adjuvanter Therapie

Stefan Feiten, Jan Dünnebacke, Jochen Heymanns, Hubert Köppler, Jörg Thomalla, Christoph van Roye, Diana Wey, Rudolf Weide

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Viele Patientinnen leiden nach ihrer Brustkrebsbehandlung an unterschiedlichen Beschwerden. Es ist unklar, welche Nebenwirkungen nach der Behandlung wie häufig auftreten.

Methode: Standardisierte Befragung aller Patientinnen, die zwischen 2006 und 2010 in einem zertifizierten Brustzentrum operiert wurden und anschließend eine adjuvante Systemtherapie erhielten. Medizinische Daten wurden aus den Patientenakten übertragen, mit den Befragungsergebnissen verknüpft und statistisch analysiert. Zusätzlich wurde eine altersadaptierte Kontrollgruppe befragt.

Ergebnisse: 734 Fragebögen konnten analysiert werden (Rücklauf 70 %). Zwi- schen Diagnose und Interview lagen im Mittel 38 Monate. Das mediane Alter zum Befragungszeitpunkt betrug 65 Jahre (zwischen 30–91 Jahre alt). Bei der Erstdiagnose verteilte sich der Zustand der Brustkrebserkrankungen der Patien- tinnen nach UICC-Stadium wie folgt: I 46 %, II 42 %, III 12 %. 78 % der Patien- tinnen wurden brusterhaltend operiert, 85 % bestrahlt. 85 % erhielten eine antihormonelle, 49 % eine Chemotherapie. 91 % waren zufrieden oder sehr zufrieden mit dem OP-Ergebnis. 34 % der Befragten berichteten über Schmerzen im Brustbereich, 35 % über Einschränkungen der Schulter-/Armfunktion. Jün- gere Patientinnen litten stärker unter psychischen Folgen als ältere. 25 % erlebten eine Veränderung in ihrer Partnerschaft. Vor der Erkrankung konsultier- ten 9 % einen Psychiater/Psychotherapeuten, nach der Erkrankung 19 %. Vor der Brustkrebsdiagnose nahmen 14 % Psychopharmaka ein, nachher 26 %.

Schlussfolgerungen: Eine Brustkrebstherapie führt bei vielen Patientinnen zu Einschränkungen in physischer, psychischer und sozialer Hinsicht. Abhängig von Alter, Operationsmethode und systemischer Behandlung sind die Patientin- nen unterschiedlich stark betroffen.

►Zitierweise

Feiten S, Dünnebacke J, Heymanns J, Köppler H, Thomalla J, van Roye C, Wey D, Weide R: Breast cancer morbidity—questionnaire survey of patients on the long term effects of disease and adjuvant therapy.

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 537–44. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0537

V

iele Brustkrebspatientinnen leiden unter Be- schwerden wie Schmerzen, postmenopausale Symptome, psychosoziale Belastung, Depressionen, Schlafstörungen oder Fatigue (1–3). Obwohl die Mehr- zahl der Betroffenen etwa ein Jahr nach Diagnosestel- lung wieder aktiv am Leben teilnehmen kann, bleiben viele Symptome auch nach Beendigung der Therapie über Monate und Jahre bestehen (4). Insbesondere vor dem Hintergrund, dass Patienten nicht selten eine The- rapie erhalten, die sie nicht zwingend benötigt hätten, kommt den Langzeiteffekten der Behandlung eine besondere Bedeutung zu.

Sekundäre Neoplasien werden mit unterschiedlichen systemischen Therapien in Verbindung ge- bracht, wobei das Risiko als insgesamt gering einge- stuft wird (5–6). Die Inzidenz von Lymphödemen nimmt bis zu zwei Jahre nach der Operation zu und wird auf 16–21 % geschätzt (7). Als Risikofaktoren werden extensive chirurgische Maßnahmen genannt (7), deren Radikalität mittlerweile kritisch hinter- fragt wird (8). Kardiotoxizitäten wirken nicht nur therapielimitierend, sondern konnten auch als Lang- zeitfolgen onkologischer Therapien identifiziert werden (9).

Die Literatur bietet kein einheitliches Bild zu kognitiven Funktionseinschränkungen, die Prävalenzen bewegen sich zwischen 16 % und 50 % (10). Dagegen hält ein aktueller Review den Einfluss der Therapie auf kognitive Funktionen, zumindest unter objektiven Ge- sichtspunkten, für überschätzt (5). Uneinheitlich stellt sich auch die Datenlage zu psychischen Einschränkun- gen dar: In einer Metaanalyse wurden nur Studien be- rücksichtigt, die psychiatrische Interviews zur Dia - gnostik verwendet hatten. Hier zeigte sich, dass – ge- mäß ICD-Kriterien – Angst und Depression mit Präva- lenzen von 10 beziehungsweise 16 % weniger stark verbreitet waren als angenommen (11). Im Vergleich mit Gesunden ließ sich bei Krebspatienten auch noch Jahre nach der Erkrankung eine erhöhte Angstrate feststellen, wohingegen erhöhte Depressionswerte weniger lang anhielten (12).

Bestimmte Subgruppen leiden zudem unter stärke- ren Einschränkungen als andere. Oft wird angenommen, dass ältere Patientinnen die Therapie weniger gut vertragen als jüngere, wobei größere Studien das Ge- genteil belegen (4). Frauen unter 50 Jahren berichten

Institut für Versorgungsforschung in der Onkologie, Koblenz: Feiten

Brustzentrum im Marienhof, Koblenz, Katholisches Klinikum Koblenz-Montabaur:

Dr. med. Dünnebacke, Wey

Praxisklinik für Hämatologie und Onkologie, Koblenz:

Dr. med. Heymanns, Prof. Dr. med. Köppler, Dr. med. Thomalla, Dr. med. van Roye, Prof. Dr. med. Weide

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tendenziell häufiger als ältere über Symptome wie Schmerzen, Vergesslichkeit, Probleme mit dem Kör- perbild und Hitzewallungen (13). In einer epidemiolo- gischen Untersuchung wurde eine Diagnose in jungem Lebensalter, das Vorhandensein chronischer Begleiter- krankungen und ein niedriger sozioökonomischer Sta- tus als Risikofaktoren für eine stärkere Belastung von Patientinnen identifiziert (1).

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Folgen von Erkrankung und Therapie für unterschiedliche Le- bensbereiche zu untersuchen und Zusammenhänge aufzudecken.

Methode

Identifizierung aller Brustkrebspatientinnen, die in einem zertifizierten Brustzentrum zwischen 2006 und 2010 operiert wurden und anschließend eine adjuvante Systemtherapie erhielten. Der scannerlesbare standardisierte Fragebogen deckte inhaltlich die Bereiche psychische, physische, kognitive und soziale Veränderun- gen ab. Die medizinischen Behandlungsdaten wurden aus den Krankenakten in eine Datenbank übertragen und mit den Befragungsdaten verknüpft.

Eine computergestützte standardisierte telefonische Befragung einer altersadaptierten Kontrollgruppe wurde mit N = 302 Frauen durchgeführt, die nicht an Brustkrebs erkrankt waren. Die Rekrutierung erfolgte durch ein Marktforschungsinstitut, stratifiziert nach Al- tersklassen. Die Stichprobengröße wurde a priori abge- schätzt (14).

Die medizinischen Daten von Respondern (Patien- tinnen, die den Fragebogen beantwortet haben) und Non-Respondern wurden abgeglichen, um systemati- sche Selektionseffekte bewerten zu können. Eine Non- Responderanalyse für die Kontrollgruppe konnte nicht durchgeführt werden.

Die statistischen Analysen erfolgten mit SPSS 19. Für alle Patientinnen lag eine schriftliche Einverständniser- klärung zur pseudonymisierten Nutzung ihrer Daten vor.

Häufigkeiten, statistische Lagemaße und Korrelationen wurden berechnet. Die statistische Signifikanz (α < 0,05) wurde mithilfe der entsprechenden Verfahren überprüft.

Für die Frage nach der Zufriedenheit mit dem OP-Ergeb- nis wurde eine logistische Regression durchgeführt, weitere multiple Analysen wurden geprüft. Fehlende Werte traten nur vereinzelt auf; gegebenenfalls wurden in die Analysen entsprechend weniger Fälle einbezogen.

Ergebnisse

Das Brustzentrum Marienhof gehört zu den größten Zentren in Rheinland-Pfalz, jährlich werden hier circa 250 Patientinnen operiert. Die systemische Therapie er- folgt in enger Kooperation mit niedergelassenen inter- nistischen Onkologen.

Für die Analyse standen insgesamt N = 1 272 Pa- tienten zur Verfügung, wovon 222 aus folgenden Grün- den nicht in Frage kamen:

●

duktales Carcinoma in situ (DCIS) (n = 154)

●

primäre Metastasierung (n = 35)

●

zwischenzeitlich verstorben (n = 27)

●

Männer (n = 6).

Die verbliebenen N = 1 050 wurden angeschrieben und zur Beantwortung des Fragebogens eingeladen.

Bei einem Response-Anteil von 70 % konnten letztlich N = 734 Fragebögen analysiert werden. Das mediane Alter zum Befragungszeitpunkt betrug 65 Jahre (zwischen 30 und 91 Jahre alt). Die Charakteristika der Be- fragungsteilnehmerinnen sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Zwischen Respondern und Non-Respondern zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Alter (p = 0,412), Diagnose oder Behandlung. Der zeitli- che Abstand zwischen Diagnose und Interview betrug im Mittel 38 Monate (Standardabweichung 16 Monate).

TABELLE 1

Charakteristika der Befragungsteilnehmerinnen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom Geschlecht

Frauen

Alter zum Befragungszeitpunkt Median

Range < 60 Jahre 60–70 Jahre > 70 Jahre

Menopausenstatus zum Diagnosezeitpunkt prämenopausal

postmenopausal Tumorlokalisation links rechts

beidseitig (simultan) Histologie invasiv duktal invasiv lobulär Sonstige/Mischformen Grading

G1 G2 G3

Stadium zum Diagnosezeitpunkt gemäß Union In- ternationale Contre le Cancer (UICC)

I II II

Zeit zwischen Diagnosezeitpunkt und Befragung Mittelwert

Range

≤ 25 Monate 26–38 Monate 39–51 Monate

≥ 52 Monate

Kontrollgruppe (keine Brustkrebserkrankung in den letzten 5 Jahren) Geschlecht

Frauen

Alter zum Befragungszeitpunkt

(stratifiziert gem. der Altersverteilung der Patientinnen) Median

Range < 60 Jahre 60–70 Jahre > 70 Jahre

N = 734

n = 236 n = 253 n = 245 n = 113 n = 621 n = 380 n = 332 n = 22 n = 541 n = 106 n = 87 n = 92 n = 428 n = 210

n = 332 n = 302 n = 84

n = 189 n = 178 n = 193 n = 170

N = 302

n = 90 n = 111 n = 101

100 % 65 Jahre 30–91 Jahre 32 % 34 % 33 % 15 % 85 % 52 % 45 % 3 % 74 % 14 % 12 % 13 % 59 % 29 %

46 % 42 % 12 % 38 Monate 10–70 Monate 26 % 24 % 26 % 23 %

100 %

65 Jahre 35–92 Jahre 30 % 36 % 33 %

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Operation

Im Mittel musste jede Patientin 1,4-mal operiert werden, wobei jede Form von OP – ob Nachresektion oder Lymphknoten-OP – mitberücksichtigt wurde. Die mediane kumulierte Dauer aller Krankenhausaufenthalte pro Patientin betrug 9 Tage (zwischen 1 und 35 Tagen).

Die medizinischen Behandlungsdaten sind in Tabelle 2 dargestellt.

Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis

Die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der OP wurde auf einer vierstufigen Skala von „sehr zufrieden (1)“ bis „überhaupt nicht zufrieden (4)“ abgefragt.

91 % der Befragten waren mit dem OP-Ergebnis „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“, der Mittelwert betrug 1,6. Patientinnen mit brusterhaltender OP waren deutlich zufriedener als Patientinnen nach Mastektomie (Mit telwert: 1,5 [95-%-Konfidenzin - tervall (95-%-KI): 1,48–1,58] versus 2,0 [95-%-KI:

1,85–2,11]). Für die UICC-Stadien I, II und III er - gaben sich folgende Mittelwerte: 1,5 (95-%-KI:

1,45–1,60), 1,7 (95-%-KI: 1,59–1,76) und 1,9 (95-%-KI: 1,69–2,04). Zwischen den Altersgruppen ließen sich keine relevanten Mittelwertunterschiede feststellen. Die OP-Methode erreichte in der logisti- schen Regressionsanalyse einen statistisch bedeutsa- men Wert. Alle anderen Variablen trugen nicht zu- sätzlich zur Vorhersage bei.

Postoperative Schmerzen, Armschwellungen und Funktionseinschränkungen

34 % der Befragten berichteten über Schmerzen im Brustbereich. 17 % litten unter einer Armschwellung, wobei sich im Subgruppenvergleich deutliche Unter- schiede hinsichtlich OP, Lymphknoten-OP, Alter und systemischer Therapie zeigten (Tabelle 3). 25 % erhielten (noch) Lymphdrainagen, wobei die Anteile unter Patientinnen mit Axilladissektion und taxanhaltiger Chemotherapie mit 36 beziehungsweise 35 % am höchsten waren.

Antihormonelle Therapie

Laut Selbstauskunft der Patientinnen bekamen 83 % eine antihormonelle Therapie, die medizinischen Be- handlungsdaten wiesen dagegen einen Anteil von 85 % aus. Stellt man subjektive und objektive Daten gegen- über, ergibt sich eine Übereinstimmung von 92 % (Co- hen's Kappa 0,700).

Im Mittel erhielt jede Patientin 1,3 unterschiedliche Präparate, am häufigsten Tamoxifen (53 %). 11 % der Frauen beendeten die endokrine Therapie vorzeitig, hauptsächlich aufgrund von Schmerzen und allgemei- nen Nebenwirkungen.

Kognitive, physische und psychische Einschränkungen Die Items zu kognitiven, physischen und psychischen Einschränkungen wurden ebenfalls mit Hilfe einer vierstufigen Skala erfasst. Die Frage „Wie sehr leiden Sie unter …“ war mit „überhaupt nicht (1)“ bis „sehr (4)“

skaliert.

Im Vergleich mit nicht an Brustkrebs erkrankten Frauen einer altersadaptierten Kontrollgruppe wurde deutlich, dass die Patientinnen stark unter Einschrän- kungen in den unterschiedlichsten Lebensbereichen litten. In allen erhobenen Bereichen gaben sie konsis- tent einen höheren Leidensdruck an, sämtliche Mittel- wertvergleiche waren hochsignifikant (p < 0,001) (Tabelle 4). Keine relevanten Mittelwertunterschiede ließen sich zwischen den gebildeten Zeitintervall- Quartilen (Zeit zwischen Diagnosedatum und Befra- gung) entdecken.

Berufstätigkeit

44 % der Befragten waren vor ihrer Erkrankung berufs- tätig, davon arbeiteten 57 % körperlich. 66 % kehrten an ihren Arbeitsplatz zurück, 69 % der brusterhaltend Operierten und 55 % der Mastektomierten. 16 % der Rückkehrer erlebten Nachteile am alten Arbeitsplatz, körperlich arbeitende Patientinnen stärker als nicht- körperlich arbeitende (23 % versus 7 %, χ² < 0,001).

Das Arbeitspensum blieb für 66 % unverändert, 27 % arbeiteten weniger.

Partnerschaft

Für 75 % der Patientinnen, die in einer Partnerschaft lebten, veränderte sie sich durch die Erkrankung nicht. Jeweils 12 % erlebten eine Verbesserung oder

TABELLE 2

Medizinische Behandlungsdaten der befragten Patientinnen neoadjuvante Chemotherapie erhalten (N = 734)

ja nein

OP-Methode (N = 733) Brusterhaltend (BET) Mastektomie

Nachresektion nach der OP notwendig TOTAL (N = 734)

BET (n = 572) Mastektomie (n = 161) Radiatio nach der OP TOTAL (N = 734) BET (n = 572) Mastektomie (n = 161) Lymphknoten-OP (N = 733) Sentinel-Node-Biopsie (SNB) Axilladissektion

keine Lymphknoten-OP

adjuvante Chemotherapie erhalten (N = 732) ja nein

taxanhaltige Chemotherapieprotokolle erhalten (N = 362)

ja nein nicht ermittelbar

adjuvante antihormonelle Therapie erhalten (N = 734) ja nein

n = 24 n = 710 n = 572 n = 161 n = 141 n = 121 n = 20 n = 623 n = 546 n = 77 n = 400 n = 314 n = 19 n = 362 n = 370

n = 218 n = 102 n = 42 n = 621 n = 113

3 % 97 %

78 % 22 %

19 %21 % 12 % 85 % 95 % 48 % 55 % 43 % 3 % 49 % 51 %

60 % 28 % 12 % 85 % 15 %

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eine Verschlechterung. Die stärksten Veränderungen zeigten sich in der Gruppe der unter 60-Jährigen (Ta- belle 5).

Psychiatrische und psychotherapeutische Begleitbehandlung Eine Gegenüberstellung der Häufigkeiten von psychi- atrischen oder psychotherapeutischen Behandlungen vor und nach der Brustkrebserkrankung ergab eine Steigerung auf mehr als das Doppelte durch die Brust- krebserkrankung (Steigerung um 10,5 Prozentpunkte, Tabelle 6 ). Die deutlichste Zunahme von 21,8 Prozent- punkten war in der Gruppe der unter 60-Jährigen zu be- obachten.

Die Einnahme von Psychopharmaka stieg von 14 % vor der Erkrankung auf 26 % nach der Erkrankung. In der Gruppe der über 70-Jährigen zeigte sich das höchs- te Ausgangsniveau, das heißt, sie nahmen vor der Brustkrebstherapie schon mehr Psychopharmaka ein als die Patientinnen in den anderen Altersgruppen. Die Steigerung war jedoch in der Gruppe der unter 60-Jäh- rigen am stärksten.

Diskussion

Viele Brustkrebspatientinnen entscheiden sich be- wusst für eine nebenwirkungsreichere Therapie. Mehr als die Hälfte hielt in einer Befragung eine Chemo - therapie für gerechtfertigt, selbst wenn der Überle- bensvorteil nur einen Tag oder 0,1 % betrug (15). Für die gemeinsame Therapieentscheidung ist es daher essenziell, das komplette Spektrum von Chancen und Risiken abzuwägen, um einen maximalen Nutzen ohne Beeinflussung der Lebensqualität zu erreichen (5), die stets im Vordergrund der Behandlung stehen sollte (16).

Auf mögliche Auswirkungen von Erkrankung und Therapie soll im Folgenden eingegangen werden, wobei sich die einzelnen Bereiche in der Realität nicht voneinander trennen lassen, so dass mit Wechselwir- kungen und gegenseitigen Beeinflussungen zu rech- nen ist.

Physische Symptome

Im Vergleich zur Normalbevölkerung findet man bei Brustkrebspatientinnen eine höhere Rate von Schmer- zen und Hitzewallungen (17) sowie mehr und schwere- re Fatigue-Symptome (18). Eine Metaanalyse zeigte, dass nach Abschluss einer kurativen Therapie immer noch 33 % aller Krebspatienten unter Schmerzen leiden (19). 10 bis 50 % aller Patientinnen entwickeln ein Lymphödem (1), das wiederum die Fähigkeit, alltägli- che Aktivitäten auszuüben, beeinflusst, und so zu mög- licherweise schwerwiegenden Einschränkungen führt (20, 21).

In der vorliegenden Analyse leidet, durchschnittlich 38 Monate nach Diagnosestellung, immer noch etwa ein Drittel der Patientinnen unter Schmerzen im Brust- bereich. Dieser Wert stimmt gut mit den in der Literatur genannten Prävalenzen überein. Auch wenn nur wenige Patientinnen die Schmerzen als stark empfinden, beein- trächtigen sie doch die Lebensqualität der Betroffenen.

Befunde aus der Literatur, dass mastektomierte Patien- tinnen mehr funktionelle Einschränkungen bei physischen Aktivitäten aufweisen als brusterhaltend operierte (22) konnten bestätigt werden. Auch das erhöhte Ri- siko eines Lymphödems bei einer Axilladissektion (1, 23) wird durch die subjektiven Angaben ergänzt. Kör- perlich arbeitende Frauen sind zudem stärker von Be- nachteiligungen am Arbeitsplatz betroffen als nicht TABELLE 3

Subjektiv berichtete Beschwerden der Patientinnen: Schmerzen im Brustbereich, Armschwellungen auf der operierten Seite und Funktionseinschränkungen von Schulter und/oder Arm

TOTAL (N = 730) OP-Methode

Brusterhaltend (n = 570) Mastektomie (n = 160) Lymphknoten-OP

Sentinel-Node-Biopsie (n = 397) Axilladissektion (n = 313) adjuvante Chemotherapie erhalten ja (n = 362)

nein (n = 367) Altersgruppen < 60 Jahre (n = 236) 60–70 Jahre (n = 252) > 70 Jahre (n = 242)

Schmerzen im Brustbereich 34 % 35 % 30 % χ²-Test: p = 0,283 31 % 35 % χ²-Test: p = 0,264 38 % 29 % χ²-Test: p = 0,012 44 % 30 % 27 % χ²-Test: p < 0,001

Armschwellungen auf der operierten Seite 17 %

14 % 26 % χ²-Test: p < 0,001 8 %

29 % χ²-Test: p < 0,001 22 % 11 % χ²-Test: p < 0,001 20 % 15 % 16 % χ²-Test: p = 0,297

Einschränkungen Schulter-/Armfunktion 35 %

32 % 47 % χ²-Test: p < 0,001 27 % 46 % χ²-Test: p < 0,001 41 % 28 % χ²-Test: p < 0,001 45 % 33 % 27 % χ²-Test: p < 0,001

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körperlich arbeitende, vermutlich weil sie nach ihrer Erkrankung weniger physisch leistungsfähig sind.

Dass die OP-Methode einen starken Einfluss auf die Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis hat, wurde in einer Längsschnittanalyse deutlich: Mastek- tomierte Patientinnen fühlten sich im Vergleich zu brust erhaltend operierten weniger attraktiv und waren unzufriedener mit dem kosmetischen Ergebnis (24).

Die Ergebnisse der vorliegenden Analyse unterstrei- chen dieses Resultat. Aus Patientensicht sollte daher, wann immer es medizinisch vertretbar ist, brusterhaltend operiert werden.

Kognitive Einschränkungen

In mehreren Reviews und Metaanalysen fand man einen Zusammenhang zwischen adjuvanter Chemothera- pie und kognitiven Einschränkungen (10, 25–31). Die Konsistenz der Befunde spricht für einen stabilen Ef-

fekt, der dramatische Auswirkungen auf die Lebens- qualität der Betroffenen haben kann (31). 16–50 % aller Patientinnen sind von einem sogenannten „chemo- brain“ betroffen (10). Das heißt, sie nehmen ihre ko - gnitiven Fähigkeiten als beeinträchtigt wahr, auch wenn die langfristigen Einschränkungen nach objektiven Maßstäben häufig moderat ausgeprägt und klinisch nicht signifikant sind (5, 25). Subjektiv erlebten Ge- dächtnis-, Aufmerksamkeits- oder Konzentrationsstö- rungen stehen oft objektive neuropsychologische Tests gegenüber, die sich im Normbereich bewegen (10, 31, 32).

Die gefundenen Resultate bestätigen, dass Patientin- nen, im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, subjektiv stärker unter Gedächtnis-, Konzentrations- und Wort- findungsstörungen leiden. Die Frage, ob diese erlebten Defizite auch objektiv messbar wären, konnte nicht beantwortet werden.

TABELLE 4

Ergebnisse zu wahrgenommenen Einschränkungen (Mittelwerte)*

*Vergleich der Mittelwerte von Brustkrebspatientinnen und einer gesunden altersadaptierten Kontrollgruppe.

Die Frage „wie sehr leiden Sie unter …?“ wurde mit Hilfe einer 4er-Skala mit den Endpunkten „überhaupt nicht (1)“ und „sehr (4)“ beantwortet Vergesslichkeit

Wortfindungsstörungen Konzentrationsstörungen Depressionen Ängste

Erschöpfungszustände Schlafstörungen Hitzewallungen

Brustkrebspatientinnen (N = 734) Mittelwert

2,0 1,8 1,9 1,7 1,9 2,3 2,3 2,2

95-%-Konfidenzintervall 1,94–2,06 1,76–1,88 1,84–1,96 1,62–1,75 1,82–1,96 2,23–2,37 2,24–2,40 2,11–2,27

Altersadaptierte Kontrollgruppe (N = 302) Mittelwert

1,7 1,5 1,4 1,2 1,4 1,7 1,9 1,4

95-%-Konfidenzintervall 1,59–1,75 1,40–1,55 1,32–1,46 1,16–1,28 1,30–1,46 1,63–1,83 1,82–2,05 1,34–1,51

TABELLE 5

Veränderungen in der Partnerschaft*

*befragt wurden nur Patientinnen, die in einer festen Partnerschaft lebten Partnerschaft ...

TOTAL (n = 553) OP-Methode

Brusterhaltend (n = 433) Mastektomie (n = 119) χ²-Test: p = 0,841

Adjuvante Chemotherapie erhalten ja (n = 291)

nein (n = 261) χ²-Test: p = 0,002 Altersgruppen < 60 Jahre (n = 205) 60–70 Jahre (n = 200) > 70 Jahre (n = 148) χ²-Test: p < 0,001

... hat sich verbessert 12 % (n = 69) 13 % (n = 56) 11 % (n = 13)

12 % (n = 36) 13 % (n = 33)

19 % (n = 39) 13 % (n = 26) 3 % (n = 4)

... ist unverändert 75 % (n = 415) 75 % (n = 323)

76 % (n = 91)

70 % (n = 205) 80 % (n = 209)

60 % (n = 123) 78 % (n = 155) 93 % (n = 137)

... hat sich verschlechtert 12 % (n = 69) 12 % (n = 54) 13 % (n = 15)

17 % (n = 50) 7 % (n = 19)

21 % (n = 43) 10 % (n = 19) 5 % (n = 7)

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Psychische Einschränkungen

Psychosozialer Distress, Ängste und Depressionen be- lasten Patientinnen auch noch Jahre nach Diagnosestel- lung und über das Therapieende hinaus (2), wobei die Prävalenzen stark variieren und je nach Untersuchung mit 5 bis 50 % angegeben werden (3). Während viele Patienten eine „normale“ Belastung erleben, gibt es eine Subgruppe, die unter klinisch signifikanten Depres- sionen leidet (33).

In der vorliegenden Untersuchung wurden von den Patientinnen, im Vergleich zu einer gesunden Kontroll- gruppe, auch in psychischer Hinsicht stärkere Ein- schränkungen wahrgenommen. Alle Vergleiche sind hochsignifikant, so dass man einen Zusammenhang zwischen Erkrankung, Therapie und psychischen Be- lastungen erkennen kann.

Auswirkungen auf Partnerschaft und Sexualität

Scheinbar keinen Einfluss hat die Krebserkrankung auf die Qualität der Partnerschaft (17). In den meisten Partnerschaften fand man eine zufriedenstellende An- passungsleistung, zumindest aber keine Verschlechte- rung, und vereinzelt sogar eine Stärkung der Paarbe- ziehung (3).

Die Qualität der Paarbeziehung ist von enormer Bedeutung für die sexuelle Gesundheit der Patientin (34). Kurzfristige negative Auswirkungen von OP und adjuvanter Systemtherapie auf das Sexualleben sind gut dokumentiert (35), insbesondere Chemotherapien haben darauf einen signifikanten Einfluss (5). Die Be- funde zu langfristigen Effekten sind allerdings inkon- sistent (35). Nach der Studienlage sind sexuelle Dys- funktionen kein persistierendes Problem für alle Brustkrebspatientinnen. Frauen mit bereits existieren- den Partnerschaftsproblemen und/oder nach einer systemischen Therapie weisen aber ein erhöhtes Risiko dafür auf (3). Die Probleme sind umso schwerwiegen- der, wenn die Therapie eine vorzeitige Menopause in- duziert hat (5).

Diese Altersabhängigkeit ist gut vereinbar mit dem Ergebnis der vorliegenden Befragung, die beschreibt,

dass junge Frauen am häufigsten über Veränderungen in der Partnerschaft berichteten. Allerdings waren diese Veränderungen nicht unbedingt negativ, einige erlebten auch eine Stärkung der Paarbeziehung, weshalb man vermuten kann, dass in diesen Beziehungen ein stärke- rer Austausch auf Paarebene vorhanden ist.

Insgesamt betrachtet, leiden jüngere Frauen in vielerlei Hinsicht stärker unter den Folgen ihrer Krebser- krankung als ältere. Diesen Effekt findet man auch in anderen Untersuchungen (1). Eine nachvollziehbare Erklärung ist sicherlich, dass jüngere Frauen mitten im Leben stehen und sich damit stärkeren Herausforderun- gen in Beruf- und Privatleben stellen müssen. Ein ande- rer Erklärungsansatz liegt in der Koinzidenz von Krebstherapie und menopausalen Symptomen (17).

Weitere Risikofaktoren stellen OP-Methode, Lymph- knotenbehandlung und systemische Therapie dar, die wiederum von der Ausbreitung der Erkrankung und den Komorbiditäten abhängig sind.

Viele langfristige Folgen von Brustkrebserkran- kung und Therapie sind aus der subjektiven Patien- tenperspektive deutlich spürbar und teilweise schwerwiegend. Umso wichtiger ist es, dass Ein- schränkungen im Alltag erkannt und adäquat behan- delt werden. Mögliche Optionen sind Physiotherapie und Lymphdrainagen im physischen Bereich sowie Selbsthilfegruppen, Entspannungsverfahren und Psycho- beziehungsweise Psychopharmakotherapie im psychischen Bereich. Ausdauersport wirkt Fati- gue entgegen (Nyrop KA, et al.: Feasibility and pro- mise of a self-directed walking program to reduce joint pain among older breast cancer patients on adjuvant aromatase inhibitors. [Abstract P3-08-10, San Antonio Breast Cancer Symposium 2013]), Rehabi- litationsmaßnahmen können in vielerlei Hinsicht hilfreich sein.

Stärken und Limitationen der Studie

Die Stärke dieses Projekts liegt in der Verknüpfung von objektiven Behandlungsdaten und subjektiven Einschätzungen der Betroffenen. Der hohe Respon- TABELLE 6

Anteil von Frauen unter psychotherapeutischer/psychiatrischer Therapie oder psychopharmakologischer Behandlung vor und nach der Brustkrebserkrankung und Veränderungen der Prävalenzen in Prozentpunkten

TOTAL (N = 724)

adjuvante Chemotherapie erhalten ja (n = 359)

nein (n = 363) Altersgruppen < 60 Jahre (n = 234) 60–70 Jahre (n = 251) > 70 Jahre (n = 239)

psychotherapeutische/

psychiatrische Behandlung vor

der Erkrankung 9 % 9 % 8 % 11 % 10 % 5 %

nach der Erkrankung

19 % 24 % 15 % 33 % 18 % 7 %

+/–

+10,5 +14,3 + 6,9 +21,8 + 8,4 + 1,6

Psychopharmaka vor

der Erkrankung 14 % 14 % 14 % 10 % 10 % 20 %

nach der Erkrankung

26 % 29 % 24 % 30 % 21 % 28 %

+/–

+12,5 +15,4 + 9,7 +20,0 + 9,4 + 8,5

(7)

se-Anteil und die Ergebnisse der Non-Responderana- lyse sprechen für die Validität und Repräsentativität der erhobenen Daten. Hinzu kommt die vergleichs- weise große Stichprobe, die medizinische Behand- lung in unterschiedlichen Institutionen innerhalb des Brustzentrums und eine „normale“ Altersverteilung, da alle Patientinnen in die Analyse eingeschlossen wurden.

Die Befragung einer gesunden altersadaptierten Kontrollgruppe ermöglichte es, die analysierten Ein- schränkungen der Patientinnen gegenüber eines

„Goldstandards“ zu vergleichen. Eine Einordnung der gefundenen Werte wurde erst dadurch sinnvoll möglich. Dass die Kontrollgruppe telefonisch befragt wurde, muss kritisch erwähnt werden. Hier sind verzerrende Effekte aufgrund der unterschiedlichen Befragungsmethoden vorstellbar. Einschränkend muss zudem darauf hingewiesen werden, dass für die Kontrollgruppe keine Non-Responderanalyse durch- geführt werden konnte. Letztendlich führten pragma- tische Überlegungen zur Wahl des Telefoninter- views, denn die Befragung war schnell und ver- gleichsweise kostengünstig durchführbar. Weitere Limitationen ergeben sich durch das monozentrische und querschnittliche Design, das keinerlei kausale Rückschlüsse zulässt.

Fazit

Eine adjuvante Brustkrebstherapie führt bei einer be- deutenden Anzahl von Patientinnen zu langanhalten- den Einschränkungen in physischer, psychischer und sozialer Hinsicht. Abhängig von Alter, OP-Methode und systemischer Behandlung sind die Patientinnen unterschiedlich stark betroffen. Die Erfassung und zielgerichtete Therapie dieser Einschränkungen muss integraler Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Nachsorge sein.

Danksagung

Dieses Projekt wurde finanziell unterstützt durch medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 5. 3. 2014, revidierte Fassung angenommen: 28. 5. 2014

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KERNAUSSAGEN

●

Die subjektive Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis hängt nahezu ausschließlich von der OP-Methode ab:

Brusterhaltend operierte Frauen sind im Vergleich zu mastektomierten deutlich zufriedener.

●

Im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe erleben Brustkrebspatientinnen Einschränkungen in physischer, psychischer und sozialer Hinsicht.

●

Die Erfassung und zielgerichtete Behandlung dieser Einschränkungen muss integraler Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Nachsorge sein.

●

Jüngere, insbesondere prämenopausale, Frauen leiden stärker unter den Folgen ihrer Erkrankung als ältere und stellen deshalb eine besondere Risikogruppe dar.

●

Vor Beginn einer, möglicherweise nebenwirkungsrei- chen, Therapie sollten die Patientinnen im Detail über mögliche Langzeiteffekte aufgeklärt werden.

(8)

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Anschrift für die Verfasser Stefan Feiten

Institut für Versorgungsforschung in der Onkologie Neversstraße 5

56068 Koblenz s.feiten@invo-koblenz.de

Zitierweise

Feiten S, Dünnebacke J, Heymanns J, Köppler H, Thomalla J, van Roye C, Wey D, Weide R: Breast cancer morbidity—questionnaire survey of patients on the long term effects of disease and adjuvant therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

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