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Aus dem
Zentrum Öffentliche Gesundheitspflege Institut für Medizinische Soziologie der Medizinischen Hochschule Hannover
Variabilität und Stabilität des Bewältigungsverhaltens bei Frauen mit Brustkrebs
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen
Hochschule Hannover vorgelegt von Rafaela Hervatin
geb. in Haifa
Hannover 2012
2 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
Am 29.08.2013
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: Prof. Dr. phil. Siegfried Geyer
Referent: Prof.`in Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks
Korreferent: Prof.`in Dr. med. Martina de Zwaan
Tag der mündlichen Prüfung: 29.08.2013
Prüfungsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Karin Lange
Prof. Dr. Siegfried Geyer
Prof. Dr. Marie-Luise Dierks
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Inhaltsverzeichnis
Originalpublikation 4-12 Zusammenfassung 13-20 Literaturverzeichnis 21-23
Lebenslauf mit Unterschrift 24
Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nr. 6 und 7 PromO mit Unterschrift 25
Danksagung 26
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ZusammenfassungEinleitung
Brustkrebs als chronische Erkrankung:
Brustkrebs ist in Deutschland die weitaus häufigste bei Frauen auftretende Krebserkrankung.
Mittlerweile werden jedes Jahr über 70000 Frauen hierzulande erstmalig mit dieser Diagnose konfrontiert. Mit über 80 % überlebt ein Großteil der Betroffenen dank moderner Therapieoptionen die Erstdiagnose mindestens fünf Jahre [1, 2], weshalb Brustkrebs auch als chronische Erkrankung gesehen werden kann [3]. In mehreren Studien hat sich eine situations- und stressabhängige Variabilität der Bewältigung gezeigt, die für Langzeit-Untersuchungen mit Wiederholungsmessungen zu verschiedenen Zeitpunkten spricht. Aus diesem Grund ist es wichtig bei der Untersuchung psychischer und sozialer Auswirkungen einer Brustkrebserkrankung, wie z.B. dem Bewältigungsverhalten/Coping der Patientinnen den zeitlichen Verlauf desselben abzubilden [4-6].
Bewältigung/Coping:
Das Bewältigungsverhalten, Synonym Coping, beschreibt den individuellen Umgang mit Herausforderungen oder Bedrohungen. Es kann handlungsorientiert, kognitiv oder emotional sein [7, 8]. Hinweise auf Zusammenhänge zwischen Coping und Endpunkten wie Stressreduktion, Krankheitsinzidenz und Überleben bei Brustkrebspatientinnen haben sich im Rahmen von mehreren aktuellen Studien ergeben. Dabei fördern Copingstrategien, die zu einer Auseinandersetzung mit der Erkrankung führen, im Gegensatz zu Vermeidungsstrategien, eine situationsadäquate Bewältigung und wirken sich positiv auf Überleben und Stressreduktion aus [9-12]. Sowohl die Psyche als auch die subjektiv empfundene Lebensqualität der betroffenen Frauen wird vom Bewältigungsverhalten beeinflusst [4, 13]. Heterogene Ergebnisse in diesem Forschungsbereich werden durch eine Vielfalt an eingesetzten Messmethoden und durch Unterschiede in Definitionen von Teilbereichen des Bewältigungsverhaltens bedingt [14].
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Copingstile:Copingstile können als flexible Anpassungsreaktionen an externe Herausforderungen, d.h. situativ betrachtet werden [6, 15] oder als persönlichkeitsgebundene Verhaltensweisen [14, 16-18]. Sie können aber auch wie im „transaktionalen Modell“ von Lazarus beschrieben eine Kombination dieser beiden Komponenten darstellen. Lazarus unterscheidet Bewältigungsprozesse in persönlichkeitsgebundene
„traits“ und situativ determinierte „states“, die sich wechselseitig beeinflussen und die Wahrnehmung von sowie den Umgang mit externen Herausforderungen bedingen. Auch der Unterschied zwischen emotionalem und kognitivem Coping wird von ihm aufgegriffen. Ersteres wird in Situationen die sich einer individuellen Einflussnahme entziehen eingesetzt, während Letzteres in kontrollierbaren Umständen dominiert [19]. Weiterhin kommt es durch Einfluss von Bewältigungsprozessen zu einer veränderten Affektverarbeitung, so dass der Übergang zwischen Coping und Abwehr fließend ist. Bei dem Umgang mit Stress scheint vor allem das individuelle Repertoire an emotionalen Bewältigungsstrategien eine Rolle zu spielen [17, 19].
Copingstile können aktiv oder passiv sein. Dabei scheint aktives Coping Lebensqualität und Alltagsfunktionen positiv zu beeinflussen [8, 14, 17], während sich für passive Bewältigung ungünstige Effekte in denselben Lebensbereichen gezeigt haben [4, 10, 11, 18].
Qualitative Verlaufsuntersuchungen:
Qualitative Ansätze haben sich in der Psychoonkologie im direkten Vergleich mit voll standardisierten Fragebögen als Methoden mit höherer Reliabilität erwiesen. Sie ermöglichen die Abbildung individueller Kombinationen von Copingmechanismen. Wiederholungsmessungen erlauben zusätzlich eine genauere Darstellung der unterschiedlichen Bewältigungsstrategien, die durch zeitlich variable Lebensbedingungen getriggert werden [20-22]. Die Reliabilität wird auch dadurch besser, dass die Lebenssituation der Patienten in qualitativen Studien als Kontext in die Einschätzung der Bewältigung mit einfließt [7, 21]. Hohe Kosten und ein extensiver personeller Aufwand verhindern trotz der genannten Vorteile den flächendeckenden Einsatz qualitativer Verlaufsuntersuchungen und führen dazu, dass die wenigen derartigen Analysen des Copingverhaltens bei Krebspatienten auf relativ kleinen Patientenkollektiven basieren [23].
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Unser Projekt:Wir untersuchen, ob Coping bei Frauen mit Brustkrebs im zeitlichen Verlauf stabil ist. Außerdem wird der Einfluss möglicher Faktoren auf Variabilität im Bewältigungsverhalten beleuchtet.
Diese Untersuchung ist Teil eines Gesamtprojektes, das Effekte sozialer und psychologischer Faktoren auf den Langzeitverlauf von Brustkrebs abbildet. Daten sind im Rahmen einer prospektiven Longitudinalstudie über einen Zeitraum von zehn Jahren erhoben worden. Dabei wurden das Bewältigungsverhalten und Lebensereignisse von initial 254 Brustkrebs-Patientinnen mittels teilstrukturierter Interviews erfasst und von eigens geschulten Ratern/Auswertern nach HCM-Standard klassifiziert.
Insgesamt hebt sich unser Projekt durch eine hohe Fallzahl bei gleichzeitig aufwendigem qualitativem Untersuchungsverfahren von anderen psychoonkologischen Analysen an Patientinnenkollektiven mit Mammakarzinom ab.
Das Hannoversche Copinginventar/HCM:
HCM ist eine Weiterentwicklung des Bedford College Coping Inventory (BCCI). Es umfasst einen Leitfaden für Interviewer sowie Interpretationsregeln und Fallbeispiele für Rater. Sämtliche Komponenten des BCCI wurden umfassend überarbeitet und neue Fallbeispiele für alle Dimensionen und deren Ausprägungen hinzugefügt. Zwanzig Dimensionen des Bewältigungsverhaltens werden berücksichtigt, die zusammenfassend die praktische, kognitive und emotionale Problembewältigung abbilden. Innerhalb der einzelnen Dimensionen werden Patientinnen ordinal skalierte Werte je nach individuellem Ausprägungsgrad zugeordnet. Für den Fall, dass keine Bewertung anhand der Interviewdaten möglich ist, gibt es eine gesonderte Kategorie. Die Reliabilität wird als Neuerung im HCM durch parallele Beurteilung bei 10% aller Interviews von mehreren Auswertenden gewährleistet.
Mit dieser Methode ist eine durchschnittliche Inter-Rater-Reliabilität von K=0.67 bei drei voneinander unabhängigen Auswertungen realistisch [23].
„Variabilität und Stabilität des Bewältigungsverhaltens bei Frauen mit Brustkrebs“ ist die erste Veröffentlichung in einer internationalen Fachzeitschrift, die auf einer Kategorisierung und Auswertung mit dem Hannoverschen Copinginventar in seiner fertig überarbeiteten Version basiert.
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Zuordnung von Verhaltensweisen/Rating:Die Zuordnung von Verhaltensweisen zu den einzelnen Copingstilen erfolgt nach den Interpretationsregeln des HCM. Fallbeispiele helfen den Ratern die Ausprägung der Stile festzulegen.
Wenn keine Ausprägung ersichtlich ist, erfolgt eine Einordnung in die Sonderkategorie „trifft nicht zu“.
Beispiel „Kognitive Vermeidung“
Definition: bewusstes Ausblenden von Gedanken, die eine Auseinandersetzung mit der negativen Situation bedeuten und Beschäftigung mit Ablenkungsstrategien.
marked-1: An Brustkrebs erkrankte Frau lenkt sich schon während der Radiatio bewusst durch Arbeit ab und verschweigt ihren Arbeitskollegen die Diagnose, um Mitleid zu vermeiden.
moderate-2: Frau mit Mammakarzinom kann sich zeitweise durch Interaktion mit Familienmitgliedern/anderen Patientinnen von Gedanken an ihre Diagnose lösen.
some-3: Brustkrebspatientin ist sich bis auf gelegentliche Ablenkungen ihrer Diagnose stets bewusst none-4: Brustkrebspatientin akzeptiert ihre Diagnose und setzt sich gedanklich damit auseinander Beispiel „Verleugnung“
Definition: unbewusste Vermeidung, wird nur von Außenstehenden wahrgenommen, lückenhafte/widersprüchliche Angaben, Affektlage ist der Situation nicht angemessen
marked-1: Brustkrebsdiagnose wird von Betroffener als Muskelkater nach sportlicher Betätigung umgedeutet.
moderate-2: Patientin scheint über ihre Krebserkrankung gut informiert zu sein, aber zeigt keine adäquaten Affekte.
some-3: Patientin sieht Krebsdiagnose phasenweise als bösen Traum, aus dem sie in volle Gesundheit erwachen kann.
none-4: bewusste Auseinandersetzung mit Krebsdiagnose ohne Anzeichen für Verleugnung [24]
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ZusammenfassungErgebnisse und Diskussion:
Wie zu erwarten [25] war bei unserem Patientinnenkollektiv ein angepasstes Bewältigungsverhalten erkennbar. Das äußert sich z.B. durch eine stärkere Ausprägung der Bereiche Meisterung und Hoffnung, bei weniger ausgeprägtem Vorkommen von Verleugnung und Schuld.
In unserer Studie konnten wir sowohl situativ beeinflusstes als auch persönlichkeitsgebundenes Bewältigungsverhalten feststellen. Bei den einzelnen Brustkrebspatientinnen zeigten sich kognitive Stile weitgehend situationsabhängig flexibel und emotionale Stile waren im zeitlichen Verlauf eher persönlichkeitsgebunden stabil.
Stabilität war eher bei Dimensionen zu finden die emotionalem Coping zugeordnet werden können.
Die könnte eine Abhängigkeit dieses Teilbereichs des Bewältigungsverhaltens von der Patientenpersönlichkeit bedeuten. Insbesondere unter Berücksichtigung des mittleren Alters der untersuchten Patientinnen, in dem sich emotionale Stabilität weitgehend manifestiert hat [26, 27], wäre ein derartiger Zusammenhang möglich. Dies würde Ergebnissen anderer Studien widersprechen, die den Einsatz emotionaler Bewältigung verstärkt in nicht individuell beeinflussbaren Situationen sahen und dementsprechend als situativ einordneten [19].
Unterschiedliche Situationen scheinen angepasste Bewältigungsreaktionen zu bedingen [5, 6, 19]. In unserer Analyse war Variabilität vor allem bei kognitiven Bewältigungsstrategien zu finden, während die emotionalen sich im Verlauf eher stabil zeigten. Dabei war die Variabilität nicht nur stadienabhängig wie in vorangegangenen Analysen [17], sondern auch zeitabhängig zu erkennen.
Vielleicht ist dies ein Hinweis darauf, dass kognitive stärker als emotionale Anteile des Copings den Einflüssen der Umwelt unterliegen.
Verleugnung und kognitive Vermeidung bleiben stabil im zeitlichen Verlauf. In Zusammenschau mit unseren zuvor beschriebenen Ergebnissen sind also diese Dimensionen möglicherweise eher der emotionalen als der kognitiven Bewältigung zuzuordnen oder nehmen zumindest eine Sonderstellung im Cluster der kognitiven Copingstrategien ein. Dafür spricht auch der von anderen Autoren festgestellte positive Einfluss von Verleugnung auf die emotionale Lage von Krebspatienten, der sich
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aber nicht in verbesserter Anpassung an die Anforderungen der Erkrankung widerspiegelt [17]. Das wäre auch eine mögliche Erklärung für Ergebnisse vorangegangener Analysen, in denen Verleugnung im Gegensatz zu anderen kognitiven Strategien wie Meisterung oder Hoffnung negative Einflüsse auf den Langzeitverlauf der Brustkrebserkrankung zeigt [8, 10, 20].Da zum Teil eine Variabilität im Coping erwartet werden kann, ist es notwendig, bei Verlaufsstudien Wiederholungsmessungen durchzuführen. Bei der Wahl der Zeitpunkte sollten die Lebensumstände der Patientinnen berücksichtigt werden, da davon auszugehen ist, dass andere Bewältigungsmechanismen während der Akutversorgung greifen, als das es bei gelegentlicher Nachsorge im ansonsten dominanten Alltagsgeschehen der Fall ist.
Da keiner der untersuchten medizinischen und soziodemografischen Einflussfaktoren Effekte in allen Teilbereichen der Bewältigung zeigt, kann es sein, dass nicht alle relevanten Faktoren berücksichtigt wurden.
T-Stadium 1 im Gegensatz zu höheren T-Stadien und die Notwendigkeit einer Chemotherapie führen zu einer gesteigerten Variabilität des Copings. Im Gegensatz zu Ergebnissen anderer Forschungsarbeiten [11, 28] konnten wir keine erhöhte Variabilität im Bewältigungsverhalten von Patientinnen mit fortgeschrittenen T-Stadien feststellen. Frühere Studien haben angesichts individueller Wahrnehmungsunterschiede von situationsbedingtem Stress variable Bewältigungsmuster bei Brustkrebspatientinnen feststellen können [5, 8, 21]. Vor allem chemotherapierte Frauen erleben einen stärkeren postoperativen Stress durch therapieinduzierte Symptome wie z.B. Übelkeit und Verlust der Kopfbehaarung [25]. Variableres Coping bei gerade dieser Subgruppe in Form einer tendenziell erhöhten Meisterung, könnte ein Hinweis auf effektivere Bewältigungsreaktionen bei besonderen Herausforderungen, auch solchen mit negativen Implikationen sein. Die Effekte therapeutischer Bestrahlung auf das Bewältigungsverhalten können mangels ausreichender Fallzahlen in den Subgruppen nicht abschließend beurteilt werden.
Es wäre zu prüfen ob die Sonderkategorie „trifft nicht zu“ in zukünftigen per HCM evaluierten Studien entfallen kann. Inhaltlich wäre es unter Umständen möglich, stattdessen die Ausprägung
„none“ zu wählen. Ein solches Vorgehen würde die Umsetzung statistischer Analysen verbessern, da für alle Studienteilnehmer statistisch verwertbare Ausprägungen für jeden Copingstil verfügbar wären.
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Die somit höheren Fallzahlen in den Subgruppen könnte die Untersuchung zusätzlicher Einflussfaktoren auch in qualitativen Verlaufsuntersuchungen mit relativ geringen Teilnehmerzahlen ermöglichen.Weiterhin zeigt sich soziale Unterstützung durch Partner und im Haushalt lebende Kinder als eine Ressource für adaptives Coping. Dies bestätigen Ergebnisse vorangegangener Studien, die ebenfalls eine solche Wirkung nachweisen konnten und daraus ein posttraumatisches Wachstum abgeleitet haben [11, 29, 30]. Bei Patientinnen mit niedrigem Bildungsgrad ist die größte Variabilität der Bewältigung erkennbar, was einen Zusammenhang mit Stress durch geringen sozioökonomischen Status wahrscheinlich macht [31]. An dieser Stelle sollte erwähnt werden, dass ein hoher Bildungsgrad zwar mit adaptivem Coping einherzugehen scheint [32], aber negative Effekte auf das Überleben von Brustkrebs gezeigt hat [33]. Da bei vielen Krebsarten die Mortalität eher in bildungsfernen Schichten erhöht ist [20], wirkt diese Korrelation außergewöhnlich.
Empowerment könnte helfen, eigene Bewältigungsressourcen noch stärker zu aktivieren, vor allem bei den Patientinnen, die eine Chemotherapie durchlaufen müssen [34]. Dabei sollte der Schwerpunkt darauf gelegt werden, dass angepasstes Coping, wie z.B. eine Zunahme der Meisterung, auch durch medizinische Herausforderungen ausgelöst werden kann [35-37].
Maligne Erkrankungen können eine Aktivierung der individuellen Bewältigungsressourcen triggern auch wenn sie zunächst widrige Umstände für die Betroffenen darstellen. Aus unseren Ergebnissen kann sowohl eine Stärkung der Patientinnen nach erfolgreicher Bewältigung der Krisensituation Brustkrebs, als auch das Ausmaß ihres Leidens über einen längeren Zeitraum abgeleitet werden. Als Folge können psycho-onkologische Interventionen gezielt eingesetzt werden.
In unserer Studie gab es Einschlusskriterien hinsichtlich des Alters, eventueller maligner Vorerkrankung und des Stadiums der vorliegenden Brustkrebserkrankung. Allgemeine Rückschlüsse auf das sehr heterogene Kollektiv der Brustkrebs-Patientinnen sind anhand unserer Ergebnisse daher nicht möglich.
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Ausblick:Es wird interessant sein zu sehen, ob sich die Ergebnisse bei Hinzuziehen des zweiten Zeitpunkts bestätigen und ob Endpunkte wie Metastasen, Rezidive und Mortalität durch Muster im Bewältigungsverhalten beeinflusst werden. Vor allem im Hinblick darauf, dass andere Studien Veränderungen der Wahrnehmung in Abhängigkeit vom zeitlichen Abstand zu einem einschneidenden Ereignis gezeigt haben [37, 38].
Da es seit einigen Jahren Standards für Reha bei Brustkrebspatientinnen gibt und ein Großteil der Betroffenen in zertifizierten Zentren behandelt werden [39], wäre es besonders interessant bei erneuten Analysen Reha-Maßnahmen als Einflussfaktoren auf das Bewältigungsverhalten mit zu berücksichtigen. Diese Untersuchung könnte Hinweise geben, ob institutionelle Unterstützung tatsächlich einen Vorteil gegenüber individueller Bewältigung bietet. Vorangegangene Studien über einen Zeitraum von 12 Monaten haben positive Effekte psychosozialer Interventionen hinsichtlich der Entwicklung effektiveren Copings gezeigt [15, 40, 41]. Auch wenn dies nicht Fokus unserer Untersuchung war, konnten wir derartige Ergebnisse in vorläufigen Analysen nicht bestätigen. Eine detaillierte Aufarbeitung sollte aufgrund der Komplexität der Thematik gesondert erfolgen.
Die Akquise der Studiendaten wurde im Rahmen von Interviews und Ratings von speziell geschulten Teams durchgeführt. Ich war Bestandteil eines Rater-Teams für den Projektbereich „Life Events“, in dem die kontextuelle Situation der Patientinnen in verschiedenen Lebensbereichen (Finanzen, Beziehungssituation, etc.) ausgewertet wurde. Im Rahmen einer Projektbesprechung haben Prof.
Geyer und ich gemeinsam das Thema für diese Analyse erarbeitet. Die von mir durchgeführte Literaturrecherche ergab einen Bedarf für Untersuchungen des Bewältigungsverhaltens von Mammakarzinom-Patientinnen im zeitlichen Verlauf anhand von Daten aus prospektiven qualitativen Studien mit verhältnismäßig hoher Fallzahl. Dank der professionellen Anleitung von Prof. Geyer und Dr. Sperlich konnte ich die statistischen Analysen weitgehend selbständig durchführen und auswerten sowie die Ergebnisse in Form einer Zeitschriftenveröffentlichung präsentieren.
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Tabellarischer LebenslaufPersönliche Daten:
Name: Rafaela Hervatin, geb. Itmann (geschiedene Ellis) Anschrift: Johann- Piltz- Ring 21, 30629 Hannover Tel.: 0511-1697530
E-mail: ellisseum@hotmail.com
Geburtstag und –ort: 18.01.1976 in Haifa
Schule und Studium:
1988-1992 Gymnasium (Leibnizschule), Erweiterter Sekundarabschluss 1 1992-1993 Highschool (Fort Lupton-USA), Schüleraustausch
1995-1998 Berufsschule (Hannover), im Rahmen der Ausbildung zur Ver- und Entsorgerin Fachrichtung Abfallwirtschaft
2001-2003 College (Miami Dade College), allgemeines Studium sowie Ausbildung zur Masseurin
2003-2005 Hannover-Kolleg, Fachhochschulreife 2004-2005 Verdi Immaturenkurs, Hochschulreife
2005-2013 MHH, Studium der Humanmedizin, 2. Staatsexamen Frühjahr 2013 schriftliche Note: gut, mündliche Note: sehr gut
13.06.2013 Approbation als Ärztin
Berufstätigkeit:
1993-1995 Ausbildung zur Schwesternhelferin und Tätigkeit beim Roten Kreuz sowie Kochs Pflegedienst
1995-1998 Ausbildung zur Ver- und Entsorgerin Fachrichtung Abfallwirtschaft beim Abfallwirtschaftsbetrieb der Stadt Hannover
1998-1999 Ver- und Entsorgerin bei der Stadt Hannover
2000-2001 Treatment Plant Operator beim Abwasseramt in Miami Dade County 2003-2013 Praxisorganisation, Zahnarztpraxis Dr. Hervatin
2007-2011 Mitarbeit bei Mamma-CA Forschungsprojekt MHH
Präsentation und Publikationen:
