A 1960 Deutsches Ärzteblatt
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23. September 2011S
eit Anfang 2010 regelt § 2 a Schwangerschaftskonflikt- gesetz (SchKG) die Beratung nach Pränataldiagnostik (PND) mit auf- fälligem Befund sowie vor schrift- licher Feststellung der medizini- schen Indikation im Sinne des§ 218 a Abs. 2 Strafgesetzbuch (StGB).
Das Gendiagnostikgesetz hat für vor- geburtliche genetische Untersuchun- gen ebenfalls Regelungen zur Bera- tung eingeführt (1, 2, 3). Für die lau- fende Diskussion über mögliche An- satzpunkte für eine weitere Verbesse- rung der Beratungssituation für be- troffene Frauen und Ärzte wird ein Ausschnitt der Ergebnisse des wis- senschaftlichen Projektes „Interdis- ziplinäre und multiprofessionelle Be- ratung bei Pränataldi agnostik und Schwangerschaftsabbruch“ vorge- stellt, das vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Ju- gend an der Forschungsstelle Ethik der Universität zu Köln gefördert wird (2). Alle beteiligten Akteure wurden in einer Fragebogenerhebung nach ihren ersten Erfahrungen im ers- ten Quartal 2010 gefragt. Allerdings werden erst die Ergebnisse der zwei- ten Erhebungsrunde, die soeben läuft, im Vergleich mit denen der ers- ten vollständigen Aufschluss über die Umsetzung der neuen Rechtslage im medizinischen Alltag geben.
Über die Fragebogenerhebung hinaus fanden leitfadengestützte Experteninterviews mit Gynäkolo- gen (n=4) sowie Mitarbeiterinnen von psychosozialen Schwangeren- beratungsstellen (n=9) statt, aus de- nen detaillierte Zusatzinformatio- nen gewonnen wurden.
Die Rücklaufquote bei den Gynä- kologen lag bei 11,4 % (n=916), wobei der Rücklauf bei Ärzten mit DEGUM-II- oder III-Zertifizierung (DEGUM = Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) hö- her war (33,1 %; n=214) als bei nie- dergelassenen Gynäkologen ohne DEGUM-II- oder III-Zertifizierung (9,7 %; n=631). Der Rücklauf bei Ärzten, die mit der bei PND diag- nostizierten Gesundheitsschädigung
bei geborenen Kindern Erfahrung haben und die gemäß § 2 a Abs. 1 SchKG zur Beratung der schwange- ren Frau hinzuzuziehen sind, lag bei 42,2 % (n=49), bei Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen bei 51,8 % (n=703) und bei Selbsthilfe- gruppen und Behindertenverbänden bei 30,7 % (n=58).
1. 86 % der Gynäkologen geben an, mit psychosozialen Beratungs- stellen zusammenzuarbeiten.
Es scheint jedoch bei den Pro- fessionen ein unterschiedliches Verständnis darüber zu geben, was eine „Zusammenarbeit“ ausmacht – eine Frage, die in der Folgeerhe- bung adressiert wird.
2. Die Zusammenarbeit zwi- schen Pränataldiagnostikern und psychosozialen Beraterinnen er- folgt überwiegend in Form einer Empfehlung bestimmter Bera- tungsstellen.
Demgegenüber sind Formen ei- ner engeren Zusammenarbeit we- sentlich seltener. Ursächlich dafür könnte gemäß Berichten aus der Praxis sein, dass es an den erfor- derlichen persönlichen Kontakten zwischen Gynäkologen und psy- chosozialen Beraterinnen fehlt.
3. An knapp 50 % (n=309/636) der Psychosozialen Beratungsstel- len, die mit Gynäkologen zusam- menarbeiten, findet eine Zusam- menarbeit mit Gynäkologen nur
„sehr selten“ statt.
Die Diskrepanz zwischen den Angaben der Ärzte und denen der psychosozialen Beraterinnen kann auf einem unterschiedlichen Ver- ständnis von Zusammenarbeit be- ruhen. Zudem kann es vorkommen, dass Ärzte zwar häufig(er), aber mit verschiedenen Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen zu- sammenarbeiten, so dass es in die- sen Fällen an einer einzelnen Bera- tungsstelle nur „sehr selten“ zur Zusammenarbeit kommt.
4. 79,3 % der Gynäkologen ge- ben an, im ersten Quartal 2010 pränatale Untersuchungen durch- geführt zu haben, die einen auffäl- ligen Befund ergeben haben. Ein PRÄNATALDIAGNOSTIK UND SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH
Zusammenarbeit
über Fachgrenzen hinweg
Die Beratung wurde gesetzlich verpflichtend interdisziplinär und multiprofessionell ausgestaltet. Dazu Ergebnisse aus einer deutschlandweiten Erhebung bei Gynäkologen und Mit- arbeiterinnen von Beratungsstellen im ersten Quartal 2010 Anne Rummer, Nina Horstkötter, Christiane Woopen
Über die Erfah- rungen bei der Zu- sammenarbeit der Beratung nach Prä- nataldiagnostik be- richten Gynäkolo- ginnen und Gynä- kologen sowie Mit- arbeiterinnen von psychosozialen Be- ratungsstellen.
Foto: Superbild
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23. September 2011 Viertel erklärt, im ersten Quartal2010 „Null“ Frauen mit auffälli- gem pränatalen Befund an eine Schwangerenberatungsstelle ver- mittelt zu haben.
„Psychosoziale Beratung kann und sollte sich (…) zusammen mit der ärztlichen Versorgung als selbstverständlicher und integrati- ver Bestandteil der Betreuung von Schwangeren im Kontext pränata- ler Diagnostik (…) etablieren“ – so die Vorstellung des Gesetzgebers (4). Im medizinischen Alltag ist die Vermittlung schwangerer Frauen mit auffälligem PND-Befund an Psychosoziale Beratungsstellen der - zeit noch nicht etablierte Praxis.
Wie lässt sich das erklären?
Zum einen erfolgt die Vermitt- lung nur im Einvernehmen mit der Frau. Es ist wahrscheinlich, dass ein Teil der Frauen damit nicht ein- verstanden war. Darüber hinaus zeigt sich, dass die Einstellung der Ärzte zu psychosozialer Beratung eine grundsätzliche Rolle spielt.
Aus welchen Gründen es etliche Gynäkologen nicht für sinnvoll halten, ihre Patientinnen bei auffäl- ligem PND-Befund an Psychoso- ziale Beratungsstellen zu vermit- teln, ist Gegenstand der zweiten Erhebungsrunde.
5. Der Schwerpunkt bei der Hin- zuziehung von Ärzten im Sinne des
§ 2 a Abs. 1 SchKG liegt bei Hu- mangenetikern – Kinderärzte, die mit der diagnostizierten Gesund- heitsschädigung bei geborenen Kin- dern Erfahrung haben, werden we- niger häufig hinzugezogen.
Die in der PND gut etablierte Zu- sammenarbeit zwischen Gynäkolo- gen und Humangenetikern vor al- lem an Schwerpunkteinrichtungen für PND liefert ein Beispiel für funktionierende interdisziplinäre Ko - operation. Strukturen für eine sol- che Zusammenarbeit, zum Beispiel mit Kinderärzten, gibt es dagegen nicht. Erforderlich für eine Umset- zung der gesetzlichen Vorgabe ist eine intensive Netzwerkarbeit.
6. Die Anzahl der Beratungsfäl- le im Zusammenhang mit Präna - taldiagnostik ist bei keiner der von Gynäkologen einzubeziehen-
den Professionen nennenswert ge- stiegen.
Nachdem interdisziplinäre und multiprofessionelle Beratung ge- setzlich verpflichtend ausgestaltet wurde, war zu erwarten, dass die Anzahl der Beratungsfälle bei den beteiligten Professionen zunimmt.
Jeweils etwa 80 % der hinzugezo- genen Ärzte, der psychosozialen Beraterinnen und der Mitarbeiter von Selbsthilfegruppen und Behin- dertenverbänden beantworteten die Frage nach der Zunahme von Bera- tungsfällen seit dem Inkrafttreten der Neuregelung mit „Eher nicht“
und „Nein, überhaupt nicht“. Die zweite Erhebungsrunde wird zei- gen, ob diesbezüglich eine Verän- derung stattfindet.
7. Als besonders wichtige Fakto- ren der Zusammenarbeit werden angegeben:
– die Motivation der Beteiligten zur Zusammenarbeit,
– die gegenseitige Wertschät- zung der Arbeit,
– seitens der psychosozialen Be- ratungsstellen außerdem die Kenntnis über die Professionalität psychosozialer Beratung,
– seitens der Selbsthilfegruppen und Behindertenverbände die Kennt- nis der Ärzte über die Arbeitsweise der eigenen Institution.
Keine hervorgehobene Bedeu- tung haben
– die enge räumliche Angebun- denheit der zusammenarbeitenden Einrichtungen und
– eine formale Grundlage.
Mehr als 80 % der Befragten al- ler Gruppen gehen davon aus, dass die Motivation aller Beteiligten und die gegenseitige Wertschät- zung die Zusammenarbeit unter- stützen. Von 93,4 % der psychoso- zialen Beraterinnen wurde zusätz- lich die Kenntnis über die Profes- sionalität ihrer Arbeit als unterstüt- zender Faktor angesehen, analog bei 83,7 % der Selbsthilfegrup- pen und Behindertenverbände die Kenntnis über ihre Arbeitsweise.
8. Gynäkologen und Beraterin- nen geben die Faktoren für die Zu- sammenarbeit in unterschiedlicher Gewichtung als gegeben an.
Während die meisten Gynäkolo- gen erklären, dass die Motivation zur Zusammenarbeit mit Psychoso- zialen Schwangerenberatungsstel- len gegeben sei („Ja“: 56,4 %;
„Teilweise“: 22,3 %), fällt die Ein- schätzung der psychosozialen Be- raterinnen zur Motivation der Ärz- te weniger positiv aus („Ja“ 7,8 %;
„Teilweise“: 58,9 %).
9. Die Zufriedenheit mit der Zu- sammenarbeit fällt bei den unter- schiedlichen Professionen unter- schiedlich aus.
Die überwiegende Mehrheit der Gynäkologen ist mit der Zu - sammenarbeit mit psychosozialen Beraterinnen zufrieden („voll und ganz“: 23,2 %; „eher ja“: 48,9 %).
Umgekehrt sind aber nur 3,8 % der Psychosozialen Beratungsstellen mit der Zusammenarbeit mit nieder - gelassenen Gynäkologen „voll und ganz“ zufrieden („eher ja“: 28,0 %).
Mit der Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und hinzugezogenen Ärzten besteht wechselseitig über- wiegend Zufriedenheit.
10. Einzelne hinzugezogene Ärz- te, Mitarbeiterinnen an Psychoso- zialen Schwangerenberatungsstel- len, Selbsthilfegruppen und Behin- dertenverbänden äußern in freien Textfeldern den Wunsch, dass bei ärztlicher Beratung schwangerer Frauen nach Mitteilung eines auf- fälligen pränataldiagnostischen Be- fundes eine Entscheidung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft noch möglichst offengehalten wird.
Begründet wurde dies mit der Erfahrung, dass Patientinnen noch vor der Beratung durch andere Dis- ziplinen und Professionen von dem Eindruck berichten, ihr Arzt würde ihnen einen Schwangerschaftsab- bruch nahelegen oder ihren Wunsch nach Schwangerschaftsabbruch un- hinterfragt unterstützen.
11. Gynäkologen sprechen die gesetzlich vorgegebenen Bera- tungsinhalte nicht vollständig an – weder bei der Diagnosemitteilung, noch bei der Indikationsstellung.
Beispielsweise gehört zu den Beratungsinhalten gemäß § 2 a
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23. September 2011 A 1963 SchKG die Information über denAnspruch auf Beratung an Psycho- sozialen Schwangerenberatungs- stellen. Bei Mitteilung der Diagno- se sprechen dieses Pflichtthema 9,8 % der Gynäkologen „nie“
an (n=71/726), weitere 14,6 % (n=106/726) „selten“; vor Indika - tionsstellung sprechen 66,7 % (n=324/726) dieses Thema „im- mer“ an. Das Ergebnis kann bei Mehrfachuntersuchungen darauf zurückgeführt werden, dass nur ei- ner der behandelnden Ärzte dieses Thema anspricht; der hohe Wert der Kategorie „nie“ lässt sich da- mit dennoch nicht erklären.
12. Die Beratungsthemen der verschiedenen Professionen über- schneiden und ergänzen sich.
Alle Studienteilnehmer wurden nach der Häufigkeit bestimmter Beratungsthemen befragt. Das Er- gebnis bestätigt die Erwartung, dass § 2a SchKG geeignet ist, zur Entlastung von Gynäkologen bei- zutragen – wenn nämlich (auch) ar- beitsteilig beraten wird.
13. Die Qualifikation von Bera- terinnen ist für Ärzte nicht immer transparent und informativ: Circa 10 % der Gynäkologen wünschen in freien Textfeldern Kontaktinfor- mationen, Informationen über die Beratungstätigkeit von Beraterin- nen und deren Qualifikation.
Das kann ein Grund dafür sein, wenn Gynäkologen Unsicherheiten oder Vorbehalte gegenüber einer Vermittlung ihrer Patientinnen an psychosoziale Beraterinnen haben.
Hier ist eine ausführlichere Infor- mation und Kenntnis wünschens- wert.
14. Einige psychosoziale Bera- terinnen wünschen sich in freien Textfeldern sowohl mehr Fortbil- dung als auch mehr Supervision für PND-spezifische Beratung.
Die hohe Zahl von psychosozia- len Beraterinnen, die sich in freien Textfeldern für die bessere Unter- stützung von schwangeren Frauen und ihrer Partner mehr Fortbildung wünschten (17,5 %), verdeutlicht, wie wichtig dieser Gruppe die Qualifikation für diese Aufgaben
ist. 12,4 % äußerten außerdem den Wunsch, dass die Fortbildungen fi- nanziert werden. Eine finanzierte Supervision wünschten sich 7,2 % der psychosozialen Beraterinnen.
15. Mitarbeiterinnen in Selbst- hilfegruppen und Behindertenver- bänden fühlen sich für die Einbe- ziehung in die Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik teilweise nicht vorbereitet und persönlich überfordert.
Einzeläußerungen in freien Text- feldern offenbaren, dass es für Selbsthilfegruppen und Behinder- tenverbände nicht selbstverständ- lich oder auch nur möglich ist, die ihnen vom Gesetzgeber zugedachte Rolle in der Beratung und in den Gesprächen mit schwangeren Frau- en nach PND auszufüllen. Die Be- denken reichen von Zweifeln an der eigenen Beratungskompetenz über mangelnde Ressourcen bis hin zur grundsätzlichen Ablehnung von Beratung oder Gesprächen vor der Entscheidung für das Austra- gen oder den Abbruch der Schwan- gerschaft.
16. Über 70 % der Gynäkologen geben an, dass der Beratungsauf- wand im Zusammenhang mit der Mitteilung eines auffälligen präna- talen Befundes durch die neuen ge- setzlichen Regelungen erheblich gestiegen sei. Bei knapp 30 % der Gynäkologen führen sie durch ge- stiegenen Zeitaufwand sehr häufig (9,9 %) oder eher häufig (19,5 %) zu gravierenden finanziellen Ein- bußen. Circa 10 % der Gynäkolo- gen fordern in freien Textfeldern eine angemessene Honorierung für Beratungsleistungen.
Im Gesetzgebungsverfahren zum SchKG wurde vom Berufsverband der Frauenärzte geäußert, dass die
„ausführlichste Beratung“ bereits untergesetzlich festgelegt sei und gelebt werde, so dass sich eine ge- setzliche Regelung erübrige (5).
Dies findet sich in den Angaben der Gynäkologen nicht wieder, die zu gut 70 % von einem erheblich gestiegenen Beratungsaufwand bei Mitteilung eines auffälligen PND- Befundes sprechen. Darüber hi- naus führen sie finanzielle Einbu-
ßen auf einen gestiegenen Zeit - aufwand für Beratung bei PND zurück. Hier ist zu berücksichti- gen, dass Beratung im Zusammen- hang mit pränataler Diagnostik, sofern es um eine genetische Diagnostik geht, gleichzeitig mit dem SchKG auch vom Gendiag- nostikgesetz geregelt wurde, was in der Beratungssituation selbst vom Arzt jedoch nicht getrennt werden kann.
17. Das Verhalten der Gynäko- logen bezüglich der Überweisung ihrer Patientinnen im Rahmen der Pränataldiagnostik hat sich geän- dert.
Vor allem an gynäkologischen Praxen haben die gesetzlichen Neuregelungen zu mehr Überwei- sungen geführt. Das könnte als In- diz für einen Strukturwandel bei der Versorgung im Bereich präna- tale Diagnostik im Sinne einer Konzentration der PND-Versor- gung an Zentren zu deuten sein.
Fazit
An verschiedenen Stellen der in - terdisziplinären und multiprofes - sionellen Zusammenarbeit beste- hen Möglichkeiten einer Verbesse- rung. Wichtigster Anknüpfungs- punkt scheint insbesondere die Förderung von Kenntnissen und Einstellungen zu sein, die einen er- heblichen Einfluss auf die Bera- tung und die Vermittlung schwan- gerer Frauen mit auffälligem PND- Befund an Psychosoziale Bera- tungsstellen haben, aber auch die Zusammenarbeit und die Vernet- zung der Professionen beeinflus- sen. Die zweite Erhebungsrunde soll weitere Erkenntnisse über die Zusammenarbeit in der Praxis und bestehende Schwierigkeiten und Unsicherheiten liefern. Um tatkräf- tige Unterstützung wird gebeten.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2011; 108(38): A 1960–3
Anschrift der Verfasser
Dr. jur. Anne Rummer, Nina Horstkötter M.A., Prof. Dr. med. Christiane Woopen, Forschungs - stelle Ethik am Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Uniklinik Köln, Herderstraße 54, 50931 Köln, arummer@uni-koeln.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit3811
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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 38/2011, ZU
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Die Beratung wurde gesetzlich verpflichtend interdisziplinär und multiprofessionell ausgestaltet. Dazu Ergebnisse aus einer deutschlandweiten Erhebung bei Gynäkologen und Mit- arbeiterinnen von Beratungsstellen im ersten Quartal 2010 Anne Rummer, Nina Horstkötter, Christiane Woopen
LITERATUR
1. Rummer A, Roth A, Horstkötter N, Woopen C: Handlungspfad und Checkliste für die ärztliche Aufklärung und Beratung, Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A 2080.
2. Woopen C, Rummer A: Pränatale Diagnostik und Schwangerschaftsabbruch: Kooperati- on zwischen Ärzten, Beratungsstellen und Verbänden, in: Dtsch Arztebl 2010; 107(3):
A 68–70.
3. Henn W (2010): Das neue Gendiagnostik- gesetz und seine Konsequenzen für den frauenärztlichen Alltag. In: Frauenarzt, Jg.
51, H. 1, S. 14–17.
4. BT Drs. 16/12970, S. 24.
5. Stellungnahme des Berufsverbands der Frauenärzte e.V. zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (Bun- destagsdrucksache 16/11106 u. a. vom 11.3.2009)
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