Archiv "Pränataldiagnostik: Erwiderung" (09.09.2005)

Jahr 2002 hätte den vorher festgelegten Abbruchkriterien zufolge doch gar nicht erfol- gen dürfen. Die in die Studie einbezogenen Patientinnen entsprachen zum großen Teil nicht der Zielgruppe, für die in Deutschland HRT einge- setzt wird. Trotz dieser Defizi- te der Studie zeigte sich im abgebrochenen Studienarm eine Reduktion des Risikos für Kolonkarzinom und Hüft- frakturen, was – wenn man schon über die Studienmängel hinwegsieht – doch auch er- wähnenswert ist. Gleicher- maßen muss dann auch be- richtet werden über die Risi- koreduktion für KHK unter einer Östrogenmonotherapie.

Der zitierte wissenschaftliche Konsens, „Hormone sollen . . . so kurz und so niedrig dosiert wie möglich eingesetzt wer- den, um die Risiken . . . zu mi- nimieren“, ist ebenfalls nicht korrekt: Das in anderen Un- tersuchungen gefundene er- höhte Risiko, zum Beispiel für Brustkrebs unter HRT, ist ge- ringer als beispielsweise das durch Adipositas induzierte diesbezügliche Risiko; wer mi- nimieren will, muss also in vie- len Fällen anders ansetzen.

Die angeblich „unabhängigen Informationen des BfArM und der AkdÄ“ halten der wissenschaftlichen Beurtei- lung endokrinologisch versier- ter Gynäkologen, wie sie in den Konsensusempfehlungen im Auftrag der Deutschen Ge- sellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und des Berufs- verbandes der Frauenärzte er- arbeitet wurden, nicht stand.

Auch die Unterstellung der Industrieabhängigkeit auf eine immer größere Anzahl von Fachleuten auszudehnen, löst das Problem nicht. Als diffe- renzierte und doch kurz gefass- te Hilfestellung eignet sich die Publikation von Ortmann und König (DÄ 3/2005) sicherlich besser als die hier gewählte Diskriminierung einer Fach- gruppe, die ihren Patienten helfen will und nicht gedan- kenlos Schaden zufügt.

Dr. med. G. Haunerland, St. Johannisstift, Evangelisches Krankenhaus Paderborn gGmbH, Reumontstraße 28, 33102 Paderborn

Pränataldiagnostik

Zu dem Beitrag „Fast kulthafter Cha- rakter“ von Dr. med. Eva A. Richter- Kuhlmann in Heft 24/2005:

Erwiderung

. . . In den vergangenen 25 Jah- ren vollzog sich jedoch auch eine grundlegende demogra- phische Entwicklung: Auf- grund der sich stetig verbes- sernden Ausbildungssituation der Frauen stieg auch das durchschnittliche Alter von Frauen bei der Geburt ihres Kindes stetig an. Lag es noch im Jahr 1977 bei knapp unter 27 Jahren, so erhöhte es sich bis zum vergangenen Jahr schon auf circa 31 Jahre. Circa 19 Prozent aller Schwangeren sind momentan 35 Jahre oder älter. Hierdurch kommt es auch zu einer starken Verän- derung der Prävalenz des Down- Syndroms nicht nur in Deutsch- land. Nach den Daten von Cuckle (2001) stieg die Präva- lenz von 1 : 722 im Jahr 1990 auf 1 : 553 im Jahr 2000. Mo- mentan werden mehr als 50 Prozent aller Morbus-Down- Lebendgeburten von ≥35-jäh- rigen Frauen zur Welt gebracht (Sancken 2003). Hierdurch würde es theoretisch zusätz- lich zu einer noch stärkeren Inanspruchnahme der invasi- ven Pränataldiagnostik kom- men. Anders als im DÄ-Arti- kel behauptet, ist dies jedoch nicht zu beobachten. Im Ge- genteil: In allen zytogenetischen Untersuchungsstellen sanken die Untersuchungszahlen von Amniozentesen und Chorion- zottenbiopsien in den letzten drei bis vier Jahren stark ab.

Der Grund hierfür ist in der sehr umsichtigen und qualitäts- orientierten Einführung der neuen Methodik des Erst-Tri- mester-Screenings (ETS) zu suchen . . . Auf diese Weise können 90 Prozent der Feten mit Trisomie 21, 18 , 13 und Triploidien bei einer falschpo- sitiven Rate von fünf Prozent sowie sehr viele Herzerkran- kungen als Risikogruppe er- kannt werden. Bei einer allei- nigen Berücksichtigung des mütterlichen Alters würden hingegen nur 50 Prozent bei Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 369. September 2005 AA2391

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einer falschpositiven Rate von 19 bis 20 Prozent erkannt wer- den. Eine moderne Screening- politik verringert also nach- haltig die Rate der invasiven Diagnostik und der damit ver- bundenen eingriffsbezogenen Aborte bei einer gleichzeiti- gen Steigerung der Detekti- onsraten. Die wesentliche me- dizinische Verbesserung in Richtung sanfte Medizin durch diese wissenschaftlich fundierte Methode ist damit klar ersichtlich. Vor dem Erst- Trimester-Screening ist stets eine individuelle Beratung und sachgerechte Aufklärung der Schwangeren hinsichtlich weiterer Konsequenzen durch- zuführen und deren Einver- ständnis einzuholen . . . Die Daten von Frau Prof. Nippert belegen, dass die Notwendig- keit genetischer Beratung in Deutschland von den Patien- tinnen betreuenden Ärzten deutlich unterschätzt wird.

Hier müssen Konzepte ent- wickelt werden, die insbeson- dere den schwangeren Frauen die Möglichkeit geben, sich in- nerhalb ihrer eigenen ethi- schen Normen nach einer Be- ratung auch gegen invasive Diagnostik entscheiden zu können. Dass Risiko hierbei nicht gleichzusetzen ist mit Diagnosestellung, muss nach unserer Erfahrung immer wie- der deutlich gemacht werden.

Die Auffassung des frauen- ärztlichen Berufsverbandsvor- sitzenden Dr. Steiner („Nach- gefragt“), der keine Einschrän- kungen bei der eingehenden pränatalen Beratung von Pati- entinnen im Rahmen der gynäkologischen Sprechstun- de sieht, ist fragwürdig, weil ei- ne qualifizierte pränatale Be- ratung durch einen Humange- netiker in nicht weniger als minimal 30 Minuten zu erbrin- gen ist und mit einer schriftli- chen Stellungnahme, die zu- sätzlich Zeit erfordert, abge- schlossen wird. Diese Leistung müsste ein Gynäkologe ohne Vergütung erbringen, da die anzusetzenden EBM-Ziffern an eine humangenetische Wei- terbildung gebunden sind.

Dass bei der Erlangung der Zusatzbezeichnung Psychoso- matik relevante humangeneti-

sche Inhalte vermittelt werden, ist nach unserer Kenntnis nicht Gegenstand der betreffenden Weiterbildungsordnung . . . Prof. Dr. Bernd Eiben,

Dr. Ralf Glaubitz,

Institut für Klinische Genetik Nordrhein &

Labor Eiben Glaubitz,

Willy-Brandt-Platz 4, 45127 Essen

PND wird häufig zur Last

. . . Das so genannte Erst-Tri- mester-Screening macht nur Sinn, wenn man damit die Option haben will, früh zu handeln. Der Grund, früh zu handeln, ist die Option für den Abbruch, der so früh wie möglich gemacht werden soll.

(Für alle behandelbaren Din- ge – zum Beispiel Herzfehler – reicht die Entdeckung in der späteren Schwangerschaft für therapeutische Konsequen- zen, und da ist PND ohne jeden Zweifel eine Riesenchance.).

Da Frauenärztinnen aufgrund der geltenden Richtlinien ver- pflichtet sind, alle Schwange- ren über die Möglichkeiten,

„Schäden der Leibesfrucht zu diagnostizieren“, zu informie- ren, hängt über jeder Schwan- gerschaft ein Damokles- schwert. Durch das Angebot von PND scheint es in der Verantwortung der einzelnen Frau zu liegen, ob sie ein be- hindertes Kind bekommt oder nicht. Für Einzelne mag das eine Chance sein – für die Mehrzahl halte ich es für eine Riesenlast. Frauen wird damit eine Verantwortung gegeben für ihre Ungeborenen, die we- nig mit Selbstbestimmung zu tun hat, sondern eine Zumu- tung ist. Haben wir nicht tatsächlich inzwischen eine

„Allianz zur Selektion“, nie so ausgesprochen, aber gesell- schaftlich stillschweigend to- leriert und von den Ärzten und Ärztinnen umgesetzt?

Bei der jeder nur seine Arbeit tut und keiner schuld ist – verantwortlich ist am Ende nur die Frau selbst? Das zen- trale Problem bei PND scheint mir die Frage: „Wie gehen wir mit Behinderung um, gibt es wertes und unwer- tes Leben am Beginn des Le- bens?“ Als Frauenärztin, die

täglich schwangere Frauen berät, und auch als Frau mei- ne ich: Es kann nicht ange- hen, dass Frauen und Frau- enärztinnen dafür in der Pflicht sind, dieses Problem für die Gesellschaft zu „lö- sen“ durch PND. Das geht uns alle an! Mehr Beratung ist jedenfalls nicht die Lö- sung.

Dr. med. Claudia Schumann, Hindenburgstraße 26, 37154 Northeim

Ökonomisierung

Zu dem „Status“-Beitrag „Ökonomi- sierung des Gesundheitswesens: Wei- terbildung wird zum lästigen Neben- produkt“ von Dr. med. Michael Feld in Heft 30/2005:

Weiterbildung infrage gestellt

Der Beitrag gibt einen an- schaulichen Überblick über die sich bereits deutlich abge- zeichnete Unlust vieler Medi-

zinstudenten, sich der sinnvol- len Weiterbildung in einem ur- sprünglich erwünschten Fach- gebiet zuzuwenden, weil die Arbeitsbedingungen in deut- schen Krankenhäusern unter dem Finanzdiktat der DRGs nicht nur den bürokratischen Aufwand erheblich vermehrt haben, sondern das Weiterbil- dungsergebnis selbst infrage stellen. Die Ärzteschaft, die für ihren Nachwuchs insge- samt Verantwortung trägt, kann diese Entwicklung nicht der langsamen Schrumpfung von Fachabteilungen in Hoch- schulen, Lehrkrankenhäusern und Fachkliniken überlassen, sondern muss rechtzeitig durch den Anforderungskata- log an die in der (Muster-)- Weiterbildungsordnung der Landesärztekammern genann- ten Weiterbildungsstätten (§ 6) in die gegenwärtige Entwick- lung korrigierend eingreifen . . . Prof. Dr. med. Dr. phil. Kurt-Alphons Jochheim,Sperberweg 10,

50374 Erftstadt

A

A2392 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 369. September 2005

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Mindestmengen

Zu der Meldung „Umstrittene Zahl der Wahl“ in Heft 23/2005:

Weltfremd

Der Vorschlag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur Qualitätssicherung von Kniegelenk-Totalendo- prothesen, zunächst 20 Ein- griffe pro Jahr als Mindest- menge vorzuschreiben, ist ab- solut weltfremd. Selbst 50 Ein- griffe pro Jahr, die sich viel- leicht noch Chef- und Ober- arzt teilen, ist keine Gewähr für eine qualitätsgerechte Operation. Mit einer Operati-

on pro Woche kann man keine ausreichende Erfahrung sam- meln. Nach unseren Erfahrun- gen – wir übersehen etwa 10 000 Hüft- und Knie-TEP- Implantationen – sind Klini- ken mit circa 200 TEP-Implan- tationen so erfahren, dass man sich dieser Klinik auch persön- lich anvertrauen könnte – alles andere ist Glücksache. Die G-BA-Mitglieder sollten sich bei ihrer Entscheidung fragen, ob sie selbst zur Operation in ein Krankenhaus gehen wür- den, wo weniger als eine Knie- TEP pro Woche durchgeführt wird! . . .

Dr. med Klaus Büttner, Beethovenstraße 2, 79100 Freiburg

Foto:Peter Wirtz