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VARIA AUS DER INDUSTRIE
Argumente gegen Stufenschema
Asthma-Therapie sanft beginnen
I
m aktuellen Stufenkon- zept der Deutschen Atem- wegsliga zur Asthmathera- pie rangieren inhalative Glu- kokortikoide an oberster Stelle, bei Bedarf kombiniert mit ß-Agonisten. Diese Ein- teilung wird nicht von allen Ärzten gestützt. Eine andere Auffassung vertritt beispiels- weise Prof. Rainer Dierkes- mann vom Zentrum Pneu- mologie und Thoraxchirurgie der Fachklinik Schillerhöhe (Gerlingen).Es sind inzwischen zwar viele Details der Pathogene- se des allergischen Asthma bronchiale bekannt, bei der therapeutischen Umsetzung werden jedoch immer nur Teilaspekte erreicht, meinte der Pneumologe bei einer Fortbildungsveranstaltung der Cassella Riedel Pharma in Stuttgart. Da es sich um ei- ne chronische Erkrankung
handle, werde eine Heilung nicht möglich sein, wohl aber eine Reduktion der Sympto- matik.
Die Medikation baut Dierkesmann auf einer Ba- sistherapie mit nicht-stero- idalen Antiallergika auf. Zur Stabilisierung der Mastzellen verabreicht er Nedocromil, das überdies die allergische Spätreaktion hemmt und die S0,-induzierte bronchiale Obstruktion vermindern soll.
Unter den modernen Anti- histaminika zeige Cetirizin neben der selektiv gehemm- ten Histamin-Ausschüttung
einen zusätzlichen Effekt auf die Spätreaktion, so daß sich dieses Präparat zur Kombi- nation mit ß-Adrenergika — sie verhindern diese Reakti- on nicht — anbiete.
Bei relevanter Bronchial- obstruktion sei zur Broncho- dilatation die Gabe von ß- Sympathikomimetika nötig.
Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, könne bei einer isolierten, saisonalen Allergie eine Hyposensibili- sierung erwogen werden. Be- steht dagegen eine polyva- lente Sensibilisierung oder liegen Kontraindikationen
vor, dann erst geht Dierkes- mann zusätzlich auf inhalati- ve oder systemische Steroide über — und steht damit in deutlichem Gegensatz zum gängigen Stufenschema, wo die Kortikoide viel weiter
„oben" stehen.
Für seine Auffassung führte der Referent zwei Ar- gumente ins Feld: Britische Studien schienen anzuzeigen, daß eine Langzeitbehand- lung mit Kortikoiden die ver- mehrte Empfindlichkeit der Bronchien reduzieren kann, ß-Adrenergika dagegen nicht. Inzwischen sei aber klar, daß dieser Effekt nur während der Dauer der Ein- nahme erzielt werde.
Dazu kommt nach Mei- nung von Dierkesmann, daß die inhalativen Steroide nicht nur rein topisch, sondern auch systemisch wirken, was unter anderem durch Wachs-
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Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 36, 9. September 1994 (81) A-2355
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tumsretardierungen bei Kin- dern belegt werde. Auch bei Erwachsenen seien Neben- wirkungen bei einer Lang- zeittherapie möglich. Aus diesem Grund setzt Dierkes- mann diese Substanzen bei ganzjährigen Beschwerden nicht an den Anfang der the- rapeutischen Palette.
Bei den allgemeinen Maßnahmen legt der Pneu- mologe Wert auf die Beseiti- gung von Antigenen aus den Innenräumen, was bei Pilzen schwierig ist und bei Haustie- ren emotionale Reaktionen hervorruft. Bei Antigenen am Arbeitsplatz sei mögli- cherweise eine Änderung der beruflichen Tätigkeit zu emp- fehlen, eventuell helfe auch das Tragen einer Maske.
Kritisch wertete der Re- ferent die Hyposensibilisie-
Die Behandlung des Blut- hochdrucks muß sich an ver- schiedenen Aspekten aus- richten: das gesamte Risiko- profil des Patienten sowie be- reits eingetretene Komplika- tionen wie eine linksventri- kuläre Hypertrophie (LVH) oder aber direkte Begleiter- krankungen. „Deshalb muß die Behandlung immer indi- viduell ausgerichtet sein, Therapieschemata liefern be- stenfalls grobe Anhaltspunk- te", meinte Prof. Jürgen Scholze von der Berliner Charlie kürzlich bei einem Presseseminar von Giulini Pharma in Frankfurt: „Wir müssen wegkommen von der reinen Blutdruckkosmetik."
Im Vordergrund stehe viel- mehr die Bemühung, neben der Blutdrucksenkung die Entwicklung oder Progressi- on der Arteriosklerose zu hemmen und die Lebensqua- lität des Betroffenen zu er- halten oder sogar noch zu verbessern. Ein sehr häufiger
rung, die als einzige Maßnah- me kausal wirken dürfte:
Über die Ausbildung blockierender Antikörper soll dabei die Antigen-Anti- körper-Reaktion verhindert werden. Da der klinische Ef- fekt nicht langfristig anhält und überdies schwerwiegen- de Reaktionen bis hin zu To- desfällen beschrieben sind, müsse die Indikation sehr eng gestellt werden. „Es muß sich um ein isoliertes, ein- deutiges, aktuelles Allergen handeln, bei dem eine Ka- renz nicht möglich ist. Der Patient muß relevante Be- schwerden haben, die medi- kamentös nicht ausreichend zu therapieren sind, er sollte nicht älter als 45 Jahre sein und keine schwere Grunder- krankung aufweisen."
Dr. Renate Leinmüller
Therapiefehler bestehe dar- in, daß bei der Kombinati- onsbehandlung verschiedene Vasodilatatoren gleichzeitig verabreicht werden. „Vielen Kollegen ist nicht klar, daß damit eine Sympathikusakti- vierung provoziert wird", sagte Scholze. Die Folge: Die überschießende Sympathi- kusaktivierung kann bedin- gen, daß der Blutdruck gene- rell nur schwer einstellbar ist, und er kann sogar Blutdruck- krisen verursachen.
Dem gilt es dadurch vor- zubeugen, daß bei Gabe mehrerer Antihypertensiva solche mit unterschiedlichem Angriffspunkt ausgewählt werden und daß ein blut- drucksenkendes Präparat mit zentralem Angriffspunkt ge- geben wird. Im klassischen Fall ist das ein Betablocker, allerdings haben diese eine ganze Reihe von Kontraindi- kationen, so daß sie häufig gar nicht eingesetzt werden können.
\eues Antihypertonikum Moxonidin
Mit zentralem Angriffspunkt
A-2356 (82) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 36, 9. September
