A1410 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 20⏐⏐18. Mai 2007
M E D I Z I N
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Martin A. Ritter Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33, 48129 Münster E-Mail: ritterm@uni-muenster.de
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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zu dem Beitrag
Parvovirus-B19-Infektion in der Schwangerschaft
von Prof. Dr. rer. nat. Susanne Modrow, Prof. Dr. med. Barbara Gärtner, in Heft 43/2006
DISKUSSION
Dauer der Infektiösität unklar
In dem informativen und praktisch wichtigen Beitrag leider kein Wort zur Dauer der Infektiösität. Aus allen bisherigen Quellen geht hervor: mit Auftreten des Exanthems nicht mehr infektiös. Die Grafiken in dem Beitrag suggerieren aber: Virus im Speichel noch eini- ge Tage über Exanthemausbruch hinaus – ein für die tägliche Beratungspraxis erheblicher Unterschied.
Dr. med. Alfons Macke Kinder-und Jugendarzt Neuropädiatrie/Homöopathie Bahnhofstraße 16 83052 Bruckmühl
Systematische Untersuchung fehlt
Die ausführliche aktuelle Übersicht über die objektiven Daten zum fetalen Risiko bei Parvovirus-B19-Infekti- on der seronegativen Schwangeren vor der 20. Schwan- gerschaftswoche ist im Hinblick auf das Beschäfti- gungsrisiko von Frauen im gebärfähigen Alter sehr zu begrüßen und unverändert aktuell.
Die Autorinnen zitieren neben den internationalen Daten zur Seroprävalenz bei jungen Erwachsenen auch eine neue Studie aus Deutschland mit 1 019 akut B19- Infizierten Schwangeren, von denen 40 Feten einen Hydrops entwickelten und 12 starben. Es wäre wichtig die Originalarbeit zu kennen und zu diskutieren. Nach wie vor fehlen überzeugende systematische prospektive Untersuchungen zur Quantifizierung des Berufsrisikos im Rahmen des Mutterschutzgesetzes. Wiederholt wur- de zu dieser Frage Stellung genommen.
Allgemein wird davon ausgegangen, dass beim Auf- treten eines Parvovirus-verdächtigen Exanthems in einer Familie oder Einrichtung, in der Kinder betreut wer- den, die Infektiosität durch Tröpfcheninfektion abge- klungen oder im Abklingen begriffen ist. Dies kommt in der vorliegenden Übersicht nicht eindeutig zum Aus- druck.
Prof. Dr. med. Helmut Helwig Alemannenstraße 20, 79117 Freiburg E-Mail: hehelwig@web.de
Schlusswort
Es freut uns, dass unser Artikel auf Interesse gestoßen ist. In den bei der Redaktion oder bei uns eingegangenen Antwortschreiben wurden wir wiederholt um eine Aus- sage zur Dauer der Virusausscheidung und Infektiosität nach B19-Infektionen gebeten.
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 20⏐⏐18. Mai 2007 A1411
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Aufgrund des Tropismus für Erythroblasten exis- tiert bisher kein Zellkultursystem zur In-vitro-Ver- mehrung von Parvovirus B19. Daher ist es unmöglich, die in Biopsiematerialien vorhandenen Infektionser- reger direkt zu bestimmen. Die einzig praktikable Methode ist die quantitative Bestimmung der Virusge- nome mittels Polymerasekettenreaktion (PCR); die Genomzahl gilt als identisch mit der Partikelzahl. Das heißt aber nicht, dass alle Partikel noch infektiös sind.
Einschlägige Veröffentlichungen und eigene Untersu- chungen zeigen, dass die Virämie und daher Virusaus- scheidung mit 1012 bis 1014 Partikel/mL Blut oder Speichel vor Auftreten des Ringelröteln-Exanthems am größten ist.
Das Exanthem gilt als Zeichen der einsetzenden An- tikörperantwort. Es wird vermutlich durch Virus-Anti- körper-Komplexe, die sich am Endothel der Hautka- pillaren ablagern, verursacht. Immunsupprimierte mit eingeschränkter Antikörperbildung entwickeln daher kein Exanthem. Eine ähnliche Pathogenese gilt für die Exanthembildung der Röteln- und Masernvirusinfek- tionen, bei diesen nehmen die Virusmengen ab Exan- thembildung ebenfalls deutlich ab. Jedoch sind auch bei unkomplizierten B19-Infektionen mehr als 3 bis 4 Wochen nach Exanthembeginn die Erreger in Blut wie Speichel (103bis 104Partikeln/mL) nachweisbar, ihre Mengen unterscheiden sich kaum. Dies zeigen die Werte in der Grafik 2 unseres Artikels. Sie repräsentie- ren die durchschnittlichen Virusmengen, die ab Fieber- beginn, dem ersten Anzeichen der Infektion, in eige- nen Analysen bestimmt wurden. Proben, die den Infek- tionsverlauf vom Früh- bis Rekonvaleszenzstadium darstellen, sind sehr selten. Systematische prospektive Studien sind praktisch unmöglich.
In älteren Veröffentlichungen, überwiegend basie- rend auf epidemiologischen Studien, ging man davon
aus, dass B19-Infizierte ab Auftreten des Exanthems nicht mehr infektiös sind. Die Daten zeigen, dass ab diesem Zeitpunkt der beginnenden IgM-Antikörper- produktion die Virusausscheidung deutlich, aber nicht komplett zurückgeht. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass große Virusmengen mit 1012 bis 1014 Parti- keln/mL Blut – so viele sind bei Exanthembeginn im Organismus vorhanden – innerhalb eines oder weniger Tage mit Antikörpern komplexiert und somit immunologisch kontrolliert werden können. Bei Ma- sern, einer Infektionserkrankung mit ähnlicher Patho- genese, aber deutlich geringeren Viruslast, empfiehlt man, Kinder 5 Tage nach Exanthembeginn wieder in Gemeinschaftseinrichtungen zuzulassen, um Übertra- gungen zu vermeiden (1). Erst dann ist davon auszu- gehen, dass die Patienten keine Viren mehr übertra- gen.
Wir empfehlen eine ähnliche Vorgehensweise bei Parvovirus-B19-Infektionen. Weiterhin sollte nicht übersehen werden, dass B19-Infektionen gelegentlich auch bei Kindern schwer verlaufen und mit Myokarditis und Enzephalitis verbunden sind. Auch dies sollte man bei der Frage der Wiederzulassung zum Schul- oder Kindergartenbesuch mitberücksichtigen.
LITERATUR
1. Masern. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten: Merkblätter für Ärzte vom 25. 8. 2006
Prof. Dr. rer. nat. Susanne Modrow
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
REFERIERT
Diabetes durch Antihypertensiva?
Seit 50 Jahren ist bekannt, dass blutdrucksenkende Medikamente die Glucosetoleranz senken; demgegenüber ist ein Bluthochdruck mit ei- ner verminderten Glucosetoleranz, Übergewicht und Insulinresistenz assoziiert.
Mit einer sogenannten Netzwerk-Metaanalyse gingen die Autoren dem Zusammenhang zwischen Diabetesinzidenz und der Einnahme blutdrucksenkender Medikamente nach. Bei den untersuchten Sub- stanzklassen handelte es sich um Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer, An- giotensin-Rezeptorblocker, Betablocker, Calciumantagonisten und Pla- cebo; ausgewertet wurden die Daten von 143 153 Patienten aus Pu- blikationen der Jahre 1996 bis 2006.
Ein Diabetes trat bei initialer Medikation mit Angiotensin-Rezeptor- blockern am seltensten, bei Diuretika am häufigsten auf. Setzte man das Risiko für eine Diabetesinzidenz unter der Einnahme von Diuretika mit 1 an, lag die Odds Ratio für Angiotensin-Rezeptorblocker bei 0,57, für ACE-Hemmer bei 0,67, für Calciumkanalblocker bei 0,75, für Placebo bei 0,77 und für Betablocker bei 0,9.
Legt man die Empfehlungen der Hochdruckliga zugrunde, so ergibt sich aus diesen Daten für den behandelnden Arzt, dass bei der Wahl des Antihypertensivums das individuelle Risiko, einen Diabetes zu entwickeln, berücksichtigt werden sollte. Das heißt, die regelmäige Überwachung der Blutzuckerwerte beziehungsweise der Glucosetole-
ranz ist wichtig. w
Elliott WJ und Meyer PM: Incident diabetes in clinical trials with antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2006; 369: 201–7, E-Mail: welliott@rush.Edu.
