s gibt Managed-Care-Systeme in USA, die sich nicht der In- strumente der evidenzbasier- ten Medizin bedienen, derweil es in Europa, in Kanada und in den USA Ansätze für die evidenzbasierte Medi- zin gibt, die sich als eine Alternative zu Managed-Care-Strukturen verste- hen und profilieren. Während man unter evidenzbasierter Medizin im wesentlichen eine Medizin verstehen kann, die sich bei individuellen Pa- tientenentscheidungen verstärkt an den Ergebnissen der systematischen Auswertungen (Reviews) publizierter Studien, gesundheitsökonomischer Reviews und systematischer Leitlini- en orientiert, wird in Managed-Care- Strukturen unter Berücksichtigung moderner Managementkonzepte der Versuch unternommen, das Patien- ten- und Arztverhalten direkt zu be- einflussen. Dabei können die Instru- mente der evidenzbasierten Medizin, insbesondere Reviews und Leitlinien, eingesetzt werden, was aber eher die Ausnahme darstellt. Werden diese verwendet, dienen sie nicht nur der Verbesserung der Behandlungsqua- lität, sondern gleichzeitig der Kontrol- le von Arzt- und Patientenverhalten, der Kostenreduktion, der betriebs- wirtschaftlichen Optimierung der Be- handlungsprozesse, der Standardisie- rung der Therapie und der Absiche- rung legaler Risiken.
Weitere Methoden von Managed Care zur Erreichung dieser Ziele sind insbesondere die Überprüfung der Nutzung von Ressourcen durch den Arzt und den Patienten (Utilization Review), der Vergleich der Behand- lungsergebnisse von unterschiedlichen Ärzten (Physician Profiling), die Nut- zung von Erfolgsanreizen und Strafen für die Erzielung wirtschaftlicher oder
qualitativer Vorgaben und die Be- schränkung ungezielter Inanspruch- nahmen von Fachärzten (Gate Keep- ing). Die für diese Methoden genutz- ten Kriterien für die Bewertung von Qualitätsunterschieden sind in der Re- gel nicht evidenzbasiert, und Kosten- Nutzen-Analysen werden aus der in- ternen betriebswirtschaftlichen Per- spektive des Versicherers vorgenom- men. Derweil die Methoden für Man- aged Care im wesentlichen in den 80er Jahren von Versicherungsunterneh- men in den USA entwickelt wurden, stammen die Instrumente der evidenz- basierten Medizin in ihrer jetzigen Form aus der Arbeit von Forschungs- gruppen in Kanada und England aus dem Bereich der Klinischen Epide- miologie.
In der Zwischenzeit ist der Begriff Managed Care in den USA als Instru- ment der Optimierung der Versorgung aus der Sicht der Versicherten und Pa- tienten weitgehend diskreditiert. Man- aged Care wird in erster Linie als ein Instrument der Kostenreduktion be- trachtet, nicht der Qualitätsoptimie- rung. Die verwendeten Methoden sind wenig transparent und Gegenstand zahlreicher gerichtlicher Auseinan- dersetzungen, in denen es um die Vor- enthaltung notwendiger Leistungen oder Einschränkungen der Qualität der Versorgung geht. Dabei haben Studien jedoch gezeigt, daß die Ver- sorgungsqualität durch Managed Care im Durchschnitt nicht schlechter als die im Nicht-Managed-Care-Segment ist. Im Bereich der Prozeßqualität (zum Beispiel Befolgung nationaler Leitlinien) hat Managed Care sogar in einigen Bereichen Vorteile. Das große Problem von Managed Care sind man- gelnde Transparenz und die Risikose- lektion: Der Versicherungsschutz wird
Hochrisikopatienten und Patienten mit bestehenden chronischen Erkran- kungen häufig völlig oder für be- stimmte aus ihrer Sicht medizinisch sinnvolle Leistungen vorenthalten. Im Gegensatz zu Managed Care ist der Begriff der evidenzbasierten Medizin in den USA noch positiv besetzt. Aus diesem Grunde gehen Managed-Care- Unternehmen zur Zeit vermehrt dazu über, die Instrumente der evidenzba- sierten Medizin in ihren Organisati- onsformen in den Vordergrund zu stel- len beziehungsweise sich in Organisa- tionen für die evidenzbasierte Medizin umzubenennen.
Insgesamt sind die Unterschiede zwischen evidenzbasierter Medizin und Managed Care so groß, daß man zumindest in Europa auch von Alter- nativen sprechen kann. Während die evidenzbasierte Medizin eine arzt- und patientengetriebene interne Transformation der medizinischen Praxis darstellt, die sich innerhalb ge- gebener Versicherungsstrukturen ab- spielt, wird beim Managed Care auf der Grundlage einer Intervention des Versicherers und des Versicherungs- trägers direkt Einfluß auf das Arzt- Patienten-Verhältnis genommen. Wäh- rend sich die Ziele überschneiden können, handelt es sich bei der evi- denzbasierten Medizin im wesentli- chen um einen „Bottom-up-Prozeß“, beim Managed Care um einen „Top- down-Prozeß“.
Gemeinsamer Hintergrund
Managed Care und evidenzba- sierte Medizin starten jedoch von ei- nem gemeinsamen Hintergrund von Problemen, die es wahrscheinlich ma- chen, daß sich jedes Gesundheitssy-
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T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Gesundheitsökonomie
Modebegriffe mit Hochkonjunktur
Evidenzbasierte Medizin und Managed Care werden häufig als vermeintlich austauschbare Begriffspaare für eine Umstrukturierung hin zu einer rationaleren Versorgung angesehen. Dabei sind die
evidenzbasierte Medizin und Managed Care nicht voneinander abhängig.
E
Karl Lauterbach
stem in der Zukunft für eines der bei- den Modelle entscheiden muß. Neben der Zunahme der Kosten und der stei- genden Diskrepanz zwischen dem, was medizinisch sinnvoll und möglich ist, auf der einen Seite, und dem, was finanzierbar ist, stehen insbesondere anhaltende Qualitätsprobleme im Vordergrund. Zu diesen gehören unerklärbare Unterschiede in der Behandlungsintensität vergleichbarer Patienten, eine unzureichende Wei- terbildung der Ärzte, der Beginn ei- ner unsystematischen Rationierung bei gleichzeitiger Verschwendung in anderen Bereichen und die zuneh- mende Diskrepanz zwischen dem, was an medizinischer Innovation publi- ziert wird, und dem, was Eingang in das Wissen oder Verhalten der Prakti- ker findet. Dabei ist von besonderer Bedeutung auch die wissenschaftliche Erkenntnis, daß alleiniger Informati- onstransfer diese Diskrepanz nicht vermindern kann. So wurde zum Bei- spiel in nur zwei von 18 kontrollierten Studien zur Adoption von Innovation durch Wissenstransfer ein positiver Effekt gefunden. Auch für die ärztli- che Weiterbildung wurden die weitge- hend üblichen kleinen Symposien oder Vorträge als wirkungslos belegt.
Ähnlich wirkungslos zeigen sich Publikationen in wissenschaftlichen
Journalen, die alleinige Versendung oder der Vortrag der Inhalte von Leit- linien und die Teilnahme von Ärzten an klinischen Studien.
In der Tat konnte festgestellt werden, daß zum Teil die Teilnahme an Studien, die zu einer Innovation führten, in den an der Studie beteilig- ten Arbeitsgruppen die Innovation nach Studienende nicht etablieren konnte. Es ist darauf hinzuweisen, daß es sich hier um international gese- hene Probleme handelt, die nicht nur in Deutschland anzutreffen sind. Be- sonders ist davon offenbar der Be- reich der ambulanten Medizin betrof- fen. So konnte in Kanada zum Bei- spiel festgestellt werden, daß das Wis- sen von Assistenzärzten zur Behand- lung des Typ-1-Diabetes jenes der nie- dergelassenen Allgemeinmediziner übersteigt. Daher ist es kein Zufall, daß sowohl evidenzbasierte Medizin als auch Managed-Care-Strukturen besonders dann diskutiert werden, wenn aus Kostengründen der Über- gang in ein primärärztliches System diskutiert werden muß.
Derweil die Begriffe Managed Care und evidenzbasierte Medizin wahrscheinlich in Zukunft anderen Begriffen weichen werden, weil es sich zum Teil bereits jetzt um Mo- debegriffe handelt, werden die damit verbundenen Ideen auch in Zukunft aus der Diskussion um Strukturrefor- men im Gesundheitssicherungssystem nicht mehr wegzudenken sein. Dies geht auf die allgemeine Transformati- on der medizinischen Praxis weltweit zurück. Diese läßt sich beschreiben als eine Abkehr von der Erfahrungsme- dizin hin zur Verwissenschaftlichung der Medizin, in der die Rolle großer Namen einzelner Kliniker oder medi- zinischer Einrichtungen ersetzt wer- den durch die Namen großer Studien oder Forschungsgruppen. Wir beob- achten eine Abkehr von der Rolle des Arztes als Anwalt des einzelnen Pati- enten hin zum Manager von be- schränkten Ressourcen zur Verbesse- rung der Gesundheit aller von ihm versorgten Patienten. Es kommt zu ei- ner Zunahme der Begründungspflicht der Entscheidungen des Arztes ge- genüber den Patienten und den Ko- stenträgern und einer Zunahme des Verdachts auf allen Seiten, daß Ent- scheidungen ökonomisch motiviert
und medizinisch begründet werden.
Viele (nicht die letzte) dieser Verän- derungen sind begrüßenswert. Diese Megatrends stehen jedoch nicht zur Disposition, da keiner der genannten Prozesse reversibel ist. Zur Dispositi- on stehen nur die Reformen der be- stehenden Gesundheitssysteme, ent- weder durch Integration von evidenz- basierter Medizin oder durch allmäh- lichen Wandel in ein Managed-Care- System. Aus Sicht der USA würde man uns bei dieser Entscheidung mit Sicherheit sowohl aus der Sicht der Patienten als auch aus der Sicht der Ärzteschaft die Wandlung des beste- henden Systems empfehlen. Die große Gefahr von Managed-Care-Sy- stemen, Risikoselektion von Patien- ten und die Dominanz des Profitge- dankens über dem Qualitätsanspruch der Versicherer, ist längst eingetreten.
Die Einführung der evidenzbasierten Medizin von seiten der Ärzteschaft und der Patienten wird als eine Entschärfung des Managed-Care-Sy- stems vorangetrieben. Wie groß ist al- so die Wahrscheinlichkeit, daß sich durch die Instrumente der evidenzba- sierten Medizin ein amerikanisches Managed-Care-System in Deutsch- land vermeiden läßt?
Gefahren
Zwei Gefahren müssen beson- ders beachtet werden: Die Publikati- on der Ergebnisse der evidenzbasier- ten Medizin allein wird genausowenig Einfluß auf Wissen und Praxis im All- tag haben wie die dort zusammenge- faßten Originalarbeiten. Darüber hin- aus besteht eine besondere Gefahr darin, daß der Begriff der evidenzba- sierten Medizin mißbraucht wird für die Durchsetzung von Einzelinteres- sen oder Gruppeninteressen. Zur Vermeidung der ersten Gefahr kann auf die Ergebnisse einer Vielzahl in- ternationaler Studien zurückgegriffen werden. Die Faktoren, die zum Bei- spiel zu der Annahme von evidenzba- sierten Leitlinien in der Praxis führen, sind weitgehend bekannt. Dazu zählen zum Beispiel die Qualität der Literaturbewertung, die Spezifität der Empfehlungen, deren Eindeutigkeit, die Vermeidung kontroverser, wissen- schaftlich noch nicht geklärter Fra-
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In dem1997 erschienenen Sammelband (375 Seiten) erörtern 25 namhafte Wissenschaftler aus den USA, aus Deutschland und der Schweiz Prinzipien, Formen und Effekte des Managed Care.
gestellungen, die Einbeziehung oder Federführung bei der Erstellung die- ser Leitlinien von wissenschaftlichen Fachgesellschaften bei gleichzeitiger Berücksichtigung von Patientenre- präsentanten und Allgemeinmedizi- nern zur Planung der Umsetzbarkeit, die Nutzung sogenannter Reminder- Systeme und die Nutzung von Leitli- nien als Instrumente der kontinuierli- chen Fortbildung. Für die Vermei- dung der zweiten Gefahr kann nicht auf die Ergebnisse von Studien zurückgegriffen werden. Hier wird es darauf ankommen, durch die Schaf- fung eines gesundheitspolitischen all- gemeinen Konsenses die Gefahren abzuwenden, die zu erwarten wären, wenn uns nur eine Version von Man- aged Care bleiben sollte vor dem Hin- tergrund einer ethisch besonders pro- blematischen Kombination von unsy- stematischer Rationierung, Ver- schwendung und ungelösten Quali- tätsproblemen und Ressourcenvertei- lungskonflikten in der Ärzteschaft.
Ähnlich wie in England sollte auch in Deutschland eine Förde- rungsmöglichkeit für Studien ge- schaffen werden, die die Strukturre- form vorbereiten helfen. Obwohl im Prinzip ein Teil dieser Ressourcen durch die Pharma- und Medikalindu- strie eingeworben werden könnte, ist klar, daß ob des zu unterstellenden Interessenkonfliktes die Ergebnisse so geförderter Studien in Zweifel ge- zogen werden könnten. Jedoch könn- ten nur mit diesen Studien die Vor- aussetzungen für die wirkungsvolle Implementierung der Instrumente der evidenzbasierten Medizin in Deutschland geschaffen werden. Erst nachdem entsprechende Implemen- tierungsstrategien entwickelt und ge- testet wurden, könnte die Frage der Veränderung der Vergütungsstruktu- ren in Hinblick auf diese Ergebnisse diskutiert werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2128–2131 [Heft 34–35]
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl Lauterbach Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie Universität zu Köln
Gleueler Straße 176-178, 50935 Köln
A-2131 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 34–35, 30. August 1999 (23)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE/BERICHTE
sychiatrische Erkrankungen sind der Weltgesundheitsor- ganisation zufolge mit 10,5 Prozent die dritthäufigsten Erkran- kungen. Angst- und Zwangsstörun- gen, Depressionen, Alkoholabhän- gigkeit und Schizophrenie gehören zu den bedeutenden Volkskrankheiten.
Die Schwere psychiatrischer Erkran- kungen hat zugenommen; ihr Krank- heitswert wird von vielen jedoch nach wie vor nicht anerkannt. Das Anse- hen psychiatrischer Erkrankungen in der Bevölkerung, aber auch innerhalb der Ärzteschaft sei häufig negativ, sagte Prof. Dr. med. Henning Saß, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), in Bonn.
Mitglieder der DGPPN informierten dort über den aktuellen Stand der Psychiatrie und mögliche Auswirkun- gen der Gesundheitsreform 2000.
Mehr Transparenz
Psychiatrische Erkrankungen würden angstvoller erlebt und schwie- riger verstanden als somatische, er- klärte Prof. Dr. med. Peter Falkai, im Vorstand der Fachgesellschaft zustän- dig für Öffentlichkeitsarbeit. Im Un- terschied zu körperlichen Erkrankun- gen würden sie als Eingriff oder Ver- lust der Persönlichkeit betrachtet.
Deshalb müsse die Bevölkerung durch mehr Transparenz über Diagnostik und Therapie psychischer Störungen informiert werden, um tiefsitzende Vorurteile und Ängste abzubauen.
In den letzten 20 Jahren habe sich die Versorgung psychisch Kranker wesentlich verbessert, berichtete Prof. Dr. med. Max Schmauß, Vize- präsident der DGPPN. Die Behand- lung habe sich, soweit es gehe, vom stationären in den ambulanten Be-
reich verlagert; unterstützend wirkten hier psychiatrische Tageskliniken, be- treute Wohnformen und berufliche Rehabilitationsmaßnahmen.
Obwohl die Entwicklung von Psychopharmaka einen Durchbruch bei der Behandlung von Psychosen bedeutete, akzeptiere die Bevölke- rung sie nur wenig, so Prof. Dr. Ma- thias Berger, Vorstandsmitglied der DGPPN. Viele befürchteten eine Suchtgefahr, die nur bei Tranquilizern belegt sei, nicht aber bei Neurolep- tika oder Antidepressiva. Außerdem vermuteten viele Menschen starke Nebenwirkungen und hielten die Psychotherapie auch bei schweren Er- krankungen für das Mittel der Wahl.
Bei der Behandlung psychischer Krankheiten bevorzuge man heute ei- nen mehrdimensionalen und differen- zierten Therapieansatz. Bei der Ent- stehung psychiatrischer Erkrankun- gen spielten einerseits neurobiologi- sche Faktoren, andererseits psychi- sche oder soziale Probleme eine Rol- le. Bei der Behandlung könne der Arzt die bei vielen psychiatrischen Er- krankungen auftretende Neurotrans- mitter-Imbalance durch Gabe von Psychopharmaka korrigieren, um da- nach mit Hilfe der Psychotherapie psychische Konflikte anzugehen. Man sei in den letzten Jahren dazu überge- gangen, die Psychotherapie an die Störungsbilder anzupassen, so Berger.
Sorge bereitet der DGPPN die Gesundheitsreform. Der geforderte Bettenabbau von 0,8 auf 0,3 Betten je 1 000 Einwohner sei nicht machbar, da bereits in den letzten Jahren Betten drastisch reduziert worden seien. Ein weiterer Abbau gefährde die Grund- versorgung. Die Fachgesellschaft be- fürchtet, daß aufgrund der geforder- ten Einsparungen ein Verteilungs- kampf zuungunsten der Psychiatrie entsteht. Dr. med. Kirsten Steinhausen
