DEUTSCHES ARZTEBLATT
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Becker
Alterspsychiatrie heute:
THEMEN DER ZEIT
A
ltersdemente Patienten kommen oft in schlechter körperlich-geistiger Ver- fassung in die Klinik. Un- zureichend behandelte körperliche Erkrankungen, eine ungenügende Flüssigkeitsaufnahme zu Hause und Schlafmangel bei gestörtem Tag- Nacht-Rhythmus sind wesentliche Ursachen. Mit der Behebung dieser Ursachen in der Klinik tritt in der Regel eine deutliche Besserung der geistig-körperlichen Leistungsfähig- keit ein. Andererseits erleidet der alte Mensch durch den Wechsel in eine fremde Umgebung eine weite- re Krankheitsverschlechterung: ört- liche und situative Verwirrtheit neh- men in einer unbekannten Umge- bung zu, Inkontinenz entsteht oft*) Die Situation der alten Menschen wird am Beispiel der beiden gerontopsychiatrischen Abteilungen einer durchschnittlich ausgestat- teten Fachklinik beschrieben: der Rheini- schen Landesklinik Bedburg-Hau (Nord- rhein-Westfalen). Zum Zeitpunkt der Unter- suchung, im August 1987, waren auf den bei- den gerontopsychiatrischen Abteilungen der Klinik 292 Patienten in Behandlung; neben altersdementen Menschen auch Patienten mit anderen seelischen Erkrankungen. Die Daten zu ihrer Versorgungssituation wurden nach Vorgesprächen mit den Stations- und Abteilungsärzten durch Fragebogen-Inter- views mit den zuständigen Krankenpflege- kräften auf zehn Stationen erhoben.
erst, weil der Patient die Toilette nicht mehr findet. Vor allem aber führt der Verlust gewohnter sozialer Bezüge zu einem lebenssinn-entlee- renden Mangel an zwischenmensch- lichen Kontakten, der Verlust an Gesprächspartnern zu einem Rück- gang der Fähigkeit, Gespräche zu führen, und der Verlust gewohnter Beschäftigungen nach zunächst oft erhöhter Bewegungsunruhe zu weit- gehender Inaktivität.
Desorientierung nimmt oft in der Klinik zu
Die Untersuchung ergab, daß im Klinikalltag kaum Möglichkeiten bestehen, auf den wechselnden Grad der Selbständigkeit alter Men- schen einzugehen, noch vorhandene Fähigkeiten zu erkennen und zu er- halten, geschweige denn, den Pa- tienten zu helfen, in ihrem sozialen und alltäglichen Handeln wieder selbständiger zu werden.
Es ist in der Tat zeitaufwendi- ger, wenn alte Leute sich mit Hilfe- stellung selbst ankleiden und wa- schen, statt routinemäßig vollständig versorgt zu werden. Ab einem höhe- ren Grad der Hilfsbedürftigkeit wird
daher die Körperpflege aus Zeit- gründen vollständig von den Pflege- kräften durchgeführt. Zwei bis acht alte Menschen sind nach dem Ergeb- nis der Befragung dabei gleichzeitig im Badezimmer, werden in Dusche oder Wanne abgewaschen, wobei routinemäßig Krankenpflegeschü- ler, Praktikanten oder Pfleger auch alte Frauen waschen und weibliche Mitarbeiter die Körperpflege auch von männlichen Patienten durchfüh- ren. Auch die Versorgung von Wun- den und ähnliche Maßnahmen wer- den teilweise im Bad erledigt. All dies geschieht in der Regel unter Zeitdruck.
• Für die pflegerische Zuwen- dung zu einzelnen Patienten außer- halb der Routinepflege — ein Ge- spräch, in-den-Arm-/an-die-Hand- Nehmen — blieben pro Patient durchschnittlich 2,2 Minuten in 24 Stunden, wobei tatsächlich einzelne Patienten regelmäßig und über län- gere Zeit persönliche Zuwendung finden, andere dagegen selten oder nie diese Möglichkeit haben.
Bei der Betreuung von örtlich- situativ desorientierten Patienten — 64 Prozent der untersuchten Gruppe
— spielen der Wechsel in eine unge- wohnte Umgebung, Eingesperrtsein in der räumlichen Enge einer ge- schlossenen Station und die ununter- brochene Anwesenheit zahlreicher anderer, für den Patienten unbe- kannter Menschen eine große Rolle.
In ihrer Verwirrtheit erkennen die Patienten ihre Umgebung nicht als Krankenhaussituation. Ihre große Verunsicherung äußert sich vielfach in rastlosem Umherirren und aggres- siven Verhaltensweisen, scheinbar ziellosem Wegräumen von Einrich- tungsgegenständen, anhaltend lau- tem Rufen und Rütteln an verschlos- senen Türen — Verhaltensweisen, die in der Enge einer vollbelegten Krankenstation nur begrenzt tragbar sind. Die therapeutische Beeinflus- sung erfolgt im wesentlichen durch dämpfend wirkende Psychopharma- ka. Darüber hinaus wurden zum Un- tersuchungszeitpunkt 10 Prozent der Patienten tagsüber durch verschie- dene Geräte, zum Beispiel
Halte- gurte,
an der Fortbewegung gehin- dert. — Eine Ausmessung der Räu- me, die den Patienten einer StationEin Dilemma ohne Ende?
15 bis 20 Prozent der Bundesbürger im Alter von über 65 Jahren leiden an einer seelischen Krankheit, die erst im Alter auftritt: an seniler Demenz, landläufig als „Altersverwirrtheit" bezeichnet (3, 5).
Vor allem diese seelische Erkrankung ist es, die alte Menschen besonders hilfebedürftig und in unserem Gesundheitssystem oft zum „Pflegefall" macht. Die meisten der hilfsbedürftigen Alten le- ben zu Hause, werden von niedergelassenen Ärzten behandelt und von Angehörigen, teilweise auch ambulanten Pflegediensten betreut. Viele jedoch - und zwar nicht nur die besonders hilfsbe- dürftigen Alten - können die notwendige Betreuung nicht in ihrer gewohnten Umgebung erhalten. Sie füllen die Betten der Allge- meinkrankenhäuser unter der Diagnose einer körperlichen Krank- heit, leben in Pflegeheimen oder alterspsychiatrischen Kliniken.*)
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zum täglichen Wohnen und zur Fort- bewegung zur Verfügung stehen, er- gab nach Teilung durch die Zahl der Stationsbewohner — die bettlägeri- gen nicht gerechnet — einen persön- lichen Lebensraum zwischen 2,7 und 5,4 m2 (durchschnittlich 4,1 m 2) ein- schließlich Möblierung. Eine Rück- zugsmöglichkeit aus den Gemein- schaftsräumen — etwa ins Schlafzim- mer — bestand auf einigen Stationen, wurde aber aus Gründen der Auf- sichtspflicht nur einer Minderheit der Patienten gewährt; andere Sta- tionen boten eine solche Rückzugs- möglichkeit überhaupt nicht.
Nicht nur der Verlust der Pri- vatsphäre, das Eingesperrtsein mit vielen Fremden in räumlicher Enge, fördern Verwirrtheit und schließlich den Rückzug in passives Sich-Ver- sorgen-Lassen; mehr noch tut dies die Unterwerfung unter einen unge- wohnten, fremdbestimmten Lebens- rhythmus Entsprechend den Perso- naldienstplänen mußten die Patien- ten der Untersuchung täglich zu fest- gelegten Zeiten aufstehen, je nach Station zwischen 6 und 7.15 Uhr. 63 Prozent der alten Menschen gingen bis 18 Uhr und 76 Prozent bis 19 Uhr zu Bett. Obwohl allgemein bekannt ist, daß alte Menschen in der Regel weit weniger Schlaf benötigen als in jüngeren Jahren, hielten drei von vier alterspsychiatrischen Patienten eine Nachtruhe von 11 und mehr Stunden ein. Es ist daher nicht er- staunlich, daß 74 Prozent der Patien- ten abends ein sedierendes Medika- ment erhielten. Darüber hinaus wur- den 28 Prozent der Patienten nachts durch ein Bettgitter und 5 Prozent durch Haltegurte am Aufstehen ge- hindert.
Die Untersuchung erhebt nicht den Anspruch, repräsentative Anga- ben für die klinische Versorgungssi- tuation alterspsychiatrischer Men- schen zu machen. Es wäre jedoch verfehlt, die Ergebnisse als das iso- lierte Problem einer einzigen Klinik abzutun. Die Landesklinik Bedburg- Hau ist eine durchschnittlich ausge-
stattete und auf die Versorgung see- lisch Kranker spezialisierte Fachkli- nik. Erfahrungsgemäß sind die Be- treuungsbedingungen für alters- psychiatrische Patienten, die fehl- plaziert in den inneren Abteilungen der Allgemeinkrankenhäuser be- handelt werden, keineswegs besser.
In Altenpflegeheimen ist die Perso- nalausstattung meist noch wesent- lich schlechter als in alterspsychiatri- schen Fachkliniken oder Allgemein- krankenhäusern.
Alterspsychiatrische Klinikab- teilungen sollten eigentlich die seeli- sche Erkrankung bessern, d. h. die Abhängigkeit von medizinisch-pfle- gerischer Hilfe verringern. Die Un- tersuchung zeigt jedoch, daß statio- näre Einrichtungen wie die beschrie- bene oft nicht einmal in der Lage sind, das zu ersetzen, was altersver- wirrte Menschen durch die Heraus- nahme aus ihrem gewohnten Um- feld erleiden. Der Verlust auch noch so geringer sozialer Bezüge wird nicht aufgewogen durch das Zusam- mensein mit vielen fremden, ständig wechselnden Personen auf abge- schlossenem engem Raum; der Ver- lust auch noch so geringer gewohn- ter Beschäftigung wird nicht aufge- fangen durch die spärlichen, in der Klinik künstlich hergestellten Be- schäftigungsangebote. Hinzu kommt der kränkend erlebte Verlust von In- tim- und Privatsphäre und die Un- terwerfung unter einen fremdbe- stimmten Lebensrhythmus. Nicht mehr geforderte geistige Fähig- keiten verkümmern; noch erhaltene Fähigkeiten, sich selbst zu versor- gen, lassen unter pflegerischer Rou- tineversorgung rasch nach.
Plädoyer für
mehr Menschlichkeit
Für altersdemente Menschen sind die natürlichen Impulse des ver- trauten Lebensraums, alltägliche Verrichtungen soweit wie möglich selbst zu erledigen, auch bei noch so großem Aufwand an „aktivierender Pflege" kaum zu ersetzen. Bei der derzeit völlig unzureichenden Perso- nalausstattung vieler stationärer Einrichtungen kann den alten Men-
schen oft nicht einmal ein menschen- würdiges Leben geboten werden.
Daraus ergeben sich drei Forderun- gen:
Aufbau ambulanter alterspsychiatrischer Dienste:
Es sollte zur Regel werden, daß altersdemente Menschen die erfor- derlichen Hilfen zur Alltagsbewälti- gung zu Hause erhalten. Modellver- suche mit ambulanten alterspsych- iatrischen Diensten zeigen, daß die Probleme, die oft zur Begründung einer Einweisung in Klinik oder Heim dienen (z. B. Verwahrlo- sungsgefahr), durchaus auch ambu- lant zu bewältigen sind (1, 6, 7, 8, 11). Voraussetzung dafür ist die Ent- stehung ausreichend qualifizierter ambulanter Dienste (in erster Linie Altenpflege-/Krankenpflegekräfte mit entsprechender Erfahrung unter Beteiligung eines Sozialarbeiters und eines Arztes für Psychiatrie). In der Gemeinde bereits vorhandene Angebote sollen dabei nicht ersetzt, sondern integriert werden (Weiter- behandlung durch den seit Jahren vertrauten Hausarzt, „Essen auf Rädern", Sozialstation, örtliche An- gebote für Senioren).
Entscheidend für die Effizienz wie für die Finanzierbarkeit ambu- lanter alterspsychiatrischer Dienste ist das Ziel, vom Versorgungsden- ken der meisten Einrichtungen unse- res Gesundheitswesens abzurücken und die Selbsthilfemöglichkeiten des Betroffenen, seiner Angehörigen und seiner Gemeinde zu fördern:
Ambulante alterspsychiatrische Dienste sollten zum Interessenver- treter ihrer hilflosen Klienten wer- den. Über die Pflege hinaus sollten sie
> Angehörigengruppen ein- richten, in denen pflegende Angehö- rige durch Erfahrungsaustausch und Bewältigung von Scham- und Schuldgefühlen in ihrer schweren Aufgabe gestützt werden; finanzielle Unterstützung allein reicht nicht;
> ehrenamtliche Helfer ( „Lai- enhelfer") gewinnen und fachlich begleiten; besonders die Nachbarn und Gemeindemitglieder im Ren- tenalter kommen hierfür in Frage;
> in enger Zusammenarbeit mit anderen Helfern und Einrich- tungen eine Vermittlerrolle einneh-
I So viel ambulant wie möglich
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men, die über die übliche Zuwei- sungspraxis hinausgeht;
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sich auch für "berufsfrem-de", aber notwendige Arbeiten zu-
ständig fühlen oder diese veranlas- sen (z. B. Umgestaltung der Woh- nung, Wahrung der finanziellen In- teressen der Klienten).
f) Bessere Ausstattung stationärer Einrichtungen:
Alterspsychiatrische Fachklini- ken dürfen nicht mehr Ersatz für Pflegeeinrichtungen sein, sondern müssen in überschaubarer Behand- lungszeit dem Patienten helfen, bes- ser als zuvor mit seiner Krankheitssi- tuation fertig zu werden. Für eine unter diesem Gesichtspunkt effizien- tere Arbeit ist eine bessere Personal- ausstattung unverzichtbar. Die Ver- weildauer des einzelnen Patienten in der Klinik wird auch durch den Aus- bau ambulanter Hilfen kürzer. Zu- gleich wird dadurch die Fehlbele- gungsquote in Allgemeinkrankeu- häusern sinken.
Die Unterbringung in einem Al- tenpflegeheim sollte durch den Aus- bau ambulanter Hilfen nur noch bei jenen altersdementen Menschen nö- tig sein, die alleinstehend und im schwersten Maße pflegebedürftig sind. Auch hier ist eine wesentlich bessere personelle Ausstattung er- forderlich, um die heutigen, oft un- menschlichen Zustände in Alten- pflegeheimen zu beenden.
Teilstationäre Betreuungsange- bote müßten erheblich erweitert werden.
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Finanzielle Absicherung Pflegebedürftiger:Voraussetzung für die Umstruk- turierung ist eine finanzielle Absi- cherung des Risikos , ,Pflegebedürf- tigkeit". Zwar ist unser Gesund- heitssystem - eines der am weitesten entwickelten der Erde -bereits heu- te kaum noch finanzierbar. Unwür- dig erscheint jedoch, daß in diesem System jeder Zahnschmerz und Juckreiz nach höchstem Qualitäts- standard behandelt wird, chronisch seelisch kranke Menschen dagegen als Kranke zweiter Klasse, als Pfle- gefall abqualifiziert werden. Eine Verbesserung dieses U ngleichge- wichts ist um so dringender ange- sichts der bevorstehenden Verschie-
Behindertenmerkmale und Versorgungssituation alterspsych- iatrischer Patienten in der Rheinischen Landesklinik Bed- burg-Hau (August 1987)
Behinderungsmerkmale n %
Anzahl der untersuchten Patienten 292 100 Hilfsbedürftigkeit bei Nahrungsaufnahme 162 55,5 Hilfsbedürftigkeit bei Körperpflege 235 80,5
Inkontinenz 140 47,9
örtlich-situative Desorientierung 186 63,7
Kontrakturen 55 18,8
Bettlägerigkeit 33 11,3
Versorgungssituation
Körperpflegetraining 2 0,7
Training selbständiger Ernährung 19 6,5
Orientierungstraining 5 1,7
Kontinenztraining 0 0,0
Kommunikative und Beschäftigungsangebote 65 22,3
Fixierung tagsüber 28 9,6
Fixierung nachts mit Gurten 14 4,8
Bettgitter 83 28,4
Sedierende Abendmedikation 215 73,6
Nachtruhe über 11 Stunden 228 78,1
Stationen 1-10 Durchschnitt Pflegerische Zuwendung pro Patient/
2,2 Min.
24 Stunden (außer Routinepflege) 0,3--6,7 Min.
Arbeitseinsatz Pflegekraft
pro Patient/24 Stunden 1,0-2,2 Std. 1,3 Std.
Wohnraum pro Patient (mit Möbeln) 2,7-5,4 m2 4,1 m2
Bettenzahl je Schlafraum*) 1-19 4,2
*) 2 Schlafräume a 33 bzw. 34 Betten, jedoch mit Raumteiler, wurden nicht berücksichtigt
bung unserer Bevölkerungsstruktur:
Die Zahl der pflegebedürftigen alten Menschen, heute eine Million Bun- desbürger, wird bis zum Jahr 1995 auf zwei Millionen wachsen (9), gleichzeitig nimmt der Anteil der jüngeren Menschen an der Gesamt- bevölkerung ab .
...,.. Die hier beschriebenen Ver- änderungen sind nur auf politischem Wege durchzusetzen. Chronisch see- lisch kranke Bürger haben in unse- rem Land nur eine schwache Lobby.
Für altersdemente Menschen gilt das im besonderen Maße. Es ist ärzt- liche Verpflichtung, die Gesund- heitsinteressen jener Bürger zu ver- treten, die selbst dazu nicht in der Lage sind.
(Den Referenten der "Gütersloher Fortbil- dungswoche 1987" zu diesem Thema danke ich für wertvolle Anregungen und A. Dutschmann, Lernzentrum der Landesklinik Bedburg-Hau, für seine Unterstützung bei der Datenauswer- tung.)
(Die in Klammern stehenden Zahlen beziehen sich auf das Litera- turverzeichnis im Sonderdruck.)
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. JoBecker Arzt an der Rheinischen Landesklinik Bedburg-Hau (Ärztlicher Leiter:
Dr. G. Graffelder)
Vorsitzender der
SPIX
e. V.(Sozialpsychiatrische Initiative Xanten)
Marsstraße 44, 4232 Xanten Dt. Ärztebl. 85, Heft 9, 3. März 1988 (33) A-509
