DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Alterspsychiatrie heute eine Standortbestimmung
Rainer Tolle
Aus der Klinik für Psychiatrie
(Direktor: Professor Dr. med. Rainer Tolle) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Z
war befaßten sich Ärzte schon seit dem Altertum auch mit dem seelischen Al- tern und mit den psychischen Al- terskrankheiten. Eine Alters- psychiatrie, die diesen Namen verdient, gibt es aber erst seit 2 bis 3 Jahrzehnten. 1959 erschien erstmalig ein umfangreicherer Handbuchbeitrag von F. A. Keh- rer, und 1967 publizierte C. Müller das erste umfassende Werk der Alterspsychiatrie. Welche Ent- wicklung die Alterspsychiatrie seitdem genommen hat, soll hier im Blick auf einige Schwerpunkte dargelegt werden.Multikonditionale Genese
Naturgemäß fanden zunächst die hirnorganischen Entstehungsbe- dingungen der seelischen Alters- krankheiten die größte, lange Zeit sogar die ungeteilte Beachtung.
Die Behandlung psychisch kran- ker alter Menschen zeigte aber, daß damit weder die wesentlichen Dimensionen dieses Krankwer- dens erfaßt noch die therapeuti- schen Möglichkeiten ausge- schöpft wurden.
Die Psychiatrie hat inzwischen im Bereich der Alterskrankheiten das nachgeholt, was für die psychi- schen Krankheiten im mittleren Lebensalter bereits einige Jahr-
Alterspsychiatrie erschöpft sich längst nicht mehr in der Lehre von Hirnarteriosklerose und seniler Demenz. Neben diesen organischen werden auch die anderen psychi- schen Krankkeiten des alten Menschen wie Neurosen, Depressionen und andere Psychosen mehr und mehr beachtet. Dieses Gebiet ist nicht mehr Randerscheinung der Psychiatrie, sondern eine große Subdisziplin. Fragen der Versorgung und der Prä- vention werden hier insbe- sondere erörtert.
zehnte zuvor untersucht worden war. Die differenzierte Erfor- schung der psychischen Störun- gen im Alter ergab, daß die orga- nischen Hirnkrankheiten wie seni- le Demenz und Hirnarteriosklero- se keineswegs die einzigen ja nicht einmal die häufigsten psy- chischen Störungen dieses Le- bensabschnittes sind, sondern daß im Alter praktisch alle seeli- schen Krankheiten vorkommen, die auch in früheren Lebensab- schnitten beobachtet werden:
Konfliktreaktionen und Neurosen, Persönlichkeitsstörungen und Wahnentwicklungen, Depressio- nen und Manien, Schizophrenien und die bereits genannten organi-
schen Psychosen. Die Klassifika- tion der seelischen Alterskrank- heiten weicht kaum von der allge- mein-psychiatrischen Klassifika- tion ab.
Somatische Faktoren
Auch was die organischen Ent- stehungsbedingungen betrifft, sind neue Erkenntnisse hinzuge- kommen. Nachdem früher beina- he ausschließlich die Neuropatho- logie des Gehirns (im Alter gestört durch entweder Mangeldurchblu- tung oder idiopathisch-involuti- ve Vorgänge) Berücksichtigung fand, wurde die Erfahrung hin- zugewonnen, daß extrakraniel- le, allgemein-körperliche Krank- heiten maßgebliche Entstehungs- bedingungen von Hirnfunktions- störungen im Alter sein können.
Die Multimorbidität des alten Menschen hat auch eine psychia- trische Dimension: allgemein-kör- perliche und seelische Gesund- heitsstörungen stehen nachweis- lich in enger Beziehung.
Psychologie und Psychodynamik des alten Menschen
Was hierzu in den letzten Jahr- zehnten erarbeitet wurde, ist be- reits so weit bekannt geworden, daß hier einige Hinweise genügen Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 35 vom 29. August 1984 (35) 2479
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Alterspsychiatrie
sollen. Psychologischerseits wur- de auch das Alter in die entwick- lungspsychologische Forschung einbezogen. Man spricht von der ganzheitlichen Betrachtung des menschlichen Lebenszyklus oder von human life-span developmen- tal psychology (1).
Ärztlicherseits sind insbesondere die verstehenspsychologischen und psychodynamischen Ansätze hervorzuheben, die ein besseres Verständnis und damit eine weiter reichende psychotherapeutische Hilfe für den alternden und den al- terskranken Menschen ermög- licht haben (6, 10).
Es geht dabei weniger um die Be- handlung definierbarer Sympto- me oder Syndrome als um die psychotherapeutische Bearbei- tung persönlicher Probleme und Konflikte. „Sieht man die Aufgabe der Psychotherapie in einer Aus- einandersetzung mit den Grund- bedingungen der Existenz, kann man diesen Lebensabschnitt nicht ausklammern", schrieb W.
Schulte (11), dessen Arbeiten über eine kommunikative Psy- chotherapie des alten Menschen wegweisend wurden.
Wenn auch hier nicht die Einzel- heiten dargelegt werden sollen, so darf doch nicht verschwiegen werden, wie schwer die psychi- sche Führung des alten Men- schen ist, insbesondere für den jüngeren Arzt. „Im Umgang mit diesen Kranken wird es sich ent- scheiden, ob er (der Arzt) sich von übermäßigen narzißtischem Bei- werk seiner ärztlichen Kunst hat befreien können. Es wird sich ent- scheiden, ob er gelernt hat zu ver- zichten und ob er dem ehernen Gesetz der Vergänglichkeit des Lebens geläutert und mit Mut be- gegnet" (9).
Konfliktreaktionen und Neurosen im Alter
Bei stark ausgeprägten Konfliktre- aktionen und ebenso bei Neuro- sen wird eine spezifischere Psy-
chotherapie durch den Facharzt erforderlich. Diese Indikation ist keineswegs selten. Die frühere Auffassung, Neurosen würden im Senium nicht vorkommen, hat sich als falsch erwiesen. Zwar be- ginnen Neurosen nicht im höhe- ren Lebensalter, sondern in frü- hen Lebensabschnitten. Sie rei- chen aber als „chronische Krank- heiten" (2) bis ins Alter. Sie äu- ßern sich vor allem in depressi- ven, hypochondrischen und neur- asthenischen Symptombildern (häufig auch in Mischbildern die- ser Syndrome), also in weniger dramatischen Krankheitserschei- nungen verglichen mit den Neuro- sen früherer Lebensabschnitte, so daß sie oft nicht erkannt werden und eine Behandlung unterbleibt.
Das ist umso mehr zu beklagen, als sich in jüngerer Zeit herausge- stellt hat, daß entgegen früheren Auffassungen eine psychoanalyti- sche Therapie auch bei alten Menschen, wenn auch mit gewis- sen Einschränkungen, durchführ- bar ist und erfolgreich sein kann.
Präventive Gerontopsychiatrie?
Die Frage, ob Prävention auch in der Alterspsychiatrie Platz haben kann, wird man nur bei oberfläch- licher Betrachtung verneinen. Mit dem Hinweis auf die Unabänder- lichkeit des Altwerdens und auf die Irreversibilität zerebralorgani- scher Ausfälle kann die Forderung nach Vorsorge für die seelische Gesundheit im Alter nicht beiseite geschoben werden. Nicht einmal eine primäre Prävention ist von der Hand zu weisen; man denke nur an den Einfluß unerkannter und unbehandelter körperlicher Krankheiten auf die seelische Ge- sundheit des alten Menschen, an die Beratung hinsichtlich Risiko- faktoren und die vorausschauen- de Berücksichtigung und vorsor- gende Bearbeitung altersspezifi- scher Lebenskonflikte.
Sekundäre Prävention besteht z. B. in der frühzeitigen Erfassung
und Behandlung heraufziehender Konflikte, kumulierender Proble-
me und beginnender psychischer Störungen — noch bevor Dekom- pensation, psychische Krankheit und vielleicht stationäre Behand- lungsbedürftigkeit eintreten.
Tertiäre Prävention entspricht der Rehabilitation, die hier natürlich nicht im beruflichen Sinne zu ver- stehen ist, sondern als Hilfen für die soziale Wiedereingliederung, wo immer diese möglich ist: Woh-
nen, mitmenschliche Verbindun- gen, Freizeitangebote.
Insgesamt gesehen kommt es dar- auf an, neben dem Pathologi- schen das auch noch vorhandene Gesunde, nicht nur Ausfälle son- dern auch verbliebene Möglich- keiten, neben Einschränkungen und Rückzug auch Verinnerli- chung und Vertiefung des Erle- bens zu berücksichtigen, um die kompensatorischen und autopro- tektiven Kräfte zu stärken.
Zunehmend werden die Angehöri- gen in diese präventive Beratung und Behandlung einbezogen, auch um deren Bewältigungs- möglichkeiten und eigenen Pro- bleme mit einzubeziehen (3).
Versorgungsstrukturen
Es ist nicht zu übersehen, daß die Versorgung psychisch kranker al- ter Menschen in den vergangenen zwei Jahrzehnten wesentliche Fortschritte zu verzeichnen hat.
Es gibt mehr und bessere Wohn- und Behandlungsplätze in Alten- heimen, Pflegeheimen und geron- topsychiatrischen Abteilungen.
Andererseits ist nicht zu leugnen, daß gewiß nicht alle Probleme ge- löst wurden, sondern Qualität der Versorgung und Behandlung kei- neswegs durchgehend als optimal zu bezeichnen sind. Es hat sich die Überzeugung durchgesetzt, daß es gerade bei den geronto- psychiatrischen Patienten auf ei- ne Synthese allgemeinmedizini- scher bzw. internistischer und psychiatrischer Diagnostik und Therapie ankommt. Geriatrie ist naturgemäß multidisziplinär.
2480 (36) Heft 35 vom 29. August 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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Alterspsychiatrie
Mit der Zunahme der psychisch Alterskranken und dem gleichzei- tigen Aufschwung der Alters- psychiatrie kam es zur Einrich- tung zahlreicher spezialisierter psychogeriatrischer Abteilungen gesondert von der übrigen Psych- iatrie. Die Vorteile einer getrenn- ten Versorgung psychisch Alters- kranker verglichen mit der ge- mischten Unterbringung zusam- men mit jüngeren Patienten wur- den betont. Inzwischen ist diese Version nicht mehr unbestritten.
Neuere Tendenzen gehen dahin, die Gerontopsychiatrie institutio- nell und strukturell nicht weiter aus der Psychiatrie auszuglie- dern.
Ungünstiger als im stationären Bereich ist die Versorgungssitua- tion in den teilstationären und am- bulanten Bereichen. Auch die Al- terspsychiatrie bedarf abgestufter therapeutischer Einrichtungen, die eine Kette bilden (4, 8). Der therapeutische Nutzen von geron- topsychiatrischen Tageskliniken und Ambulanzen, von Tagesstät- ten, Werkstätten usw. ist lange be- kannt. Die Einrichtung dieser Be- handlungsinstitutionen geht in unserem Lande jedoch nur sehr langsam voran.
Alterspsychiatrie — eine eigene Disziplin?
Die wichtigsten Meilensteine in der Entwicklung der Alterspsych- iatrie und die Schwerpunkte der heutigen Behandlungs- und Ver- sorgungssituation wurden hier skizziert. Zur Alterspsychiatrie insgesamt wird auf die Literatur- angaben verwiesen.
Abschließend soll auf die Frage eingegangen werden, ob Alters- psychiatrie (Gerontopsychiatrie) als eigene medizinische Disziplin anzusehen ist, vergleichbar etwa der Kinder- und Jugendpsychia- trie, die sich aus der Psychiatrie ausgliederte und weitgehend ver- selbständigte. Im Zuge der Ent- wicklung der Alterspsychiatrie
wurden zunächst die Besonder- heiten dieses Arbeitsbereiches und Verschiedenheiten gegen- über der übrigen Psychiatrie her- ausgestellt und damit die Eigen- ständigkeit als medizinische Dis- ziplin begründet. Unbestreitbar ist, daß sich die Alterspsychiatrie auf die gesundheitliche und sozia- le Situation des Menschen in die- sem, seinem letzten Lebensab- schnitt in einer besonderen Weise einstellen muß und dazu eigener Behandlungs- und eigener Ver- sorgungskonzepte bedarf (7).
Andererseits aber hat sich heraus- gestellt, daß sich die Alterspsych- iatrie nicht im wesentlichen von der Psychiatrie des mittleren Le- bensalters unterscheidet. Erinnert sei hier an die Ausführungen über vorkommende Krankheiten und multikonditionale Genese, Grund- züge der Psychodynamik und Psy- chotherapie sowie Gemeinsam- keiten in Versorgungsfragen. Am wichtigsten erscheint dabei der therapeutische Umgang mit den Alterspatienten. Zwar muß sich der Arzt auf den Alterskranken einstellen, er bedient sich jedoch im Prinzip der gleichen Behand- lungsmethoden und auch der gleichen psychotherapeutischen Einstellung wie im Umgang mit Patienten des mittleren Lebensal- ters. Der ältere psychisch Kranke soll und will nicht anders behan- delt werden, als er es in jüngeren Jahren erfahren hat oder erfahren
hätte.
Hier ist ein wesentlicher Unter- schied gegenüber der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu sehen: Die Eigenständigkeit der Kinder- und Jugendpsychiatrie liegt darin be- gründet, daß sie sich eigener Vor- gehensweisen in Diagnostik und Therapie bedienen muß, eben weil das Kind kein kleiner Erwach- sener ist. Der geriatrische Patient ist jedoch als ein älter und alt ge- wordener Erwachsener anzuse- hen und zu behandeln. So ge- sehen erscheint die Alters- psychiatrie nicht als ein eigenes Gebiet neben der Psychiatrie oder als deren Subdisziplin. Was an-
ders ist, liegt offensichtlich weni- ger im psychisch kranken alten Patienten selbst begründet als in den unterschiedlichen Einstellun- gen und Verhaltensweisen des Arztes gegenüber dem alten Men- schen verglichen mit seinem Um- gang mit jüngeren Patienten. Was der Arzt fachlich leisten und per- sönlich geben kann, was er an Wissen erworben und an Erfah- rung gewonnen hat, bewährt sich letztlich in der Behandlung kör- perlich und seelisch kranker alter Menschen.
Literatur
(1) Baltes, P. B. and Goulet, L. R.: Status and Issues of a Life-Span Developmental Psychol- ogy, in: Goulet, L. R. and Beltes, P. B. (eds.):
Life-Span Developmental Psychology, New York and London: Academic Press (1970) — (2) Bräutigam, W.: Reaktionen, Neurosen, abnor- me Persönlichkeiten, 4. Auflage, Stuttgart:
Thieme (1978) — (3) Bruder, J.: Präventive Aspekte der Unterstützung von Familien mit dementen Alterskrankheiten, in: Rudolf, G., und Tölle, R. (Hrsg.): Prävention in der Psych- iatrie, Berlin, Heidelberg, New York: Springer (1984) — (4) Kanowski, S.: Alter und Lebens- phasenkonzept aus präventiv-psychiatrischer Sicht, in: Rudolf, G., und Tölle, R. (siehe unter 3) — (5) Kehrer, F. A.: Neurotik der zweiten Le- benshälfte, in: V. E. Frankl et al. (Hrsg.): Hand- buch der Neurosenlehre und Psychotherapie, Band 2, München und Berlin: Urban &
Schwarzenberg (1959) — (6) Kehrer, F. A.: Vom seelischen Altern, 2. Auflage, Münster:
Aschendorff (1952) — (7) Krauß, B.: Altersbe- dingte psychische Störungen, in: Krück, F.;
Kaufmann, W.; Bünte, H.; Gladtke, E.; Tölle, R.
(Hrsg.): Therapiehandbuch, München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg (1983)
—(8) Lauter: Zur Versorgung psychisch kranker alter Menschen, in: Finke,J., und Tölle, R.: Ak- tuelle Neurologie und Psychiatrie, Band 3, Berlin, Heidelberg, New York: Springer (1978)
— (9) Müller, C.: Alterspsychiatrie, Stuttgart:
Thieme (1967) — (10) Rudolf, G.: Der alternde Patient, in: Tölle, R. (Hrsg.): Seelische Krank- heiten und psychosomatische Störungen, München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarz- enberg (1982) — (11) Schulte, W.: Kommunika- tive Psychotherapie bei Störungen im höheren Lebensalter, Z. Psychother. Z. Psychol. 5 (1961) 159
Nach einem Vortrag beim Sympo- sium anläßlich des 100. Geburts- tages von F. A. Kehrer am 5. 11. 1983 in Münster
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Rainer Tölle Klinik für Psychiatrie
der Westfälischen Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 11 4400 Münster
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 35 vom 29. August 1984 (41) 2481
