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A2112 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 31–32½½½½7. August 2000
satz einer frühzeitigen Antibiotika- therapie bei etwa 60 bis 70 Prozent der Patienten konservativ unter Einsatz al- ler intensivmedizinischer Therapiemo- dalitäten (eventuell Beatmung, Dialy- severfahren, Kreislaufunterstützung mit Katecholaminen) behandelt wer- den. Bei etwa 30 bis 40 Prozent der Pa- tienten mit nekrotisierender Pankrea- titis sind chirurgische Maßnahmen notwendig, insbesondere wegen der Gefahr einer Sekundärinfektion der Nekrosen. Nur wenige Patienten mit sterilen Nekrosen benötigen eine ope- rative Therapie. Diese ist dann indi- ziert, wenn unter intensivmedizini- schen Maßnahmen ein persistieren- der Verlauf (länger als zwei bis drei Wochen) beziehungsweise eine akute Komplikation der sterilen Nekrose (Blutung, Organperforation) auftritt.
Die chirurgische Therapie der nekroti- sierenden Pankreatitis beruht heute ausschließlich auf der Nekrosektomie (schonende Entfernung von Nekro- sen) in Kombination mit einem La- vageverfahren, welches entweder of- fen (Open Packing) oder geschlossen (kontinuierliche retroperitoneale La- vage) durchgeführt wird (3, 8).
Nachsorge
Die Basistherapie sollte bis zu einer deutlichen klinischen Besserung des Patienten (Schmerzfreiheit, Normali- sierung der Körpertemperatur und des Abdominalbefunds) erfolgen. Die Wie- deraufnahme der oralen Ernährung ist unabhängig von einem noch nachweis- baren Enzymanstieg. Entscheidend ist, dass der Patient zu Beginn der Nah- rungsaufnahme beschwerdefrei ist. Bei jedem fünften Patienten kommt es je- doch während der Nahrungsaufnahme zu einem Rezidiv. Besonders gefährdet sind Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis und initial langanhalten- den Schmerzen (27).
Im Normalfall kommt es zu einem raschen Rückgang des Amylasean- stiegs im Serum, erst später zu einem entsprechenden Abfall der Lipase. Er- höhte Lipasewerte und vor allem com- putertomographisch darstellbare ent- zündliche Veränderungen des Pankreas können noch über einen längeren Zeit- raum persistieren (24).
Zur Rezidivprophylaxe ist die Klä- rung der Ätiologie entscheidend. Dies gilt insbesondere für Alkoholkonsum, für Medikamente bei der sehr selte- nen medikamentös induzierten Pan- kreatitis und beim Nachweis von Gal- lensteinen. Hierzu, und auch wenn sich bei wiederholten Ultraschalluntersu- chungen unter günstigen Bedingungen kein Nachweis für Sludge ergibt, kann die Analyse des Duodenalsafts nach Stimulation des Pankreas sinnvoll sein (31). Eine Pankreasfunktionsdia- gnostik ist drei Monate nach Abklin- gen der akuten Pankreatitis sinnvoll, da dann mit einer Normalisierung ge- rechnet werden kann. Bei persistieren- der exokriner Pankreasinsuffizienz ist mit einem Übergang in eine chronische Pankreatitis zu rechnen.
Prognose
In den 40er- bis 60er-Jahren verstarb jeder dritte bis fünfte Patient mit aku- ter Pankreatitis. Dank moderner In- tensivtherapie und Entwicklung be- sonderer endoskopischer und operati- ver Behandlungsmethoden von Kom- plikationen der Erkrankung liegt die Letalität der akuten Pankreatitis in Europa in den 80er- und 90er-Jahren zwischen sechs und neun Prozent (9, 21, 29)
In etwa zehn Prozent der Fälle mit alkoholinduzierter akuter Pankreati- tis kommt es allmählich zu einem Übergang in die chronische Pankreati- tis. Bei wie vielen Patienten nach der akuten Pankreatitis narbige Verän- derungen im Pankreasparenchym- und Pankreasgangsystem zurückblei- ben, ohne dass eine chronische Pan- kreatitis besteht, ist zurzeit noch un- bekannt.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-2106–2112 [Heft 31–32]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Medizinische Klinik
Städtisches Klinikum Lüneburg Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg E-Mail: lankisch@uni-lueneburg.de
Hohe Entwicklungskosten
Dem Autor ist leider Recht zu geben was die Position der deutschen Onkologie im internationalen Vergleich angeht. Der hierzulande nicht sonderlich ausgeprägte Altruismus verhindert die Schaffung von leistungsfähigen Schwerpunktzentren, effizienten Netzwerken und nationalen und regionalen Tumorregistern. Was die Entwicklung von neuen Arzneimitteln angeht, ist dem Autor jedoch zu wider- sprechen. Es ist nicht damit getan, „im Lande eine Fülle von überaus erfinderi- schen Chemikern“ zu haben. Die Ent- wicklung von einer Chemikalie zum zu- gelassenen Arzneimittel bedarf nicht nur eines umfangreichen Know-how, son- dern auch eines Mitteleinsatzes, der leicht in einige Hundert Millionen DM gehen kann.
Dr. med. Wolfgang Neis Internationale Klinische Forschung Hoffmann-La Roche AG Deutschland Postfach 12 70, 79630 Grenzach-Wyhlen
Hospize sind keine Sterbekliniken
In seinem Beitrag äußert der Autor Be- sorgnis über die „paneuropäische Ent- wicklung der so genannten Palliativme- dizin“. Sicherlich ist die Entwicklung der Palliativmedizin nicht zuletzt auch in Deutschland in den letzten Jahren beein- druckend und unserer Meinung nach Ausdruck eines nicht zu übersehenden Defizits in der Betreuung von unheilbar kranken und sterbenden Menschen. Da die Betreuung von unheilbar Kranken und Sterbenden Aufgabe jedes Arztes
zu dem Beitrag
Zur Stellung der deutschen Onkologie in Europa
von
Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld
in Heft 11/2000
DISKUSSION
ist, ist es nicht verwunderlich, dass sich Kollegen aus verschiedensten Fachrich- tungen wie Anästhesisten, Internisten, Neurologen, Allgemeinmediziner und auch Onkologen von der Palliativmedi- zin angesprochen fühlen. In Deutschland gibt es mittlerweile über 60 Palliativsta- tionen und über 60 stationäre Hospiz- einrichtungen sowie zahlreiche ambulant tätige Palliativ- und Hospizdienste, die Patienten und ihre Angehörigen sowohl stationär als auch ambulant betreuen.
Neben Tumorpatienten werden beson- ders auch Patienten mit neurologischen Erkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose oder weit fortgeschritte- nen internistischen Erkrankungen be- gleitet. Die Bezeichnung von Hospizen und Palliativstationen als „Sterbeklini- ken“ ist sicher nicht zeitgerecht und zeigt vielmehr, dass der Autor keine konkrete Vorstellung davon hat, was dort passiert oder eben nicht nur passiert. Die Entlas- sungsraten deutscher Palliativstationen betragen zwischen 30 und 60 Prozent.
Die Verweildauer bis zur Entlassung be- trägt durchschnittlich circa 14 Tage. Da die Betreuung in der letzten Lebenspha- se Aufgabe aller ärztlichen Kollegen ist, ist es dringend notwendig, die Prinzipien der Palliativmedizin in die medizinische Aus- und Weiterbildung einzubinden.
Erfreulicherweise gibt es seit Herbst letz- ten Jahres den ersten Lehrstuhl für Pal- liativmedizin in Deutschland an der Uni- versität Bonn und weitere Ansätze, Pal- liativmedizin in den Studentenunterricht zu integrieren. Auch die Bundesärzte- kammer hat Palliativmedizin in ihr Fort- bildungsprogramm aufgenommen. Es wird zu Recht bemerkt, dass die Betreu- ung von Tumorpatienten auch bis zuletzt und gerade in der Phase, wenn die Le- bensqualität und nicht die Dauer der ver- bleibenden Zeit in den Vordergrund tritt, in die Hand des Onkologen gehört. Dem stimmen wir durchaus zu. Deshalb müs- sen palliativmedizinische Grundprinzipi- en der Symptomkontrolle, Kommunika- tion und Sterbebegleitung von jedem Onkologen beherrscht werden. Mit ab- nehmender Wahrscheinlichkeit einer Heilung müssen palliativmedizinische Aspekte zunehmen. Sie müssen Hand in Hand gehen und dürfen nicht nacheinan- der erfolgen. Doch leider hören immer noch zu viele Patienten zum Zeitpunkt der Progredienz nach wiederholter Che-
motherapie von ihren Onkologen, dass
„nichts mehr für sie getan werden kann“.
Die Möglichkeiten, die dem Patienten auch nach einer tumororientierten The- rapie angeboten werden können, sind vielen Onkologen noch nicht ausrei- chend bekannt. Große Defizite in der Schmerztherapie und Kontrolle weiterer Symptome sind nicht von der Hand zu weisen. Solange wir außerdem nur Hei- lung oder Lebensverlängerung, nicht aber gute Symptomkontrolle, wahrhafti- ge Kommunikation und ein friedvolles Sterben als wertvolles Ergebnis bewer- ten, müssen wir uns nach unseren Zielen in der Betreuung sterbender Menschen immer wieder fragen lassen. Es bleibt die Frage, ob es die Palliativmedizin als ei- genständige Fachrichtung braucht.
Zunächst ist die Realität, dass es in Groß- britannien seit über zehn Jahren einen ei- genen Facharzt für Palliativmedizin gibt.
In Deutschland gibt es noch keine kon- kreten Bestrebungen einer eigenständi- gen Fachrichtung, sicher aber Überle- gungen über eine entsprechende Zusatz- bezeichnung. Neben der Integration des palliativmedizinischen Ansatzes in den Alltag eines Onkologen, Neurologen, Strahlentherapeuten oder Allgemeinme- diziners wird es aber immer Patienten mit schwer beherrschbaren Schmerzsyn- dromen und anderen unkontrollierten Symptomen oder starken psychosozialen Belastungen geben, die der speziellen Kenntnisse und Erfahrungen eines Pal- liativmediziners vor allem mit dem Zu- griff auf ein multiprofessionelles Team bedürfen. Auch dies zeigt die Entwick- lung in Großbritannien, dem Mutterland der Palliativmedizin.
Dr. med. Claudia Bausewein Prof. Dr. med. Reiner Hartenstein Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin Palliativstation der 4. Medizinischen Abteilung Städtisches Krankenhaus München-Harlaching Sanatoriumsplatz 2, 81545 München
Schlusswort
Was Herr Dr. Neis zur Entwicklung neu- er Arzneimittelstoffe in Deutschland sagt, ist kein Widerspruch zu dem, was ich schrieb, sondern eine Ergänzung. Die Kosten, die der forschenden Pharmain- dustrie bis zur Zulassung eines Medika- ments entstehen, sind bekannt. Mir kam
es auf die Feststellung an, dass es in Deutschland zu wenige qualifizierte In- stitutionen gibt, die in Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie originelle deut- sche Entwicklungen in der Vorklinik und in der Klinik prüfen, sodass sich diese im- mer wieder veranlasst sah und sieht, sol- che Prüfungen in das europäische und außereuropäische Ausland zu geben, wo die Kosten kaum geringer sind, aber in angemessener Zeit verwertbare Resulta- te erwartet werden können. Der Beitrag von Frau Dr. Bausewein ist in erster Li- nie eine Selbstdarstellung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, deren Vorstandsmitglied sie ist. Ich habe nicht gesagt, dass Hospizen und Palliativstatio- nen „Sterbekliniken“ sind. Ich habe viel- mehr gefordert, dass die Palliation krebs- kranker Patienten nicht Anästhesisten, Hospizen und Sterbekliniken zu überlas- sen ist, weil Palliation einen integralen Aspekt des Berufs eines Onkologen dar- stellt. Dass es auf diesem Gebiet Defi- zite gibt, bestreitet auch die Autorin nicht, und sie stimmt zu, dass Palliation von jedem Onkologen beherrscht wer- den muss.
Auf Großbritannien als Mutterland der Palliativmedizin wiederholt zu verwei- sen, ist fast makaber, weil laut der Euro- care-II-Studie die Resultate der Thera- pie krebskranker Patienten in England zu den schlechtesten in Westeuropa ge- hören. Es gibt keine Untersuchung zu der Frage, ob das damit zusammenhängt, dass in Großbritannien zu wenige in Pal- liation versierte Onkologen zur Verfü- gung stehen.
Ich habe mehrere Briefe erhalten und bin in den letzten Monaten von vielen Kollegen auf meinen Beitrag angespro- chen worden – die Resonanz war durch- weg positiv, was mich überrascht hat, hat- te ich doch im Vorfeld erhebliche Kritik vernommen. Mit großer Befriedigung nehme ich zur Kenntnis, dass das Bundes- ministerium für Bildung und Forschung beschlossen hat, die Voraussetzungen für die Durchführung multizentrischer Studi- en in Deutschland zu verbessern und mit beträchtlichen Mitteln die Einrichtung von Koordinierungszentren für klinische Studien zu unterstützen.
Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Abteilung Onkologie und Hämatologie Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52, 20251 Hamburg M E D I Z I N
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Anwendung erfordert Erfahrung
Die Methode der TEE-gesteuerten Kar- dioversion findet erfreulicherweise auch unter primär elektrophysiologisch ausge- richteten Zentren zunehmend Anhän- ger. Den sehr detaillierten und umfang- reichen Ausführungen der Autoren des Artikels möchten wir eine Ergänzung hinzufügen.
Omran et al. schreiben, dass vor der Kardioversion eine „gründliche trans- ösophageale echokardiographische Un- tersuchung notwendig ist“. Dies setzt un- serer Meinung nach voraus, dass eine sehr gute TEE-Sonde und ein optimal eingestelltes Echokardiographiegerät zur Verfügung stehen; nur hochauflösende Systeme erlauben die mitunter nicht ein- fache Entscheidung, ob ein Thrombus im linken Vorhofohr vorliegt oder nicht.
Des Weiteren scheint uns die Durch- führbarkeit der Methode in hohem Maße abhängig von der Ausbildung des Untersuchers; die bislang vorliegenden positiven Studien, die die Möglichkeit der TEE-gesteuerten Kardioversion be- schreiben, werden sich nur dann im klini- schen Alltag bewähren, wenn erfahrene Untersucherinnen und Untersucher schlussendlich die Entscheidung treffen, ob eine TEE-gesteuerte Kardioversion möglich ist. Die Methode ist somit für Anfänger und wenig routinierte Unter- sucher nicht geeignet. Bei weit über 300 TEE-gesteuerten Kardioversionen wäh- rend der letzten Jahre haben wir keine Embolie gesehen.
zu dem Beitrag
Bedeutung der transösophagealen Echokardiographie vor Kardioversion von Vorhofflimmern
von
Dr. med. Heyder Omran, Prof. Dr. med. Werner Jung, Dr. med. Stefan Illien,
Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz in Heft 12/2000
DISKUSSION
Literatur1. Daniel WG: Should transesophageal echocardiography be used to guide cardioversion? New Engl J Med 1993;328: 803–804.
2. Hust MH: Transösophageale Echo- und Doppler-Echo- kardiographie. 2. Auflage. Landsberg: ecomed 2000 (in Druck).
Dr. med. Martin H. Hust Dr. med. Christina Bim Dr. med. Anette Wisbar
Medizinische Klinik, Kreiskrankenhaus Reutlingen Steinenbergstraße 31, 72764 Reutlingen
Schlusswort
Wir danken den Kolleginnen und Kolle- gen für den interessanten Leserbrief. Es liegen zwar keine prospektiven Studien vor, die untersuchen, ob die Trägerfre- quenz der TEE-Sonde beziehungsweise der Ausbildungsgrad des Untersuchers einen Einfluss auf die Thrombembo- lierate nach TEE-gesteuerter Kardio- version haben, allerdings sind diese Aspekte sicherlich generell von Bedeu- tung.
Zwischenzeitlich wurden die Studi- energebnisse der ACUTE-Studie, die die Sicherheit der echokardiographisch geführten Kardioversion gegenüber dem konventionellen Schema einer drei- wöchigen Antikoagulation verglichen hat, auf der Konferenz des American College of Cardiology vorgestellt.
Die wesentlichen Ergebnisse der Stu- die sind:
❃Im Vergleich zum konventionellen Schema wird die Anzahl thromboembo- lischer Ereignisse durch eine echokar- diographisch geführte Kardioversion nicht reduziert.
❃ Das letztgenannte Vorgehen führt zu einer signifikanten Reduktion von Blutungen und hat die kardiovaskuläre Mortalität nicht erhöht.
❃Das Langzeitergebnis nach Kardio- version und die Leistungsfähigkeit der Patienten wird durch eine frühzeitige echokardiographisch gesteuerte Kardio- version nicht verbessert.
Aufgrund mangelnder finanzieller Unterstützung und eingeschränkter Pati- entenrekrutierung wurde die Studie vor- zeitig abgebrochen. Dadurch ist die Stu- die insofern limitiert, dass es nicht mög- lich ist, statistisch zu belegen, ob die bei- den Vorgehensweisen wirklich gleich- wertig sind. Die deutlich niedrigere Blu- tungskomplikation bei echokardiogra- phisch geführter Kardioversion sollte un- serer Meinung nach allerdings zumindest bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisi- ko berücksichtigt werden.
Dr. med. Heyder Omran Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz
Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik II Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
Helicobacter heilmannii, eine ursprüng- lich auf einige Haustiere begrenzte Zoo- nose, findet sich gelegentlich bei Men- schen (ein Promille aller Helicobacter- Infizierten) und führt in der Regel zu einer milden asymptomatischen Ga- stritis. Möglicherweise spielt dieser Keim jedoch bei der Pathogenese des MALT-Lymphoms (MALT, Mucosa As- sociated Lymphoid Tissue) des Magens eine größere Rolle, ähnlich wie H. pylo- ri. Fünf Patienten mit primärem Maltom des Magens wurden mit dreimal 40 mg Omeprazol und 750 mg Amoxicillin dreimal täglich über zwei Wochen thera- piert. Eine H.-pylori-Infektion konnte
durch Kultur, histologisch, serologisch oder mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) ausgeschlossen werden. In allen fünf Fällen kam es durch Eradikation von H. heilmannii zu einer vollständigen histologischen und endoskopischen Tu- morremission. Während einer zweijähri- gen Nachbeobachtungszeit trat ein Rezi- div ebenso wenig auf wie eine Reinfekti-
on mit H. heilmannii. w
Morgner A, Lehn N, Andersen LP et al.: Helicobacter heil- mannii-associated primary gastric low-grade MALT lym- phoma: complete remission after curing the infection.
Gastroenterology 2000; 118: 821–828.
Medizinische Klinik I, TU Dresden, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden.
Helicobacter heilmannii und MALT-Lymphom
Referiert
