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ÜBERSICHTSAUFSATZ
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bstruktive Atemwegser- krankungen wie das schwere Asthma bronchia- le werden als primär internisti- sche Erkrankungen ganz überwie- gend konservativ medikamentös behandelt. Aufgrund der viel- schichtigen Ätiologie des Krank- heitsbildes können verschiedene Therapieformen und Medikamen- te mit unterschiedlichen Angriffs- punkten erfolgreich eingesetzt werden, wie Beta-2-Stimulatoren, Parasympatolytika oder Kortiko- steroide. Eine kausale Behand- lung des Patienten, wie die De- sensibilisierung bei den allergi- schen Formen des Asthma bron- chiale, ist nur in einem geringen Prozentsatz möglich, zur Antigen- suche werden in der Regel meh- rere Jahre benötigt, so daß sich der größte Teil der Asthmatiker ei- ner medikamentösen Dauerbe- handlung mit Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden unterziehen muß, um anfallsfrei zu bleiben.Verständlich ist daher der Wunsch des Patienten, sein Leiden durch eine einmalige Operation zu be- heben. Bereits seit 50 Jahren wer- den deshalb verschiedenste ope- rative Eingriffe am vegetativen Nervensystem durchgeführt, um den Reflexbronchusspasmus des Asthmatikers zu unterbrechen (2, 3, 4, 5, 7, 14). Da diese Therapie- möglichkeiten wenig bekannt sind und ihre Wirksamkeit zu- meist bezweifelt wird (12), sollen die Effektivität eines derartigen Eingriffes anhand der transthora-
kalen Vago-Sympathikotomie nach Kux, seine Indikation, das Ri- siko und die Nebenwirkungen dargestellt werden.
Bedeutung des Nervus vagus für das Asthma bronchiale und Angriffspunkt
der Vago-Sympathikotomie Im Gegensatz zum gesunden Menschen kommt es beim Asth- makranken durch mechanische oder chemische Irritation zu einer Bronchokonstriktion, die weit über das gesunde Maß hinaus- geht. Der Nervus vagus ist als Be- standteil in den Reflexbronchus- spasmus integriert (1, 13, 14) (Ab- bildung 1).
Seine Bedeutung beim Zustande- kommen des Bronchusspasmus ist zwar nicht einwandfrei geklärt (13). Bei manchen Asthmatikern kann jedoch durch Atropin eine medikamentöse Vagusblockade hergestellt und die Bronchokon- striktion aufgehoben werden (1, 13).
Den gleichen Angriffspunkt der medikamentösen Vagusblockade haben auch die operativen Ein- griffe am vegetativen Nervensy- stem. Neben der von Nakayama eingeführten Exstirpation des Glomus caroticum (7) und der von Ulmer angegebenen Durchtren- nung des Nervus laryngeus cra- nialis (14) wird die von Kux (4) 1954 entwickelte einseitige en-
Die thorakoskopische Vago-Sym- pathikotomie erzielt bei 30 bis 50 Prozent der Patienten mit schwe- rem Asthma bronchiale Be- schwerdefreiheit oder zumindest eine wesentliche Besserung der Beschwerden. Das Risiko des Eingriffs ist minimal, so daß dieses Therapieverfahren frühzeitig in das Behandlungskon- zept des Asthma bronchiale mit aufgenommen werden sollte.
doskopische transthorakale Vago- tomie durchgeführt mit dem Ziel, den Reflexbronchusspasmus des Asthmatikers zu dämpfen (10).
Der Eingriff kann mit einer Sym- pathikotomie der gleichen Seite kombiniert werden, um durch ei- ne Dilatation der arteriellen Gefä- ße eine Verbesserung der Lun- gendurchblutung zu erzielen.
Hierdurch soll die Häufigkeit bronchopulmonaler Infekte ver- mindert und eine positive Wir- kung auf das Infektasthma er- reicht werden.
Indikation zur endoskopischen Vago-Sympathikotomie
Den Versuch, das Asthma bron- chiale durch eine endoskopische Vago-Sympathikotomie zu beein- flussen, halten wir für indiziert, wenn:
> die medikamentöse Therapie beim Patienten ineffektiv wird, oder
> eine medikamentöse Therapie unerwünschte Nebenwirkungen zeigt (Kortikoide usw.).
Die Chance, eine medikamentöse Dauertherapie durch die Opera- tion zu reduzieren oder zu been- den, muß ebenfalls als Opera- tionsindikation diskutiert werden.
Der operative Eingriff ist prinzi- piell bei allen Formen und Schweregraden des Asthma bron-
Schweres Asthma bronchiale:
Thorakale endoskopische
Vago-Sympathikotomie nach Kux
Peter Satter, Ulrike Blum und Rupert Seidel
Aus der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (Leiter: Professor Dr. med. Peter Satter)
der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt (M)
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 38 vom 18. September 1985 (59) 2731
ZNS
Vagotomie
physikalische Reize (Kaltluft, Rauch usw.) Chemische Reize (SO, usw.) Forcierte Atmung Anstrengung
spezifisches Antigen-Antikörper- Antigen
Reaktion
„irritante Rezeptoren"
„Hustenrezeptoren"
cholinerger Rezeptor sensibilisierte
Mastzelle Mediatoren (Histamin u. a.)
Histamin- Rezeptor Nervus vagus
(afferent)
Nervus vagus (efferent)
Acetylcholin Atropf')
cholinerger Rezeptor
Bronchokonstriktion Hypersekretion
Tabelle 1: Komplikationen und Nebenwirkungen der transthorakalen Vago-Sympathikotomie nach Kux
Keine Komplikationen 75%
Nicht therapiebedürftige Komplikationen:
Hautemphysem, Atelektasen, Pneumothorax 17%
Therapiebedürftige Komplikationen:
Pneumothorax, Ösophagusperforation (n=1) 8%
Keine Nebenwirkungen 45%
Geringe, nicht als unangenehm empfundene Temperaturunter- schiede der Hände, trockene Hand, Hyperhidrosis 40%
Unangenehm empfundene Nebenwirkungen:
Hyperhidrosis, Neuralgie, verstärktes Sputum, Rhinitis, Heiserkeit (teilweise mehrere Nebenwirkungen bei einem Patienten) 15%
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Asthma bronchiale
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Reflexbronchokonstriktion (— = Hemmung, + = Stimulation) und thera- peutische Beeinflußbarkeit durch Atro- pin oder Vagotomie (nach Schultze-Wer- ninghaus, 13)
chiale möglich (9). Eine Voraussa- ge über seinen Erfolg kann im Einzelfall nicht gemacht werden, da das Ausmaß des vegetativen Reflexgeschehens beim Asthma bronchiale individuell unter- schiedlich ist. Das funktionelle Er- gebnis der Vago-Sympathikoto- mie ist erwartungsgemäß dann besser, wenn im Verlauf der Er- krankung noch keine irreversiblen Veränderungen der Lungenstruk- tur aufgetreten sind.
Technik der thorakoskopischen Vago-Sympathikotomie,
Risiko und Nebenwirkungen Eine spezielle Vorbehandlung des Patienten vor dem operativen Ein- griff ist nicht erforderlich.
In Lokalanästhesie oder Intuba- tionsnarkose wird ein rechtsseiti- ger Pneumothorax angelegt. Von einer zwei Zentimeter langen Hautinzision aus wird medial der rechten Scapulaspitze das Thora- koskop in den Pleuraraum einge- führt und der Nervus vagus kranial der Vena azygos aufgesucht. Der Nerv wird dann mit einer Glüh- schlinge durchtrennt (Abbildung 2), gleichzeitig wird der Truncus sympathicus zwischen den thora- kalen Segmenten 2 und 4 an meh- reren Stellen durchtrennt (Abbil- dung 3).
Nach Absaugen des Pneumotho- rax und Verschluß der Hautinzi- sion ist der Eingriff, der durch- schnittlich 15 bis 20 Minuten dau- ert, beendet. Die Patienten kön- nen in der Regel am folgenden Tag nach einer Röntgenkontrolle der Lunge entlassen werden. Die präoperative medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale wird postoperativ zunächst wei- tergeführt und im folgenden Ver- lauf schrittweise reduziert.
Abbildung 2: Durchtrennen des N. vagus nach Anlegen des Pneumothorax
Das Operationsrisiko der Vago- Sympathikotomie ist gering (4, 16), im eigenen Krankengut hat- ten wir keine Operationsletalität.
Der Eingriff sollte jedoch von ei-
nem mit dem Verfahren vertrau- ten Operateur durchgeführt wer- den, um unbeabsichtigte Verlet- zungen von mediastinalen Orga- nen zu vermeiden.
Zu den häufigeren Komplikatio- nen zählt der Pneumothorax (acht Prozent im eigenen Krankengut, Tabelle 1), den wir zweimal opera- tiv versorgen mußten. Unange- nehm empfundene Nebenwir- kung des Eingriffs gaben 15 Pro- zent der Patienten an, hierunter vorwiegend Interkostalneuralgien oder vermehrtes Schwitzen auf der nicht operierten Seite als Fol- ge der Sympathikotomie.
Auswirkungen auf den Gastrointe- stinaltrakt werden bei der einseiti- gen thorakalen Vago-Symathiko-
2732 (60) Heft 38 vom 18. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Beschwerdefrei oder wesentlich
gebessert Beobachtung
nach der Operation
(Jahre)
Autor Patienten
94%
48%
41%
53%
77%
70%
32%
2-6 1-5 1 1-3 1/2_5 2-8 2-7 E. Kux (1954) 86
P. Kux (1958) 58 H. Sauer (1963) 23 R. Mürtz (1967) 34 W. Rojczyk (1968) 85 R. Wepf (1970) 146 Eigene Ergebnisse 89
Tabelle 2: Ergebnisse der transthorakalen Vago-Sympathikotomie
1 2 3 4
Abbildung 3: Anatomie der rechten Pleurahöhle (Schnittzeichnung): 1 = Nervus splanchnicus minor, 2 = Nervus splanchnicus major, 3 = Truncus sympathicus, an mehreren Stellen durchtrennt, 4 = Vena azygos, 5 = Nervus vagus, durchtrennt
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Asthma bronchiale
tomie nicht beobachtet, können jedoch bei einer doppelseitigen Operation auftreten. Bei Verwach- sungen des Pleuraspaltes ist der Eingriff nicht durchführbar.
Ergebnisse der thorakalen Vago-Sympathikotomie beim Asthma bronchiale
Beschwerdefreiheit oder eine we- sentliche Besserung des Asthma bronchiale durch diesen Eingriff wird im Schrifttum bis zu 94 Pro- zent angegeben (Tabelle 2). In den zitierten Publikationen wur- den, wie auch in unserem Kran- kengut, die Indikation zur Vago- Sympathikotomie ausschließlich beim therapieresistenten oder nur durch eine Kortison-Dauerbe- handlung beherrschbaren Asthma gestellt (4, 5, 6, 8, 15).
Im eigenen Krankengut wurden in den Jahren 1974 bis 1983 wegen eines Asthma bronchiale 138 Va- go-Sympathikotomien durchge- führt, eine Nachuntersuchung von 89 Patienten erfolgte zwei bis sie- ben Jahre nach dem Eingriff. Ein Drittel dieser Patienten war inzwi- schen beschwerdefrei oder ver- zeichnete eine wesentliche Bes- serung der Beschwerden, ein Drit- tel gab eine mäßige Besserung der Beschwerden an, und bei ei- nem Drittel hatte die Operation keinen Einfluß auf die Erkrankung gehabt (Tabelle 3).
Ein Erfolg war ausschließlich bei Patienten eingetreten, bei denen der Eingriff technisch möglich war. Bei wenigen Patienten konn- te die Vago-Sympathikotomie we- gen Pleuraverwachsungen nur unvollständig durchgeführt wer- den. Unter der Vorstellung einer psychologischen Beeinflussung des Krankheitsgeschehens wurde auch diesen Patienten von einer erfolgreichen Operation berich- tet. Bei keinem dieser Patienten besserten sich die Beschwerden.
Die Erfolgsrate des Eingriffs lag bei den allergischen Formen des Asthma bronchiale deutlich höher
(42 Prozent Beschwerdefreiheit oder wesentliche Besserung) als bei den nicht allergischen For- men. Hier gaben nur 23 Prozent Beschwerdefreiheit oder eine we- sentliche Besserung der Be- schwerden an.
Um den Langzeiteffekt der Vago- Sympathikotomie auf das Asthma bronchiale zu überprüfen, wurden 23 Patienten fünf Jahre nach der
ersten Nachuntersuchung ein zweites Mal nachuntersucht. Der primär durch die Operation erziel- te Erfolg war bei drei Viertel der Patienten unverändert nachweis- bar, ein Viertel gab eine nachlas- sende Wirkung der positiven Ope- rationsfolgen an. Patienten,
die
keine Wirkung der Vago-Sympa- thikotomie festgestellt hatten, ver- zeichneten auch keine spontane Besserung der Erkrankung.Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 38 vom 18. September 1985 (63) 2735
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FÜR SIE GELESEN Asthma bronchiale
Schlußfolgerung
Die thorakoskopische Vago-Sym- pathikotomie kann bei 30 bis 50 Prozent vön Patienten mit schwe- rem Asthma bronchiale eine we- sentliche Besserung der Erkran- kung oder Beschwerdefreiheit er- zielen (4, 5, 6, 11, 15). Eine Voraus- sage über den Erfolg des Eingriffs ist zwar im Einzelfall nicht mög- lich, da der Nervus vagus für das Zustandekommen des Reflex- bronchusspasmus eine individuell unterschiedliche Bedeutung be- sitzt. Unter dem Aspekt des gerin- gen Risikos des Eingriffs sollte dieses Therapieverfahren jedoch frühzeitig in das Behandlungskon- zept des Asthma bronchiale auf- genommen werden. Die Erfolgs- chancen sind bei den allergischen Formen des Asthma bronchiale höher als bei den nicht allergi- schen Formen, eine funktionelle
Lungenverbesserung kann nur dann erwartet werden, wenn noch keine irreversiblen Veränderün- gen der Lungenstruktur aufgetre- ten sind.
Daß die operative Behandlung des Asthma bronchiale trotz immer wieder berichteter guter Erfolge kein größeres Echo gefunden hat, könnte möglicherweise daran lie- gen, daß dieser Eingriff bisher vorwiegend von Chirurgen durch- geführt wurde, die primär nicht an der Therapie dieser Erkrankung beteiligt sind. Durch die zuneh- mende Beschäftigung von Interni- sten und Pulmologen mit dem Endoskop könnte jedoch dieses Verfahren eine weitere Verbrei- tung finden, so daß anhand von kontrollierten Studien sein Stel- lenwert in der Behandlung des Asthma bronchiale exakter fest- gelegt werden kann.
Literatur
(1) Gold, M. W.; Kessler, G. F.; Yu, D. Y. C.:
Role of vagus nerves in experimental asthma in allergic dogs. J. Appl. Physiol. 33 (1972) 719
— (2) Kappis, M.: Die Frage der operativen Be- handlung des Asthma bronchiale. Med. Klin.
20 (1924) 1347 — (3) Kümmel, H.: Zur chirurgi- schen Behandlung des Asthma bronchiale.
Arch. f. Klin. Chir. 127 (1923) 716 — (4) Kux, E.:
Thorakoskopische Eingriffe im Nervensystem.
Thieme, Stuttgart (1954)— (5) Kux, P.: Zur Chir- urgie des Asthma bronchiale. Chir. Praxis (1959) 467-471 — (6) Mürtz, R.; Wittmoser, R.;
Tabelle 3: Therapieergeb- nisse der Vago-Sympathi- kotomie bei 89 Patienten, zwei bis sieben Jahre nach der Operation
Gruppe Zahl der Patienten
29 32
31 36
III 29 32
Gruppe 1: = beschwerdefrei oder wesentlich gebessert, gelegentlich Medikamente Gruppe II: = mäßig gebes- sert, noch vereinzelt Asth- maanfälle, etwa 50 Prozent weniger Medikamente Gruppe III: = unverändert oder verschlechtert
Ashba, J.: Untersuchung vor und nach Vago- Sympathikotomie bei Asthma bronchiale.
Med. Welt 18 (1967) 681-686 — (7) Nakayama, K.: Surgical removal of the carotid body for bronchial asthma. Dis. Chest 40 (1961) 595-604 — (8) Rojczyk, W.: Intrathorakale Neu- rotomie beim Asthma bronchiale. Prax. Pneu- mol. 22 (1968) 165 — (9) Satter, P.: Transthora- cic endoscopic sympathicovagotomie for bronchial asthma. Int. Congr. Resp. Dis., Basel (1979) — (10) Satter P.; Seidel, R.: Klinische Er- gebnisse der transthorakalen endoskopischen Vago-Sympathikotomie beim Asthma bron- chiale. Prax. Pneumol. 34, (1980) 474-479 — (11) Sauer, H.: Ergebnisse bei der chirurgi- schen Behandlung des Asthma bronchiale.
Wien. Med. Wschr. 113 (1963) 140-144 — (12) Schettler, G.: Innere Medizin. Thieme Verlag Stuttgart/New York, 5. Aufl. S. 26 — (13) Schultze-Werninghaus, G.; Rüdiger, M.; Gon- sior, E.; Meier-Sydow, J.: Anticholinergica in der Therapie obstruktiver Atemwegserkran- kungen. Atemwegs- und Lungenerkrankun- gen 3 (1977) 5-12 — (14) Ulmer, W. T.; Zimmer- mann, I.; Schlenkhoff, D.: Einseitige Vagus- Sympathikus-Durchtrennu ng (KUX-Operation) und einseitige Durchtrennung des Nervus la- ryngeus cranialis (Bochumer Operation) bei Patienten mit chronischer Atemwegsobstruk- tion. Referat: Bochumer Treff, Mai 1981; Mün- chen, Gedon-Reuß-Verlag (1981) — (15) Wepf, R.: 10 Jahre eigene Erfahrung in der trans- pleuralen Neurotomie. HeIv. Chir. Acta 37 (1970) 44-51 — (16) Wittmoser, R.: Fehler und Gefahren der thorakoskopischen Denervation.
Chir. Praxis 1 (1961) 79-92
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Peter Satter Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der Universität Theodor-Stern-Kai 7
6000 Frankfurt (Main) 79
Einfluß von
Insulin-Antikörpern auf Pharmakokinetik und Bioverfügbarkeit von Insulin
16 seit langem insulinabhängige Diabetiker mit nüchtern nicht fest- stellbaren Plasma-C-Peptidkon- zentrationen und 8 Kontrollpa- tienten (Nicht-Diabetiker) erhiel- ten i.v. biosynthetisches Human- insulin und hochgereinigtes Rin- derinsulin (1 m U/kg/min.), wäh- rend eine Euglykämie durch ein biostatisches System („Biosta- tor") aufrechterhalten wurde. Zwi- schen den beiden Insulinarten wurde hinsichtlich der pharmako- kinetischen oder der biologischen Wirksamkeit kein Unterschied be- obachtet.
Die Diabetiker zeigten eine be- achtliche Insulinresistenz, die sich durch eine 40prozentige Re- duktion der durch Insulin gebun- denen Glukoseverfügbarkeitsrate zeigte, die nicht mit dem Vorhan- densein von Insulinantikörpern in Zusammenhang stand. Insulinbin- dende Antikörper erhöhten sogar den Insulin-Clearance-Wert und den Verteilungsraum für Insulin und verlängerten damit seine Halbwertzeit.
Nach i.v. Infusion nahm die Rate, bei der die Insulinwirkung aufhör- te, bei Diabetikern ohne Insulin- antikörper schneller ab als bei den Kontrollpatienten. Die Auto- ren kommen zu dem Schluß, daß sich mäßige Mengen von Insulin- antikörpern hinsichtlich ihres Ein- flusses auf die Insulinpharmakoki- netik für Diabetiker ohne endoge- ne Insulinsekretion eher positiv auswirken und für die Insulinresi- stenz der Diabetes-Typ-I-Patien- ten nicht verantwortlich sind. Dpe
Gray, R. S., Cowan, P. et al.: Influence of insu- lin antibodies an pharmacokinetics and bio- availability of recombinant human and highly purified beef insulins in insulin dependent dia- betics, British Medical Journal 290 (1985) 1687-1691. Dr. R. S. Gray, Diabetic and Diete- tic Outpatient Department, Royal Infirmary, Edinburgh EH3 9 YW, Scotland.
2736 (64) Heft 38 vom 18. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
