Heft 43 vom 22. Oktober 1981
Perspektiven
für den Arzt in der Zukunft
Gerhard F. Wündisch
Der Arzt und ärztliches Handeln sind nicht Selbstzweck, keine belie- big austauschbare oder verzichtba- re Funktion. Sondern der Arzt hat bei allen möglichen und vorstellba- ren Veränderungen die bleibende, ihn von Grund auf bestimmende Aufgabe, seinen Mitmenschen zu helfen, sie vor Krankheiten zu schützen, ihre Leiden zu heilen oder zu lindern und damit in eine ganz personale, individuelle Bezie- hung von Mensch zu Mensch ein- zugehen. Hier liegen das überge- ordnete Prinzip und die Grundlage, ja die Voraussetzung überhaupt für das Arztbild. Dies gilt ebenso für den Arzt in der Zukunft, wie es für den in der Vergangenheit ge- golten hat.
Das Bild des Arztes in der Zukunft kann je nach den Prämissen, die wir anlegen, sehr verschieden darge- stellt oder gefordert werden. Es ist zunächst zu fragen: Was ist mit dem Begriff „Arzt in der Zukunft" ge- meint? Verstehen wir ihn als drin- gende Forderung der Jetztzeit, etwa weil die gegenwärtige Funktion, die er ausübt, nicht mehr zeitgemäß ist, sein Wirken und seine Stellung den Bedingungen einer geänderten und sich veränderten Gesellschaft nicht mehr gerecht werden? Oder haben wir definierte Vorstellungen, wie sich unsere Gesellschaft ändern sollte und mit ihr das Arztbild? Gibt es Anhaltspunkte dafür, daß gerade der Arztberuf und mit ihm die Medi- zin in der jetzigen Form bei diesem Vorhaben ein störendes Hindernis darstellen? Kann es umgekehrt sein, daß eine Änderung des Arztbildes weitere angestrebte Veränderungen unserer gesellschaftlichen Formen fördern kann?
Oder tun wir gut daran, wenn wir versuchen, diese Frage dadurch zu beantworten, indem wir historische Entwicklungen aufzeigen, die heuti- gen Verhältnisse analysieren, in Gang gekommene Entwicklungen und Tendenzen zu Ende denken, von daher auf die zukünftige Situa- tion schließen und die notwendigen Forderungen für das dann adäquate Arztbild als Parameter für den Arzt der Zukunft aufstellen? Haben wir dabei eine zwingende Notwendig- keit im Auge, ein Wunschbild oder eine gesellschaftliche Utopie?
Alle diese Ansätze sind naturgemäß bedingt. Der Ausblick in die Zukunft, auch die nähere und nächste, ist uns letztlich verwehrt. Es sind aus der bisherigen Entwicklung und dem jetzt gegebenen Zustand Perspekti- ven erkennbar, die Analysen und Forderungen für die Zukunft mög- lich machen. Für einen Teil der heu- te gesellschaftlich und politisch Agierenden — darunter natürlich auch Ärzte — scheinen darüber hin- aus weniger die Analyse von bisheri- gen Entwicklungen und für die Zu- kunft erkennbaren Tendenzen wich- tig, weniger auch vorhandene Sach- zwänge und tatsächlich gegebene Bedürfnisse für die Beurteilung der Zukunft entscheidend, weniger die Erkenntnis des Erkennbaren weg- weisend zu sein als vielmehr ihre Vorstellung von und ihr Wille zur Gestaltung der Zukunft.
Wie wir wissen, ist hiervon nicht nur das zukünftige Arztbild betroffen, sondern in diesem Spannungsfeld steht schon das heutige Arztbild. Es kann hier keine Prognose, kein Wunschbild dargestellt werden;
sondern wir werden genötigt sein, durch Aufdecken und Beschreibung unseres jetzigen Umfeldes und be- reits in Gang gekommener Entwick- lungen das Arztbild einzuordnen, es anzupassen, eventuell zu korrigie- ren an Hand der Ansprüche, die sich Ärzte selbst stellen müssen, und der Ansprüche, die die Gesellschaft mit ihren tatsächlichen, ihr notwendig erscheinenden oder in sie hineinge- tragenen Ansprüchen an den Arzt
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stellt. Hierher gehört auch die Aus- einandersetzung mit zwar wün- schenswerten, aber unerfüllbaren Forderungen; sei es, daß sie die Grenzen der wirtschaftlichen Lei- stungsfähigkeit der Gesellschaft überschreiten, sei es, daß biologi- sche Gesetzmäßigkeiten und Abläu- fe — denken wir an Alter und Tod — Grenzen setzen.
Maßstab: Nutzen für den Patienten
Sicher aber müssen Diskrepanzen beseitigt werden dort, wo das Arzt- bild und das daraus resultierende Handeln Entwicklungen nicht mehr gerecht werden. Umgekehrt ist es auch legitim für den Arzt, Einfluß auf solche Entwicklungen zu nehmen, deren Zielrichtung ärztliches Han- deln erschwert und nicht mehr sinn- voll durchführbar erscheinen läßt, vor allem dort, wo kein Nutzen für den Patienten erkennbar ist.
Unabhängig von der Kenntnis der Zukunft ist das Bild des Arztes in der Zukunft bestimmt
C) vom Stand der naturwissen- schaftlichen und medizinischen For- schung, dem Stand der Medizin- technik, der damit verbundenen Er- kenntnis und den daraus resultie- renden Möglichkeiten;
io von der Epidemiologie des Auf- tretens von Krankheiten, wobei enge Verknüpfungen zur Leistungsfähig- keit der Medizin, aber auch zur vor- herrschenden Lebensweise und den gegebenen Umwelt- und Arbeitsbe- dingungen bestehen, daneben aber ein weitaus größerer Bereich vor- handen ist, der sich unserer Er- kenntnis entzieht, was die Faktoren für Genese und Manifestationen von Krankheiten anbelangt;
® von der Definition des Krank- heitsbegriffes durch die Gesell- schaft;
C) vor allem durch die Gesell- schaftsordnung, in die der Arzt ge- stellt ist, und innerhalb derselben durch die ethischen, moralischen,
allgemeinen gesetzlichen Normen, besonders auch der der Sozialge- setzgebung, und nicht zuletzt von der wirtschaftlichen Leistungsfähig- keit sowie dem zivilisatorischen und kulturellen Niveau dieser Gesell- schaft. Ganz entscheidend geprägt wird das Arztbild von der Stellung, welche die Gesellschaft dem Arzt gibt, und dem Stellenwert, den sie ihm einräumt.
Ein großer Teil der genannten Be- dingungen ist veränderbar; er ist tat- sächlich verändert worden, und er wird verändert. Heißt das, daß wir es mit einem immer neuen Arztbild zu tun haben? Ferner: gibt es ein ein- heitliches Arztbild, kann es dies für die Zukunft geben?
Ärztliches Handeln ist nicht Selbstzweck
Eines ist bislang außer acht gelas- sen worden, aber das ist wohl das Entscheidende: Der Arzt und ärztli- ches Handeln sind nicht Selbst- zweck, keine beliebig austauschba- re oder verzichtbare Funktion. Son- dern der Arzt hat bei allen mögli- chen und vorstellbaren Veränderun- gen die bleibende, ihn von Grund auf bestimmende Aufgabe, seinen Mitmenschen zu helfen, sie vor Krankheiten zu schützen, ihre Lei- den zu heilen oder zu lindern und damit in eine ganz personale, indivi- duelle Beziehung von Mensch zu Mensch einzugehen. Hier liegen das übergeordnete Prinzip und die Grundlage, ja, die Voraussetzung überhaupt für das Arztbild. Dies gilt ebenso für den Arzt in der Zukunft, wie es für den in der Vergangenheit gegolten hat.
Würde man sich hypothetisch vor- stellen, daß die medizinisch-natur- wissenschaftliche Entwicklung da- hin gelangt wäre, daß durch eine umfassende Prophylaxe und Prä- vention und daraus rechtzeitig ent- sprechend eingeleitete Maßnahmen der Mensch nicht mehr erkranken würde, daß allerdings hierzu eine Vielzahl von medizinischen Verrich- tungen auch am Menschen nötig wäre, dann würde dieses zugegebe- nermaßen futurologische Bild ein er-
heblich geändertes Arztbild bedeu- ten; ein Arztbild, dem die Kategorien helfen, heilen, lindern fehlen wür- den.
Entscheidend für ärztliches Handeln erscheint auch, daß, solange es Krankheiten gibt, der Arzt nicht auf kranke Massen, auf kranke Gesell- schaftsmitglieder oder auf kranke Vertreter von gesellschaftlichen Gruppen trifft, sondern, daß er es mit einem kranken Einzelnen zu tun hat, mit einem Mitmenschen, der al- lerdings wie er in dieselbe soziale und politische Umwelt eingebunden ist, zu dem er aber in eine individuel- le duale Beziehung tritt, ja treten muß.
Der Patient:
ein „mündiger Bürger"
Wenden wir uns diesem Kranken, diesem Patienten zu, so tritt dem Arzt heute, vermehrt noch in der Zu- kunft, ein mündiger Bürger gegen- über, als der er sich teilweise selbst empfindet, der als solcher aber in der gesellschaftspolitischen Diskus- sion, insbesondere im Zusammen- hang mit dem Arztbild, eine erhebli- che Rolle spielt.
Nimmt man an, daß die materiellen und qualitativen Bedingungen unse- rer Gesellschaft für den einzelnen auch für die Zukunft erhalten oder gar erweitert werden können, dann tritt vor den Arzt ein Patient mit weit- gehender materieller Sicherheit, mit dem gesetzlich verankerten An- spruch auf Vorsorge, Behandlung, Rehabilitation, Wiedereingliederung und Fürsorge. Noch herrscht ein Be- wußtsein des fast alles Machbaren vor, wenn nur rechtzeitig und richtig mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln gehandelt wird: Gedanken an körperlichen Verschleiß, an Alter und Tod, an das schicksalsmäßige Eintreten von Krankheiten sind weit- gehend verdrängt.
Tritt Krankheit auf, sieht sich der Mensch ihr ausgeliefert, in seiner heute meist nicht mehr metaphysi- schen Einstellung zum Leben und damit seiner positivistisch-materiel-
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len Haltung und Lebensweise be- droht; er reagiert mit Angst. Durch die Krankheit entscheidend in sei- nem Lebensgefühl gestört, sieht er sich der Krankheit ausgeliefert und dadurch auch dem Arzt. Er empfin- det neue Abhängigkeit und entwik- kelt neben Angst auch, begreiflich, Aggression.
Vergegenwärtigen wir uns, daß die Medizin heute bislang nicht gekann- te Fortschritte verzeichnen und an- bieten kann, in vielen Bereichen ent- scheidend besser wirken, das heißt helfen, heilen, lindern und wieder- herstellen kann, aber auch längere Zeit chronisch kranke Zustände be- wirken kann, ohne Aussicht auf end- gültige Heilung, allerdings im Ver- gleich zu den heute gestiegenen Er- wartungen noch immerhin zu engen Grenzen — dann erscheint hier eine der inneren Ursachen dafür zu lie- gen, daß gerade in unserer Zeit an dieser Medizin und an den sie aus- übenden Ärzten eine zunehmende Kritik und der Ruf nach Änderungen und Reformen laut werden.
Der Arzt in der Zukunft muß sich mehr als bisher dieses Umstandes bewußt sein. Er muß diese Zusam- menhänge positiv formulieren, er muß den Glauben an den Fortschritt relativieren. Ein aufgeklärter, be- wußter Arzt muß einem aufgeklär- ten, dieser Situation bewußten Pa- tienten als führender Partner zur Verfügung stehen. Dies darf nicht die Position des charismatischen, besserwissenden, wohl aber die Po- sition des kompetenten, für einen Menschen verantwortlichen Fach- manns sein. Eine so verstandene Aufklärung bedeutet mehr und an- deres, als vorhandene juristische Normen fordern — zum Beispiel Pro- zentsätze von Komplikationen und Gefährdungen formal zu vermitteln;
sondern sie bedeutet das Bemühen um eine humane Transparenz, die Vertrauen schafft, ohne zu verunsi- chern.
Die gesundheitspädagogische Funktion, die lebensberatende Funktion, ja ein bestimmtes Stück Lebenshilfe für den Patienten mit Begreiflichmachen des in der Medi-
zin Möglichen, aber auch des nicht oder noch nicht Machbaren, geisti- ge und psychologische Hilfe zur ge- danklichen Bewältigung der Erkran- kung müssen neben den rein medi- zinischen Tätigkeiten vermehrt die Aufgabenstellung des Arztes prä- gen. Dies war früheren Ärztegenera- tionen bewußt, sie handelten auch danach, schon in Ermangelung weit- reichender medizinischer Möglich- keiten im Vergleich zu heute. Es ist dies meist auch für die Ärzte von heute eine Selbstverständlichkeit ih- res Berufes, aber zu häufig unausge- sprochen, unreflektiert und sicher auch faktisch durch den Ablauf des medizinischen Betriebes überdeckt und schwer erkennbar.
Entwicklung der Medizin
Ganz entscheidend ist und wird das Arztbild beeinflußt von den Fort- schritten und den Ergebnissen der naturwissenschaftlichen und medi- zinischen Forschung. Die Mehrung und die Vielfalt der Möglichkeiten haben zu einer erheblichen Auswei- tung der Medizin geführt, damit zu einem steilen Anstieg der im ge- sundheitlichen Bereich Beschäftig- ten, nicht zuletzt auch der Ärzte in freier Praxis, im Krankenhaus, in der öffentlichen Gesundheitsverwaltung und anderen medizinischen Institu- tionen. Eine zunehmende Speziali- sierung, beginnend von der Grund- lagenforschung über die angewand- te Forschung bis hin zur praktischen Medizin, hat Platz gegriffen, verbun- den mit dem zunehmenden Einsatz und Gebrauch von Medizintechnik.
Dieser Prozeß nimmt zu: kaum eine wesentliche Körperfunktion ist denkbar, die nicht schon ihren Spe- zialisten gefunden hätte, unabhän- gig davon, ob er bereits in Gebiets-, Teilgebiets- oder Zusatzbezeichnun- gen für die praktische Medizin offi- ziell einen abgesteckten Eingang gefunden hat. Dies gilt in vermehr- tem Maße für die Klinische Medizin, aber davon ausstrahlend wird auch zunehmend die ambulante ärztliche Tätigkeit erreicht.
Die Medizin hat sich erweitert über ihre kurativen Aufgaben hinaus in
weitere Bereiche der Prophylaxe und Prävention. Ein wesentlich brei- terer Rehabilitations- und Wieder- eingliederungsbegriff hat sich er- geben, krankheitsepidemiologische Fragen, Sozialmedizin und Medizin- soziologie, Fragen der Gesundheits- erziehung und -erhaltung stellen dem Arzt neue Aufgaben.
Aber nicht nur der Arzt alleine ist betroffen. Die gestellten Aufgaben können nur bewältigt werden durch die vermehrte Mithilfe und Miteinbe- ziehung nicht nur der klassischen medizinisch-ärztlichen Assistenzbe- rufe, sondern auch von anderen Be- rufsgruppen der naturwissenschaft- lichen Disziplinen, aber auch von Pädagogen, Psychologen und So- ziologen.
Die beiden Faktoren
Die Zunahme der Spezialisierung und Subspezialisierung innerhalb des ärztlichen Berufes und die Zu- nahme der Bedeutung anderer, im Gesundheitswesen wichtiger und notwendiger Berufsgruppen werden erhebliche Auswirkungen auf das Selbstverständnis des Arztes von heute und damit auf das Berufsbild des Arztes von morgen haben. Hier neue und geeignete Formen einer sachgerechten Kooperation und In- tegration zu finden erscheint als ei- ne der wichtigsten Aufgaben der Zu- kunft.
I> Denn der Patient, für den alle ge- gebenen Möglichkeiten nutzbar ge- macht werden sollen, läßt sich nicht in Einzelfunktionen zerlegen. Er muß als einheitliche Gesamtperson, als kranker Mensch behandelt und geführt werden. Diese Koordina- tionsaufgabe darf nicht zum Tum- melplatz von Einzelinteressen inner- halb der einzelnen ärztlichen Fach- gruppen und Disziplinen werden.
Vor allem aber darf es nicht zu ei- nem Kompetenzgerangel zwischen Ärzten und anderen für die Betreu- ung der Patienten wichtigen Berufs- gruppen kommen.
Dem Arzt wird hierbei für die Zu- kunft eine entscheidende Rolle zu- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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kommen, aber nur dann, wenn er die fachliche Kompetenz aufweist, um die Notwendigkeiten und Möglich- keiten des Einsatzes und des Tätig- werdens anderer Berufsgruppen zu erkennen und sie entsprechend an- zuwenden. Er muß diese Aufgabe koordinativ und kooperativ durch- führen, nicht mit dem Anspruch ei- nes naturgegebenen Primates, wohl aber in der verantwortlichen Füh- rungskompetenz des für einen kran- ken Menschen Zuständigen. Dies muß auch eine entsprechende So- zialgesetzgebung berücksichtigen.
Sie sollte andere Berufsgruppen nicht dazu benutzen wollen, diese als Einschränkungstruppe gegen- über dem Arzt einzusetzen; sondern sie muß einen funktionalen Verbund schaffen mit entsprechenden Ver- antwortlichkeiten und auch Freiräu- men, denn nur so kann der Patient die ihm zukommende adäquate und sachgerechte Betreuung erfahren.
Es besteht kein Zweifel, daß für die- se Aufgaben die Ausbildung des zu- künftigen Arztes noch wesentlich gezielter ausgerichtet werden muß, soll nicht durch ein Versagen der Ärzte in diesem Punkte eine Medizin neben der Medizin entstehen, was zwar auch zum Schaden des Arztes, in viel höherem Maße jedoch zum Schaden des Patienten gereichen würde.
Der gleiche Ansatz gilt für die Ko- operation der verschiedenen Arzt- gruppen untereinander. Die zuneh- mende Spezialisierung und Techni- sierung der Medizin mit ihren vielen Sonderfunktionen verlangt hier neu- es und umfassendes integratives Denken, in dessen Mittelpunkt der gesamte Patient stehen muß, und nicht nur eine Teilfunktion oder Stö- rung. Gelingt diese gesamtheitliche Schau mit dem daraus resultieren- den Handeln nicht, ist in der Tat das Verständnis von einem einheitlichen Arztbild gefährdet.
Eine solche Betrachtungsweise, auf die Zukunft ausgerichtet, rückt auch die Funktion des Allgemeinarztes in eine neue Dimension und Qualität, in seiner Funktion als dem Men- schen zugewandter betreuender
Hausarzt, der neben der primärärzt- lichen Versorgung sozialpsychologi- sche und gesundheitspädagogische Aufgaben hat, der die zielgerichtete Verbindung zu den Spezialärzten schafft, der den nötigen Gang von Diagnostik und Behandlung koordi- niert, teilweise selbst durchführt, und den Patienten umfassend be- treut. Dies bedeutet jedoch nicht, daß die Spezialisten aller dieser For- derungen entkleidet wären, ganz im Gegenteil: diese Einstellung zum Patienten wird nur zum Tragen kom- men, wenn sie in allen, insbesonde- re auch den hochtechnisierten, Be- reichen der Medizin den humanen Hintergrund bildet.
Die volle Verwirklichung dieses Arzt- bildes der Zukunft stellt eine der we- sentlichen Herausforderungen dar.
Wenn die Folgen der naturwissen- schaftlichen Medizin Spezialisie- rung und vermehrt Medizintechnik bedeuten, dann muß ärztliches Tun durch Integration von medizini- schem Fortschritt und helfendem Beistand Humanität schaffen. Hierzu gehören auch die vermehrte Einbe- ziehung der Bedingungen des sozia- len Umfeldes, der Lebens- und Ar- beitsbedingungen der Menschen mit ihren gesundheitlichen und so- zialpsychologischen Aspekten.
Neue Kooperationsformen
Dies wird nur möglich sein durch den weiteren Ausbau der Koopera- tionsformen ärztlicher Tätigkeit, wie sie bereits im Gange sind, also gute Verzahnung der sogenannten pri- märärztlichen Versorgung mit der spezialisierten Medizin und dort, wo möglich und sinnvoll, vermehrt Or- ganisationsformen, wie sie in Praxis- gemeinschaften, Gemeinschaftspra- xen, im kooperativen Belegarztwe- sen und auch in Praxiskliniken als grundsätzlich mögliche Organisa- tionsformen schon vorhanden sind.
Weiterhin wird aber auch in der Zu- kunft der einzelne niedergelassene Arzt nicht nur aus lokalen Gründen wie zum Beispiel den Problemen der flächendeckenden Versorgung, son- dern auch aufgrund der Bedürfnisse
des Patienten in diesem Verbund ei- ne führende Rolle spielen.
Der Vorteil dieser Entwicklung liegt nicht alleine in der sachgerechten und funktionalen, den Bedürfnissen des Patienten besser angepaßten praktischen Durchführung der ärztli- chen Tätigkeit, sondern es kann viel- mehr auch erreicht werden, daß bei Erhalt des bisherigen Leistungsstan- des und auch seines Ausbaus eine Begrenzung der Kostenausweitung erzielt werden kann. Manches Um- denken der Ärzte und der verschie- denen Arztgruppen, vor allem aber Einigkeit ist für die Verwirklichung des angestrebten Ziels notwendig, aber auch eine Sozialgesetzgebung, die diese Entwicklung in freier Selbstbestimmung unterstützt, die nicht gesetzlichen Zwang an die Stelle möglicher freiwilliger Koope- ration setzt.
Dazu ist sicher auch eine Lockerung der Verbindung der wirtschaftlichen Existenz des Arztes von den techni- schen Möglichkeiten der Medizin mit mehr Betonung der eigentlichen ärztlichen patientennahen Leistun- gen erforderlich.
In diesem Zusammenhang muß auch auf die Funktion der Ausbil- dung des Arztes hingewiesen wer- den, die ihn wesentlich bestimmt.
Die ärztliche Ausbildung muß der angestrebten Entwicklung in höhe- rem Maße Rechnung tragen: Sie muß neben der universellen natur- wissenschaftlichen Vermittlung von Wissen vermehrt zu praxisbezoge- nem Handeln erziehen: sie muß dar- über hinaus schon in der Ausbil- dung den Grund für integratives und patientenbezogenes Handeln legen.
Wenn auch der Schritt zu mehr Pra- xisnähe wenigstens formal, insge- samt aber noch unbefriedend, zur Zeit vor allem bedingt durch die gro- ßen Studentenzahlen, getan ist, so bestehen doch für die weitere Aus- richtung einer so verstandenen Me- dizin noch manche Defizite.
Die Entwicklung der Medizin wie auch soziale Gegebenheiten haben die stationäre Medizin, die Kranken- haus-Medizin, in ihrem Umfang und DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 43 vom 22. Oktober 1981 2043
in ihrer Bedeutung erheblich an- wachsen lassen, was insbesondere auch in der Zahl der dort beschäftig- ten Ärzte zum Ausdruck kommt. So sind ungefähr die Hälfte aller in un- serem Land tätigen Ärzte Kranken- hausärzte, von denen ein ansteigen- der Prozentsatz in Dauer- und Le- bensstellung im Krankenhaus ver- bleibt.
Dies und die Aufgabenstellung der Krankenhausmedizin haben dem Arztbild eine weitere neue Akzentu- ierung gegeben, wobei dieser Pro- zeß noch nicht abgeschlossen ist.
Die zunehmende Leistungsfähigkeit der niedergelassenen, in der ambu- lanten Versorgung tätigen Ärzte, die zumeist aus der hochentwickelten Krankenhausmedizin hervorgegan- gen sind, läßt die engen Verbindun- gen der beiden ärztlichen Formen der Berufsausübung erkennen.
Neben der Erfüllung der Aufgaben der stationären Versorgung spielt in der notwendigen Zusammenarbeit zwischen Klinik und Praxis für die Gesamtversorgung der Patienten besonders auch die langjährige spe- zifische Berufserfahrung von Kran- kenhausärzten eine zunehmende Rolle bei einer Vielzahl von speziel- len, teilweise auch sehr selten vor- kommenden medizinischen Proble- men wie auch in der Mithilfe bei schwierig durchzuführenden, länger andauernden Behandlungsmaßnah- men. Der Status des angestellten Krankenhausarztes ist zwar anders als der des niedergelassenen Arztes:
hier Einbindung in ein Tarifwerk als angestellter oder beamteter Arzt, dort Einbindung in das Vertrags- werk der Kassenärztlichen Vereini- gungen in Freiberuflichkeit.
Im grundsätzlichen und im eigentli- chen Bereich des ärztlichen Han- delns sind beide Gruppierungen gleich, auch nach der Bundesärzte- ordnung ist „seiner Natur nach der ärztliche Beruf ein freier Beruf". Im Engagement und Bemühen um den Patienten, in der Vermittlung einer humanen Medizin und im Koopera- tionswillen sind, besonders bei der im Krankenhaus angehäuften Medi- zintechnik, besondere Anforderun-
gen an den Klinikarzt zu stellen.
Die Zusammenarbeit im ärztlichen Team, die Zusammenarbeit mit den nichtärztlichen Berufsgruppen und vor allem auch mit den Ärzten außer- halb des Krankenhauses fordert jetzt und für die Zukunft integrative Ver- haltensnormen.
Im ärztlichen Innenverhältnis des Krankenhauses führen die medizini- sche Entwicklung mit der erhebli- chen Ausweitung der Möglichkeiten und die dadurch bedingten Spezial- funktionen zur ärztlichen Tätigkeit in einem Ärzteteam mit kollegialen Führungsstrukturen bei geregelten Verantwortungsbereichen und Selb- ständigkeiten. Dabei muß Organisa- tionsformen, die dem Bedürfnis des Patienten nach auch ärztlich-konti- nuierlicher personaler Betreuung entsprechen, größtmögliche Bedeu- tung zugemessen werden.
Der Krankenhausarzt von heute, erst recht der der Zukunft, muß sich ver- mehrt auch anderen krankenhausty- pischen Problemen stellen wie den Problemen der Personalbedarfser- mittlung, der Problematik von Be- triebsabläufen und effektiver Orga- nisation und insbesondere auch von wirtschaftlichem Handeln, damit nicht ohne ärztlichen Sachverstand Lösungen erarbeitet werden, die sein ärztliches Handeln zum Nach- teil des Patienten erschweren.
Vielfältige Normen wandeln sich ständig
Das Bild des Arztes wird nicht allein durch sein eigenes Selbstverständ- nis geprägt, sondern übergeordnet in erheblichem Maße durch die Ge- sellschaftsordnung, in der er wirkt.
Wir leben in einer freiheitlichen De- mokratie, die sich als Leistungsge- sellschaft und als Sozialstaat ver- steht. Grundgesetz, ethische und moralische Normen, Gesetzgebung, Rechtsprechung einschließlich defi- nierter Bereiche von Selbst- und Mit- verwaltung entscheiden über die Bandbreite seiner Stellung und sei- ner Möglichkeiten, seiner Rechte und Pflichten.
In seiner Berufsausübung grund- sätzlich frei, ist der Arzt doch durch die Wandlungen der für ihn und auf ihn angewandten Normen erhebli- chen Einflüssen ausgesetzt: Denken wir an die Sozialgesetzgebung, an die Rechtsprechung (zum Beispiel des Bundesverfassungsgerichtes vor 20 Jahren hinsichtlich der Nie- derlassungsfreiheit), an die Entwick- lung des Tarifrechtes für angestellte und beamtete Ärzte, an das auch wahrgenommene Recht auf freie Be- rufswahl mit seiner legalen, aber doch nicht sachgerechten Ein- schränkung durch eine Kapazitäts- verordnung, die durch die Zahl zu- künftiger Ärzte erhebliche Auswir- kungen heute schon auf Ausbildung und spätere Berufsausübung hat beziehungsweise ankündigt. Diese Auswirkungen sind positiv dort, wo noch Mangel besteht oder entsteht, negativ dann, wenn eine tatsächli- che „Überproduktion" sich einstel- len sollte.
Denken wir weiter an die straf- und zivilrechtliche Verantwortlichkeit des Arztes in Verbindung mit seiner Tätigkeit, an gesetzliche Änderun- gen wie die Reform des § 218 StGB;
denken wir an Definitionen der Rechte der Menschen wie die Dekla- ration von Helsinki und Tokio.
Aber sehen wir ärztliche Tätigkeit auch in Abhängigkeit von der finan- ziellen Leistungsmöglichkeit und Leistungsbereitschaft der Gesell- schaft für das Gesundheitswesen mit ihren Auswirkungen direkt auf die Sozialgesetzgebung; betrachten wir die zunehmende Einbindung in unsere arbeitsteilige Dienstlei- stungsgesellschaft.
Fassen wir aber vor allem eine Grundtendenz unserer Zeit ins Au- ge, nämlich anstehende oder ver- meintliche Probleme durch immer subtilere, ja perfektionistische, häu- fig die persönliche Verantwortung einschränkende Regelungen zu for- malisieren, aber nicht immer sach- gerecht zu lösen.
Dieser Umstand droht — gerade bei den komplexen und vielschichtigen Problemen der Gesundheitspolitik DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 43 vom 22. Oktober 1981 2045
für den einzelnen Menschen oder Patienten, dessen Situation verbes- sert werden soll — diese primäre Ab- sicht oft ins Gegenteil zu wenden.
Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Motivation zum vorge- brachten oder vorgegebenen Zweck durch ganz andere Ziele bestimmt ist als das der Verbesserung der ge- sundheitlichen Versorgung und Si- tuation des Bürgers.
> Gesundheitspolitik ist zwar im- mer auch Gesellschaftspolitik; wenn Gesellschaftspolitik aber vorwie- gend mit dem Instrument der Ge- sundheitspolitik betrieben wird, be- deutet sie häufig eine Verfälschung der Problematik.
In Eigenverantwortlichkeit und frei- er Berufsausübung mit bewußter Wahrnehmung der Rechte und der Pflichten der ärztlichen Selbstver- waltung sollte es auch dem Arzt der Zukunft — sei er in freier Praxis oder am Krankenhaus, in Forschung und Lehre, im öffentlichen Gesundheits- dienst oder im militärärztlichen Dienst, bei der pharmazeutischen In- dustrie oder als Werksarzt tätig — gelingen, seinem sich ihm anver- trauenden Patienten umfassend bei- zustehen. Dabei gilt, was Karsten Vilmar, der Präsident der Bundes- ärztekammer, wie folgt formuliert hat:
„Wie in allen anderen Bereichen menschlichen Zusammenlebens gibt es auch in der ärztlichen Berufs- ausübung keine grenzenlose, uner- schöpfliche, absolute Freiheit. Die Freiheit des einzelnen wird vielmehr überall dort begrenzt, wo die Frei- heit eines anderen beeinträchtigt wird. Das gilt für die Freiheit in der ärztlichen Berufsausübung in ganz besonderem Maße. Denn dabei kön- nen nicht nur die Freiheit eines an- deren, seine Möglichkeit zur Selbst- bestimmung und zur freien Entfal- tung seiner Persönlichkeit oder gar
‚nur' sein Besitz und Eigentum be- rührt werden, sondern es kann Ge- sundheit und Leben eines anderen Menschen gefährdet werden, der sich in einer für sein Leben mögli- cherweise existentiellen Frage dem Arzt anvertraut.
Die Gefährdung von Leben oder Ge- sundheit wiegt aber zweifellos nicht nur deshalb schwerer, weil Gesund- heit eines der höchsten Güter und Leben für jeden Menschen wichtig- stes Gut sind, sondern auch des- halb, weil entstandener Schaden möglicherweise irreversibel und durch materielle Entschädigungen nur höchst unvollkommen auszu- gleichen ist.
Diese besonderen Gefährdungs- möglichkeiten bei der ärztlichen Be- rufsausübung und das besondere Vertrauen des Patienten, der sich dem Arzt in einem sonst unter Men- schen kaum vorkommenden Um- fang anvertraut, erfordern daher vom Arzt eine außerordentlich sorg- fältige, alle individuellen Umstände jedes einzelnen Menschen berück- sichtigende Gewissensentschei- dung, die Beschränkungen der Frei- heits- und Persönlichkeitsrechte des Patienten in den für die Behandlung der Krankheit oder der Beschwer- den unumgänglich notwendigen Grenzen hält.
Für die Gewissensentscheidung be- nötigt der Arzt aber wiederum im wohlverstandenen Interesse seines Patienten ein hohes Maß an Freiheit, damit er tatsächlich eine von fach- fremden, administrativen Einflüssen freie und nicht auf Gegenleistung und Gewinn gerichtete Gewissens- entscheidung treffen kann.
Die Freiheit des Arztes ist also Vor- aussetzung und Gewähr für die Be- achtung und Unverletzlichkeit der Freiheits- und Persönlichkeitsrechte des einzelnen Menschen und beson- ders des Kranken in der Phase der Wehr- und Hilflosigkeit, der Angst und der Verzweiflung."
Dem ist auch für den Arzt der Zu- kunft nichts hinzuzufügen.
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Gerhard F. Wündisch Kinderklinik
Kulmbacher Straße 23 8580 Bayreuth
Mit Kuren umgarnt
Dies paßt so gar nicht in die amtliche Kostendämpfungspolitik im Ge- sundheitswesen: Immer wieder lie- ßen sich gesetzliche Krankenkassen
„ideenreiche Werbepraktiken" ein- fallen, um neue Mitglieder „zu um- garnen" und um sie in den weiten Schoß der fürsorglichen Solidarge- meinschaft zu locken.
Haarscharf an der Grenze des Lega- len und jenseits des Opportunen be- wegen sich „Offerten", die Versi- cherte auf die vielfältigen Möglich- keiten einer Kur hinweisen und zur Inanspruchnahme dieses „wohlge- fälligen" Zweiturlaubs, vielfach auch als „Kurlaub" apostrophiert, ermun- tern. Sogar Berufsanfänger werden mit diesem weit geöffneten Füllhorn umworben, noch ehe ihnen der rau- he Wind des beruflichen Alltags um die Nase geweht hat.
Wer will es dann dem heranwach- senden Auszubildenden verdenken, wenn er sich bereits in jungen Jah- ren nach der „sozialen Hängematte"
sehnt. Daß sich die soziale Konsum- und Anspruchsmentalität bereits bei der jüngeren Generation breitmacht und geradezu gefördert wird, ist of- fensichtlich. Daran ändern auch nichts so starke Worte wie etwa die von Gerd Muhr, stellvertretendem Vorsitzenden des DGB-Bundesvor- standes, Düsseldorf, der den bildli- chen Vergleich mit der „sozialen Hängematte" erst unlängst als eine Zumutung für alle Werktätigen be- zeichnete.
Daß die Werbepraktiken vieler Kran- kenkassen zur Kritik Anlaß geben, ist nicht erst seit den lautstarken Pro- testen seitens privater Krankenver- sicherungsgesellschaften bekannt.
Erst kürzlich hat die wackere FDP- Bundestagsabgeordnete und Fi- nanzexpertin ihrer Fraktion, Frau In- grid Matthäus-Maier, in der Frage- stunde des Deutschen Bundestages den Bundesarbeitsminister mit die- sem unliebsamen Thema konfron- tiert. Die Antwort der Parlamentari- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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