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rbeitslosigkeit macht krank und umgekehrt. Hierzu gibt es wissenschaftliche Belege (1);aber dies ist in einer erwerbsbezo- genen Leistungsgesellschaft, in der Ansehen und Einkommen von der Berufstätigkeit abhängen, auch nicht anders zu erwarten. Die rasche Inte- gration in Arbeit oder der Erhalt des Arbeitsplatzes ist deshalb aus präventivmedizinischer Sicht wich- tig. Folgerichtig sind alle Zweige der gesetzlichen Sozialversicherung (Unfallversicherung, Krankenversi- cherung, Rentenversicherung, Ar- beitslosenversicherung) nicht nur gesetzlich verpflichtet, Gesundheit wiederherzustellen oder die wirt- schaftlichen Folgen von Erwerbs- unfähigkeit oder Arbeitslosigkeit zu kompensieren, sondern sie sollen schnellst- und bestmöglich die Teil- habe in allen Lebensbereichen si- chern (SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe, speziell § 3 – Vorrang von Rehabilitation). Für Menschen im Alter zwischen 15 und 65 Jahren
betrifft dies im Wesentlichen auch die Integration ins Erwerbsleben (SGB II – Grundsicherung für Ar- beitsuchende).
Um die rasche, gesundheitsver- trägliche Reintegration in Arbeit zu erreichen, sollte die Kooperation zwischen dem behandelnden Arzt und dem ärztlichen Gutachter der Sozialversicherung, insbesondere der Arbeitslosenversicherung, ver- bessert werden. Die nachfolgenden Ausführungen basieren nicht auf wissenschaftlichen Studien, sondern auf den Erfahrungen der vergange- nen Jahre im Ärztlichen Dienst der Bundesagentur für Arbeit, die im Zuge der Arbeitsmarktreformen der jüngeren Vergangenheit den gesetz- lichen Auftrag zur Wiedereingliede- rung in Arbeit noch zielgerichteter umzusetzen versucht als früher („Fördern und Fordern“). Schon aus demografischen Gründen soll bei- spielsweise die Altersarbeitslosig- keit nicht mehr augenzwinkernd auch bei noch Leistungsfähigen als
Einstieg in den „wohlverdienten“
Vorruhestand toleriert werden: auch dies macht oft kränker und ist zudem nicht mehr finanzierbar (2).
Der behandelnde Arzt erlebt eben- falls häufig – insbesondere, wenn er erst spät in die Behandlung eines Patienten eintritt –, dass sich durch
„Drehtüreffekte“ im sozialen Siche- rungssystem multiple Gesundheits- störungen verfestigen und schließ- lich therapieresistent werden. Die angeführte Kasuistik (Textkasten 2) zeigt, wie dies im Einzelfall sogar dazu führt, dass der „hilflose Hel- fer“ zuletzt selbst Sanktionen für er- forderlich hält.
Schon vor der gesetzlichen Zu- sammenlegung von Sozialhilfe und Arbeitslosenhilfe (Hartz IV bezie- hungsweise SGB II) wurden Ende der 1990er-Jahre in Deutschland vielfach lokale und regionale Ko- operationen zwischen den Arbeits- ämtern und den Sozialämtern er- probt, um solche „Drehtüreffekte“
zu vermeiden. Hieraus wurde schließ- ARBEITSLOSIGKEIT UND KRANKHEIT
Zusammenwirken mit Arbeitsagentur sollte verbessert werden
Durch verbesserte Kooperation und Information könnten „Drehtüreffekte“
zwischen den sozialen Sicherungssystemen deutlich reduziert werden.
Walther Heipertz, Georg Hörmann, Andreas Weber
Bundesagentur für Arbeit, Nürnberg:
Dr. med. Heipertz Lehrstuhl für Allgemei- ne Pädagogik und Ge- sundheitspädagogik/
Forschungsstelle für Kinder- und Jugend- lichenpsychotherapie, Otto-Friedrich- Universität, Bamberg:
Prof. Dr. mult. Hörmann Institut für Qualitätssi- cherung in Prävention und Rehabilitation an der Deutschen Sporthochschule, Köln (iqpr GmbH):
Prof. Dr. med. Weber
Foto:Photothek
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lich ein bundesweiter Vorgänger für das SGB II, realisiert an 42 Standor- ten („MoZArT: Modellprojekt zur Zusammenarbeit der Träger von So- zialhilfe und Arbeitslosenversiche- rung“). Nur an einem Standort wur- de allerdings auch ein gekoppeltes beruflich-soziales und sozialmedizi- nisches Fallmanagement realisiert, in dem über einen Zeitraum von zwei Jahren (1. März 2001 – 28. Fe- bruar 2003) 592 Sozialhilfeempfän- ger gemeinsam in einem Team aus Arbeitsberater, Arbeitsamtsärztin, Sozialpädagoge und Koordinator beziehungsweise Fallmanager be- treut wurden. Dazu gehörte ein ge- sundheitliches „Profiling“ mit ärztli- cher Befragung und Voruntersu- chung, gegebenenfalls auch – nach ordnungsgemäßer Schweigepflichts- entbindung – eine Kontaktaufnahme der Gutachterin mit dem behandeln- den Arzt vor geplanten Maßnahmen, wenn Arbeitsunfähigkeit drohte oder bereits attestiert war. Auf der glei- chen Basis wurden die behandeln- den Ärzte schriftlich über das Anfor- derungsprofil im beruflichen Trai- ningsmodul und die jederzeit mögli- che Anpassung an das aktuelle Leis- tungsprofil informiert.
Gemeinsame Fallsteuerung Von den 592 Probanden konnten nach ärztlicher Untersuchung aller- dings nur 319 (54 Prozent) am be- ruflich-sozialen Programm teilneh- men, davon 59 Prozent mit erhebli- chen gesundheitlichen Einschrän- kungen insbesondere in orthopädi- scher und psychischer Hinsicht. Zur
mehrfachen Kontaktaufnahme mit den behandelnden Ärzten kam es bei jedem Fünften von ihnen, aber nur bei 6,5 Prozent zu einem ge- sundheitsbedingten Abbruch der Maßnahme. Diese niedrige Quote ist teilweise durch den Selektionsef- fekt der Voruntersuchung bedingt;
dies ist aber nur ein Bruchteil der Abbrüche, die ansonsten in diesen Jahren durchschnittlich bei Maß- nahmeteilnehmern registriert wur- den, obwohl auch diese zuvor ärzt- lich untersucht worden waren (bis zu 50 Prozent).
Eine nachhaltige Eingliederung ins Arbeitsleben gelang immerhin in 19 Prozent der Fälle. Wichtig war bei diesem Projekt die neue Qualität der ärztlichen Kooperation – nicht etwa „gegen“ die Patienten, sondern durchaus im Sinne einer nachhaltig wirkenden Strategie. Gegen Ende des Projekts war mit vielen nieder- gelassenen Ärzten eine kooperative Kultur entstanden, die auch ein- schloss, dass diese im Einzelfall nach Rücksprache mit ihren Patien- ten bereits vor einer Krankschrei- bung die Arbeitsamtsärztin kontak- tierten oder Alternativen einer An- forderungsanpassung ansprachen, die dann auch umgesetzt wurden.
Die Einbindung des behandeln- den Arztes – nicht nur in Form der Beiziehung seiner Stellungnahme und ihm vorliegender Befunde, son- dern auch zur Fallsteuerung – ist seit Jahren ein Anliegen an der Schnitt- stelle zwischen Kuration und Reha- bilitation. Gemäß SGB IX ist diese frühe Erkennung eines Bedarfs an
Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe im Arbeitsleben die Aufga- be aller Sozialleistungsträger, auch der Krankenversorgung. Ausdrück- lich wird im Gesetz das Instrument der ICF (International Classifica- tion of Functioning) der WHO er- wähnt (3). Auch das Rehabilita- tionsverordnungsverfahren gemäß
§ 92 SGB V (gesetzliche Kranken- versicherung), das von vielen Ärz- ten als bürokratische Hürde miss- verstanden wird, fußt auf diesem ergänzenden Krankheitsverständnis im bio-psycho-sozialen Modell (Text- kasten 1).
Kultur der Kooperation vor Ort Ebenfalls im umfassend verstande- nen Interesse der Patienten hat der Ärztliche Dienst zusammen mit der Bundesärztekammer und der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung ein Verfahren vereinbart, das die Bei- ziehung aussagekräftiger Befunde von den behandelnden Ärzten för- dern soll. Es wird nicht mehr nur der Befund – unter bloßem Ausgleich eines eventuell geltend zu machen- den „Vermögensschadens“ durch Kopien und Porto – gemäß §10 SGB X „behördlich“ angefordert (der dann oft nur nach Mahnung und vielen Monaten eingeht), sondern die Leistung einer kurzen, aber möglichst aussagekräftigen, pro- gnose- und krankheitsfolgenorien- tierten Auskunft wird nunmehr in Anlehnung an das JVEG (Justiz- vollzugsentschädigungsgesetz) mit 21 Euro vergütet. Es soll die Per- spektive für die gemeinsame Ver- antwortung eröffnet werden, wobei dieses Verfahren im Idealfall in eine Kultur der Kooperation vor Ort ein- gebettet ist. Dabei wird – unter zwingender und zweifelsfreier Be- achtung des Datenschutzes, aber oh- ne Berührungsängste – die persönli- che Bekanntschaft der Akteure und der kurze Dienstweg (wie zwischen Kollegen sonst) möglich.
Der behandelnde Arzt sollte die relevanten psycho-sozialen und sozioökonomischen Rahmenbedin- gungen eines Patienten kennen, aber auch die potenziellen Hilfsangebote im gegliederten System bezie- hungsweise in der Region. Einen sehr guten Überblick bietet bei-
DIE ICF UND DIE ÄRZTLICHE PRAXIS
In der International Classification of Functioning (ICF) der WHO (3) wird das „bio-psycho-soziale Krankheitsmodell" in einer logischen Struktur vali- der Beschreibungskategorien aus unterschiedli- cher Perspektive beschrieben. Einen guten Überblick hierüber bietet unter anderem der „Pra- xisleitfaden ICF“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (4).
Angesichts des sich erweiternden Verständnis- ses insbesondere der Hausarztfunktion wird ein tragfähiges Konzept vom Patienten und seinem Kranksein in seiner Situation, seinen Potenzialen und seinen Defiziten immer wichtiger. Dies ist kein
Selbstzweck: Eine aktivitäts- und teilhabeorientier- te Fallstrukturierung, die die Anamneseerhebung, Diagnostik, Behandlung und Betreuung begleitet, verhilft dem Arzt zu einem souveräneren Umgang gerade auch mit „schwierigen“ Patienten.
So kann er einen Rehabilitationsbedarf sehr viel besser aus eigener Kenntnis identifizieren und zu einer Antragstellung raten. Er gewinnt darüber hinaus angesichts zunehmender psychosomati- scher und psychischer Morbidität und Komorbi- dität eine substanziellere Basis für die Patienten- führung, die über den akutmedizinisch-reaktiven Duktus hinausgeht.
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spielsweise das Buch „Rehabilitati- on und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation“ der Bundesarbeits- gemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (5). Der Arzt sollte seinen Patienten auf entsprechende Mög- lichkeiten hinweisen und ihn in wichtigen Grundzügen auch – als die wesentliche und erste „Anlauf- stelle“ – beraten können. Mehr als bisher sollte insbesondere vor einer Krankschreibung bei laufender be- ruflicher Trainingsmaßnahme der Arzt fragen, ob beispielsweise eine Anpassung des Anforderungsprofils versucht wurde. Idealerweise kann
auch bereits im Vorgriff von Inte- grationsmaßnahmen bei chronisch Kranken mit deren Zustimmung der Kontakt zum Arzt gesucht werden.
Diese Perspektive ist eine Her- ausforderung sowohl für die kurati- ven und rehabilitativen Systeme und Akteure als auch die sozial- medizinischen Gutachter. Letztere werden erst so zu tatsächlichen ärzt- lichen Kollegen im gemeinsamen Bemühen um die Patienten. Beide Seiten entdecken so gemeinsame Schnittmengen ihrer ärztlichen Tä- tigkeit (6).
Wieweit dies durch die beschrie- bene Verfahrensweise im Bereich
der Arbeitsverwaltung bereits reali- siert ist, soll in nächster Zeit in einer gemeinsamen Evaluation mit der Bundesärztekammer und der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung untersucht werden. Der Ärztliche Dienst der Bundesagentur für Arbeit sieht bereits jetzt wichtige Fort- schritte, aber auch noch sehr viel Verbesserungspotenzial. Es ist un- verändert erforderlich, die Schnitt- stelle zwischen Kuration und So- zialmedizin zu glätten und so – un- ter unverzichtbarer Beachtung des zweifelsfrei sehr wichtigen Unter- schieds zwischen dem kurativ moti- vierten Arzt-Patient-Verhältnis und der Begutachtungssituation – den- noch die gemeinsame Verantwor- tung zu realisieren. Die Ärzte wer- den deshalb gebeten, Anfragen des Ärztlichen Dienstes der Bundes- agentur für Arbeit mit positiver und offener Kollegialität zu begegnen.
Ohne ihre Mithilfe kann eine den Patienten gerecht werdende Begut- achtung nicht gelingen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(43): A 2925–8
LITERATUR
1. Grobe Th, Schwartz FW: Arbeitslosigkeit und Gesundheit. In: RKI (Hrsg.): Gesundheitsbe- richterstattung des Bundes, Heft 13. Berlin 2003.
2. Heipertz W: Arbeit und Gesundheit älterer Arbeitnehmer/-innen. Flankierende Maß- nahmen zur Sicherung der Nachhaltigkeit aus Sicht der Sozialmedizin. In: Schott T (Hrsg.): Eingliedern statt ausmustern. Wein- heim, München: Juventa-Verlag 2005.
3. DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information): ICF – In- ternationale Klassifikation der Funktions- fähigkeit, Behinderung und Gesundheit;
2006.
4. BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha- bilitation) (Hrsg.): Praxisleitfaden ICF. Köln:
Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
5. BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha- bilitation (Hrsg.): Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräf- te der Rehabilitation. Köln: Deutscher Ärzte- Verlag 2005.
6. Ueberschär I, Heipertz W: Der Arzt als sozial- medizinischer Gutachter – keine Abkehr vom Helfen und Heilen. Arbeitsmed Sozial- med Umweltmed 2001; 36(9): 430–4.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Walther Heipertz
Leitender Arzt der Bundesagentur für Arbeit Regensburger Straße 104, 90478 Nürnberg E-Mail: walther.heipertz@arbeitsagentur.de
KASUISTIK: CHRONIFIZIERUNG UND WECHSELWIRKUNG VON KRANKHEIT UND TEILHABEVERLUST
Frau K. * 1959, geschieden, ein Kind (zehn Jah- re); hauswirtschaftstechnische Helferin, verschie- dene Arbeitsstellen, zuletzt im Verkauf eines Le- bensmittel-Supermarkts; Umschulungswunsch;
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1.. BBeegguuttaacchhttuunngg im Ärztlichen Dienst (ÄD) 1993:
Diagnosen: Chronische Raucherbronchitis; an- lagebedingte Überempfindlichkeit von Haut und Schleimhäuten; neurotisches Fehlverhalten mit depressiven Stimmungsschwankungen.
Leistungsbild: vollschichtig für körperlich mit- telschwere Tätigkeiten an einem trockenen, sau- beren Arbeitsplatz; keine überdurchschnittliche nervliche Anforderung wegen verminderter psy- chischer Belastbarkeit.
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2.. BBeegguuttaacchhttuunngg im ÄD 2000:
Zwischenanamnese: Selbsteinschränkung der Kundin auf Teilzeit aus gesundheitlichen Gründen;
Hausarztwechsel; Klinikärzte begannen Therapie mit Lexotanil aufgrund psychosomatischer Über- lagerung; keine berufliche Umorientierung oder Umschulung in den Jahren zuvor; weitere ver- schiedene Arbeitsstellen mit Zeitverträgen.
Diagnosen: Tendinose re. Arm; Stressanfällig- keit mit Neigung zu Oberbauchbeschwerden.
Leistungsbild: Vollschichtig mit gesundheitli- chen Einschränkungen (siehe oben).
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3.. BBeegguuttaacchhttuunngg im ÄD (2003):
Zwischenanamnese: Zum 1. Januar 2002 (mit 42 Jahren) Eintritt von Arbeitslosigkeit und Ar- beitslosengeldbezug; im gleichen Jahr vom Haus- arzt veranlasstes psychosomatisches Heilverfah- ren – erfolglos; jetzt antidepressive Medikation durch Hausarzt und Absetzen multipler Schmerz- mittel.
Diagnosen: Asthmaleiden bei fortgesetztem Ni- kotinabusus; Somatisierungsstörung bei orthopä-
dischen Beschwerden mit chronischen Kopf- schmerzen.
Leistungsbild: Vollschichtig leistungsfähig für leichte Tätigkeiten, sonst unverändert; Empfeh- lung für ein Casemanagement/betriebliche Trai- ningsmaßnahme.
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4.. BBeegguuttaacchhttuunngg im ÄD (11/2005):
Zwischenanamnese: Im Jahr 2004 vorüberge- hend als Taxifahrerin tätig; nach 4 Monaten we- gen Krankheit entlassen; Selbsteinschätzung als erwerbsunfähig; erneuter Hausarztwechsel; An- trag bezüglich Schwerbehinderung; 2. psychoso- matisches Heilverfahren auf Veranlassung der Nervenärztin; anschließende Schilddrüsenope- ration.
Diagnosen: Erschöpfungssyndrom; Somatisie- rungsstörung; Asthmaleiden.
Leistungsbild: Halb- bis untervollschichtig leis- tungsfähig für körperlich leichte Tätigkeiten; Frau K. ist Stress und Hektik nur eingeschränkt ge- wachsen; keine inhalativen Belastungen.
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5.. AAuuffttrraagg an den ÄD (06/07):
Zwischenanamnese: erneuter Hausarztwech- sel; Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) vom 19. Februar bis 24. April 2007 wegen Mittel- fußfraktur rechts; AUB 15. Mai 2007 mit Folge- AUB bis auf Weiteres bei unbekannter Diagnose.
Telefonische Mitteilung des Hausarztes: Frau K. wurde vor Monaten zum handchirurgischen Facharzt überwiesen (V.a. CTS); keine AUB seitens des Hausarztes; keine Kenntnis des Hausarztes über weiteren Behandlungsverlauf; Patientin sei seit Jahren aufgefallen als „arbeitsscheu“ und flüchte sich in Krankheiten; sie nutze den Sozial- staat aus („Es wird Zeit, dass die Bundesagentur endlich mal das Verhalten sanktioniert und die Leistung kürzt oder vollkommen streicht.").
