Der Begriff der Pflegebedürftig- keit und deren drei verschiedene Stu- fen wurden in §§ 14 und 15 Pflegever- sicherungsgesetz definiert. Um Inter- essenkollisionen zu vermeiden, wurde der Medizinische Dienst der Kran- kenversicherung (MDK) mit der Feststellung beauftragt. Zur Zeit er- halten nach Angaben der Ersatzkas- sen etwa 1,2 Millionen Patienten am- bulante pflegerische Leistungen, 460 000 sind es im stationären Be- reich.
Pflegebedürftig im Sinne des Ge- setzes sind „Personen, die wegen ihrer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen
und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des tägli- chen Lebens auf Dauer, voraus- sichtlich in erheb- lichem oder höhe- ren Maße der Hil- fe bedürfen.“ Die Begriffe „erheb- lich und höher“
sind allgemein gehalten. Unter dem Aspekt re- gelmäßiger mo- natlicher Zuwen-
dungen wird ihre Objektivierung er- schwert. Die Differenzierung wird durch die drei Stufen der Pflege- bedürftigkeit – erheblich, schwer, schwerst – sehr kompliziert.
Um trotzdem zu praktikablen Lösungen zu kommen, ließen sich Gesetzgeber und Verbände das „Mi- nutenspiel“ einfallen. Der Alltag wur- de von Amts wegen in 21 Verrichtun- gen (Gehen, Stehen, Waschen, Käm- men usw.) eingeteilt, deren Dauer in Minuten die Basis einer kostspieligen
Prozeßflut bei den Sozialgerichten ge- worden ist.
Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung muß nach Maßga- be von § 10 Abs. 4 SGB XI alle drei Jahre, erstmals 1997, den gesetzge- benden Körperschaften des Bundes einen Bericht über die Pflegeversi- cherung geben. Dabei sollten die Er- fahrungen in den Streitverfahren berücksichtigt werden.
Wem zwangsweise Geld „abge- nommen“ wird, möchte auch etwas davon wiederhaben. Streng genom- men wird das Versicherungsprinzip bei der Pflegepflichtversicherung durchbrochen. Denn man versichert
nur gegen Ereignisse, die eintreten könnten, nicht gegen solche, die bis auf glückliche Ausnahmen die Regel und eine Gewißheit sind: Alle werden alt, und keiner bleibt vor Leistungs- verlusten bewahrt. Ihre Überwindung ist nicht nur an das Persönlichkeits- profil, sondern auch an die Weisheit sozialstaatlicher Gesetze gebunden.
Die Grundmotivation der Pflegever- sicherung ist a priori ungünstig, denn Profilierung, Auswalzung allfälliger Schwächen und Langsamkeit beim
Pflegevorgang werden finanziell „be- lohnt“, deren Überwindung durch Ei- fer und Rationalisierung „bestraft“.
In der täglichen Praxis des von den Sozialgerichten beauftragten Gutachters spiegelt sich dieses Pan- orama hautnah wider. Lehnt der Me- dizinische Dienst einen Antrag ab oder stuft er zu niedrig ein, kann der Versicherte zunächst Widerspruch einlegen und dann klagen. Eine Zweituntersuchung durch den MDK ist derzeit noch selten. Häufigster Klagegrund ist der Wunsch nach Höherstufung von Pflegestufe II auf III. Dies gilt besonders für behinderte Kinder, kommt es doch nicht selten vor, daß bei Stufe III nicht die Familie das Kind, sondern das Kind die Fa- milie unterhält. Die Einstufungen schwanken von Land zu Land enorm.
Zeitbegriff
Die vom Gericht ernannten Gut- achter suchen in aller Regel den Pati- enten nach Voranmeldung in seiner häuslichen Umgebung auf, um die Entscheidungen des MDK zu über- prüfen. Die zunächst von einigen Sachverständigen vorgenommene Untersuchung ohne Voranmeldung zum Ausschluß von Mitnahmeeffek- ten und Simulationen ließ sich nicht durchsetzen. Die Richtlinien des MDK schreiben die Voranmeldung vor, die überwiegende Zahl der Kam- mern wünscht sie.
Die gesetzliche Pflegeversiche- rung tendiert, wie alle auf Verteilung gerichteten Sozialgesetze, auf eine Aufweichung der Kriterien. Weiche Formulierungen in Gesetz und Richt- linien, freigebige Sozialgerichtsurteile und mitleiderregende Talkshows be- günstigen diesen Trend. Im Kontext dieser Entwicklung verliert die Prä- misse eines Besuches ohne Voranmel- dung in der Tat an Bedeutung.
Der „Minutenwalzer“ in der Pflegeversicherung nimmt mitunter groteske Züge an: Sekunden werden zu Minuten, Minuten zu Stunden.
Wie relativ die Zeiteinheit bei der Versorgung ist, weiß jede Mutter, die ihrem Säugling das Fläschchen gibt.
Der eine trinkt es in einem Zug, der andere bringt die Mutter mit der Trö- delei zur Verzweiflung. Beide Kinder A-1550 (34) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 23, 6. Juni 1997
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Viel Arbeit für Gutachter und Gerichte
Mehr als 20 Jahre wurde um die gesetzliche Pflegeversicherung gestritten. Bedenken wur- den nicht nur gegen eine erneute Erhöhung der Lohnnebenkosten, sondern auch gegen die zu erwartenden Schwierigkeiten bei der Abgrenzung der Pflegebedürftigkeit geäu- ßert. Diese Bedenken haben sich inzwischen bestätigt.
Stationäre Pflege: oft eine ärztliche Daueraufgabe Foto: The third age/Matthies Lindner, Berlin
sind gesund. Nichts anderes spielt sich bei Pflegevorgängen bei glei- chen Krankheitszuständen, aber ver- schiedenen Imponderabilien ab. Und doch ist der Zeitbegriff nicht ohne höhere Weisheit. Die vom Gesetzge- ber geforderte Minutendefinition für die Hilfeleistungen ist absurd und ge- nial zugleich, erlaubt sie doch, als Handlauf für den Gutachter einen schwierigen, aber doch gangbaren Weg zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Stufendefinition zu finden.
Die Minuten dürfen aber keines- wegs schematisch angewandt werden.
Sowohl beim zu Pflegenden als auch bei der Pflegeperson wechseln die Aktivitäten von Krankheit und Lei- stung täglich. Sie beeinflussen das Ar- beitstempo und damit die Definition der Leistung (Arbeit/Zeit). Bei An- wendung eines durchschnittlichen Standards, der der Lebenserfahrung und Anschauung entspricht, kann auf diese Weise bei psychischen Krank- heiten und motorisch Gestörten der Gordische Knoten bei den Beurtei- lungen meist durchtrennt wreden.
Der Sachverständige darf allerdings nicht der naheliegenden Versuchung erliegen, die Minuten nach der Pfle- gestufe anstatt die Pflegestufe nach den Minuten auszurichten.
Kein Schematismus Sozialmedizinisch, gesellschafts- politisch und vor allem ärztlich ist da- bei das Verblüffende, daß die mit der Pflegeversicherung vom Gutachter geforderten Entscheidungen für das Wohl des Versicherten bei aller Un- schärfe der Charakteristika wichtiger als viele hochgelobten technischen Untersuchungsergebnisse sind, die heute die Medizin fast unbezahlbar machen. Existenzphilosophisch sind die technischen Parameter des Medi- zinbetriebs weniger wichtig als die Fähigkeit, mittels der wichtigsten Verrichtungen die Restfunktionen des Organismus geistig und körper- lich zu mobilisieren. Insofern hat die Pflegeversicherung ihr Gutes, sie muß nur richtig gehandhabt werden.
Dr. med. Karl-Heinz Weber Mülheim/Ruhr
Nach dem „Wachstums- und Be- schäftigungsförderungsgesetz“ von 1996 ergeben sich im Bereich der me- dizinischen Rehabilitation wesentli- che Änderungen beziehungsweise Neuregelungen:
1. Ausschluß älterer Versicherter bei Leistungsbezug (§ 12 Abs. 1 Nr. 4 a SGB VI)
Keine Rehabilitationsleistung von der gesetzlichen Rentenversi- cherung erhalten künftig Versicher- te, die ohnehin eine Leistung bezie- hen, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt wird und bei denen das Prinzip „Re- habilitation vor Rente“ voraussicht- lich zu spät käme. Damit wurde der Tatsache Rechnung getragen, daß das Rehabilitationsziel der Renten- versicherung – (Wieder-)Eingliede- rung ins Erwerbsleben bei Personen, die dauerhaft aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind und zum Beispiel durch betriebliche Versorgungslei- stungen auf die Altersrente hinge- führt werden – nicht mehr zu errei- chen ist.
Nicht unter die Neuregelung fal- len die Bezieher einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit. Sie können auch weiterhin Rehabilitati- onsleistungen von einem Rentenver- sicherungsträger erhalten, wenn durch diese Leistungen mit der Wie- derherstellung der Erwerbsfähigkeit zu rechnen ist, weil es gerade Aufga- be der Rehabilitation in der Renten- versicherung ist, die Zahlung von vorzeitigen Renten wegen vermin- derter Erwerbsfähigkeit zu vermei- den oder zumindest einzuschränken.
2. Verlängerung der Wiederho- lungsfrist (§ 12 Abs. 2 SGB VI)
Medizinische Leistungen zur Re- habilitation werden künftig nicht vor Ablauf von vierJahren (bisher: drei Jahren) nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Reha- bilitation erbracht. Wie bisher bleibt es dabei, daß vorzeitig medizinische Leistungen zur Rehabilitation er- bracht werden können, wenn diese aus gesundheitlichen Gründen drin- gend erforderlich sind.
3. Ambulant/teilstationär bezie- hungsweise stationär
Die Rentenversicherung hat bis- lang medizinische Leistungen zur Re- habilitation „vor allem stationär“ er- bracht. Dieser Vorrang stationärer Leistungen entfällt in Zukunft.
4. Verkürzung der „Regeldauer“
auf drei Wochen (§ 15 Abs. 3 SGB VI) Stationäre medizinische Leistun- gen zur Rehabilitation sollen im übri- gen für drei Wochen erbracht werden.
Nach Meinung des Gesetzgebers reicht bei dem hohen Qualitätsstan- dard der medizinischen Rehabilitati- onsleistungen im Regelfall eine Dau- er von drei Wochen aus. Eine längere Rehabilitationsdauer ist jedoch mög- lich, wenn es aus gesundheitlichen Gründen zur Erreichung des Rehabi- litationszieles erforderlich ist.
5. Übergangsgeldanspruch bei ambulanter Rehabilitation (§ 20 Abs. 1 letzter Satz SGB VI)
Ab 1. Januar 1997 besteht An- spruch auf Übergangsgeld als Lohn- ersatzleistung auch für Versicherte, A-1551
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 23, 6. Juni 1997 (35)
Rehabilitation:
Neue Rechtsvorschriften
Mitte 1996 hat der Deutsche Bundestag mit der „Kanzlermehrheit“ den Einspruch des
Bundesrates gegen das „Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz“ (WFG) zu-
rückgewiesen. Damit konnten die im Rehabilitationsbereich einschneidenden neuen Vor-
schriften am 1. Januar 1997 in Kraft treten. Sie beinhalten für die Rentenversicherung
eine Begrenzung der Rehabilitationsausgaben für 1997 auf den Umfang der zuvor um
600 Millionen DM verminderten Ausgaben für 1993. Flankierend dazu wurden die reha-
bilitationsrechtlichen Vorschriften im Sozialgesetzbuch VI verschärft und die Eigenbetei-
ligung der Patienten erhöht.
die ambulante oder teilstationäre me- dizinische Leistungen zur Rehabilita- tion anstelle sonst erforderlicher sta- tionärer medizinischer Rehabilitati- onsleistungen erhalten.
6. Senkung und Vereinheitlichung des Übergangsgeldes (§ 24 Abs. 1 SGB VI)
Die Höhe des Übergangsgeldes wurde bei Leistungen zur Rehabilita- tion, die ab 1. Januar 1997 beginnen, neu bestimmt. Die Übergangsgelder wurden ab diesem Zeitpunkt generell gesenkt und den Lohnersatzleistun- gen anderer Sozialversicherungsträ- ger angeglichen.
Für die Versicherten beträgt das Übergangsgeld bei der Teilnahme an einer medizinischen oder berufsför- dernden Leistung zur Rehabilitation ab 1. Januar 1997 einheitlich 75 bzw.
68 Prozent. Bei Arbeitslosigkeit im Anschluß an abgeschlossene berufs- fördernde Leistungen zur Rehabilita- tion wird für die Versicherten das Übergangsgeld auf 67 bzw. 60 Prozent abgesenkt.
Höhe des Übergangsgeldes ab 1. Januar 1997:
Ein Anspruch auf Übergangs- geld kann unter Umständen bei der Teilnahme an einer ambulanten, teil- stationären beziehungsweise sta- tionären Reha-Leistung bestehen.
Ausgangsbetrag ist 80 Prozent des Regelentgelts (Bruttoarbeitsentgelt), höchstens das Nettoarbeitsentgelt.
7. Erhöhung der Zuzahlungsbe- träge (§ 32 Abs. 1 SGB VI)
Durch das WFG wird die Zuzah- lung bei medizinischen und bei sonsti- gen Leistungen in Anlehnung an das Recht der Krankenversicherung neu geregelt. Zukünftig besteht für Versi- cherte, die das 18. Lebensjahr vollen- det haben und reguläre stationäreme- dizinische Leistungen in Anspruch nehmen, die Pflicht zu einer Eigenbe- teiligung in Höhe von 20 DM täglich in den neuen Bundesländern und 25 DM täglich in den alten Bundeslän- dern bis zur Dauer von 42 Tagen in- nerhalb eines Kalenderjahres. Bei ambulanten und teilstationären Lei- stungen ist keine Zuzahlung zu lei- sten.
Die Eigenbeteiligung beträgt 9 DM täglich in den neuen und 12 DM
täglich in den alten Bundesländern und ist für längstens 14 Tage zu er- bringen, wenn der unmittelbare An- schluß der stationären Heilbehand- lung an eine Krankenhausbehand- lung medizinisch notwendig ist (An- schlußrehabilitation). Als „unmittel- bar“ gilt dabei auch, wenn die Maß- nahme innerhalb von 14 Tagen be- ginnt, es sei denn, die Einhaltung die- ser Frist ist aus zwingenden tatsächli- chen oder medizinischen Gründen nicht möglich.
Wie schon bisher gibt es von der Pflicht zur Eigenbeteiligung auch zukünftig zahlreiche Ausnahmen auf- grund der von den Selbstverwaltungs- organen der Rentenversicherungsträ- ger erlassenen „Härterichtlinien“. So sind weiterhin von der Zuzahlungs- pflicht ganz oder teilweise befreit zum Beispiel alle Bezieher von Über- gangsgeld, Sozialhilfe oder geringem Einkommen.
8. Anrechnung von Erholungsur- laub (§ 10 BurlG)
Nach einer Änderung des Bun- desurlaubsgesetzes – in Kraft seit 1. Oktober 1996 – ist der Arbeitgeber jetzt berechtigt, von je fünf Tagen, an denen der Arbeitnehmer wegen ei- ner medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung an seiner Ar-
beitsleistung verhindert ist, die er- sten zwei Tage auf den Erholungsur- laub anzurechnen. Für eine vom Ge- setz vorgesehene stationäre medizi- nische Rehabilitation von drei Wo- chen bedeutet dies, daß insgesamt sechs Tage auf den Erholungsurlaub angerechnet werden können, aber nicht müssen.
Hat der Arbeitnehmer den für ei- ne Anrechnung zur Verfügung ste- henden Jahresurlaub bereits ganz oder teilweise erhalten, darf der Ar- beitgeber auch eine Anrechnung auf den Urlaub des nächsten Kalender- jahres vornehmen. Eine Urlaubsan- rechnung ist nicht möglich bei Ar- beitsunfähigkeit des Arbeitnehmers während der Reha-Leistung und bei einer Anschlußrehabilitation. Durch die Anrechnung darf im übrigen der gesetzliche Jahresurlaub (zur Zeit mindestens 24 Werktage) nicht unter- schritten werden.
Alle Neuregelungen bedeuten zwar eine Straffung und Reduzierung der rehabilitativen Möglichkeiten für manche Patienten, aber keinesfalls deren Aufhebung.
Dr. med. Rainer Diehl
Landesversicherungsanstalt Hessen Städelstraße 28
60596 Frankfurt/Main
A-1552
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(36) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 23, 6. Juni 1997
Notfallmedizin
Seminar und Praktikum (25. bis 29. August):
Versorgung durch den niedergelassenen Arzt Der lebensbedrohliche Notfall in der ärztlichen Praxis
im Rahmen des
31. Internationalen Seminarkongresses in Grado
Collegium Medicinae Italogermanicum unter Mitwirkung der deutschen Bundesärztekammer
und der Österreichischen Ärztekammer 24. August bis 5. September 1997
Informieren Sie sich über das weitere vielfältige Fortbildungsangebot in der ersten und zweiten Kongreßwoche!
(Beide Kongreßwochen bieten jeweils abgeschlossene Veranstaltungen, so daß die Teilnahme auch an einer Kongreßwoche sinnvoll ist).
Collegium Medicinae Italogermanicum c/o Bundesärztekammer Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln, Tel 02 21/40 04-417
