Archiv "Transplantationsmedizin: Bewährungschance für das System" (07.12.2012)

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A 2454 Deutsches Ärzteblatt

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7. Dezember 2012

TRANSPLANTATIONSMEDIZIN

Bewährungschance für das System

Besser ins Jahr 2013: Ein ganzes Bündel von Maßnahmen soll künftig bewusste Regelverstöße im Zusammenhang mit der Organtransplantation verhindern.

Auch bei der DSO soll es einige Veränderungen geben, unter anderem personell.

D

as Jahr 2012 war für die Transplantationsmedizin in Deutschland alles andere als gut:

Im Sommer wurde bekannt, dass Daten von Patienten manipuliert worden waren mit dem Ziel, sie auf der Warteliste für ein Organ nach vorn zu bringen. Die Führung der Deutschen Stiftung Organtrans- plantation (DSO), die die Organent- nahme koordiniert, steckt seit vie- len Monaten in einer Krise, und die Zahl der Organspender sank auf ein Rekordtief. Einige Angehörige von Verstorbenen lehnen mittlerweile die Organspende ab, weil sie an der Integrität der an Organtransplanta- tionen Beteiligten zweifeln.

Die Politik und alle in die Trans- plantationsmedizin involvierten Ver - bände und Institutionen stehen somit vor einer besonderen Herausforde- rung: Sie wollen die Grundlage für eine langfristige Förderung der Or- ganspende legen, wie dies im kürz- lich novellierten Transplantations- gesetz festgeschrieben ist. Doch zunächst müssen sie das durch die bekanntgewordenen Regelverstöße beschädigte Vertrauen in die Trans- plantationsmedizin zurückgewin- nen. Wie viele Strukturveränderun- gen sind nötig, um das Ziel zu er - reichen? Dazu gab es jede Menge Antworten beim 8. Jahreskongress der DSO Ende November in Berlin.

Einig waren sich die Redner dar - in, dass die Strukturen der Trans- plantationsmedizin nicht völlig neu konzipiert werden müssen, sondern dass es möglich sein sollte, hohe Transparenz und effektive Kontrol- le auf der Basis des in diesem Jahr novellierten Gesetzes zu schaffen.

Man könnte dies als Bewährungs - chance für das System verstehen.

„Die Organspende muss in Deutschland nicht staatlich organi- siert werden“, betonte Bundes - gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) und erteilte damit den in den letzten Monaten immer wieder geäußerten Forderungen einer Ver- staatlichung von postmortaler Or- ganspende und Verteilung von Organen eine Absage.

Bahr zufolge muss jedoch die DSO umstrukturiert werden. Dabei müsse die Aufsichtsfunktion der Trägerorganisationen gestärkt werden, sagte Bahr. Wichtig sei es fer- ner, wie die Aufgaben verteilt wür- den. „Auch die DSO muss sich einem Veränderungsprozess stellen“, betonte der Minister und dankte dem Medizinischen Vorstand der DSO, Prof. Dr. med. Günter Kirste, der regulär zum 31. Januar 2013 in den Ruhestand gehen soll, für die geleistete Arbeit.

Auch der SPD-Fraktionsvorsit- zende Frank-Walter Steinmeier ist

im Moment nicht dafür, die Auf- gaben der DSO in staatliche Hand zu geben. „Die DSO wird künftig aber mehr staatliche Beteiligung in ihren Gremien und mehr Kontrolle durch den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages akzep- tieren müssen“, sagte er in seiner Festrede. Es dürfe nicht nur bei kosmetischen Veränderungen bleiben: „Die DSO muss Lernfähigkeit in der eigenen Krise beweisen, und das Bundesgesundheitsministerium sollte auch bei der Neubesetzung des Vorstands eine wesentliche Rolle spielen. Der personelle Neuanfang muss auch die Handlungsfähigkeit der DSO wiederherstellen.“

DSO steht unter Druck

Die DSO-Führung war erheblich in die Kritik geraten (Dtsch Arztebl 2012; 109[18]: A 902–3): Es fehle an Konzepten und Strategien, um die Organspenderaten zu erhöhen, in Einzelfällen seien wichtige Forma- lien nicht eingehalten und auf inter- ne Kritik nicht angemessen reagiert worden, es gebe Vetternwirtschaft, Mitarbeiter würden demotiviert.

Der Kaufmännische Vorstand nahm im April dieses Jahres seinen Hut.

Vor wenigen Wochen traten drei von zehn Mitgliedern des Stiftungs- rats, der den Vorstand bestimmt, zurück , inzwischen sind drei neue

P O L I T I K

Foto: dpa

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7. Dezember 2012 A 2455 benannt. Bislang aber gibt es noch

keinen Nachfolger für Kirste. Dem Vernehmen nach war das Bundes- gesundheitsministerium mit einem vom DSO-Stiftungsrat favorisierten Nachfolger für den Medizinischen Vorstand nicht einverstanden. Der Medizinische Direktor von Euro- transplant (ET), Dr. med. Axel Rah- mel, lehnte ein Angebot ab. Für den Fall, dass eine Interimslösung nötig würde, kam eine klare Botschaft aus der Politik: Sie sollte mit einem Personalwechsel verbunden sein.

Organspende ist rückläufig Die Zahl der Organspender war in den ersten drei Quartalen dieses Jahres so niedrig wie lange nicht mehr: Bis September gab es lediglich 829 Spender, in den entsprechenden Vergleichszeiträumen der Vorjahre (seit 2006) waren es zwischen 900 bis knapp 1 000 gewesen.

Durchschnittlich werden einem Spender 3,3 Organe entnommen.

Bahr zeigte sich jedoch opti - mistisch: Grundsätzlich könne das Vertrauen der Bevölkerung in das System der Organspende und Trans - plantation wiedergewonnen werden, glaubt er. Wenn jetzt Fehler aufgedeckt würden, zeige das, dass die neuen Kontrollmaßnahmen greifen würden. Eine Erhöhung der Spenderzahlen erhofft sich Bahr nach wie vor durch das novellierte Transplantationsgesetz, im Zuge dessen die Krankenkassen ihre Ver- sicherten in Zweijahresabständen über die Organspende informieren.

Der Präsident der Bundesärzte- kammer (BÄK), Prof. Dr. med.

Frank Ulrich Montgomery, forderte eine bessere Bündelung der Kräfte.

„Wir alle – Ärzteschaft, Kostenträ- ger, Krankenhäuser, Koordinierungs- stelle und Vermittlungsstelle – tra- gen Verantwortung für eine positive Fortentwicklung der Transplantati- onsmedizin“, betonte er. Dabei habe die Selbstverwaltung große Ge- staltungschancen. Bislang habe sie Manipulationen aufgedeckt und aufgeklärt: „Wir haben kein Ermitt- lungsdefizit, sondern ein Umset - zungs defizit“, erklärte Montgomery und verwies auf die Arbeit der Stän- digen Kommission Organtransplan- tation (siehe 3 Fragen an Prof. Lilie).

Der überwiegende Teil der ab- sichtlichen, schweren Richtlinien- verstöße ist nach derzeitigem Kenntnisstand bei Lebertransplan- tationen am Universitätsklinikum Göttingen begangen worden. Um Regelverstöße künftig besser aufdecken zu können und damit auch vorbeugende Effekte zu erzielen, hat die Selbstverwaltung außer den flächendeckenden Kontrollen durch Prüfungs- und Überwachungskom- missionen der BÄK, deren Kon- trollmöglichkeiten durch die Geset- zesnovellierung deutlich verbessert worden sind, weitere Strukturver- änderungen beschlossen:

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das Mehraugenprinzip bei Aufnahme und Abmeldung von der Warteliste durch interdisziplinäre Transplantationskonferenzen,

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eine Vertrauensstelle bei der BÄK, um Verdachtsfälle von Richt- linienverstößen zu melden, auch anonym, und

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die Veröffentlichung von Er- gebnissen der Prüfungskommissio- nen der BÄK.

Um künftig Fehlanreize zu ver- meiden, wird auch über mögliche Änderungen beim Entgeltsystem für Transplantationen diskutiert:

Bislang werden sie über Fallpau- schalen abgerechnet. Da Kliniken

mit Transplantationsprogrammen aber unabhängig von der Zahl der Organübertragungen pro Jahr eine kostenintensive Infrastruktur vor- halten müssen, geraten sie erheblich unter Druck. Der Hauptge- schäftsführer der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, signalisierte, dass sich die DKG eine Abkehr von der Fallpau- schale vorstellen könne. „Wenn diese Art der Finanzierung schlechte Anreize setzt, sind wir bereit, über Alternativen nachzudenken, zum Beispiel eine Finanzierung über ein Jahresbudget.“

Diskussionspunkt waren beim DSO-Jahreskongress aber auch die Transplantationsbeauftragten an den Kliniken. Sie gelten als entscheidend dafür, dass die Zusammenar- beit zwischen Ärzten, Pflegeperso- nal und DSO bei der Identifizierung möglicher Organspender und ihrer Behandlung verbessert werden kann.

Mehr Geld von den Kassen Montgomery ermahnte die Klini- ken erneut, schnell Transplantati- onsbeauftragte einzusetzen. Ihre or- ganisatorische Einbindung in die Klinikabläufe sei entscheidend für eine Erhöhung der Zahl verfügbarer

Herr Professor Lilie, inzwischen haben Inspektionen al- ler 47 Transplantationszen- tren begonnen. Glauben Sie, dass Sie in der nächsten Zeit noch viele weitere Auffällig- keiten aufspüren werden?

Lilie: Nein, nach unseren bishe- rigen Erfahrungen sieht das nicht so aus. Die Richtlinien werden meist eingehalten.

Dem Vernehmen nach verhal- ten sich die meisten Zentren kooperativ. Ist dies vielleicht nur so, weil die Akten inzwischen „perfektioniert und sauber“ sind?

Lilie: Vor Ort ist bei uns nicht der Eindruck entstanden, dass im Nachhinein manipuliert wurde. Zudem kündigen wir unser Kommen lediglich einen Tag vorher an. Auch das Prüfsche- ma ist den Zentren nicht bekannt, damit sie sich nicht dar - auf vorbereiten können. Wir haben in den Kommissionen sehr erfahrene Prüfer, so dass wir glauben, Manipulationen sicher aufdecken zu können. Natürlich hat es in der Vergangenheit auch unklare Situationen gegeben, die aber immer aufklärbar waren. Wir verfassen nach jeder Inspektion eines Zentrums einen

ausführlichen Bericht, für den uns die Klinik sämtliche Unterla- gen vorlegen muss.

Welche Auffälligkeiten sind denn nötig, damit die Kom- missionen die Staatsanwalt- schaft informieren?

Lilie: Es gibt keine Schweregra- de. Verstöße werden von uns immer sofort und unverzüglich an die Staatsanwaltschaft gemeldet, sofern ein Anfangsver- dacht im gesetzlichen Rahmen besteht. Auch im Göttinger Fall haben wir beispielsweise unseren Verdacht sofort der Staats- anwaltschaft gemeldet. ER

3 FRAGEN AN . . .

Prof. Dr. jur. Hans Lilie, Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation bei der Bundesärztekammer

Foto: Anja Jungnickel

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7. Dezember 2012 Spenderorgane. Baum betonte, dass

auch die Krankenhäuser den Ein- satz von Transplantationsbeauftrag- ten begrüßen würden, bedauerte jedoch, dass die Kassen in den Ver- handlungen über deren Finanzie- rung zunächst zu wenig Mittel an- geboten hätten. Mittlerweile haben sich diese mit der DKG darauf geei- nigt, für 2013 sechs Millionen Euro zur Verfügung zu stellen.

Rückendeckung für die Imple- mentierung der Transplantationsbe- auftragten bietet das novellierte Transplantationsgesetz (TPG): Sie sollen flächendeckend etabliert und direkt der ärztlichen Leitung unter- stellt werden, aber weisungsfrei und unabhängig sein (TPG § 9 b).

Sie sind verantwortlich dafür, dass Kliniken potenzielle Organspender an die DSO melden. Außerdem sollen sie Angehörige begleiten, Zu- ständigkeiten bei den Handlungs - abläufen festlegen und Ärzte und Pflegepersonal über den Ablauf der Organspende informieren.

Schon jetzt gibt es Transplantati- onsbeauftragte. Bislang acht Bun- desländer haben deren Aufgaben in Ausführungsgesetzen zum TPG

festgeschrieben. Nun gibt es Bemü- hungen unter anderem auf Länder- ebene, die konkrete Tätigkeitsbe- schreibung zu harmonisieren. Auch die BÄK arbeite an Vorschlägen, sagte Prof. Dr. jur. Hans Lilie, Vor- sitzender der Ständigen Kommis - sion Organtransplantation.

„Kümmerer“ in den Kliniken Transplantationsbeauftragte werden oft als „Kümmerer“ bezeichnet.

„Die Ausformulierung der Aufga- benbeschreibung und die damit zu- sammenhängenden Anforderungen an Qualifikation, Weiterbildung und Honorierung wird richtungs- weisend dafür sein, ob wir das Kernelement des Gesetzes in Bezug auf die Förderung der Organspende nutzen“, sagte Prof. Dr. med. Hart- mut Schmidt, Direktor der Klinik für Transplantationsmedizin der Universität Münster, zum Deut- schen Ärzteblatt. „Es geht darum, dass die Aufgabe nicht als Neben - tätigkeit ausgeführt werden muss, sondern durch Professionalisierung ein Hauptberuf sein kann, den qua- lifizierte Ärzte verwirklichen: ohne Gefahr des Karriereknicks, mit ent-

sprechender Honorierung, aber selbstverständlich ohne falsche Leistungsanreize.“

Bei der BÄK wird derzeit auch daran gearbeitet, die Zuteilung von Organen nach dem beschleunigten Vermittlungsverfahren zu optimie- ren. Darunter fallen Organe, die nach den Standard- oder erweiter- ten Kriterien nicht vermittelbar sind. Weil es wegen drohenden Organverlusts bei der Allokation besonders schnell gehen muss, werden sie – anders als die übrigen postmortalen Organe – nicht über die bundesweite Warteliste und damit patientenzentriert vergeben, sondern zentrumszentriert.

Neue Richtlinie geplant Die Zentren haben dann einen gro- ßen Spielraum bei der Entschei- dung, wer ein Organ bekommt. Das Verfahren war als intransparent kri- tisiert worden, zumal die Ausnah- meregelung immer häufiger zur Re- gel geworden sei. Es ist geplant, dies zu ändern. Bei der Ständigen Kommission Organtransplantation wird derzeit zusammen mit ET eine neue Richtlinie für solche Organe erarbeitet. Ein Entwurf sehe vor, dass Zentren in der jeweiligen DSO-Region innerhalb von 30 Mi- nuten nach Eingang des Angebots maximal zwei Patienten nennen können, die als Empfänger geeignet seien, berichtete Rahmel. ET stellt dann nach denselben Regeln wie bei den anderen Organkategorien eine Rangfolge für alle von den Zentren genannten Patienten auf.

Die Einhaltung der neuen Regeln würde künftig kontrolliert.

Und wie kann es bei der DSO weitergehen? Ihre Kompetenzen wurden im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung deutlich erweitert, sie soll zusätzliche Koordinato- renstellen bekommen, ihr Stiftungs- status erhalten bleiben. Geplant sei nun, dass staatliche Vertreter or- dentliche Mitglieder im Stiftungsrat würden, bestätigte der Vorsitzende, Prof. Dr. med. Wolf Otto Bechstein von der Universitätsklinik Frank- furt/Main, auf Anfrage: zwei für die Länder, einer für den Bund.

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Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann, Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze Kann Eurotransplant einen

Beitrag leisten, um Regelver- stöße in der Transplantations- medizin aufklären oder ver- meiden zu helfen?

Rahmel: Wir unterstützen die Mitgliedsländer bei der Kontrolle der Transplantationszentren, aber in erster Linie sind wir Dienstleis- ter, die eine gesetzes- und richt- linienkonforme Allokation durch- führen. Es hat schon bisher um- fangreiche Kontrollen der durch die Kliniken an Eurotransplant gelieferten Daten gegeben, aber sie wurden aus gegebenem An- lass noch einmal intensiviert.

In welcher Form?

Rahmel: Verfeinert wurden vor allem die Plausibilitätskontrol- len. Sie können aus mehreren

Elementen bestehen: Die Norm- werte werden bei der Eingabe geprüft, sie werden mit frühe- ren, eingegebenen Werten ver- glichen, und einzelne Werte werden in Relation zu anderen funktionalen Parametern des Patienten gesetzt. Wird ein Pa- tient zum Beispiel auf die War- teliste zur Lungentransplantati- on angemeldet, können wir prü- fen, ob die beim Lungenallokati- ons-Score angegebenen Werte zu denen der Beatmung passen oder zur dokumentierten Geh- strecke. Anamnese und Be- handlung von Wartepatienten sind natürlich oft komplex. Wer eine neue Leber benötigt, kann trotz vergleichsweise niedriger Kreatininwerte eine Nierener- satztherapie benötigen, zum

Beispiel weil er, bedingt durch die Lebererkrankung, einen As- zites oder eine Urämie hat.

Können Sie prüfen, ob Zen- tren auffällig viele Organe über die Rescue-Allokation erhalten – also die zentrums- zentrierte Zuteilung wegen eines drohenden Organver- lusts – oder ob besonders viele Patienten hochdringlich gemeldet werden?

Rahmel: Auch hier ermitteln wir computergestützt, ob es auffälli- ge Häufungen in den von Ihnen angesprochenen Kategorien gibt. Die entsprechenden Be- richte an die Prüfungskommissi- on bei der Bundesärztekammer wurden hierzu in diesem Jahr noch einmal erweitert. nsi

3 FRAGEN AN . . .

Dr. med. Axel Rahmel, Medizinischer Direktor von Eurotrans- plant, der Vermittlungsstelle für postmortale Organe

Foto: privat