Ergebnisse der
Prospektiven Cardiovaskulären Münster (PROCAM) Studie
Gerd Assnnannn 12 und Helmut Schulte' In einem sechsjährigen Nachbeobachtungsintervall wur-
den bei 4559 männlichen Teilnehmern der PROCAM Stu- die im Alter von 40 bis 64 Jahren, die zu Beginn noch keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten hatten, 186 Inzidenzen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) beob- achtet. Univariate Analysen zeigten eine bedeutsame si- gnifikante Beziehung zwischen der lnzidenz der KHK und dem Gesamtcholesterin, dem LDL- und HDL-Cholesterin sowie den Triglyzeriden. Die Beziehung zum Gesamt-, LDL- und HDL-Cholesterin blieb auch unter Berücksichti-
gung weiterer Risikofaktoren in der großen multivariaten Analyse erhalten, während die Beziehung zwischen der Inzidenz der KHK und den Triglyzeriden verschwand, wenn in der multivariaten Analyse mittels multipler logi- stischer Funktion Cholesterin oder HDL-Cholesterin be- rücksichtigt wurde. Die Daten zeigten jedoch, daß eine Hypertriglyzeridämie ein bedeutsamer zusätzlicher koro- narer Risikofaktor ist, wenn hohe Triglyzeride in Verbin- dung mit einem hohen Quotienten LDL-Cholesterin zu HDL-Cholesterin auftreten.
Methoden
Innerhalb der Prospektiven Car- diovaskulären Münster (PROCAM) Studie werden im Arbeitsprozeß ste- hende Personen (Mitarbeiter von 52 kooperationsbereiten Firmen und Behörden) auf kardiovaskuläre Risi- kofaktoren untersucht und in Bezug auf alle Todesfälle sowie auf neu auf- tretende Herzinfarkte und Schlagan- fälle unter Beobachtung gehalten.
Die Untersuchung zu Beginn der Be- obachtungsphase umfaßt eine Befra- gung nach standardisiertem Fragebo- gen durch einen Arzt, die Erhebung anthropometrischer Daten und des Blutdrucks, ein Ruhe-EKG sowie ei- ne Blutentnahme nach zwölfstündi- ger Nahrungskarenz zur Bestimmung von mehr als 20 Laborparametern.
Die Untersuchung wird in einem um- gebauten ehemaligen Röntgenbus auf dem Betriebsgelände während der bezahlten Arbeitszeit durchge- führt. Die Teilnahme ist freiwillig (Beteiligungsquote zwischen 40 Pro- zent und 80 Prozent, im Mittel 60 Prozent) und sowohl für den Proban- den als auch für seinen Arbeitgeber
(bis auf den Arbeitsausfall) kosten- los. Jeder Betriebsangehörige kann an der Untersuchung teilnehmen.
Pro Tag werden etwa 20 Personen untersucht. Alle erhobenen Befunde werden dem jeweiligen Hausarzt mit- geteilt, während der Proband infor- miert wird, ob seine Untersuchungser- gebnisse normal ausgefallen sind oder ob eine Kontrolle bei seinem Hausarzt erforderlich ist. Eine Intervention wird von uns weder selbst durchge- führt noch veranlaßt, sondern dem je- weiligen Hausarzt überlassen.
Für die Nachbeobachtung wird im Abstand von jeweils zwei Jahren ein Fragebogen an die Teilnehmer verschickt, um zwischenzeitlich auf- getretene Fälle von Herzinfarkt oder Schlaganfall und alle Todesfälle in Erfahrung zu bringen. In allen To- desfällen sowie - nach den Angaben
Institut für Klinische Chemie und Labora-
toriumsmedizin - Zentrallaboratorium -der Universität Münster (Direktor: Prof.
Dr. G. Assmann)
2 Institut für Arterioskleroseforschung an
der Universität Münster (Direktor: Prof.
Dr. G. Assmann)
im Fragebogen vermuteten - sonsti- gen Inzidenzen werden Berichte des behandelnden Arztes und gegebe- nenfalls Aussagen von Angehörigen des Verstorbenen eingeholt, um die Diagnose beziehungsweise die To- desursache durch unabhängige Gut- achter (Prof. Dr. K. Kochsiek, Würz- burg, Prof. Dr. B. E. Strauer, Düssel- dorf, Prof. Dr. U. Gleichmann, Bad Oeynhausen, Prof. Dr. Uebis, Aa- chen) zu verifizieren. Dabei wird zu- vor das Einverständnis der lebenden Probanden eingeholt. Im Abstand von sechs bis sieben Jahren findet ei- ne Wiederholung der Anfangs- untersuchung statt.
Probanden
Die Studie begann 1979. Die Rekrutierungsphase wurde Ende 1985 abgeschlossen. Ein vollständiges Untersuchungsprogramm wurde bei 19 698 Teilnehmern der PROCAM Studie im Alter von 16 bis 65 Jahren erhoben. Die 13 737 Männer hatten ein Durchschnittsalter von 41,4 ± 11,2 Jahren, die 5961 Frauen waren im Durchschnitt 36,6 ± 12,5 Jahre alt (p < 0,001).
A1-2764 (36) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 42, 22. Oktober 1993
PROCAM-STUDIE
KHK-Risiko in Abhängigkeit vom Cholesterin und HDL•CholesterIn
300 250 200 150 100 50 0
"E' 300 250 co A 200 8 150 g.
g 50 0
HOL-Cholesterin (mg/dl)
n=4407, 186 KHK Inzidenzen
Gesamt-Cholesterin (mg/dl)
PROCAM-STUDIE
KHK-Risiko In Abhängigkeit vom LDL- und HOL-Cholesterin
"2 350 300 to
250 200 150
.27 100
t 50
350 300 250 200 150 100 50 0 0
HOL-Cholesterin (mg/dl)
LDL-Cholesterin (mg/dl) n=4263, 177 18-11( Inzidenzen
Variable KHK -
(n = 4221)
KHK + (n = 186) Cholesterin (mg/dl)
HDL-Cholesterin (mg/dl) LDL-Cholesterin (mg/dl) * HDL-Cholesterin/LDL-Chole- sterin-Quotient*
Triglyzeride (mg/dl) * *
Systolischer Blutdruck (mmHg) Diastolischer Blutdruck (mmHg) Body-Mass-Index (kg/m 2) Nüchternblutzucker (mg/dl) Harnsäure (mg/dl)
222,9 (41,0) 45,2 (11,8) 147,1 (35,9) 3,44 (1,20) 134,5
132,7 (18,9) 86,3 (11,1) 26,3 ( 3,0) 102,0 (21,1) 5,7 ( 1,2)
251,8 (47,3) 39,5 (10,6) 176,2 (39,5) 4,73 (1,51) 163,0 139,4 (21,2)
89,5 (12,7) 26,7 ( 2,9) 108,2 (33,7) 5,8 ( 1,3)
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,01
< 0,05
< 0,02 n.s.
Tabelle 1: Mittelwerte von altersstandardisierten Einflußfaktoren bei 40- bis 65jährigen männlichen Teilnehmern der PROCAM Studie mit (KHK +) und ohne (KHK -) Inzidenz einer koronaren Herzkrankheit innerhalb von sechs Jahren.
* n = 4086 in KHK-, n = 177 in KHK+
** geometrischer Mittelwert; Angegeben sind Mittelwert und Standardabweichung (in Klammern) soweit nicht anders angegeben.
Abbildung 1
Ergebnisse
Inzidenz der Koronaren Herz- krankheit
Da in dem untersuchten Kollek- tiv neue Fälle der Koronaren Herz- krankheit (KHK) in statistisch rele- vanter Zahl nur bei Männern im Al- ter von 40 Jahren und darüber auf- traten, wurde die im folgenden dar- gestellte Längssschnittauswertung auf den Teilnehmerkreis von Män- nern im Alter von 40 bis 65 Jahren beschränkt (n = 4559), die zum Zeit- punkt der Untersuchung noch keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlit- ten hatten und deren Nachbeobach- tungsintervall sechs Jahre betrug.
Dabei wurden zwei Endpunkte be- rücksichtigt: gesicherter nichttödli- cher Herzinfarkt und gesicherter atherosklerotischer Herztod (plötzli- cher Herztod und tödlicher Herzin- farkt).
In dieser Gruppe traten 134 ge- sicherte nichttödliche Herzinfarkte und 52 gesicherte KHK-Todesfälle (21 plötzliche Herztodesfälle und 31 tödliche Herzinfarkte) auf (Gruppe KHK + ), zehn Männer starben mög- licherweise an einer KHK, und 119 Teilnehmer verstarben an anderer Ursache als KHK (11 an anderen Er- krankungen des Herz-Kreislaufsy- stems, 54 an bösartigen Neubildun- gen, 24 an anderen Erkrankungen und 30 durch Unfälle und Gewaltein-
Abbildung 2 wirkung). Die Zahl der nichttödli- chen Schlaganfälle betrug 23, wäh- rend 4221 Teilnehmer sechs Jahre nach der Eingangsuntersuchung oh- ne gesicherten Herzinfarkt oder Schlaganfall überlebten (KHK - ).
Darin enthalten sind 38 Männer mit möglichem, aber nicht gesichertem Herzinfarkt. Das Alter zum Zeit- punkt der Untersuchung war im Durchschnitt in der Gruppe KHK+
(52,2 ± 5,9 Jahre) höher als in der Gruppe KHK - (48,8 ± 6,2 Jahre).
Um den Einfluß des Alters zu elimi- nieren, sind die altersstandardisier- ten Mittelwerte einiger wichtiger Faktoren für die Gruppen KHK+
und KHK - in Tabelle 1 angegeben.
Die Beziehung zwischen den Werten der Risikofaktoren und der Inzidenz der KHK war stetig, ohne daß ein eindeutiger Grenzwert zur Unterscheidung zwischen Personen mit niedrigem und hohem Risiko feststellbar war. Deshalb werden ne- ben Grenzwerten, die von der Euro-
Variable Präva- lenz (%)
Sensi- tivität (%)
Rela- tives Risiko
Aussage- kraft des positiven Tests (%)
8,3 15,9 11,0 7,1 12,0 16,5 7,5 6,9 13,7 6,5 7,4
7,1
7,1 7,5 5,8 5,6 Cholesterin a 250 mg/dl
Cholesterin > 300 mg/dl HDL-Cholesterin
< 35 mg/dl LDL-Cholesterin a. 155 mg/dl*
LDL-Cholesterin
> 195 mg/dl*
HDL-Cholesterin/LDL- Cholesterin-Quotient a 5*
Triglyzeride a 200 mg/dl Zigarettenrauchen Angina pectoris Hypertonus* *
Bekannter Hypertonus Systolischer Blutdruck a. 160 und/oder diastolischer Blutdruck a. 95 mmHg
Diabetes mellitus und/
oder Blutzucker a 120 mg/dl Bekannter Diabetes mellitus
Herzinfarkt in der Familie Adipositas (Body-Mass- Index 30 kg/m2)
24,4 4,0 17,3 40,4 10,2 11,4 22,6 32,1 3,2 31,4 17,2
47,8 15,9 45,2 68,9 29,4 45,2 40,3 52,7 10,2 48,4 30,1
40,3
14,0 5,9 21,0 15,1
2,8 4,3 3,9 3,3 3,7 6,4 2,3 2,4 3,5 2,0 2,1
2,1
1,8 1,8 1,5 1,4 23,2
8,3 3,3 15,2 11,4
Tabelle 2: Prädiktive Wertigkeit von Risikofaktoren bei 40- bis 65jährigen männlichen Teilnehmern der PROCAM Studie (n = 4407 ; 186 Inzidenzen einer KHK innerhalb von sechs Jahren).
* n = 4263; 177 Inzidenzen einer KIIK.
** Bekannter Hypertonus oder systolischer Blutdruck 160 oder diastolischer Blutdruck 95 mmHg
pean Atherosclerosis Society (EAS) oder der WHO vorgegeben werden, Terzilgrenzen benutzt, um den Zu- sammenhang zwischen stetigen Merkmalen und der Inzidenz der KHK zu beschreiben. Basierend auf Grenzwerten der EAS oder der WHO werden die Prävalenz einiger wichtiger Merkmale in der Gesamt- gruppe (gebildet aus KHK + und KHK- ), sowie die Sensitivität (Prä- valenz in der Gruppe KHK + ), das relative Risiko (Inzidenz der KHK in der Gruppe mit diesem Risikofaktor, dividiert durch Inzidenz der KHK in der Gruppe ohne diesen Risikofaktor gleich Faktor, um den das Risiko bei Personen mit dem betreffenden Risi- kofaktor erhöht ist) und die „Aussa- gekraft des positiven Tests" (Anteil der Probanden mit KHK an allen Probanden, die den Risikofaktor auf- wiesen) in Tabelle 2 gegeben.
Gesamtcholesterin
Die 4221 Probanden der Gruppe KHK - wiesen im Mittel eine alters- standardisierte Cholesterin-Konzen- tration von 222,9 ± 41,0 mg/dl auf, während .bei Personen, die einen Herzinfarkt erlitten oder an einer KHK verstarben (KHK + ), der mitt- lere Cholesterinspiegel signifikant (p
< 0,001) höher lag (251,8 ± 47,3 mg/
dl). Die Zahl der gesicherten KHK- Fälle innerhalb von sechs Jahren be- trug in den Terzilen der Cholesterin- Verteilung 21, 34 und 72 pro 1000 Personen. In der KHK - -Gruppe wiesen 70,5 Prozent einen Choleste- rinwert a. 200 mg/dl auf, der von der EAS als Grenzwert angegeben wird, oberhalb dessen der Cholesterinwert der „Aufmerksamkeit bedarf". In der KHK + -Gruppe hatten sogar 88,2 Prozent Cholesterinwerte 200 mg/
dl. In der KHK - -Gruppe über- schritten 23,4 Prozent der Teilneh- mer den Cholesterinwert von 250 mg/
dl und 3,5 Prozent den Grenzwert von 300 mg/dl; in der KHK + -Grup- pe wiesen 47,8 Prozent der Proban- den einen Cholesterinwert von 250 mg/dl und darüber auf, während bei 15,9 Prozent der Cholesterinwert 300 mg/dl überstieg. Die Inzidenz-Raten in den Untergruppen, die gemäß den EAS-Empfehlungen gebildet wurden (< 200, 200-249, 250-300 und > 300 mg/dl) zeigen einen steilen Anstieg
an KHK-Inzidenzen (17, 36, 68 und 159 pro 1000 in sechs Jahren). Die Inzidenz-Rate verdoppelt sich etwa von einer Gruppe zur nächsten.
HDL-Cholesterin
Die 4221 Probanden der KHK - -Gruppe wiesen im Mittel ei- nen altersstandardisierten HDL- Cholesterinwert von 45,2 ± 11,8 mg/
dl auf, während in der KHK+ -Grup- pe der Wert signifikant (p < 0,001) niedriger lag (39,5 ± 10,6 mg/dl). In der KHK + -Gruppe hatten 45,2 Pro- zent der Teilnehmer einen HDL- Cholesterinwert < 35 mg/dl; in der KHK - -Gruppe nur 16,1 Prozent.
Die Zahl der beobachteten gesicher-
ten Ereignisse betrug in den HDL- Cholesterin-Terzilen 77, 27 und 26 pro 1000 Männer innerhalb von sechs Jahren. Personen mit einem HDL- Cholesterinwert < 35 mg/dl wiesen im Vergleich zu solchen mit einem HDL-Cholesterinwert a 35 mg/dl ein nahezu vierfaches KHK-Risiko auf (110 zu 28 pro 1000 in sechs Jahren), während das Risiko bei Werten von 35 bis 55 mg/dl (30 pro 1000 in sechs Jahren) im Vergleich zu einem HDL- Cholesterin von > 55 mg/dl (21 pro 1000 in sechs Jahren) „nur" um 50 Prozent anstieg. Die KHK-Inzidenz in Abhängigkeit von den Konzentra- tionen des Gesamt- und HDL-Chole- sterins (Abbildung 1) zeigte einen
A1-2766 (38) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 42, 22. Oktober 1993
KHK- Risiko in Abhängigkeit vorn LDL-Cholesterin und Triglyzeriden
-E" 250 200 150 2 100 15.
2 50
9.
:9.
0
Triglyzeride (mg/c11)
n--.4263, 177 KHK Inzldenzen
250 200 150 100 50
LDL-Cholesterin (mg/d1) PROCAM-STUDIE
KHK- Risiko in Abhängigkeit von den Triglyzeriden und dem LDL/HDL-Cholesterin-Quotienten
LDL-Cholesterin /HDL-Cholesterin
<5.0 >5.0
Prävalenz 88.6% Prävalenz 11,4%
Inzidenz 26.0%. Inzidenz 165.0%0
(97/3778) (80/485)
<200 ?200 < 200 2200
72.9% 15.7% 7.1% 4.3%
24.0%. 31.0%0 116.0%, 245.0%0 (76/3108) (21/670) (35/301) (45/184) Triglyzeride
Prävalenz Inzidenz PROCAM-STUDIE
Abbildung 3
steilen Anstieg mit steigendem Cho- lesterin innerhalb jeder HDL-Chole- sterin-Subgruppe. Niedrige HDL- Cholesterinwerte (< 35 mg/dl) be- deuteten gegenüber normalen HDL- Cholesterinwerten ein fünffaches KHK-Risiko bei Cholesterinwerten zwischen 200 und 300 mg/dl, während das Risiko auf das 2,5fache anstieg, wenn das Cholesterin < 200 mg/dl oder > 300 mg/d1 war.
LDL-Cholesterin
LDL-Cholesterin wurde nach der Friedewald-Formel berechnet, sofern die Triglyzeride < 400 mg/dl gemessen wurden. Deshalb fehlen bei 135 Männern der KHK- und bei neun Männern der KHK + -Gruppe die LDL-Cholesterinwerte. Die 4086 Probanden der Gruppe KHK- hat- ten einen mittleren altersstandardi- sierten LDL-Cholesterinspiegel von 147,1 ± 35,9 mg/dl. Der Wert lag in der Gruppe KHK + signifikant (p <
0,001) höher (176,2 ± 39,5 mg/dl). In der Gruppe KHK- wiesen 39,2 Pro- zent der Probanden einen LDL-Cho- lesterinwert 155 mg/dl auf, und 9,4 Prozent hatten Werte > 195 mg/dl; in der Gruppe KHK+ hatten 68,9 Pro- zent der Männer Werte oberhalb 155 mg/dl, und in 29,4 Prozent über- schritt der LDL-Cholesterinwert die Grenze von 195 mg/dl. Die Zahl der gesicherten KHK-Ereignisse betrug in den Terzilen der LDL-Choleste-
Abbildung 4
rin-Verteilung 17, 28 und 80 pro 1000 Probanden innerhalb von sechs Jah- ren. Die Inzidenzraten in den Unter- gruppen mit LDL-Cholesterinwerten
< 135, 135-154, 155-195 und > 195 mg/dl steigen steil an (16, 31, 54 und 120 pro 1000 in sechs Jahren). Wie beim Gesamtcholesterin verdoppelt sich die Rate von Gruppe zu Gruppe.
Auch die Darstellung des KHK-Risi- kos in Abhängigkeit vom HDL-Cho- lesterin und LDL-Cholesterin (Abbil- dung 2) ähnelt sehr stark der in Ab- hängigkeit des HDL-Cholesterins und des Gesamtcholesterins. Das KHK-Risiko nimmt mit steigendem LDL-Cholesterin und fallendem HDL-Cholesterin zu. HDL-Chole- sterin und LDL-Cholesterin sind un- abhängige Risikofaktoren für die In- zidenz einer KHK.
Triglyzeride
Da die Triglyzeride nicht normal verteilt waren, wurde statt des arith- metischen das geometrische Mittel berechnet. Das geometrische Mittel der Triglyzerid-Konzentrationen be- trug 134,5 mg/dl (Median 129,9 mg/
dl) in der Gruppe KHK - , während in der Gruppe KHK+ der Wert si- gnifikant (p < 0,001) höher (163,0 mg/dl, Median 161,5 mg/dl) lag. In der Gruppe KHK - wiesen 21,8 Pro- zent der Probanden Triglyzeridspie- gel k 200 mg/dl auf, in der Gruppe KHK+ waren dies 40,3 Prozent. Die
Zahl der gesicherten KHK-Ereignis- se betrug in den Terzilen der Trigly- zerid-Verteilung 28, 39 und 60 pro 1000 Probanden innerhalb von sechs Jahren. Die entsprechenden Raten in den Untergruppen mit Triglyzerid- werten < 150, 150-199, 200-400 und
> 400 mg/dl betrugen 28, 46, 77 und 64 pro 1000 in sechs Jahren. In einer logistischen Funktions-Analyse zeig- ten die Triglyzeride eine signifikante Beziehung zur Inzidenz der KHK (p
< 0,01). Diese verschwand jedoch, falls in einer multivariaten Analyse der Einfluß von Cholesterin oder HDL-Cholesterin berücksichtigt wurde. Eine Hypertriglyzeridämie 200 mg/dl) war jedoch mit einem deutlich erhöhten KHK-Risiko ver- bunden, falls gleichzeitig das Chole- sterin oder das LDL-Cholesterin (Abbildung 3) erhöht oder das HDL- Cholesterin erniedrigt war. So be- deutete zum Beispiel bei Probanden mit einem LDL-Cholesterinspiegel 155 mg/dl eine Hypertriglyzeridämie eine Erhöhung der KHK-Inzidenz auf das 2,5fache.
LDL-Cholesterin/
HDL-Cholesterin-Quotient Die relativ größten Unterschiede zwischen den Gruppen KHK + und KHK- traten für den Quotienten LDL-Cholesterin/HDL-Cholesterin auf (4,73 ± 1,51 und 3,44 ± 1,20, p
< 0,001). Die Zahl der beobachteten
gesicherten KHK-Ereignisse pro 1000 Probanden innerhalb von sechs Jah- ren stieg stetig mit wachsenden Quo- tienten LDL-Cholesterin/HDL-Cho- lesterin an, wobei der Anstieg ab dem Wert von 5,0 steiler wurde (14, 28, 44, 140, 200, 255 pro 1000 in sechs Jahren in den Gruppen mit einem Quotien- ten < 3, 3-4, 4-5, 5-6, 6-7 und > 7).
Die Untergruppe der Teilnehmer an der PROCAM Studie mit erhöhtem Quotienten LDL-Cholesterin/HDL- Cholesterin (> 5,0, Prävalenz: 11,4 Prozent) wies ein deutlich erhöhtes KHK-Risiko (Inzidenzrate innerhalb von sechs Jahren 165 pro 1000 Pro- banden) auf im Vergleich zu Proban- den mit einem niedrigen Quotienten (5_ 5,0, Inzidenzrate innerhalb von sechs Jahren 26 pro 1000 Probanden, p < 0,001) (Abbildung 4).
In beiden Untergruppen stieg die Inzidenzrate für Hypertriglyze- ridämiker (Triglyzeride > 200 mg/dI) an: Für Männer mit einem Quotien- ten < 5,0 betrug die KHK-Inzidenz in sechs Jahren 24 beziehungsweise 31, während die Iniidenzen bei einem Quotienten 5,0 116 und 245 betru- gen. Insbesondere die Gruppe der Hypertriglyzeridämiker mit einem er- höhten Quotienten LDL-Choleste- rin/HDL-Cholesterin wies damit ein extrem hohes KHK-Risiko auf. Ob- wohl nur 4,3 Prozent der Probanden in diese Untergruppe fielen, traten ein Viertel aller gesicherten KHK- Ereignisse in ihr auf. Der Anteil der Diabetiker (bekannter Diabetes mel- litus und/oder erhöhte Nüchternblut- zuckerwerte 120 mg/dl]) und der Hypertoniker (systolischer Blutdruck 160 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck 95 mmHg) in dieser Hochrisikogruppe betrug 16 Prozent beziehungsweise 43 Prozent und lag damit signifikant höher als in der rest- lichen Gruppe mit 8 Prozent bezie- hungsweise 31 Prozent.
Multivariate Analyse
In multivariaten Analysen, mit- tels einer logistischen Funktion, wie- sen das Alter, Cholesterin, HDL- Cholesterin, der systolische Blut- druck und die ja/nein Merkmale Rauchen, Angina pectoris, Diabetes mellitus oder Hyperglykämie und frühzeitiger Herzinfarkt in der Fami- lienanamnese signifikante Beziehun-
gen zur Inzidenz der KHK auf, die erhalten blieben, wenn der Einfluß der anderen Variablen berücksichtigt wurde. Dagegen verschwand die Be- ziehung der Triglyzeridspiegel, des relativen Körpergewichts (Body- Mass-Index) öder des Übergewichts, sobald der Einfluß der oben genann- ten Variablen berücksichtigt wurde.
Das KHK-Risiko stieg mit dem Alter überproportional an. Die Bedeutung des Cholesterins nimmt mit steigen- dem Alter ab.
Diskussion
Expertengremien in den USA (1,2) und Europa (3, 4) haben wie- derholt festgestellt, daß eine hohe Plasmacholesterin-Konzentration aufgrund einer Erhöhung des LDL- Cholesterinspiegels ein kausaler Fak- tor für die KHK ist. Auf einer Kon- sensus-Konferenz der National Insti- tutes of Health zum Thema
„Triglyzeride, HDL-Cholesterin und KHK" im Februar 1992 (5) kamen die Wissenschaftler zu dem Schluß, daß auch niedrige HDL-Cholesterin- Konzentrationen (< 35 mg/dl) ein kausaler Risikofaktor für eine KHK sind. Diese Einschätzung beruht auf einer Reihe von prospektiven epide- miologischen Studien, in denen über- einstimmend eine inverse Beziehung zwischen der HDL-Cholesterin-Kon- zentration und der Inzidenz der KHK gefunden wurde. In den mei- sten dieser Studien blieb, wie auch in der PROCAM Studie, diese Bezie- hung unter Berücksichtigung anderer Risikofaktoren statistisch signifikant (eine Übersicht wird in [6] gegeben), so daß niedrige HDL-Cholesterin- Konzentrationen als unabhängiger Risikofaktor anzusehen sind.
Dagegen stellten die Experten fest, daß nach dem derzeitigen Kenntnisstand eine Hypertriglyzerid- ämie nicht als kausaler Risikofaktor für eine KHK anzusehen ist, daß aber erhöhte Triglyzeridwerte in Verbindung mit anderen Risikofak- toren (zum Beispiel Diabetes melli- tus, Adipositas, Hypertonus, korona- ren oder periphären Verschlüssen) das KHK-Risiko erhöhen können.
Zwar finden nahezu alle prospekti- ven Studien eine positive Korrelation
zwischen der Triglyzerid-Konzentra- tion und der Inzidenz der KHK, be- sonders ausgeprägt bei Frauen und nichtinsulinpflichtigen Diabetikern, die jedoch verschwindet, wenn in multivariaten Analysen andere Risi- kofaktoren berücksichtigt werden.
Dieser Sachverhalt wird auch durch die Daten der PROCAM Studie be- stätigt. Das Wissen über den Zusam- menhang zwischen der Hypertrigly- zeridämie und der KHK wurde von dem „International Committee for the Evaluation of Hypertriglyceride- mia as a vascular risk factor" (7) zu- sammengefaßt.
Unsere Beobachtung, daß Perso- nen mit einem erhöhten LDL-Chole- sterin/HDL-Cholesterin-Quotienten in Verbindung mit einer Hypertrigly- zeridämie ein besonders hohes KHK- Risiko aufweisen, wird durch Ergeb- nisse der Helsinki Heart Study (8, 9) bestätigt. Patienten der Plazebogrup- pe, auf die diese Bedingungen zutraf, hatten ein gegenüber Männern der Plazebogruppe mit Triglyzeridwerten
< 200 mg/dl und einem LDL-Chole- sterin/HDL-Cholesterin-Quotienten 5,0 ein 3,8fach erhöhtes KHK-Ri- siko (8). Insbesondere Patienten mit hohen Triglyzeriden 200 mg/dl) und hohem LDL-Cholesterin/HDL- Cholesterin-Quotienten (> 5,0) profi- tierten von der Behandlung, die Inzi- denz der KHK wurde um über 70 Pro- zent gesenkt. Obwohl diese Unter- gruppe nur zehn Prozent der Studien- teilnehmer umfaßte, entfielen auf sie 50 Prozent der durch Gemfibrozil ver- hinderten KHK Inzidenzen (9).
Die Daten der PROCAM Studie und der Helsinki Heart Study zeigen, daß die Bestimmung des LDL-Chole- sterin zur Beurteilung des KHK-Risi- kos nicht ausreicht; es sollte das dif- ferenzierte Lipidprofil (Gesamtcho- lesterin, Triglyzeride, LDL- und HDL-Cholesterin) bestimmt werden.
Insbesondere wenn erhöhte Trigly- zeridwerte (.?_. 200 mg/dl) in Verbin- dung mit einem erhöhten LDL-Cho- lesterin/HDL-Cholesterin-Quotien- ten (> 5,0) auftreten, sollten die Li- pidwerte normalisiert werden.
Deutsches Ärzteblatt
90 (1993) A 1 -2764-2771 [Heft 42]
A1-2770 (42) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 42, 22. Oktober 1993
Literatur
1. Report of the National Cholesterol Educa- tion Program expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Arch. Intern. Med.
148 (1988), 36-69
2. The Cholesterol Facts. A Joint Statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung, and Blood Institute.
Circulation 81,1721-1733 (1990)
3. Study Group, European Atherosclerosis Society: Strategies for the prevention of co- ronary heart disease: A policy statement of the European Atherosclerosis Society. Eur.
Heart. J. 8 (1987), 77-88
4. Prevention of Coronary Heart Disease:
Scientific Background and New Clinical Guidelines. Recommendations of the Eu- ropean Atherosclerosis Society, prepared by the International Task Force for Preven- tion of Coronary Heart Disease. Nutr. Me- tab. Cardiovasc. Dis. 2 (1992), 113-156
5. NIH Consensus Development Panel on Triglyceride, High Density Lipoprotein, and Coronary Heart Disease. JAMA 269 (1993), 505-510
6. Assmann, G., Schulte, H.: Relation of High Density Lipoprotein Cholesterol and Tri- glycerides to Incidence of Atherosclerotic Coronary Artery Disease (The PROCAM Experience). Am. J. Cardiol. 70 (1992), 733-737
7. Assmann, G., Gotto, A. M., Paoletti, R.: The Hypertriglyceridemias: Risk and manage- ment. Am. J. Cardiol. 68 (1991), 1A-42A 8. Huttunen, J. K., Manninen, V., Mänttäri,
M., Koskinen, P., Romo, M., Tenkanen, L., Heinonen, 0. P., Frick, M. H.: The Helsin- ki Heart Study: Central findings and clini- cal implications. Annals of Medicine 23 (1991), 155-159
9. Manninen, V., Tenkanen, L., Koskinen, P., Huttunen, J. K., Mänttäri, M., Heinonen, 0. P., Frick, M. H.: Joint effects of serum
triglycerides and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coron- ary heart disease risk in the Helsinki Heart Study — implications for treatment. Circula- tion 85 (1992), 37-45.
Anschriften der Verfassen
Prof. Dr. med. Gerd Assmann Direktor des Instituts für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin — Zentrallaboratorium —
Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
Dr. rer. medic. Helmut Schulte Institut für ArteriosklerosefOrschung an der Universität
Domagkstraße 3, 48129 Münster
Stillen und Brustkrebs bei jüngeren Frauen
Frauen, die stillen, tun nicht nur ihrem Baby etwas Gutes. In einer be- völkerungsbezogenen Fall-Kontroll- Studie in Großbritannien stellten Wissenschaftler fest, daß das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, für jün- gere Frauen sank, je länger sie ihre Kinder stillten. In den Jahren von 1982 bis 1985 wurden alle Frauen in diese Studie einbezogen, die inner- halb von elf Gesundheitsbezirken in Großbritannien wohnten und vor ih- rem 36. Geburtstag an Brustkrebs er- krankten. Von der nationalen Fall- Kontroll-Studiengruppe wurde aus den Akten der Hausärzte der Patien- tinnen jeweils eine Kontrolle gezo- gen, deren Geburtsdatum nicht mehr als sechs Monate von dem der Er- krankten abwich und die schon vor dem Diagnosedatum bei dem Arzt in Behandlung war. Fälle und Kontrol- len wurden von ausgebildeten Mitar- beitern der Forschungsgruppe in ih- rer Wohnung interviewt.
Von den insgesamt 1049 Frauen, die in dieser Zeit neu erkrankten, konnten 755, also 72 Prozent, inter- viewt werden. Da die Studie ur- sprünglich von der Theorie ausging, daß Brustkrebs bei jungen Frauen mit hormonellen Verhütungsmitteln zusammenhänge, wurden sowohl die Einnahme von Verhütungsmitteln als auch Schwangerschaften ab dem 14.
Lebensjahr aufgezeichnet. Bei jeder Schwangerschaft, die mit einer Le-
bendgeburt endete, wurden die Frau- en gefragt, ob sie das Kind gestillt hatten oder nicht. Traf das zu, wurde die Dauer des Stillens und auch die Dauer der postpartalen Amenorrhoe aufgezeichnet.
Fälle und Kontrollen unterschie- den sich in einigen weiteren Risiko- faktoren wie zum Beispiel einer posi- tiven Familiengeschichte für Brust- krebs, vorherigen Biopsien bei gutar- tigen Veränderungen oder dem Alter bei Einsetzen der Menarche. Für die- se Variablen wurde die Studie adju- stiert, um systematische Fehler zu vermeiden. Mit steigender Anzahl der Babies, die gestillt wurden, ver- ringerte sich das Brustkrebsrisiko der Frau. Für jedes gestillte Kind redu- zierte sich das relative Risiko um 0,78. Umgekehrt ergab sich ein er- höhtes relatives Risiko von 1,15 für jedes nicht gestillte Baby. Eine Hor- monbehandlung, die 207 Patientin- nen und 222 Kontrollen zum Abstil- len erhalten hatten, war nicht mit ei- nem erhöhten Risiko für Brustkrebs assoziiert.
Die Ergebnisse dieser Studie weisen darauf hin, daß Stillen insbe- sondere junge Frauen vor Brustkrebs schützen könnte. Andere epidemio- logische Untersuchungen in den ver- gangenen 20 Jahren zeigten in der Mehrzahl ebenfalls diesen Schutzef- fekt, obwohl bei einigen die Ergeb- nisse statistisch nicht signifikant wa-
ren. Bei Frauen, bei denen der Brust- krebs nach der Menopause aufgetre- ten war, konnten Studien keinen schützenden Effekt durch Stillen nachweisen. Ein Mechanismus, so vermuten die Autoren, könnte die verlängerte postpartale Amenorrhoe sein, die vermehrt bei Frauen auf- tritt, die ihre Babies stillen. silk
United Kingdom National Case-Control Study Group: Breast feeding and risk of breast cancer in young women. Brit.
Med. Journ. 307 (1993) 17-20
Prof. C. E. D. Chilvers, Department of Public Health Medicine and Epidemio- logy, University of Nottingham Medical School, Nottingham HG7 2UH.
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