____MMIECEMEEE LESERBRIEFE
Approbation
Zu dem Leserbrief „Süßigkeiten"
von Jürgen Malzahn in Heft 12/1994, der sich auf den Beitrag
„Seehofer verspricht: Keine Abwer- tung der Approbation" von Kurt Gelsner in Heft 3/1994 bezog:
Ketzerische Anmerkung
Als AiP, dessen Studium noch nicht allzu lange her ist, möchte ich gerne einige ket- zerische Anmerkungen zum Thema Studienreform ma- chen.
Wie soll denn, bitteschön, die Verknüpfung des jetzigen vorklinischen Stoffgebietes mit dem der Klinik erfolgen, insbesondere, wenn es um das Erwerben praktischer Er- kenntnisse und Fähigkeiten geht? Einen Patienten unter- suchen zu wollen, ohne über anatomische und physiologi- sche Sachverhalte Bescheid zu wissen, ist schlichtweg un- sinnig. Erst recht widersinnig wird die Sache, wenn man be- denkt, daß es bei der Unter- suchung schließlich um pa- thologische Befunde geht, de- retwegen der Patient ja über- haupt in der Klinik liegt be- ziehungsweise die Praxis auf- sucht. Und die kann man oh- ne Kenntnis der Grundlagen- fächer definitiv weder beur- teilen noch überhaupt in ir- gendeiner Form sinnvoll in ein Gedankengebäude ein- ordnen.
Ohne jede Kenntnis pa- thoanatomischer und patho- physiologischer, pharmakolo- gischer und sonstiger nicht umsonst als grundlegend be- zeichneter Zusammenhänge ist ein entsprechendes Prakti- kum für die Teilnehmer zwar sicher sehr spannend, aber an sich ziemlich witzlos. Eine Vorstellung von Patienten in einer Biochemievorlesung macht unter den genannten Bedingungen genausowenig Sinn. Interessant, ja, aber oh- ne jeden praktischen Nutzen.
Und ich kann mir nicht vor- stellen, daß durch den Show- effekt einer Patientenvorfüh- rung die Qualität der Ausbil-
dung wesentlich verbessert wird.
Viel wichtiger sind eine effektivere Ausbildung mit geringeren Studentenzahlen und mehr Praxis im klini- schen Abschnitt. Die Ab- schaffung der absolut not- wendigen und sinnvollen Trennung des Studiums in ei- nen rein theoretischen und einen kombinierten Theorie- Praxis-Teil bringt da mit Si- cherheit nichts an Verbesse- rung.
Christof Rehbein, Alphorn- straße 34, 68169 Mannheim
Tragendes Fundament Das Studium der theoreti- schen Grundlagen der Medi- zin ist zugegebenermaßen äu- ßerst mühsam, jedoch bei der späteren Praxisausübung ein tragendes Fundament, das die Bearbeitung von Einzel- fällen trotz deren Vielfalt er- leichtert.
Im Gegensatz dazu ist ei- ne Ausbildung am Patienten von Anfang an zwar interes- santer, aber intellektuell un- gleich anspruchsloser. Sie vermittelt jeweils nur eine spezielle Erfahrung, die beim nächsten Fall meistens schon nutzlos ist.
Wie diese Medizineraus- bildung mit Schwerpunkt
„Vermittlung klinisch prak- tischer Lehrinhalte" in Zu- kunft aussehen könnte, ist in anschaulicher Form in Noah Gordons Bestseller „Der Me- dicus" nachzulesen. Schau- platz 13. Jahrhundert!
Dr. med. Eva-Maria Schillig, Hauptstraße 99, 55743 Idar- Oberstein
Modellversuch
Zu dem Beitrag „Qualitätszirkel in der hausärztlichen Versorgung" von Dr. med. Wilhelm Niebling in Heft 8/1994:
Unangenehmer Nachgeschmack
... Das Konzept der KV Südbaden mit der primären Ausbildung von Moderato-
®Voltaren Dispers
Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 46,5 mg Diclofenac (entsprechend 50 mg Diclofenac-Natrium). Anwendungs- gebiete: Kurzzeitbehandlung akuter Zustände bzw.
Schübe folgender Erkrankungen: Akute Gelenkentzün- dungen (einschließlich Gichtanfall). Chronische Gelenkent- zündungen insbesondere rheumatoide Arthritis (chroni- sche Polyarthritis). Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) und andere entzündlich-rheumatische Wirbelsäulenleiden.
Aktivierte Arthrosen und Spondylarthrosen (Zervikal- syndrom, Lumbalgien, Ischialgien). Weichteilrheumatismus.
Nach Verletzungen oder Operationen. Gegenanzeigen:
Ungeklärte Blutbildungsstörungen, Überempfindlichkeit gegen Diclofenac oder andere Medikamente mit prostag- landinsynthesehemmender Wirkung, Ulzera des Gastro- intestinaltrakts, letztes Drittel der Schwangerschaft. - Während der ersten beiden Drittel der Schwangerschaft und während der Stillzeit sollte VOLTAREN DISPERS nicht angewendet werden. Keine Hinweise auf ein besonderes teratogenes Risiko durch Diclofenac; geringe Mengen treten in die Muttermilch über. - Anwendung bei induzier- baren Porphyrien nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. - Bei Kindern darf VOLTAREN DISPERS nicht angewendet werden. Besondere Vorsichts- hinweise für den Gebrauch: Patienten mit Asthma, chronischen bronchienverengenden (obstruktiven) Atem- wegserkrankungen, Heuschnupfen oder Nasenschleim- hautschwellung (sog. Nasenpolypen) reagieren häufiger als andere Kranke auf nichtsteroidale Antirheumatika mit Asthmaanfällen, Quincke-Ödem oder Urtikaria (sog.
Analgetikaintoleranz/Analgetikaasthma). - Sorgfältige ärzt- liche Überwachung bei Patienten mit Ulzera in der Ana- mnese, gastrointestinalen Beschwerden, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Leber- oder Nierenschäden, Hypertonie und/oder Herzinsuffizienz, Patienten unter Diuretika- Therapie, Patienten direkt nach größeren operativen Ein- griffen und älteren Patienten. - Die Anwendung von VOLTAREN DISPERS wird nur zur Kurzzeitbehandlung empfohlen. Bei Notwendigkeit einer längeren Behandlung können andere Darreichungsformen von VOLTAREN wie magensaftresistente Dragäes, Retarddragäes oder Zäpf- chen angewendet werden. Wenn orale oder rektale Diclo- fenac-haltige Darreichungsformen während längerer Zeit angewendet werden, sollten Blutbild, Leberwerte und Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden. Neben- wirkungen: Mit Magen-Darm-Beschwerden wie Nausea, Emesis und Diarrhö ist häufig (6-14%) zu rechnen, ebenso mit geringfügigen Magen-Darm-Blutverlusten, in Aus- nahmefällen Blutarmut. Gelegentlich Dyspepsie, Blähun- gen, Bauchkrämpfe, Anorexie sowie Magen-Darm-Ulzera, unter Umständen mit Blutung und Durchbruch, selten Hämatemesis, Meläna oder blutiger Durchfall. In Einzel- fällen aphthöse Stomatitis, Glossitis, Ösophagusläsionen, Beschwerden im Unterbauch (z.B. unspezifische hämorr- hagische Colitis und Exazerbation einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn), Obstipation. Gelegentlich zentralnervöse Störungen wie Kopfschmerzen, Erregung, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Benommenheit und Schwindel, Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautaus- schlag und Hautjucken. Selten Urtikaria oder Haarausfall, periphere Ödeme, beSonders bei Patienten mit Hypertonie, anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen (z.B. Broncho- spasmen). Gelegentlich Erhöhung der Serum-Transami- nasen (SGOT, SGPT), selten Leberschäden bei Langzeit- behandlung, darunter Hepatitis mit oder ohne Gelbsucht, in Einzelfällen fulminant. - In Einzelfällen Sensibilitäts- und Sehstörungen, Störungen der Geschmacksempfindung, Tinnitus, reversible Hörstörungen, Gedächtnisstörungen, Desorientierung, Krämpfe, Angstgefühle, Alpträume, Zittern, Depressionen und andere psychotische Reak- tionen, Symptomatik einer aseptischen Meningitis, Hautausschlag mit Blasenbildung, Ekzeme, Erytheme, Photosensibilisierung, Purpura einschließlich allergischer Purpura, Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom, Erythrodermie, akute Niereninsuffizienz, Proteinurle, Häma- turie, interstitielle Nephritis, nephrotisches Syndrom, Papil- lennekrose, Pankreatitis, Störungen der Blutbildung (Thrombo-, Leukopenie, hämolyt. u. aplast. Anämie), Herz- klopfen, Schmerzen in der Brust, Hypertonie. - Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Ge- brauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, daß z.B. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.
Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Der Lithium- bzw. Digoxin- spiegel im Serum kann erhöht werden. Hyperkaliämie möglich, besonders in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika. - Abschwächung der Wirkung von Diuretika und Antihypertonika möglich. - Gleichzeitige Gabe von Korti- koiden oder anderen Antiphlogistika erhöht das Risiko von Magen-Darm-Blutungen. - Acetylsalicylsäure führt zu einer Erniedrigung der Konzentration von Diclofenac im Serum.
- Diclofenac kann in hoher Dosierung (200 mg) eine vor- übergehende Hemmung der Thrombozytenaggregation bewirken. Toxische Wirkung von Methotrexat erhöht, Nierentoxizität von Cyclosporin erhöht. - Patienten unter gleichzeitiger Behandlung mit Antikoagulanzien oder Anti- diabetika sorgfältig überwachen. Dosierung und Art der Anwendung: Erwachsene initial 3mal täglich 1 Tablette.
Erhaltungsdosis 1-3 Tabletten/Tag. In leichten Fällen und bei Jugendlichen 2 Tabletten/Tag. Tagesdosis auf 2 oder 3 Einzelgaben verteilen. Tabletten in einem Glas Wasser zerfallen lassen, umrühren und trinken. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Handelsformen und Preise:
20 Tabletten (N1) DM 8,71, 50 Tabletten (N2) DM 19,12.
Packung für Krankenhausbedarf.
CIBA-GEIGY GmbH
Geigy Pharma, 79662 Wehr
Ciba-Geigy
VoD1/12/93
A-1182 (10) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 17, 29. April 1994
ORGANVERPFLANZUNG NO HIRNTODKRITERIUNI
Herz und Hirn
LESERBRIEFEPro und Contra
Wann ist der Mensch tot?
Wenn seine Hirnfunktionen erloschen sind? Ist das «Hirn- tod»-Kriterium, die entschei- dende Voraussetzung für die Entnahme von Organen, ethisch gerechtfertigt? Nicht erst seit dem Fall des «Erlan- ger Babys» sind die Meinuri- gen geteilt. Befürworter und Gegner beziehen hier Stellung in der aktuellen Diskussion um Organverpflanzung und
«Hirntod» -Kriterium.
Johannes Hoff/
Jürgen in der Schmitten (Hg.) Wann ist der Mensch tot?
Organverpflanzung und Hirntodkriterium 416 Seiten. Kartoniert.
DM 38,4 öS 297,—/ sFr 39,—
Ein Phänomen, das Sinn macht
«Viele Betroffene glauben, ihre Migränen überfielen sie
<spontan> und ohne besonde- ren Grund. Diese Einstellung führt wissenschaftlich ins Ab- surde, emotional in den Fata- lismus und therapeutisch in die Hilflosigkeit. Wir müssen davon ausgehen, daß jeder Migräne-Anfall reale und er- kennbare Determinanten be- sitzt, so schwer es auch sein mag, ihnen auf die Spur zu kommen.» Oliver Sacks, Neurologe und Autor, be- schreibt in seinem Buch die
Migräne
ganze Vielfalt von Migräne, die körperlichen und seeli- schen Störungen, die Hallu- zinationen ( «Auren») und Wahrnehmungsverzerrungen und untersucht anhand vieler Beispiele die typischen Per- sönlichkeitsprofile der Betrof- fenen.
ren,
die ihrerseits versuchen, Qualitätszirkel ins Leben zu rufen, birgt wenigstens die Möglichkeit in sich, daß sich auf diese Weise wesentlich mehr Zirkel bilden als aus spontaner Initiative. Wir wis- sen aus unserem eigenen KV- Bereich (Nordwürttemberg), wie spärlich immer noch Zir- kel sind und wie wenige tat- sächlich über einen längeren Zeitraum arbeiten.Dennoch bleibt mir ein unangenehmer Nachge- schmack nach der Lektüre des Artikels: Während ein- gangs hervorgehoben wird, daß keine verbindlichen Stan- dards vorgegeben sind, wird aus dem weiteren jedoch deutlich, daß die Moderato- ren mit Manualen und Foli- ensätzen bewaffnet in die Gruppen gehen. Der geschil- derte Ablauf erscheint mir weitestgehend durchstruktu- riert und gestopft.
In meinen Augen — als Teilnehmer eines seit einein- halb Jahren arbeitenden all- gemeinärztlichen Qualitäts- zirkels — bergen diese Vorga-
Endlich
Voraussetzungen schaffen
... Seit nunmehr drei Jah- ren bin ich im Auftrag der Kassenärztlichen Vereini- gung Südbaden als Referent für das Schulungs- und Be- handlungsprogramm für Typ- II-Diabetiker, die nicht Insu- lin spritzen, tätig. In der gan- zen Bundesrepublik ist inzwi- schen die Diabetes-Vereinba- rung (Ziffer 15) in Kraft, der- zufolge niedergelassene Ärz- te mit einem strukturierten Schulungsprogramm Typ-II- Diabetiker ohne Insulinthe- rapie schulen und diese Tä- tigkeit abrechnen können.
Nur in Baden-Württemberg ist diese Vereinbarung bis heute nicht umgesetzt.
Auf Nachfragen beim Zentralinstitut für die kassen- ärztliche Versorgung in der BRD, die diese erfreuliche Schulungsaktivität in der Pra- xis des niedergelassenen Arz- tes koordiniert, wurde mir
ben die Gefahr in sich, enga- gierte Mitarbeit von der „Ba- sis" zu erdrosseln und das Prinzip des peer review zu unterlaufen. . . . Sicher kön- nen vorgefertigte Diskussi- onsvorlagen wertvolle Zeit einsparen — aber auch dem Zirkel rasch den Charakter einer Fortbildungsveranstal- tung verleihen, in der letztlich Frontalunterricht abgehalten wird. Die gemeinsame und gleichberechtigte Diskussion
— dies jedenfalls unsere Er- fahrung — ist ein ganz ent- scheidender Unterschied zu den herkömmlichen Fortbil- dungen und setzt ungeheuer viel Energie bei den Teilneh- mern frei.
Zudem scheint für einen weiteren wesentlichen Be- standteil unserer Sitzungen im Südbadener Konzept kein Raum vorgesehen: den infor- mellen Austausch über aktu- elle Probleme, alltägliche Fragen. Praxisorganisation, schwierige Patienten und an- deres . . .
Dr. med. Thomas Ledig, Rat- hausplatz 4, 71254 Ditzingen
mitgeteilt, daß die Kassen- ärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg — nicht etwa die Krankenkassen — die Umsetzung der DiabetesVer- einbarung in Baden-Würt- temberg verhindern. Um so größer war meine Freude, in den Materialien für die Mo- deratoren der Qualitätszirkel unter der Überschrift
„Grundlage der Therapie des Typ-Il-Diabetes" folgenden Satz zu lesen: „Grundlage da- für ist eine adäquate Schu- lung der Patienten (nach dem Ziffer-15-Programm der KV)". Sollten es sich die Ver- antwortlichen in der KV-Füh- rung Südbadens doch inzwi- schen anders überlegt haben und endlich die Vorausset- zungen für eine strukturierte Schulung von Typ-II-Diabeti- kern in der Praxis schaffen wollen, oder sind die Ziele der Qualitätszirkel gar nicht ernst gemeint? Ich hoffe, daß ersteres zutrifft.
W.-R. Klare, Krankenhaus, 78315 Radolfzell
Oliver Sacks
\ Migräne
Deutsch von Jutta Schust vierfarbige Tafeln. Gebunden.
512 Seiten und 8 Seiten DM 48,4 öS 375,—/ sFr 48,—
