Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Nachdem die Vakuumkürettage als therapeutische Maßnahme beim Abort große Verbreitung gefunden hat, ist auch die diagnostische Kü- rettage nach dem gleichen Prinzip möglich geworden. Jensen hat 1968 in Dänemark ein entsprechen- des Gerät entwickelt, das heute als Vabra-Aspirationskürette in Form eines Einmalsets auf dem Markt ist.
Seit den ersten Erfahrungsberich- ten von Jensen hat sich die Metho- de besonders in Skandinavien ver- breitet und langsam auch in Eng- land, in der Schweiz, in der Bun- desrepublik und neuerdings auch in den USA an Bedeutung gewon- nen.
Es ist erwähnenswert, daß schon 1934 Lorincz aus Ungarn und 1935 Novak aus den USA das Prinzip der diagnostischen Aspirationsküretta- ge klar darlegten; das Verfahren fand jedoch wegen technischer Unzulänglichkeiten des Instrumen- tariums zu dieser Zeit keine weite- re Verbreitung.
Beschreibung
des Instrumentariums und der Technik der Aspirationskürettage Das erwähnte Einmalset besteht aus einer Aspirationskanüle von drei Millimeter Durchmesser (Ab- bildung 1), einer Sammelkammer aus Plastik zum Auffangen des Aspirates und dem Zubehör für Verpackung und Versand. Das Ende der Kanüle ist vorne abge- rundet, unmittelbar dahinter befin- det sich die schlitzförmige Aspira- tionsöffnung.
Nach Anschluß einer konventionel- len Aspirationspumpe an die Sam- melkammer wird das Endometrium mit einem Vakuum von 500 bis 600 mm Hg unter kürettierenden Bewegungen aspiriert. Dabei ge- langt das Aspirat in die Sammel- kammer (Abbildung 2). Hier wird das aspirierte Material am Ma- schenwerk des Zylinders zurückge- halten, das flüssige Kompartiment durchströmt den Filter und gelangt zur Aspirationsflasche.
Tabelle 1: Kriterien der dia- gnostischen Aspirationskü- rettage:
• Keine Dilatation des Zer- vikalkanals
• Praktisch schmerzlos
• Ohne Narkose durchführ- bar
• Aspiration vollständig
• Gute Interpretierbarkeit der histologischen Präparate
Tabelle 2: Indikationen der diagnostischen Aspirations- kürettage
• Indikationen:
ambulante Durchführung (of- fice procedure)
Risikofälle
• Kontraindikationen:
stenosierter Zervikalkanal
Die Aspiration wird in der Regel in Steinschnittlage der Patientin durchgeführt. In England wird dazu gerne die linke Seitenlagerung der Patientin, die im angelsächsischen Bereich auch häufig für das Einfüh- ren von Intrauterinpessaren ver- wendet wird, bevorzugt. Nach übli- cher Reinigung und Desinfektion der Vagina und Darstellung der Portio mit Spekula wird die vordere Muttermundslippe mit einer Kugel- zange gefaßt, der Zervikalkanal mit einer kleinen scharfen Kürette aus- kürettiert, die Sondenlänge gemes- sen und die Aspirationskanüle durch den Zervikalkanal bis zum Fundus ins Cavum uteri eingeführt.
Die beiden Öffnungen für den Druckausgleich (Abbildung 1) wer- den mit dem Finger verschlossen.
Dann wird die Vakuumpumpe in Betrieb gesetzt.
Wie bei der konventionellen Aus- schabung wird die Kanüle unter kreisenden Bewegungen der Ka- vumwand entlang auf- und äbgezo-
Die diagnostische Aspirationskürettage
Urs Haller
Aus der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg (Direktor: Professor Dr. Fred Kubli)
Nachdem die Vakuumkürettage als therapeutische Maßnahme beim Abort große Verbreitung gefunden hat, ist auch die diagnostische Kürettage nach dem gleichen Prinzip möglich geworden. Technik und Instrumentarium erlauben es, eine Kürettage ohne Dilatation des Zervikalkanals, praktisch schmerzlos und damit ohne Narkose durchzuführen. Die Methode bietet sich für ambulante Patientinnen und Risikofälle an. Der Grad der Materialgewinnung ist hoch, das aspirierte Material für die histologische Diagnosestellung voll ver- wertbar.
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Abbildung 1 (links): Aspirationskürette, bestehend aus einer Aspirations- kanüle aus Stahl, von drei Millimeter Durchmesser und einer Sammelkam- mer aus Plastik. xx Druckausgleichsöffnungen — Abbildung 2 (rechts):
Sammelkammer (aufgeschnitten). Das aspirierte Material wird am Maschen- werk des Zylinders zurückgehalten, das flüssige Kompartiment durchströmt den Filter und gelangt zur Aspirationsflasche
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gen, während die Druckausgleichs- öffnungen intermittierend geöffnet werden, damit das Material ange- saugt wird. Im Verlauf der Küretta-
ge wird die Kanüle ein- bis zwei- mal kurzfristig mit verschlossenen Druckausgleichsöffnungen ganz aus dem Uterus herausgezogen,
damit das Material, welches sich in der Kanüle befindet, besser in die Plastikkammer aufgesogen wird.
Wegen der dünnen Kanüle und der dadurch bedingten kleinen Aspira- tionsöffnung ist besonders darauf zu achten, daß bei den kreisenden Bewegungen über die ganze Zirkumferenz des Kavums lücken- los aspiriert wird. Die Tubenecken werden dabei im allgemeinen ohne Schwierigkeiten erreicht, auch Unebenheiten im Cavum uteri wer- den erfaßt (Abbildung 3).
Nach Beendigung der Kürettage kann das in die Sammelkammer aspirierte Material unter schwa- chem Sog kurz mit destilliertem Wasser durchspült werden, um ein möglichst blutfreies Aspirat für die histologische Aufarbeitung zu er- halten.
Anschließend wird der Aspirations- schlauch entfernt und der An- schlußstutzen mit dem dazugehöri- gen kleinen Deckel verschlossen.
Am gegenüberliegenden Ende kann die Aspirationskanüle samt Deckel abgehoben werden. Die Sammelkammer wird bis zu Zwei- drittel mit der vom Histologen ge- wünschten Fixierflüssigkeit ange- füllt und mit einem ebenfalls zum Set gehörenden Deckel verschlos- sen.
Damit ist das Material versandbe- reit. Zur Aufarbeitung des Aspira- tes wird der Deckel entfernt und der feinmaschige Zylinder, welcher das Gewebe trägt, entnommen (Ab- bildung 4).
Ergebnisse:
0 Handhabung
Das verwendete Einmalinstrumen- tarium ist einfach in der Handha- bung und rasch einsatzbereit. Zur Erzeugung des Vakuums kann jede beliebige Aspirationspumpe ver- wendet werden, soweit sie einen konstanten Sog von 500 bis 600 mm Hg gewährleistet.
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Abbildung 3 (links): Aspirationskanüle in situ beim aufgeschnittenen Uterus: Tubenecken werden im allgemeinen ohne Schwierigkeiten erreicht, auch Unebenheiten im Cavum uteri können erfaßt werden — Abbildung 4 (rechts):
Zur Aufarbeitung des Materials wird der Deckel der Sammelkammer entfernt und der feinmaschige Zylinder, welcher das Aspirat trägt, entnommen
0 Vollständigkeit der Materialgewinnung
Der Grad der Materialgewinnung ist hoch und derjenigen einer kon- ventionellen Kürettage vergleich- bar. Diese Frage haben wir mit Jensen an über 100 Aspirationskü- rettagen, bei welchen in der glei- chen Sitzung eine konventionelle Nachkürettage durchgeführt wur- de, geprüft.
Polypen haben wir bei den Nach- kürettagen in keinem Fall erfassen können. Nachteilig ist aber den- noch bei der Aspirationskürettage, daß ohne Dilatation des Zervikal- kanals eine Nachtastung mit der Po-
lypenzange nicht möglich ist. Es ist immerhin der Fall eines Adenokar- zinoms beschrieben, das sich in ei- nem breiten Polypen befand, der bei der Aspiration nicht erfaßt wurde. Dabei muß allerdings be- dacht werden, daß offensichtlich auch bei der konventionellen Kü- rettage gelegentlich Polypen ent- gehen. In Fällen, in denen wir bei der Aspirationskürettage kein Ma- terial erhalten konnten, war auch bei der konventionellen Nachküret- tage infolge seniler Atrophie des Endometriums kein Material mehr zu gewinnen.
Bei einem einigermaßen erfahre- nen Operateur wird nach einer kur-
zen Anlernzeit hinsichtlich der Vollständigkeit der Materialgewin- nung kein Unterschied zwischen Aspirationskürettage und konven- tioneller scharfer Abrasio beste- hen.
0 Verwertbarkeit des Aspirates für die histologische Diagnose Eine der wichtigsten Vorausset- zungen für eine aussagekräftige und somit für die Behandlung der Patientin erfolgversprechende pa- thologisch-anatomische Begutach- tung ist die sorgfältige Gewinnung von histologisch einwandfrei zu be- urteilendem Gewebe. Das bei der
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Aspirationskürettage gewonnene Saugmaterial zeigt makroskopisch kleine bis mittelgroße fetzige und streifenförmige Gewebeformatio- nen. Die früher bei der nach Durchspülung mit physiologischer Kochsalzlösung entstandenen Arte- fakte im histologischen Schnittbild lassen sich bei der Durchspülung mit Aqua destillata vermeiden. Eine vollständige Gewebegewinnung ist möglich und eine sichere Funk- tions- und Karzinomdiagnostik gewährleistet.
0 Verträglichkeit ohne Narkose Die Verträglichkeit der Aspirations- kürettage auch ohne Narkose ist gut. Das Verfahren ist praktisch schmerzlos; dies zeigt sich daran, daß objektive Nebenerscheinungen wie Pulsanstieg, Blutdruckanstieg oder -abfall, Schweißausbruch, subjektive Erscheinungen wie Angst und Schmerz nur sehr selten auftreten. Das ließ sich in einer eingehenden Untersuchung nach- weisen. Subjektive Angaben wie Angst und Schmerz waren nur bei wenigen Patientinnen vorhanden;
diese gaben dieselben Empfindun- gen im allgemeinen bereits bei der vorausgehenden bimanuellen gynä- kologischen Untersuchung an. Das spricht dafür, daß bei sehr nervö- sen und psycholabilen Patientinnen eine Aspirationskürettage nicht ohne Narkose durchgeführt werden sollte, sofern nicht zwingende Gründe dafür sprechen. Für eine psychisch nicht belastete Patientin ist der Eingriff ohne Narkose — wenn auch nicht ohne jede unan- genehme Empfindung — absolut zumutbar und nicht belastend. Ob die Aspirationskürettage unter Se- dierung der Patientin vorgenom- men werden soll, hängt wohl im einzelnen von der Erfahrung des Operateurs, von der Reaktionslage der Patientin und nicht zuletzt von der Umgebung (Untersuchungszim- mer, Operationssaal etc.), in der die Patientin dem Eingriff unterzogen wird, ab.
Die Patientinnen können eine hal- be bis zwei Stunden nach dem Ein- griff nach Hause entlassen werden.
0 Fraktionierte Aspiration
Einziger Nachteil des verwendeten Einmalinstrumentariums war bis jetzt die Unmöglichkeit der fraktio- nierten Materialgewinnung aus Zervix und Cavum uteri. Die Zervix- kürettage mußte dabei mit einer kleinen scharfen Kürette durchge- führt werden. Da letztlich jede Kü- rette, die nicht ausschließlich zum Zwecke der Funktionsdiagnostik durchgeführt wird, im Hinblick auf die — wenn auch je nach Lebens- alter variable — Möglichkeit eines malignen Prozesses erfolgt, muß die Forderung nach Fraktionierung jeder diagnostischen Kürettage aufrechterhalten werden. Dem hat die Herstellerfirma Rechnung ge- tragen und eine Zervixspitze kon- struiert, welche nach erfolgter Aspiration der Endozervix von der Kanüle abgestreift wird, damit an- schließend das Korpus aspiriert werden kann. Nachdem auch der Sammelbehälter zur getrennten Aufbewahrung der Aspirate abge- ändert wurde, ist die fraktionierte Aspirationskürettage mit dem glei- chen Einmalset möglich.
0 Komplikationen während und nach Aspirationskürettagen Wesentliche Komplikationen sind im Zusammenhang mit der diagnosti- schen Aspirationskürettage nicht zu erwarten. Aus den wichtigsten bis jetzt bekannten Publikationen, die über insgesamt 1994 Aspira- tionskürettagen referieren, sind drei Uterusperforationen bekannt, welche aber keine klinischen Kon- sequenzen hatten.
Eine andere Komplikation, welche vereinzelt aufgetreten ist, stellt die vasovagale Reaktion dar:
Bradykardie, Hypotonie, Schweiß- ausbruch, in einzelnen Fällen kom- biniert mit Ohnmacht. Von dreizehn bekannten Fällen dieser Komplika- tion haben sich alle Patientinnen
nach Kopftieflagerung und eventu- eller Behandlung mit Atropin und Sauerstoff im Laufe einer halben Stunde erholt. Die Frequenz dieser
Komplikation beträgt somit ca.
ein Promille, ein Wert, welcher im übrigen auch bei Einlegen von In- trauterinpessaren in etwa erreicht wird. In unserem Patientengut ha- ben wir diese Reaktion nie beob- achtet.
Indikationen
Auf Grund der erwähnten Erfahrun- gen läßt sich ein weiter Indika- tionsbereich für die diagnostische Aspirationskürettage abstecken. Es kommen in erster Linie Fälle mit er- höhtem Operationsrisiko in Frage (Tabelle II), bedeutungsvoller aber noch dürfte die Tatsache sein, daß durch Wegfall der Narkose das Verfahren als „office procedure" in Frage kommt, also entweder in der Praxis oder in der Klinik ambulant durchgeführt werden kann. Dies bedeutet für die Patientin Vermin- derung des Arbeitsausfalles und der damit sowie mit den Klinikko- sten verbundenen finanziellen Be- lastungen. Ebenso kann die Tatsa- che, daß die Patientin nicht aus ih- rem sozialen Milieu herausgenom- men wird, von entscheidender Be- deutung sein. Auf diesem Wege kann das Verfahren möglicherwei- se auch einiges zur Frühdiagnose des Korpuskarzinoms beitragen, da der Entschluß zu einer diagnosti- schen Kürettage unter diesen Be- dingungen leichterfallen und ra- scher gefaßt werden wird.
Literatur
(1) Haller, U., Kubli, F., Müller, H., Bräunig, G., Almendral, A.: Die diagnostische Aspi- rationskürettage, Gebfra 33 (1973) 1-13 — (2) Holt, E. M.: Out-patient diagnostic cu- rettage, J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 77 (1970) 1043 — (3) Jensen, J. A., Jensen, J.
G.: Abrasio mucosae uteri e aspiratione Ugeskr. Laeg. 130 (1968) 2124 — (4) Saun- ders, P.: Vacuum curettage of the uterus without Anesthesia, J. Obstet. Gynaec. Brit.
Cwlth. 79 (1972) 168 — (5) Seidl, S.: Dia- gnostische Aspirationskürettage. In: Prak- tische Karzinomfrühdiagnostik in der Gynäkologie, S. Seidl. Thieme Verlag (1974) 116
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. Urs Haller (Oberarzt)
Universitäts-Frauenklinik 69 Heidelberg
Voßstraße 9
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