Deutsches Ärzteblatt
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12. September 2014 A 1517STUDIEN IM FOKUS
Die Optische Kohärenz-Tomogra- phie (OCT) ist eine der eindrucks- vollsten modernen Bildgebungen in der Ophthalmologie: die Darstel- lungen der einzelnen Zelllagen in der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) sind von einer solchen farbcodierten Brillanz, dass sie auf den Betrachter wie ein histologi- scher Schnitt der Patienten-Netz- haut wirken. Mit der Methode kann man den Nervenfaserschwund zum Beispiel beim Glaukom und die Umbauvorgänge bei der altersab- hängigen Makuladegeneration mit einer Genauigkeit im Mikrometer- bereich darstellen und quantifizieren.
Jetzt hat man mit zwei Geräten (sogenannten Fourier Domain OCT) der neuesten Generation einen ein- deutigen Zusammenhang zwischen der Schwere eines Morbus Parkin- son und dem Zelluntergang in der Netzhaut der betreffenden Patien- ten nachgewiesen. Die bildgeben- den Untersuchungen wurden bei 153 Parkinsonpatienten und bei 242 Kontrollpersonen durchge- führt; bei Ersteren wurde die Aus- prägung des Krankheitsbildes auf verschiedenen neurologischen Ska- lierungen (Schwab-England Activi- ties of Daily Living scale, Unified Parkinson Disease Rating Scale, MORBUS PARKINSON
Nervenfaserschwund der Netzhaut ist ein Vorbote
Patienten mit fortgeschrittenem ko- lorektalem Karzinom (CRC), bei denen die Metastasierung sich aus- schließlich auf die Leber be- schränkt, haben eine 5-Jahres-Über- lebenschance von etwa 40 %, wenn die Leberfiliae komplett resezierbar sind. Eine zusätzliche Chemothera- pie verlängert das progressionsfreie Überleben, und weil in der metasta- sierten Situation bei Tumoren mit KRAS-Wildtyp die Chemoimmun- therapie mit dem EGFR-Antikörper Cetuximab das Überleben verbes- sert, testeten britische Kollegen in der New EPOC-Studie, ob der Anti- körper auch bei resezierbaren Le- bermetastasen Vorteile bringt.
Patienten mit auf die Leber be- schränkten resezierbaren oder sub- optimal resezierbaren Metastasen eines CRC erhielten vor und nach der Operation eine Chemotherapie entweder alleine (n = 128) oder kombiniert mit Cetuximab (n = 29).
Die Chemotherapie bestand aus Oxaliplatin und entweder einer Fluorouracil-Infusion oder Capeci- tabin; Patienten, die bereits adju- vantes Oxaliplatin erhalten hatten, erhielten stattdessen Irinotecan. Pri- märer Endpunkt war das progres -
sionsfreie Überleben, und das fiel nach median 20,7 Monaten Nach- beobachtungszeit mit median 14,1 vs. 20,5 Monaten überraschender- weise zuungunsten von Cetuximab aus (Hazard Ratio: 1,48; 95-%- Konfidenzintervall: 1,04–2,12;
p = 0,03). Beim Gesamtüberleben
war die Kontrollgruppe ebenfalls überlegen, wenngleich nicht signi- fikant (HR: 1,49; p = 0,16).
Grad-3/4-Toxizitäten waren ins- gesamt relativ selten, drei Todesfäl- le in der Cetuximab- (interstitielle Lungenerkrankung und Lungen - embolie, Bronchopneumonie und Lungenembolie) und einer in der Kontrollgruppe (Herzinsuffizienz) waren möglicherweise durch die Therapie bedingt.
Fazit: Die Zugabe von Cetuximab zur Chemotherapie beim Kolorek- talkarzinom (Typisierung: KRAS- Wildtyp) mit resezierbaren Leber- metastasen eines CRC ist derzeit außerhalb klinischer Studien nicht zu empfehlen. Dies legt das uner- wartet schlechte Abschneiden von Cetuximab in der New EPOC- Studie nahe, das sich vermutlich auch bei längerer Nachbeobach- tung nicht ändern wird. Nun müs- sen molekularbiologische Analysen die Ursachen klären. Josef Gulden
Primrose J, et al.: Systemic chemotherapy with or without cetuximab in patients with resectable colorectal liver metastasis:
the New EPOC randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2014; 15: 601–11.
KOLOREKTALKARZINOM MIT RESEZIERBAREN LEBERMETASTASEN
Neoadjuvante EGFR-Antikörpertherapie ohne Vorteil
GRAFIK
Progressionsfreies Überleben mit und ohne Cetuximab
Progressionsfreies Überleben (in %)
Zeit seit Randomisierung (Monate)
Chemotherapie alleine Chemotherapie plus Cetuximab 100
75
50
25
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Patienten im Risiko
Chemotherapie Chemotherapie plus Cetuximab 127 127
113 99
90 81
61 55
40 38
29 22
13 7
4 2
2 1
1 0
0 0
modifiziert nach: Lancet Oncol 2014; 15: 605
Hazard Ratio: 1,48; 95-%-KI: 1,04–2,12;
p = 0,03
M E D I Z I N R E P O R T
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12. September 2014 Der Blutdruck gilt als wichtigerParameter in der Beurteilung des kardiovaskulären Risikos. Aktuelle Modelle beziehen sich jedoch nur auf Blutdruckwerte im mittleren und höheren Lebensalter. Bislang nicht bekannt sind die Auswirkungen ei- nes hohen Blutdrucks und des Blut- druckverlaufs im jungen Erwachse- nenalter. Diese Frage wurde nun in der CARDIA-Studie untersucht.
Die CARDIA-Studie ist eine prospektive Kohortenstudie, in die in den Jahren 1985 und 1986 Männer und Frauen im Alter zwi- schen 18 und 30 Jahren in Birming- ham (Alabama, USA), Chicago, Minneapolis und Oakland aufge- nommen und über 25 Jahre bis 2010/2011 beobachtet wurden. Sys- tolischer, diastolischer und mitt - lerer Blutdruck (RRdiast + [RR syst – RRdiast/2]) wurden zu Be-
ginn, nach 2, 5, 7, 10, 15, 20 und 25 Jahren gemessen. Nach 25 Jah- ren wurde zusätzlich bei 3 442 Teil- nehmern das Ausmaß einer subkli- nischen Koronarsklerose beurteilt, indem die Kalzifizierung von Koro- narplaques EKG-gesteuert compu- tertomographisch gemessen wurde.
Eine Koronararterienverkalkung (CAC) mit hohem kardiovaskulä- ren Risiko lag definitionsgemäß dann vor, wenn ein Agatston- Score ≥ 100 Hounsfield-Units (HU) bestimmt wurde.
Bei den Probanden wurden fünf verschiedene Blutdruckverläufe vom jungen bis zum mittleren Alter ge- sehen. Bei drei Gruppen blieb der mittlere Blutdruck über die Beob- achtungszeit stabil, bei 19 % stieg ein mäßig erhöhter Blutdruck und bei 4,8 % ein deutlich erhöhter Blutdruck über die Zeit weiter an.
Ein CAC-Score ≥ 100 lag in der niedrig-stabilen Gruppe bei 4 %, in der Gruppe mit erhöhtem und an- steigendem Blutdruck bei 25,4 % vor. Die adjustierte Odds-Ratio für einen erhöhten CAC-Score betrug im Vergleich zur niedrig-stabilen Gruppe 1,44 (95-%-KI: 0,83–2,49) in der mäßig-stabilen, 1,86 (95-%-KI: 0,91–3,82) in der mä - ßig-ansteigenden, 2,28 (95-%-KI:
1,24–4,18) in der erhöht-stabilen und 3,70 (95-%-KI: 1,66–8,20) in der erhöht-ansteigenden Gruppe. In jeder Gruppe war der CAC-Score bei den Personen, die Antihyperten-
siva nahmen höher, als bei nicht mit Antihypertensiva Behandelten.
Fazit: Aus dem Blutdruckverlauf eines Menschen ab dem jungen Erwachsenenalter können Rück- schlüsse auf das Risiko für die Ent- wicklung einer Koronarverkalkung gezogen werden. „Unser bisheriges Wissen um die Bedeutung des Ri - sikofaktors Hypertonie und dessen therapeutische Beeinflussung ba- siert im Wesentlichen auf punk - tuellen Blutdruckmessungen oder kurzfristigen Blutdruckverläufen,“
kommentiert Prof. Dr. med. Rainer Düsing vom Hypertoniezentrum in Bonn. „Die jetzt publizierten Daten zeigen, dass das kardiovaskuläre Risiko deutlich mit dem ,kumulati- ven‘ Blutdruck des frühen Erwach- senenalters (etwa 25–50 Jahre) kor- reliert“, so Düsing. „Das Integral des Blutdrucks über die Lebenszeit ist also entscheidend. Die Arbeit stellt damit wichtige Fragen für die Praxis. Wenn der ,kumulative‘
Blutdruck so entscheidend ist, muss man dann nicht noch früher und möglicherweise bereits bei hoch- normalen Blutdruckwerten interve- nieren? Wegen der außerordentli- chen Bedeutung wären dringend weitere Untersuchungen dieses Fra- genkomplexes erforderlich.“
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1. Allen NB, et al.: Blood pressure trajectories in early adulthood and subclinical athero - sclerosis in Middle Age. JAMA 2014; 311:
490–7.
2. Sarafidis P, et al.: Early patterns of blood pressure change and future coronary athe- rosclerosis. JAMA 2014; 311: 471–2.
KARDIOVASKULÄRES RISIKO BEI HYPERTONUS JUNGER ERWACHSENER
Kumulativer Blutdruck korreliert mit erhöhtem Risiko
Hoehn and Yahr Scale) eingestuft.
Die Patienten mit einem Durch- schnittsalter von 66 Jahren – im Mittel waren circa 5 Jahre seit der Parkinsondiagnose vergangen – hatten in praktisch allen untersuch- ten Netzhautbezirken eine dünnere RNFL, zum Beispiel im inferioren Netzhautquadranten mit durch- schnittlich 119,46 µm gegenüber 126,49 µm bei Kontrollpersonen, in der Fovea von 258,89 µm gegen- über 265,57 µm. In verschiedenen Segmenten wurde eine signifikante
Assoziation der Schwere des Mor- bus Parkinson, bewertet nach der Hoehn- und Yahr-Einteilung, mit dem Ausmaß des Nervenfaser- schwundes nachgewiesen.
Fazit: Die Neurodegeneration im Rahmen eines Morbus Parkinson kann mit dem Fourier Domain OCT in einer schnellen, nicht invasiven und den Patienten nicht belastenden Untersuchung nachgewiesen wer- den; die Rückgänge in der Dicke der retinalen Nervenfaserschicht
sind mit der klinischen Schwere der Parkinson-Erkrankung korre- liert. Umfassendere Studien können möglicherweise die Bedeutung die- ser Veränderungen als einen mögli- chen Biomarker der Parkinsonpro- gression evaluieren – eine ähnliche Funktion kann das OCT offenbar bei der Multiplen Sklerose über- nehmen. Dr. med. Ronald D. Gerste Satue M, et al.: Retinal thinning and correla - tion with functional disability in patients with Parkinson’s disease.Br J Ophthalmol 2014;
98: 350–5.
GRAFIK
Verlaufskurven des mittleren Blutdrucks in der CARDIA-Studie über eine Beobachtungszeit von 25 Jahren
130 120 110 100 90 80 70
25 30 35 40 45 50
Mittlerer Blutdruck (mm Hg)
Alter (Jahre)
Erhöht – ansteigend (n = 217)
Mäßig – ansteigend (n = 489)
Erhöht – stabil (n = 903)
Mäßig – stabil (n = 2085)
Niedrig – stabil (n = 987)
modifiziert nach: JAMA 2014; 311: 490–7
