Seit einigen Monaten ist für die Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) in Deutschland das rekom- binante Interferon beta-1b zugelas- sen. In der Phase der Versorgung von deutschen MS-Patienten über das Eu- ropean Betaferon Access Program im Jahr 1995 wurden in Deutschland be- reits 1 000 Patienten mit MS auf Beta- feron® eingestellt. Bis Ende Januar 1996 wurde die Therapie bei weiteren 400 Patienten eingeleitet. Laut Frau Prof. Dr. J. Haas (Berlin) stellt die Einführung von Interferon beta-1b den therapeutischen Nihilismus bei MS in Frage. Anders als bisher einge- setzte Immunsuppressiva greift es dif- ferenzierter in die für die Zerstörung der Markscheiden verantwortlichen Autoimmunprozesse ein.
Bisher wurde neben der hochdo- sierten Pulstherapie mit Kortiko- steroiden im akuten Schub (1 000 mg Methylprednison über drei Tage, 500 mg für fünf Tage und Ausschleichen über zehn Tage) unspezifische Im- munsuppressiva wie Azathioprin, Ciclosporin A, FK-506 und bei beson- ders aggressivem Verlauf Zytostatika wie Endoxan oder Mitoxantron ein- gesetzt.
Die bisher verfügbaren Immun- suppressiva und Zytostatika sind durch subjektive Nebenwirkungen er- heblich belastet. Bei Zytostatikathe- rapie besteht ein erhöhtes Infektions- und Krebsrisiko. Wegen der Neben- wirkungen und fraglichen Effektivität waren die unspezifisch immunsup- pressiven Therapien zur Schubpro- phylaxe bei MS immer umstritten.
Die Zulassung von Interferon be- ta-1b für die Behandlung der MS er- folgte in Nordamerika im Jahre 1993.
Eine doppelblind geführte, plazebo- kontrollierte amerikanisch-kanadi- sche Studie mit 327 Patienten belegte die Wirksamkeit von Interferon beta- 1b bei der remittierend schubförmi- gen MS. Im Vergleich zur Plazebo- gruppe hatten Patienten der mit zwei
verschiedenen Dosierungen behan- delten Verumgruppen (1,6 Mio. IE je- den zweiten Tag s.c. und 8 Mio. IE je- den zweiten Tag s.c.) signifikant weni- ger Schübe.
Die jährliche Schubfrequenz war in der mit 8 Mio. IE behandelten Gruppe im ersten Therapiejahr um 33 Prozent niedriger als in der Plazebo- gruppe. Mittelschwere bis schwere Schübe waren um 50 Prozent redu- ziert. Die Zahl schubfreier Patienten war in den Verumgruppen in den er- sten zwei Jahren der Behandlung mit 36 Prozent doppelt so hoch wie in der Plazebogruppe mit 18 Prozent, dabei waren die Intervalle zwischen den Schüben doppelt so lang.
Der therapeutische Effekt ist, wie Dr. S. Stürzebecher (Berlin) mit- teilte, nach den Fünf-Jahres-Ergeb- nissen der Studie voll erhalten geblie- ben. Serielle Untersuchungen mit Magnetresonanztomographie zeigten eine signifikante Reduktion der
Krankheitsaktivität gemessen an neu- en Läsionen, der Vergrößerung alter Läsionen und der Gesamtfläche der Läsionen im Gehirn. Während die Läsionen in der Plazebogruppe während der fünf Jahre im Mittel um 30 Prozent zunahmen, war unter Be- handlung mit 8 Mio. IE Interferon- beta-1b jeden zweiten Tag eine Stabi- lisierung der Befunde zu beobachten.
Nach drei Jahren fand sich eine leich- te Reduktion der zu Studienbeginn bestehenden Gesamtläsionsfläche, im fünften Jahr eine leichte Zunahme um 3,6 Prozent.
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen der In- terferon-beta-1b-Therapie sind Re- aktionen an der Injektionsstelle, die eine sorgfältige Injektionstechnik mit Vermeiden einer Injektion in subku- tane Hautgefäße (Nekrosegefahr) und einen häufigen Wechsel der In- jektionsstelle erfordern. Als neben- wirkungsärmste Injektionszone emp- fiehlt sich die Gesäßhaut. Allerdings ist hier die Selbstapplikation durch den Patienten kaum möglich.
Von den bekannten grippeähnli- chen Nebenwirkungen einer Inter- ferontherapie sind in den ersten Wo-
A-1614 (42) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 24, 14. Juni 1996
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Therapie der Multiplen Sklerose
Erfahrungen
mit Interferon beta-1b
Nicht in jedem Fall einer Auffrischungsimpfung gegen Diphtherie, die deutlich mehr als zehn Jahre nach der Grundimmunisierung oder einer vor- hergehenden Auffrischungsimpfung durchgeführt wird, kann mit einem anschließend mindestens zehn Jahre anhaltenden Impfschutz gerechnet werden. Diese Dauer des Impfschutzes wird durch die Eintragung in den Impfpaß bescheinigt und vermittelt damit eine eventuell falsche Sicherheit.
Zur Sicherheit des Patienten empfiehlt der Arbeitskreis Immunprophylaxe den behandelnden Ärzten jetzt folgendes Vorgehen:
1. Wurde der Abstand von zehn Jahren zur letzten Grundimmunisie- rung oder Auffrischungsimpfung gegen Diphtherie überschritten, sollte eine erneute Grundimmunisierung mit Erwachsenenimpfstoff durchgeführt wer- den. Dieser Impfstoff führt ausgesprochen selten zu Impfreaktionen.
2. Alternativ kann eine einmalige Impfung mit Erwachsenenimpfstoff zur Auffrischung durchgeführt werden, deren Erfolg dann allerdings durch die Bestimmung der Diphtherieantikörper vier bis acht Wochen nach der Immu- nisierung zu überprüfen ist. Der Verlauf der Diphtherie-Antikörperkonzen- tration nach einer Impfung ist bekannt, so daß aus dem im Einzelfall erreich- ten Wert die voraussichtliche Dauer des Impfschutzes und damit der Zeit- punkt der nächsten Auffrischungsimpfung berechnet werden können. EB
Vorgehen bei der
Auffrischungsimpfung gegen Diphtherie
chen bis Monaten etwa drei Viertel der Patienten betroffen. Es wird emp- fohlen, bei Patienten, die mit Auftre- ten von Fieber und Schüttelfrost rea- gieren, prophylaktisch ein nicht stero- idales Antirheumatikum wie Ibu- profen zu geben.
Die Injektion am Abend wird be- vorzugt, da Nebenwirkungen zum großen Teil verschlafen werden. Die grippeähnlichen Reaktionen nehmen in den meisten Fällen nach der An- fangsphase der Betaferon®-Therapie ab und stören die als Dauertherapie konzipierte Behandlung mit Inter- feron beta-1b im weiteren Verlauf im- mer weniger. Hautreaktionen bleiben jedoch bei etwa 50 Prozent der Pati- enten bestehen.
Hämatologische Nebenwirkun- gen beschränken sich auf leichte Neu- tropenie und Lymphopenie. Trans- aminasenanstiege wurden bei vier bis 16 Prozent der Patienten beobachtet.
Depressionen traten bei 23 bis 28 Pro- zent der Patienten der Verumgruppen und bei 27 Prozent der Plazebogruppe auf. Rice verwies auf die hohe Rate an Suizidversuchen bei Patienten mit MS, die unabhängig von der Therapie bei 15 Prozent liegt.
Die Spastizität kann sich bei Be- handlung mit Interferon-beta-1b ver- stärken und erfordert entsprechende Gegenmaßnahmen. Um diese Neben- wirkungen abzudämpfen, empfiehlt es sich, in der ersten Woche mit 2 Mio.
IE Interferon beta-1b zu beginnen und innerhalb von vier Wochen stu- fenweise auf die volle Dosis zu stei- gern. Dieses Vorgehen ist eine wichti- ge Voraussetzung dafür, daß die Pati- enten diese Therapie akzeptieren, von der sie zunächst keine spürbare Linderung erleben.
Die Behandlung mit Interferon beta-1b in der Standarddosierung von 8 Mio. IE s.c. jeden zweiten Tag wur- de aufgrund der Studiendaten für MS mit schubförmig remittierendem Ver- lauf empfohlen. Die Indikation ist nach den Empfehlungen des Quality Standards Subcommittee der Ameri- can Academy of Neurology gegeben bei Patienten, die eine klinisch sichere oder eine durch Laborparameter (Li- quorbefunde) gesicherte MS haben, gehfähig sind und in den letzten zwei Jahren mindestens zwei akute Schübe hatten. Weitere Indikationen – bei
weiter fortgeschrittenem Stadium der MS oder chronisch progressiven Ver- läufen – werden derzeit in Europa und in den USA in Studien geprüft.
Haas sieht keinen Grund, eine Alters- grenze für die Behandlung zu setzen.
Entscheidend für die Behandlung ist, wie sie betonte, die Aktivität des Krankheitsprozesses.
Kontraindikationen
Wichtige Kontraindikationen ge- gen die Behandlung mit Interferon beta-1b sind schwere Depression oder Suizidgedanken und Schwanger- schaft. Bei geplantem Kinderwunsch sollte das Medikament drei Monate vorher abgesetzt werden. Schwanger- schaften, die im Rahmen der nord- amerikanischen Studie eintraten, wur- den in 20 Fällen ausgetragen, die Kin- der hatten keine Fehlbildungen. Stür- zebecher verwies auf Studien bei Af- fen, die eine hohe abortive Wirkung von Interferon beta-1b, aber keine te- ratogenen Wirkungen zeigten.
Eine Beendigung der Therapie ist nach den amerikanischen Richtli- nien empfohlen, wenn trotz der The- rapie mit Interferon beta-1b eine kontinuierliche Progredienz der Be- hinderung über sechs Monate auftritt, mindestens drei Behandlungszyklen mit ACTH oder Kortikosteroiden während eines Jahres bestehen, schwere Depression oder Suizidge- danken auftreten, bei anhaltend feh- lender Compliance, bei ausgespro- chener Unverträglichkeit.
Interferon beta-1b kann durch Interaktion über das Cytochrom P 450 Enzymsystem die Metabolisie- rung anderer Medikamente beein- flussen.
So sollten nach Stürzebecher bei Patienten, die Antiepileptika ein- nehmen, Serumspiegelbestimmungen vorgenommen werden. In einem Drit- tel der Fälle ist die Behandlung mit Betaferon®mit der Bildung neutrali- sierender Antikörper verbunden. Der Vergleich der Verläufe bei seropositi- ven und seronegativen Patienten läßt nach Rice darauf schließen, daß die Bil- dung neutralisierender Antikörper von klinischer Relevanz sei und die Wir- kung der Therapie beeinträchtigen kann. Dr. med. E. Gabler-Sandberger
In den letzten Wochen erschie- nen neue Meldungen über Infektio- nen mit enterohämorrhagischen E.
coli (EHEC), einem Bakterienstamm aus dem Darm von Wiederkäuern.
EHEC-Infektionen können zu bluti- gen Durchfällen führen und Ursache für das hämolytisch-urämische Syn- drom sein; dieses geht mit akutem Nierenversagen einher und verläuft in zehn Prozent aller Fälle tödlich.
Nach Angaben des Bayerischen Staatsministeriums sind in Bayern 44 Kinder am hämolytisch-urämischen Syndrom erkrankt. Hauptinfektions- quellen sind unerhitzte Milch und un- zureichend gegartes Rindfleisch.
Durch Verunreinigungen gelangen diese Coli-Stämme aus dem Darm von Wiederkäuern in Milch oder auf ande- re Lebensmittel. Eine Übertragung kann auch durch Schmierinfektion von Mensch zu Mensch erfolgen.
Dafür reicht beim Menschen wahr- scheinlich eine Belastung von weniger als 100 Keimen aus. Dazu Dr. Eva Le- schik-Bonnet von der Deutschen Ge- sellschaft für Ernährung (DGE): „Vor allem Kindern wird rohe Milch wegen ihres angeblich unübertroffenen Nährstoffgehaltes gegeben. Ich halte das für nicht vertretbar. Pasteurisierte Milch wird so schonend erhitzt, daß kaum Nährstoffe verloren gehen.“
Zur Vorbeugung von EHEG-In- fektionen empfiehlt die DGE daher:
1 Keine unerhitzte Milch, son- dern nur pasteurisierte, ultrahocher- hitzte oder abgekochte trinken. Das gilt vor allem für Säuglinge und Klein- kinder, Schwangere, ältere Menschen und Menschen mit geschwächtem Im- munsystem.
1 Rindfleisch, vor allem Hack- fleisch, gut durchgaren.
1 Verzicht auf Rohmilch und Rohwurst, vor allem für (Klein)Kin- der, Schwangere, ältere Menschen und Menschen mit geschwächtem Im- munsystem. Eine Infektion durch die- se Lebensmittel kann nicht völlig aus- geschlossen werden.
1Regelmäßiges Händewaschen und auf Sauberkeit im Sanitärbereich achten.
1Bei blutigem Durchfall an eine EHEC-Infektion denken. EB A-1616
P O L I T I K MEDIZINREPORT
(44) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 24, 14. Juni 1996
