THEMEN DER ZEIT
Der Breitensport hat in den letzten Jahren sowohl quantitativ als auch qualitativ erheblich an Bedeutung zugenommen. Dies resultiert in er- ster Linie daraus, daß der einzelne über mehr Freizeit verfügt als frü- her und der Sport als sinnvolle und nützliche Freizeitbeschäfti- gung erkannt worden ist, wobei der Nutzen unter anderem in der Erhaltung und Verbesserung sportlicher Fertigkeiten, der Stabi- lisierung des psychischen und physischen Wohlbefindens und längerfristig in einer wahrschein- lich protektiven Wirkung gegen- über degenerativen kardiovasku- lären Erkrankungen bzw. deren Folgeerscheinungen gesehen wird.
Die Sportverbände und -vereine haben dadurch einen beträchtli- chen Mitgliederzuwachs zu ver- zeichnen. So sind heute bereits et- wa 16,5 Millionen Sporttreibende in rund 50 000 Vereinen organi- siert. Wenn dazu die ungezähl- ten Freizeitsportler berücksichtigt werden, die vereinsungebunden
regelmäßig Sport betreiben wie z. B. Skilaufen (schätzungsweise sechs Millionen), Schwimmen (si- cherlich ebenfalls mehrere Millio- nen) oder Radfahren, so sind die vom Deutschen Sportbund ange- gebenen Zahlen durchaus glaub- haft, daß sich heute bereits 47 Pro- zent der bundesdeutschen Bevöl- kerung aktiv sportlich betätigen;
in den sechziger Jahren waren es noch knapp 14 Prozent gewesen.
Daß sich heute nahezu jeder zwei- te Bundesbürger sportlich betä- tigt, ist nicht zuletzt auch ein Ver- dienst der 1970 ins Leben gerufe- nen Aktion „Trimm Dich durch Sport", die große Teile der Bevöl- kerung aller Altersschichten zu vermehrter körperlicher Aktivität anregte. Eine Fitness-Lawine kam ins Rollen, ähnlich wie bereits vor- her in den Vereinigten Staaten von Amerika. Wenn auch die unter- schiedlichsten Motive zum Sport- treiben führen, stehen Gesund- erhaltung oder Wiedergewinnung der Gesundheit als Ziele häufig im Vordergrund.
Maßgeblichen Anteil daran haben großangelegte Kampagnen, die beispielsweise in den USA und in Kanada unter dem Slogan „run for your life" die gesundheitliche Be- deutung einer ausdauerorientier- ten sportlichen Aktivität propagie- ren. In der Bundesrepublik Deutschland hat man inzwischen nachgezogen unter dem Motto
„Sport macht Spaß" oder mit den Slogans „Trimm Dich durch Spiel" und „Ein Schlauer trimmt die Ausdauer."
Ärztliche Beratung der Trimmer Die zunehmende sportliche Aktivi- tät wirft indes gleichzeitig neue Probleme auf, mit denen vor allem der Arzt konfrontiert wird. Sportli- che Betätigung ist in der Regel mit Leistung bzw. Leistungsstreben verbunden.
Die häufige Unkenntnis des eige- nen Leistungsvermögens birgt die Gefahr in sich, daß untrainierte, vor allem ältere Trimmbegeisterte sich überfordern. Andererseits sind sich viele Menschen, die eine ernste Erkrankung durchgemacht haben oder durch ein Leiden be- hindert sind, nicht über das Aus- maß ihrer Leistungsbeeinträchti- gung im klaren und brauchen ent- sprechende Beratung. Um diesen ärztlichen Aufgaben gerecht zu werden, bedarf es leistungsmedi- zinischer Kenntnisse, die weit über das hinausgehen, was Sport- ärzte früher wußten und prakti- zierten.
Für jeden praktisch tätigen Arzt nützliche Erkenntnisse In den letzten Jahrzehnten hat sich die Sportmedizin zu einem breitgefächerten Gebiet entwik- kelt, das die erforderlichen neuen leistungsmedizinischen Erkennt- nisse für Prävention, Therapie und Rehabilitation erarbeitet. Von ei- ner ausschließlichen Beschäfti- gung mit elitären Spitzensportlern kann deshalb heute nicht mehr die Rede sein.
Sport- und Leistungsmedizin in der ärztlichen Fortbildung
Zum Thema „Sportmedizin für Breiten- und Leistungssport"
des diesjährigen Deutschen Sportärztekongresses
F. C. Loch, W. Kindermann, H. Hess
Der Deutsche Sportärztekongreß — alle zwei Jahre veranstaltet — findet vom 16. bis zum 19. Oktober 1980 in Saarbrücken statt. Die stürmische Entwicklung der sport- und leistungsmedizinischen Forschung, besonders ergiebig über das Herz-Kreislauf-System und den Stoffwechsel, sowie der breit propagierte Trimm- und Gesundheitssport, motivieren den nebenstehenden Beitrag über die Aktualität solcher Kenntnisse für die allgemeine ärztliche Fort- bildung, an der alle drei Autoren besonders engagiert sind. Profes- sor Kindermann, Chef der Abteilung für Sport- und Leistungsmedi- zin im Fachbereich Klinische Medizin der Universität des Saarlan- des, ist Mitveranstalter des diesjährigen Sportärztekongresses.
Sport- und Leistungsmedizin
Im folgenden sollen beispielhaft einige sportmedizinische Schwer- punkte genannt werden, deren In- halte für jeden praktisch tätigen Arzt von wesentlicher Bedeutung sind, will er in der Lage sein, Pa- tienten zur sportlichen Betätigung zu ermutigen oder Kontraindika- tionen rechtzeitig zu erkennen.
Beurteilung
des vergrößerten Herzens Grundlegend waren in den ver- gangenen Jahrzehnten die Unter- suchungen der Sportmedizin über die Arbeitsweise des Herzens.
Die Anpassungserscheinungen bei chronischer physiologischer Mehrbelastung erwiesen sich als äußerst fruchtbar nicht nur für das Verständnis der Vorgänge im Or- ganismus des Sportlers, sondern auch krankhafter Vorgänge am Herz-Kreislauf-System. Die Über- tragung und Anwendung sportme- dizinischer Forschungsergebnisse in der Kardiologie stellt ein klassi- sches Beispiel dafür dar, wie die Sportmedizin als interdisziplinä- res Fach wesentlich die gesamte Medizin beeinflußt hat.
Es kann heute als gesichert ange- sehen werden, was insbesondere das Verdienst von Reindell ist, daß das durch Sport vergrößerte Herz ein gesundes Herz darstellt und besonders leistungsfähig ist. Auf- grund elektrokardiographischer, hämodynamischer, pathologisch- anatomischer, echokardiographi- scher und Verlaufsuntersuchun- gen konnte gezeigt werden, daß das vergrößerte Sportherz weder gefährdet noch geschädigt ist.
Daß dieses Wissen keineswegs selbstverständliches ärztliches All- gemeinwissen darstellt, zeigen im- mer wieder Fehldiagnosen bei ver- größerten Sportherzen. Exempla- risch hierfür stehe das Beispiel ei- nes zwanzigjährigen Beamtenan- wärters, der bis zu hundert Kilo- meter Dauerlauftraining wöchent- lich durchführte und der bei der ärztlichen Einstellungsuntersu- chung aufgrund seines vergrößer-
ten Herzens für untauglich erklärt wurde.
Trainings- und
leistungsphysiologische Kenntnisse
Die Bewertung von Herzvergröße- rungen bei Personen mit vermehr- ter körperlicher Aktivität setzt gleichzeitig trainings- und lei- stungsphysiologische Grund- kenntnisse voraus. Ausdauerbela- stungen, bei denen große Muskel- gruppen eingesetzt werden, wie Laufen und Radfahren, führen zu den stärksten Herzvergrößerun- gen.
Hochtrainierte Langstreckenläufer und Berufsradrennfahrer verfügen über die größten Sportherzen, wo- bei im Einzelfall die Herzgröße auf nahezu das Doppelte des Aus- gangswertes ansteigen kann.
Kurzdauernde hochintensive Bela- stungen wie beispielsweise Sprin- ten, führen zu keinen wesentli- chen Veränderungen der Herzdi- mensionen. Sportler, die Sportar- ten betreiben, bei denen das Kraft- training im Vordergrund steht, wie Gewichtheben oder auch Werfen, haben im Verhältnis zum Körper- gewicht eher kleine Herzen (Abbil- dung).
Diese prinzipiellen Unterschiede zwischen Krafttraining und Aus- dauertraining auf die Anpassungs- vorgänge des Herzens bilden die Grundlage für die moderne Bewe- gungstherapie von Herz- und Kreislauferkrankungen. Herzver- größerungen im mittleren und hö- heren Lebensalter sind bei ver- gleichbarer körperlicher Aktivität sehr viel schwerer zu erzielen als beispielsweise bei Personen im zweiten Lebensjahrzehnt.
Herzvergrößerungen im Rahmen einer Bewegungstherapie sind so lange als pathologisch zu betrach- ten, bis durch eine kardiologische Funktionsdiagnostik eine myokar- diale Insuffizienz ausgeschlossen worden ist.
Im Vorfeld der Herz-Kreislauf-Dia- gnostik hat die aus der sportmedi- zinischen Forschung hervorge- gangene Ergometrie einen feste- ren Platz denn je. Bei Kenntnis der Zusammenhänge zwischen Herz- größe und Leistungsfähigkeit so- wie der theoretischen und prakti- schen Grundlagen wesentlicher Belastungsverfahren ist bei kriti- scher Bewertung und synopti- scher Betrachtung der erhobenen Befunde in vielen Fällen allein auf- grund dieser nichtinvasiven Dia- gnostik die Beurteilung des myo- kardialen Funktionszustandes bzw. die Bewertung eines vergrö- ßerten Herzens möglich.
Belastbarkeit
herzkranker Patienten
Diese insbesondere auf leistungs- physiologischen Kriterien beru- hende Basisdiagnostik ist wesent- liche Voraussetzung für die Festle- gung der Belastbarkeit im Rah- men von Prävention, Therapie und Rehabilitation. Die gleichzeitige Kenntnis pathophysiologischer Grundlagen erlaubt in den mei- sten Fällen, Indikation und Gren- zen der Belastbarkeit bei Patien- ten mit primär myokardialen Er- krankungen, primär koronaren Er- krankungen und Vitien festzule- gen. So konnte unter anderem ge- zeigt werden, daß insbesondere bei Vitien, die mit einer Volumen- überlastung nur mäßigen Grades einhergehen und bei denen keine zusätzliche myokardiale Schädi- gung besteht, eine kontrollierte körperliche Betätigung sehr sinn- voll ist. Sie kann verhindern, daß sich solche Patienten zu psychi- schen und physischen Krüppeln entwickeln.
Die trainingsphysiologischen Grundlagen, jahrzehntelang im Leistungssport erprobt, wurden auf Freizeit- und Gesundheits- sport übertragen. Dank umfang- reicher leistungsphysiologischer Untersuchungen und unter Be- rücksichtigung zusätzlicher bio- chemischer Parameter ist es heute möglich, ein individuell dosiertes
Herzvolumen in Milliliter
Ä
Langstreckenläufer (n = 50)
T 1
Straßen-Radrennfahrer (n = 77) Mittelstreckenläufer (n = 68) Eisschnelläufer (n = 9) Skilangläufer (n = 42)
Bundesliga-Fußballer (n = 16) Schwimmer (n = 48)
Bahn-Radrennfahrer (n = 26) Ruderer (n = 41)
400-Meter-Läufer (n = 28) Tennisspieler (n = 16)
Kanuten (n = 12) Ringer (n = 51) Handballer (n = 39) Bobfahrer (n = 12)
1 I 1
Sprinter (n = 29)
alpine Skiläufer (n = 28) Turner (n = 29)
Rollkunstläufer (n = 22) Zehnkämpfer (n = 22)
Springer (Leichtathletik) (n = 40)
1 I 1 1 1 1 1
Kunstradfahrer (n = 10) Gewichtheber (n = 24) Schützen (n = 17) Segler (n = 10) Segelflieger (n = 7 Werfer (n = 32)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht
mittlerer Normalwert 1000
1012 938 1010 927 955 943 973 975 916 891 957
854 935 952 806 701 684 758 954 825 703 750 733 749 753 984
Leistungssportler:
röntgenologisch bestimmtes Herzvolumen Sport- und Leistungsmedizin
und effektives Trainingsprogramm dem Gesunden und Kranken anzu- bieten.
Serum-Enzymmuster
nach körperlicher Belastung Aktivitätsveränderungen der Se- rumenzyme sind von wesentlicher Bedeutung für die klinische Dia- gnostik unterschiedlicher Krank- heitsbilder. Nach körperlichen Be- lastungen können im Serum eben- falls Aktivitätsveränderungen ver- schiedener Enzyme festgestellt werden. Hierbei können sich dif- ferentialdiagnostische Schwierig- keiten hinsichtlich der Abgren- zung bestimmter Erkrankungen ergeben. Muskelenzyme mit hoher Aktivität bestimmen in erster Linie das Serum-Enzymmuster nach körperlichen Belastungen. So kann der belastungsbedingte An- stieg der Creatinkinase (CK) das Vielfache des oberen Normberei- ches betragen.
Der höchste Wert im eigenen Un- tersuchungsgut wurde bei einer regelmäßig trainierenden Schwim- merin nach einem intensiven Trai- ning mit 3135 U/I gefunden. Bei re- gelmäßig Sporttreibenden sind leicht erhöhte CK-Werte im mor- gendlichen Nüchternblut keine Seltenheit. Serumenzyme mit nur geringer muskulärer Konzentra- tion, z. B. die Transaminasen GOT und GPT, zeigen in der Regel erst bei stärkeren Erhöhungen der CK geringe Anstiege. Die weitgehend herzmuskelspezifische CK-MB ist selbst bei hoher Gesamt-CK nicht oder nur unwesentlich erhöht.
Die aus der Sportmedizin bekann- ten Veränderungen der Serumen- zyme erlangen zunehmende Be-
Wie die graphische Darstellung zeigt, führen — als mittleren Normalwert des Herzvolumens 11 Milliliter pro Kilo- gramm Körpergewicht zugrunde gelegt
— kurzdauernde hochintensive Bela- stungen wie das Sprinten oder vorwie- gende Kraftanstrengungen wie beim Gewichtheben oder Werfen nicht zu ei- ner Vergrößerung des Herzens
Bericht und Meinung Sport- und Leistungsmedizin
deutung für die gesamte Medizin, insbesondere für die Routinedia- gnostik und damit auch für die tägliche Praxis. — Besonders schwierige differentialdiagnosti- sche Probleme können sich dann ergeben, wenn Koronarpatienten rehabilitiert werden bzw. an einer Bewegungstherapie teilnehmen.
Fehldiagnosen oder unbegründe- te Verunsicherungen des Patien- ten können vermieden werden, wenn die von der Sportmedizin er- arbeiteten Grundlagen über bela- stungsbedingte Aktivitätsverände- rungen der Serumenzyme in die differentialdiagnostischen Überle- gungen einbezogen werden.
Azidose-Toleranz des gesunden und kranken Organismus
Von besonderer Bedeutung für den gesunden und kranken Orga- nismus sind Verschiebungen im Säure-Basen-Metabolismus. Im Rahmen verschiedener Erkran- kungen können schwere und schwerste Azidosen auftreten und die Prognose oft entscheidend be- einflussen.
Die größten therapeutischen Pro- bleme ergeben sich bei der so- genannten Biguanid-induzierten Laktat-Azidose. Ohne in diesem Zusammenhang auf die wesentli- chen pathogenetischen Mechanis- men einzugehen — die Prognose einer solchen Laktat-Azidose ist als äußerst ungünstig anzusehen und mit einer hohen Letalität bela- stet. Ähnlich tiefe pH-Werte und hohe Laktatkonzentrationen wer- den auch von Sportlern, insbeson- dere bei 400- und 800-Meter-Läu- fen, erreicht, ohne daß es zu ernst- haften Komplikationen kommt.
Dieser Vergleich zeigt, daß kurz- zeitig auftretende hohe Azidosen im gesunden Organismus ohne nachteilige Effekte sind. Von ent- scheidender Bedeutung für den meist deletären Ausgang bei Pa- tienten dürfte sein, daß die Laktat- Azidose in der Regel mit Funk- tionseinschränkungen wichtiger
Organsysteme kombiniert ist so- wie mehrere Stunden bis Tage be- steht und nicht wie beim Sportler bereits nach einer Stunde wieder weitgehend abgeklungen ist. Ein gesunder Organismus ist durch- aus in der Lage, mehrfach kurzzei- tig hohe Laktat-Azidosen mit pH- Werten zwischen 6,8 und 6,9 im arteriellen Blut zu tolerieren, ohne Schäden zu erleiden, die Werten von 6,3 bis 6,4 in der Arbeitsmus- kulatur entsprechen.
Kenntnisse über
metabolische und hormonelle Regulation bei Körperarbeit Grundsätzliche Kenntnisse über die Laktatbildung bzw. die ver- schiedenen energieliefernden Me- chanismen in Abhängigkeit von der Belastungsdauer, -intensität und -form sind notwendig, um Pa- tienten über adäquate körperliche Belastbarkeit und möglichst effek- tive Trainingsprogramme zu be- raten.
Die Kenntnisse der metabolischen Veränderungen einschließlich der hormonellen Regulation bei Kör- perarbeit bilden die rationale Grundlage für den Einsatz ver- mehrter körperlicher Aktivität bei Stoffwechselerkrankungen. Unter- schiedliche Formen von Muskel- arbeit führen zu unterschiedlichen metabolischen und hormonellen Veränderungen, die dem behan- delnden Arzt bekannt sein müs- sen, wenn zum Beispiel Muskelar- beit als therapeutisches Prinzip bei Diabetes mellitus oder Fett- stoffwechselstörungen eingesetzt werden soll.
Da diese Stoffwechselerkrankun- gen wiederum kardiovaskuläre Ri- sikofaktoren darstellen, kann un- ter Einbeziehung sportmedizini- scher Erkenntnisse eine wirksame kardiovaskuläre Prävention betrie- ben werden. Aufgrund neuerer Untersuchungsergebnisse scheint hierbei verschiedenen Parametern des Lipid-Stoffwechsels eine be- sondere Bedeutung zuzukommen, denn offenbar können durch be-
stimmte Formen körperlicher Akti- vität arteriosklerosefördernde Li- pid-Parameter günstig beeinflußt werden.
Wissen über
Verletzungsgefahren und Überlastungsschäden
Die Propagierung vermehrter kör- perlicher Aktivität als Mittel zur Gesunderhaltung oder Wiederher- stellung der Gesundheit hat dazu geführt, daß auch auf orthopädi- schem bzw. sporttraumatologi- schem Gebiet der Arzt mit einer Reihe von spezifischen Problemen konfrontiert wird. Der Arzt muß die Besonderheiten der einzelnen Sportarten und ihre Belastungs- größen sowie typische Gefähr- dungsmöglichkeiten kennen. Nur dann ist es ihm möglich, zwischen den angebotenen Sportarten ge- zielt auszuwählen und ein Mißver- hältnis zwischen der individuellen Belastbarkeit des Halte- und Be- wegungsapparates und der sport- lichen Belastung zu vermeiden.
Generell kann gelten: Die typi- schen Ausdauersportarten mit dem höchsten Trainingsgewinn für Herz und Kreislauf bergen auch die geringsten Gefährdungs- möglichkeiten für Sehnen, Bänder und Gelenke. Leider sind aber eben diese Ausdauersportarten in den Augen vieler, besonders jun- ger Menschen „ausgesprochen langweilige" Beschäftigungen, während die verletzungsträchti- gen Spielsportarten wie Fußball oder Handball und auch einige Kampfsportarten bevorzugt wer- den. Nach einer kürzlich erstellten Statistik steht an der Spitze der Verletzungshäufigkeit immer noch der Fußball mit allerdings auch dem höchsten Prozentsatz an harmlosen Verletzungen. Es fol- gen Handball, Basketball und alpi- ner Skilauf.
Der Arzt in der Praxis wird in der Regel mit Verletzungen wie Prel- lungen, Zerrungen, Distorsionen und ähnlichem konfrontiert. Hier bedarf es einer ständigen Fortbil-
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dung in der sportmedizinischen Praxis, um derartige Sportverlet- zungen fachgerecht beurteilen und behandeln zu können. Außer- dem kann der behandelnde Arzt Hinweise geben, wie durch ver- nünftigen Trainingsaufbau oder entsprechendes Verhalten Ver- letzungen vermieden werden kön- nen.
Besonders wichtig erscheint in diesem Zusammenhang die ärztli- che Beratung, um Sportschäden vorzubeugen bzw. sie zu verhüten.
Gerade beim Trimmsport können Überlastungsschäden an Sehnen, Sehnenansätzen und Gelenken auftreten, was besonders für Un- geübte oder Anfänger zutrifft, die sich zuviel zumuten oder auf har- ten Böden und häufig noch mit ungeeignetem Schuhwerk ihren Sport betreiben. In solchen Fällen ist das Risiko chronischer Be- schwerden groß, die oft nur noch operativ geheilt werden können.
Neuorientierung der
sportmedizinischen Fortbildung Die Entwicklung des Breitenspor- tes mit der kaum überschaubaren Zahl der Freizeitsportler, Trimm- traber und Jogger erfordert zu- künftig von jedem Arzt sportmedi- zinisches Wissen. Da Sportmedi- zin während des Studiums als
Fach bedauerlicherweise nicht ge- lehrt wird, ist die vermehrte Inte- gration sportmedizinischer Fort- bildung in die allgemeine Fortbil- dung besonders wichtig. Noch mehr als bisher sollten leistungs- medizinische Erkenntnisse in die kardiologischen Seminare einflie- ßen sowie in die Fortbildung, die sich mit Themen des Stoffwech- sels und des Bewegungsappara- tes befaßt.
Die Fortbildung für Sportärzte mit spezieller Thematik bleibt davon unberührt. Wenn auch diese Neuorientierung der sportmedizi- nischen Fortbildung schon in vol- lem Gange ist — sportärztliche Se- minare sind fester Bestandteil Internationaler Fortbildungskon- gresse der Bundesärztekammer, und auch das Interdisziplinäre Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin" wird sich mit dieser Thematik befassen —, so sollten auch bei anderen Fortbildungsver- anstaltungen im lokalen und re- gionalen Bereich vermehrt die lei- stungsmedizinischen neuen Er- kenntnisse erörtert werden. In das Themenangebot ärztlicher Zeit- schriften — eine der am meisten genutzten Fortbildungsmöglich- keiten — könnten Sport- und Lei- stungsmedizin ebenfalls stärker integriert werden; Fortbildung die- ser Art sollte sich nicht allein in
sportmedizinischen Fachblättern abspielen.
Sportmedizinisches Wissen sollte aber auch auf einer adäquaten Ausbildung während des Stu- diums basieren. Dies ist nur mög- lich, wenn Sportmedizin in die Approbationsordnung aufgenom- men wird. Diese Forderung sollte im Interesse aller nachdrücklich unterstützt werden.
Anschriften der Verfasser:
Sanitätsrat Dr. med.
Franz Carl Loch,
Stellvertretender Vorsitzender des Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung,
Am Markt 4, 6603 Sulzbach Professor Dr. med.
Wilfried Kindermann,
Leiter der Abteilung für Sport- und Leistungsmedizin im Fachbereich Klinische Medizin der Universität des Saarlandes,
6600 Saarbrücken
Professor Dr. med. Heinrich Hess, Chefarzt der Orthopädischen Abteilung der Elisabeth-Klinik,
Kapuzinerstraße 4, 6630 Saarlouis
