DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Das Herz und das Ganze
Notizen
vom Deutschen Intemistenkongreß 1991
D
ie 97. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medi- zin vom 6. bis 10. April 1991 in Wies- baden wurde vom Vorsitzenden, Prof. Kurt Kochsiek, maßgeblich be- stimmt, der schon in seiner Eröff- nungsrede die — bei aller methodisch und empirisch notwendigen Speziali- sierung — erforderliche Einheit aller Internisten im Dienst der oft an ver- schiedenen Organen betroffenen Kranken zum Ausdruck brachte. Im folgenden wird über vier Hauptthe- men berichtet. Zusammenfassungen der rund 700 Referate, Kurzvorträ- ge, Posters findet der Interessierte im Suppl. Bd. XXIII zur „Klinischen Wochenschrift" 69, 1991.1. Langzeittherapie und Therapieschäden
Dieses komplexe Thema stand im Mittelpunkt der Verhandlungen des ersten Tages. Der Pharmakologe Habermann/Gießen betonte die Ge- fahren, die durch biographische und pathographische Veränderungen beim Kranken, durch Interferenz von Multimedikation, durch Kumu- lation, durch Einschränkung des he- patischen Abbaus und der renalen Ausscheidung gegeben sind. Man be- gegnet ihnen durch zeitgerechte Uberwachung, in besonderen Fällen auch durch die heute praktisch für alle wichtigen Medikamente mögli- chen Blutspiegelbestimmungen. Die Nachphase einer eingreifenden Be- handlung darf nicht mit der Vorpha- se der Intervention verwechselt wer- den. Lüderitz/Bonn führte diese Grundlagen für das Herz weiter. Der sogenannten Nitrattoleranz muß mit Intervallen (auch bei Pflastern!) oder Sulfhydrildonatoren, zum Bei-
spiel ACE-Hemmern, entgegenge- wirkt werden. Er warnte besonders vor dem für das Herz gefährlichen unkontrollierten Kaliummangel bei einigen Diuretika. Alle in Gebrauch befindlichen Antiarrhythmika wir- ken negativ inotrop und potentiell arrhythmogen, zum Teil auch lun- gentoxisch. Sie sollten, gerade nach den Ergebnissen der CAST-Studie, bedrohlichen Rhythmusstörungen vorbehalten bleiben.
Hinsichtlich der Hypertonie schlug Vetter/Zürich vor, die häufige
„Praxishypertonie" durch Selbstmes- sungen oder 24 h-Profile mit zeitge- rechten Kontrollen zu ersetzen. Bei
„Non-Respondern" ist ein Wechsel der Präparate den Kombinationen vorzuziehen. Probleme sind einer- seits die „Dropouts", andererseits ei- ne Überbehandlung bis zu diastoli- schen Werten weit unter 90 mmHg Nach Wagenhäuser/Zürich ist
"Rheuma" ein Symptom, bei dem man die Basistherapie mit Kortiko- steroiden oder nichtsteroidalen An- tiphlogistika (nur sinnvoll bei aktiven Prozessen!) gegen die meist hilfrei- che analgetische symptomatische Be- handlung (Wagenhäuser zieht Para- cetamol vor) oder lokale Maßnah- men (Cave: Injektionen von Korti- sonderivaten in Sehnen!), eventuell unterstützt durch Psychopharmaka, abwägen muß.
Usadel/Frankfurt besprach in ei- nem gut gegliederten Vortrag die Stö- rungen des Endokriniums und nannte praxiswichtige Beispiele: Dazu gehö- ren bei Uberfunktion der Hypophyse, besonders bei Prolaktinomen, die oft erforderlichen relativ hohen Dosie- rungen von Bromocriptin. Nebener- scheinungen sind Mundtrockenheit, pektanginöse Beschwerden, Ergo- tismus bis zu Raynaud-Syndromen;
sie werden offenbar durch Östro- gene und Nikotin verstärkt.
Bei Schilddrüsenhormonsubstitution wird eher überdosiert, zumal die uner- wartete Entwicklung von Autonomie- bezirken zu einem Mehr an zirkulie- renden Hormonen führen kann (T 3-, T4-Kontrollen!). Insulinpflichtige
Diabetiker sind oft „hyperinsuli- niert", was das Fortschreiten der un- erwünschten Retinopathien begün- stigen kann. Usadel betonte neuer- lich, daß man bei Dauerbehandlung mit Kortikosteroiden wegen der be- kannten Nebenerscheinungen mög- lichst unter der „Cushing-Schwelle"
(10 bis 12 mg Prednisolonäquivalente oder weniger!) bleiben sollte.
Doelle/Tübingen betonte für den gastroenterologischen Bereich die Wichtigkeit des Gespräches mit den Kranken, besonders bei M. Crohn und Colitis ulcerosa. Dies gilt nicht zuletzt für eine vernünftige Diät, die nicht Unnötiges oder Obsoletes mit- schleppen sollte. Umgekehrt können bei Glutensensitiver Enteropathie oder Laktose-Intoleranz (bei chroni- schen Durchfällen immer daran den- ken!) entsprechende Kostformen schlagartig die „antibiotikarefraktä- ren" Durchfälle beseitigen.
Waller/Tübingen und Mitarbei- ter trennten zwischen Substitutions- behandlung bei Anämien, Hämosta- sedefekten (genaue Erklärung der Ursachen ist die erste Behandlung!) und malignen Systemerkrankungen, die entweder kontinuierlich (zum Beispiel mit Busulfan, Chlorambucil, Hydroxyharnstoff, Tamoxifen) oder bei kurativem Ziel mit Mehrfach- kombinationen als Intervalltherapie durchgeführt werden. Gerade bei palliativen Indikationen sind umit- telbare (zum Beispiel Kardiomyopa- thien) und Spätfolgen genau zu defi- nieren und abzuwägen.
Fabel/Hannover betonte — abge- sehen von kritischen Situationen — die Vorzüge der inhalativen Behand- lung mit Kortikosteroiden vor der sy- stemischen beim Asthma bronchiale.
Theophyllinderivate haben eine rela- tiv geringe therapeutische Breite, trotz ihrer starken Verbreitung als Basismedikamente. Unerwünschte Wirkungen gerade auf die Atemor- gane treten bei vielen Therapien nicht primär an der Lunge lokalisier- ter Erkrankungen auf und sollten als solche beachtet werden.
Resümee: Schäden bei Langzeit- therapie sind durch die organspezifi- schen Reaktionen der Zielorgane vielgestaltig, können aber auch ander- weitig auftreten; sie erfordern des- halb immer Gesamtkontrollen. >
A-1588 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 18, 2. Mai 1991
2. Ischämische Herzkrankheiten
AMI
Mali/Heidelberg zeigte das brei- te Spektrum zeitabhängiger, generali- siert oder fokal auftretender Durch- blutungsstörungen der Herzkranzge- fäße auf. Etwa 40 Prozent der Steno- sen sind exzentrisch, rund 60 Prozent konzentrisch. Dabei werden die er- sten proliferativen Intimaverände- rungen schon sehr früh (nach Unter- suchungen an Unfallopfern zwischen 5 und 34 Jahren!) nachgewiesen. Im Gegensatz zu früheren Meinungen führen bei 90 Prozent Thrombosen auf arteriosklerotischen Plaques zum definitiven Gefäßverschluß. Zahlrei- che andere Erkrankungen, vor allem praktisch alle Arteriitiden, können zu ischämischer Herzkrankheit aller Ab- stufungen führen. Die Früh-Letalität der Herzinfarkte ist in den letzten Jah- ren von etwa 20 auf 10 Prozent zurück- gegangen. Von diesen stirbt die Hälfte in den ersten Stunden an Kammer- flimmern. Antiarrhythmika haben die Sterblichkeit nach der CAST-Studie eher verdoppelt. Günstig sind Beta- Rezeptoren-Blocker (wirksam in den Randzonen, nicht im bereits nekroti- schen Gewebe!) wie Atenolol oder Ti- molol (Schömig/Heidelberg). Dabei werden allerdings aus den ischämi- schen Zellen Katecholamine vom Typ des Noradrenalins (NA) ins umge- bende Interstitium freigesetzt; setzt man ihre Konzentration im spontanen Verlauf mit 100 an, so erniedrigt sich diese unter alpha- und beta-Blockade auf 2,5 bzw. 1,5. Am wirksamsten fand der Autor Desipramin oder andere trizyklische Antidepressiva. Schan- zenbächerlWürzburg besprach das
„stunned" Myocard, eine über Stun- den oder Tage anhaltende linksventri- kuläre Funktionsstörung im Gegen- satz zum „hibernating" Myocard, ei- nem Schutzmechanismus über Tage bis Monate, der durch Reduktion des 02-Bedarfs Nekrosen verhindert.
Prognostisch sind (wiederholte) EKG- und häufige Enzymkontrollen wichtig: Fehlen von Q-Zacken, Persi- stenz der R-Zacken, primär negative T-Zacken sprechen für noch vitales Myokard und gute Chancen an revas- kularisierender Eingriffe (88 Pro- zent).
Lichtlen/Hannover faßte den ak- tuellen Stand bei der sogenannten instabilen Angina pectoris zusam- men: In der Einteilung schloß er sich den vier Stadien von Braunwald (Circulation 80, 410, 1989) an. Die
„instabile" Angina pectoris endet in etwa 10 bis 15 Prozent mit einem In- farkt, kann aber auch in die (weniger bedrohliche) „stabile" Angina über- gehen. Von hämodynamisch wirksa- men Stenosen spricht man bei über 40prozentiger Einengung, einem Be- reich, in dem das Weiterwachsen der Plaques häufig „stehen bleibt". Für die medikamentöse Behandlung (Tillmanns/Giessen) ergeben sich verschiedene Ansätze: Für Nitrate gibt es keine kontrollierten Studien, wohl aber einen breiten Konsens (wegen der Tachyphylaxie keine dauernde, sondern intermittierende Behandlung!). Auch die Beseitigung einer etwaigen Anämie sowie die Besserung der Fließeigenschaften des Blutes sind hilfreich. Ca"-Ant- agonisten vermindern die Nachlast und erweitern die Koronararteriolen sowie Präkapillaren. Bessere Lang- zeitprognosen bei instabiler Angina pectoris wurden bisher nur für Vera- pamil in den relativ hohen Tagesdo- sen von 320 bis 480 mg und für Nife- dipin in Kombination mit anderen Wirkstoffen wie Nitraten oder Gallo- pamil erwiesen. Heparin sowie Ace- tylsalicylsäure haben zwar keinen an- tianginösen Effekt; ihre Wirkung auf die Langzeitprognose kann aber nach Tillmanns als gesichert angese- hen werden. Die optimale Dosierung ist weiterhin strittig.
Küb/er/Heidelberg demonstrier- te seine großen Erfahrungen in der interventionellen Behandlung mit der PTCA (Perkutane transluminare Angioplastie). Lerneffekte haben das Verfahren inzwischen auf eine hohe Erfolgsquote gebracht, selbst bei Zwei-Gefäßerkrankungen: insge- samt 90 bis 95 Prozent Erfolge, 5 Prozent ernste Komplikationen (mit 0,3 bis 1,0 Prozent Letalität — nur bei Herzchirurgie möglichst im gleichen Haus!). 25 bis 52 Prozent (im Mittel um 30 Prozent) zeigen eine Resteno- sierung, die wieder mit PTCA be- handelt werden kann. Neuere Ansät- ze wie Laser-Entfernung der wand- ständigen Thromben oder die Einle-
gung von Metallgittern („Stent") sind derzeit auf Spezialindikationen beschränkt und der gewöhnlichen PTCA im Standardfall meist nicht überlegen.
Nach Birks/Düsseldorf wurden in der alten Bundesrepublik bisher rund 40 000 „Bypass-Operationen", darunter 58 Prozent mit der Herz- lungenmaschine und ständig verbe- serter Technik durchgeführt. Das Operations-Risiko konnte für 60jäh- rige bei leidlich guter linksventriku- lärer Funktion und Fehlen weiterer Risikofaktoren auf rund ein Prozent gesenkt werden. Obwohl fortschrei- tende Koronarsklerosen das Risiko von Zweiteingriffen erhöht haben, ist die Langzeitprognose fast gleich.
Andererseits sollten die (zwar ver- minderten oder leichten) Einschrän- kungen der Lebensqualität (10 bis 40 Prozent) nach der Operation zu gro- ßer Sorgfalt bei der Indikationsstel- lung führen.
Resümee: Die Einteilung der Myokardischämien hat sich bei flie- ßenden Übergängen vereinfacht. Er- probte konservative, interventionelle und operative Verfahren stehen zur Verfügung und erfordern differen- zierte Indikationen.
3. Herzinsuffizienz
Strauer/Düsseldorf gab eine er- schöpfende Übersicht der zahlrei- chen Ursachen der Herzinsuffizienz (eines typischen Syndroms!). Dabei sind etwa 75 Prozent Folgen einer Hypertonie, 15 Prozent Folgen einer Myokarditis, Kardiomyopathie oder Mikroangiopathie, die restlichen 10 Prozent ganz verschiedener Genese
— eingeschlossen den Einfluß von Medikamenten. Er betonte, wie die nachfolgenden Redner und Disku- tanten, daß es neben der systolischen (Kontraktionsschwäche) auch eine diastolische (wandstarre) Herzinsuf- fizienz gibt, die mit zweidimensiona- ler (Doppler-)Echokardiographie zu differenzieren ist. Hypertrophie und erhöhte Wandspannung gehen nicht einher mit einem adäquat erhöh- ten Sauerstoffangebot. Ein erhöhter enddiastolischer Druck verschiebt die Oxidation auf die Glycolyse, von Lactat 1 auf Lactat 5, von Kollagen I Dt. Ärztebl. 88, Heft 18, 2. Mai 1991 (71) A-1589
auf Kollagen III zu. Das sogenannte Endothelin ist im Plasma vermehrt.
Die Pathophysiologie und Pa- thobiologie behandelten Schultheiss/
Düsseldorf und Riegger/Würzburg.
Dabei wirken Veränderungen im Actin-Myosin der Myozyten, die Ca" -ATPase, Kalzium-, Natrium- und Kalium-Efflux und Influx sowie extrakardiale Faktoren (Katechol- amine, Renin-Angiotensin, Prosta- glandin sowie das [vorwiegend im Vorhof gebildete] natriuretische Peptid [ANP]) zusammen. Die glo- meruläre Filtrationsrate bleibt durch verstärkte Wirkung des Angiotensins II lange erhalten. Ihre Einschrän- kung fällt beim Menschen etwa zu- sammen mit den ersten klinischen Erscheinungen einer Herzinsuffi- zienz und kann durch ACE-Hemmer eventuell verzögert oder aufgehoben werden.
Just/Freiburg trennte in der Dia- gnostik und Prognostik zwischen (fast) überall durchführbaren Maß- nahmen wie klinischer Untersuchung (zum Beispiel Ödeme), Thoraxfilm (Lungenstauung, Herzvolumen), Spiroergometrie und aufwendigeren Methoden wie der getrennten Be- stimmung von 02 und Co2, Radio- nuklidmethoden, zweidimensionaler Echokardiographie. Einschwemm- katheter sind nach Just nur noch sel- ten nötig. Die Bestimmung der Ejektionsfraktion (EF) läßt im Un- terschied zu verbreiteten Meinungen den Grad der Herzinsuffizienz schwer abschätzen. Nur jeder zweite Patient hatte eine EF unter 45 Pro- zent. Serielle Laktatbestimmungen sind ein guter Parameter für die Ver- laufskontrolle.
Die konservative Behandlung der Herzinsuffizienz besprachen Erdmann/München und Dietz/Hei- delberg. Von den zahlreichen Sub- stanzen aus der Reihe der Phospo- diesterasehemmer, der Rezeptoren- Blocker wie Dopexamin oder des Xamoterols sind wie von Dobutamin positive und negative Erscheinungen bekannt; sie kommen bei strenger Indikationsstellung mehr für gezielte Maßnahmen auf Intensivstationen als für eine Dauerbehandlung in der Praxis in Betracht. Unverändert im Vordergrund stehen Herzglykoside (einschließlich des Strophantins!)
und ACE-Hemmer Die Senkung des peripheren Widerstandes mit Ni- fedipin, Dilthiazem, Verapamil, Di- hydralazin, Prazosin sind peripher ansetzende Hilfen bei Herzinsuffi- zienz (Dietz).
Borst/Hannover berichtete über die Ergebnisse der orthotopen Herz- transplantation (n = 370), davon 68 Prozent wegen dilatativer Kardio- myopathie, 28 Prozent wegen isch- ämischer Kardiomyopathie, 21 Pro- zent wegen lebensbedrohlicher Ar- rhythmien. Die Überlebensquote be- trug in Hannover nach einem Jahr fast 80 Prozent, nach drei Jahren 74 Prozent. Probleme sind die heute weitgehend beherrschten Absto- ßungsreaktionen sowie die Dysfunk- tion des Transplantats durch fort- schreitende Koronarsklerose unter- schiedlichen Ausmaßes (zusammen etwa 30 Prozent).
Resümee: Die Pathophysiologie und Pathobiochemie der Herzinsuf- fizienz wurden, zum Teil tierexperi- mentell, sehr erfolgreich erforscht.
Außer Herzglykosiden und ACE- Hemmern wurden aber kaum Fort- schritte in der konservativen Be- handlung der Herzinsuffizienz mit- geteilt.
4. Arteriosklerose 1111111111111•111111111111111111111
Unter der Leitung von Greten!
Hamburg, der auch die medikamen- töse Therapie behandelte, konnten auch diesem „Dauerbrenner" neue Aspekte abgewonnen werden. Wind- /er/Hamburg hob besonders die Rol- le der Monozyten hervor, die aus dem Blut in kleine Endothellücken eindringen, sich dort (als Makropha- gen) mit Cholesterin und Abbaustof- fen beladen und zu Schaumzellen werden. Der lebenslange Prozeß:
Schaumzellen — fibröse Verdickung — Intimaveränderungen — Arterioskle- rose setzt die Anwesenheit von Cho- lesterin, besonders LDL, voraus.
Dies geht nicht nur aus den bekann- ten ethnischen Korrelationen (Keil/
Bochum) hervor, sondern auch aus der Rückbildung arteriosklerotischer Plaques innerhalb von zwei Jahren mit strenger Diät. Die ideale Ernäh- rung sollte nicht über 30 Prozent Fett enthalten, darunter je ein Drit-
tel gesättigte, einfach ungesättigte und mehrfach ungesättigte Fettsäu- ren, wegen der wichtigen Omega- Fett-Säuren zwei Fischmahlzeiten in der Woche (Schwand/München).
Kalzium-Antagonisten wirken in doppelter Hinsicht günstig: Durch Senkung des Blutdrucks und durch eine Rückbildung sklerotischer Pla- ques um etwa 20 Prozent.
Utermann/Innsbruck stellte au- tosomal genetische, vom Chromo- som 6 codierte Formen von Hyperli- pidämie einander gegenüber: der lange bekannten Form (Prävalenz um 1:500) mit einem LDL-Rezeptor- Defekt den erst kürzlich entdeckten Liganden-Defekt Apo B 100, der milder als die LDL-Störung verläuft.
Beide sprechen auf Lovastatin und ähnliche Lipidhemmer sowie Aus- tauscherharze direkt kaum an (viel- leicht etwas auf Nikotinsäurederiva- te!), wohl aber auf die Senkung der meist damit verbundenen Hypercho- lesterinämie. Das Resümee von Keil aus den „Monica-Studien" klingt tröstlich, aber noch nicht befriedi- gend. Die Zahl der Herzinfarkte in der Bundesrepublik geht seit einiger Zeit jährlich um 2 Prozent, die der apoplektischen Insulte um etwa 4 Prozent zurück. Frauen sind be- kanntlich seltener und später betrof- fen als Männer; im „Fall des Falles"
haben sie allerdings eine höhere Le- talität — die insgesamt (rund 55 Pro- zent) noch kaum abgenommen hat.
Dies gilt vor allem für die Kranken, die nicht mehr ein entsprechend ein- gerichtetes Krankenhaus erreichen (dort Letalität nach Überstehen der ersten 24 Stunden zur Zeit rund 10 Prozent).
Nach den Worten des Präsiden- ten gehören die meisten wissen- schaftlich arbeitenden Kliniker und viele niedergelassene Internisten zwei Gesellschaften an: Der ihrer besonderen Subdisziplin und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Dies entspricht in der Re- gel ihrer Funktion als Gesamtinter- nist sowie ihrer Zuwendung zu einer Subdisziplin.
Professor Dr. med. Dr. h. c.
Rudolf Gross
Herbert-Lewin-Straße 5 W-5000 Köln 41 (Lindenthal) A-1590 (72) Dt. Ärztebl. 88, Heft 18, 2. Mai 1991
