AKTUELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Prophylaxe der
Frühsommer-Meningoenzephalitis
Michael Roggendorf, Dieter Neumann-Haefelin und Rudolf Ackermann
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U
ber die Notwendigkeit ei- ner Prophylaxe der Früh- sommer-Meningoenze- phalitis (FSME) besteht besonders im Hinblick auf den zu impfenden Personenkreis weiterhin Unsicherheit. Verstärkt wurde die Unsicherheit im vergangenen Jahr noch durch Meldungen über Impf- stoffnebenwirkungen von seiten des Nervensystems. Gestützt auf die ver- besserten epidemiologischen Kennt- nisse und eine Sichtung der gemelde- ten Nebenwirkungs-Verdachtsfälle seien hier die allgemeinen Schutz- maßnahmen und die Indikationen zur spezifischen Prophylaxe dieser Virusinfektion der warmen Jahres- zeit erneut zusammengefaßt. Der Aufsatz knüpft an zwei frühere Bei- träge in dieser Zeitschrift an (1, 2).Die FSME ist eine Erkrankung des Zentralnervensystems, die durch das zur Flavivirus-Gruppe gehören- de FSME-Virus hervorgerufen wird.
Auf den Menschen übertragen wird das Virus durch die Schildzecke Ixo- des ricinus, die in der gesamten Bun- desrepublik verbreitet ist. Jedoch nur in Süddeutschland ist Ixodes rici- nus vereinzelt Träger des Virus und kann damit zum Vektor werden. Wie Isolierungsversuche gezeigt haben, sind an den Infektionsplätzen ledig- lich 1,1 Promille der Zecken Virus- träger (3).
Dieselbe Zecke überträgt auch B. burgdorferi, den Erreger der Er- ythema-migrans-(Lyme-)Borreliose, die mit der FSME nicht verwechselt werden sollte. Im Gegensatz zu die- ser ist die in ihrer medizinischen Be- deutung zumeist verkannte Borrelio- se in der gesamten Bundesrepublik verbreitet. Sie ist 500- bis 1000mal häufiger und kann antibiotisch be-
Die Immunprophylaxe gegen die durch Zecken übertragene FSME darf weiterhin als wirksam und si- cher gelten. Die verbesserte Kenntnis der auf bestimmte Tei- le Süddeutschlands begrenzten Endemiegebiete erleichtert die Entscheidung über diese Maß- nahme. Sie ist angezeigt und zu empfehlen für die Bevölkerung von Gebieten mit wiederholtem Vorkommen dieser Virusinfektion, besonders für Personen mit un- ausgesetzter Exposition gegen- über Zecken.
handelt werden. Natürlich schützt ei- ne FSME-Impfung nicht gegen diese bakterielle Infektion. FSME-Virus- Infektionen des Menschen erfolgen durch den Stich virustragender Zek- ken. Sie verlaufen in hohem Prozent- satz ohne klinische Erscheinungen (60 bis 70 Prozent). Bei etwa 15 bis 30 Prozent der Infizierten treten le- diglich Symptome eines grippalen Infektes auf (Fieber, Krankheitsge- fühl, Kopf- und Gliederschmerzen und anderes). Nach einem fieberfrei- en Intervall von etwa acht Tagen kommt es bei etwa 10 bis 20 Prozent der Infizierten zur Erkrankung des Nervensystems in Form einer Me- ningitis (56 Prozent), einer Meningo- enzephalitis (etwa 34 Prozent), oder einer Meningomyelitis (4,5 Prozent), oder einer Meningoenzephalomyeli- tis (4,9 Prozent).
Die Letalität liegt im Falle einer Beteiligung des Nervensystems bei 1
Max-von-Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Friedrich Deinhardt), Ludwig- Maximilians-Universität München
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Abteilung Virologie (Direktor: Prof.
Dr. med. 0. Haller), Albert-Ludwigs-Univer- sität Freiburg
Prozent (3). Restschäden, zumal von spinalen Lähmungen, werden bei 7 Prozent der Fälle beobachtet. Menin- gitische Verläufe heilen ohne Defek- te aus. Bei älteren Menschen verläuft die Erkrankung häufig schwerer als bei Kindern und Jugendlichen.
Mit Hilfe der Laboratoriumsdia- gnostik kann eine FSME von ande- ren bakteriellen und viralen Infektio- nen des Nervensystems zuverlässig abgegrenzt werden (4, 5 ). Die Zahl der gemeldeten FSME-Fälle in der Bundesrepublik liegt zwischen 60 und 120 Erkrankungen pro Jahr.
Dank der Zusammenarbeit der dia- gnostischen Institute überblicken wir bisher in der Bundesrepublik rund 400 serologisch und klinisch gesi- cherte Erkrankungsfälle (6 bis 9). Ih- re Daten wurden mittels Fragebögen über Infektions- und Wohnort sowie die klinische Symptomatik systema- tisch gesammelt.
In Österreich, Ungarn und Jugo- slawien hatten sich rund 80 Personen infiziert. In der Bundesrepublik selbst trat die bei weitem überwie- gende Zahl in Baden-Württemberg und Bayern auf. In Hessen hatten sich lediglich drei (Darmstadt-Die- burg), Odenwald-Kreis, Offenbach), in Rheinland-Pfalz zwei Personen (Bad Kreuznach) infiziert. In den nördlicher gelegenen Bundesländern wurde im Verlaufe der letzten 25 Jahre ein einziger Fall (Kreis Min- den-Lübbecke) beobachtet.
Mit Hilfe von Landkarten, in de- nen die Infektionsorte der Patienten oder deren Wohnorte verzeichnet sind, lassen sich die Endemiegebiete in Baden-Württemberg und Bayern eingrenzen. Zu den in Abbildung 1 und 2 dargestellten, auf den neue- sten Stand gebrachten Karten sind folgende Erläuterungen zu geben:
Die Karte von Baden-Württemberg enthält Fälle aus den Jahren 1978 bis 1987 (n = 116), die Karte Bayerns verzeichnet Fälle von 1973 bis 1988 (n = 264). Die Infektionsorte wurden eingetragen im Falle eines Zecken- A-1992 (36) Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989
stichs oder eines Aufenthaltes im Wald in der unmittelbaren Vorge- schichte. Da sich nur etwa 60 Pro- zent der Erkrankten an einen Zek- kenstich erinnern und der Infek- tionsort dann nicht genau bestimm- bar ist, muß häufig der Wohnort an- gegeben werden. In diesen Fällen wurde die Umgebung des Wohnortes als Infektionsort angenommen. Die Wohnorte der Erkrankten wurden allerdings nicht verzeichnet, wenn sich die Infizierten vor der Erkran- kung außerhalb ihres Wohnortes oder seiner Umgebung aufgehalten hatten.
FSME-Endemiegebiete befin- den sich in Baden-Württemberg ent- lang des Rheins vom Bodensee bis Karlsruhe und entlang des Neckars von Rottweil bis Mannheim. Beson- ders häufig wurden Infektionen in der Region um . Freiburg und im nördlichen Schwarzwald beobachtet.
Einzelinfektionen traten im nörd- lichen Landesteil, in der Nähe von Gerabronn, Bad Mergentheim und Hettigenbeuren auf. In Bayern sind die Regionen entlang der Donau so- wie ihrer nördlichen Zuflüsse Alt- mühl, Schwarze Laaber, Naab und Regen sowie ihrer südlichen Zuflüs- se Lech, Pahr, Ilm, Isar, Vils, Inn und Salzach als Endemiegebiete zu kennzeichnen. Südlich von Mün- chen, etwa am Ammer- und Starn- berger See sowie südlich von Augs- burg sind bisher keine Infektionen mit FSME-Virus beobachtet wor- den. Auch im Stadtgebiet Münchens traten innerhalb der letzten 15 Jahre FSME-Erkrankungen nicht auf.
Die München am nächsten gele- gene Region mit FSME-Virusinfek- tionen ist Oberschleißheim. Dort wurden in diesem Zeitraum zwei Fälle nachgewiesen. Es scheint sich zu bestätigen, daß vereinzelt FSME-
Aktive Impfung
Der Impfstoff besteht aus for- malininaktiviertem FSME-Virus. Er wird über Kulturen von Hühnerem- bryozellen gewonnen. Dank gründ- licher Reinigung enthält er kaum Fremdeiweiß. Zur Konseryierung ist Merthiolat zugesetzt. In Osterreich hat sich der Impfstoff bei breitem
Positive FSME-Fälle in Baden-Württemberg
~ ~~~~~~~orte von
1978-1987
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Hettigenbeuren
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-"Bad Mergentheim
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Gerabronn
HEILBRONN
PFORZHEIM
Abbildung I
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0 BADEN-BADEN
Virusnaturherde in Franken beste- hen. Bisher wurden Krankheitsfälle im Umkreis der Flüsse Aich, Re- gnitz, Main und Fränkische Saale be- obachtet. Es gibt keine Hinweise auf eine Ausweitung der wahrscheinlich seit langem bestehenden Naturherde und Endemiegebiete.
Einsatz als wirksam und gut vertäg- lich erwiesen. Er induziert in hohem Prozentsatz spezifische Antikörper- nach der dritten Dosis bei 95 bis 100 Prozent der Impflinge. Er mindert überzeugend das Infektionsrisiko, nach zwei Dosen zu 94 bis 96 Pro- zent, nach drei zu 98 bis 99 Prozent.
Er hat in unserem Nachbarland die FSME-Morbidität deutlich gesenkt.
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STUTIGART•
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WemgartenNebenwirkungen mit bleibenden Folgen sind bisher nicht bekannt ge- worden. In einem kleinen Prozent- satz kommt es in den ersten Tagen zu örtlichen Reaktionen wie Rötung und Schwellung im Bereich der Impfstelle, Schwellung der örtlichen Lymphknoten oder Allgemeiner- scheinungen wie Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Ubelkeit oder Kopfschmerzen. Selten sind Fieber über 38° C oder ein flüchtiges juk- kendes Exanthem. Die in jüngster Zeit in der Bundesrepublik gemelde- ten Verdachtsfälle von Impfneben- wirkungen am Nervensystem
(10)
halten in ihrer Mehrzahl näherer Prüfung nicht stand. Lediglich in zwei Fällen ist der Verdacht einer leichteren postvakzinalen Polyneuri- Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989 (39) A-1993A lnleki:onson
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Abbildung 2
tis nach einer ersten (11) und nach einer dritten Dosis begründet. Bezo- gen auf die Zahl der Impflinge läge die Häufigkeit derartiger nervaler Nebenwirkungen unter 1:100 000.
Trotz ihrer Seltenheit sollten diese Beobachtungen dazu veranlassen, die Indikation zur Impfung sorgfältig abzuwägen. Es besteht jedoch kein Grund dazu, gefährdeten Personen diesen wirksamen Schutz vorzuent- halten. Nach derzeitiger Kenntnis steht der FSME-Impfstoff in Wirk- samkeit und Verträglichkeit anderen modernen Impfstoffen keineswegs nach.
Gegenindikationen sind akute Infekte und eine Allergie gegen Impfstoffbestandteile wie Merthio- lat. Eine Allergie gegen Hühneralbu- min stellt im allgemeinen keine Ge- genindikation dar. Allenfalls kann eine Vortestung erfolgen. Wechsel- wirkungen mit anderen Impfungen waren bislang nicht bekannt. Inzwi- schen wurden zwei Fälle beobachtet, bei denen gleichzeitig mit der FSME-Impfung eine Tetanus-Auf-
Positive FSME-Fälle in Bayern
von 1973-1988 Amberg
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frischimpfung erfolgt war (12). Bei der in der Folge beobachteten zere- bralen Symptomatik könnte es sich in beiden Fällen um eine günstig ver- laufende postvakzinale Enzephalitis gehandelt haben. Wegen dieser mög- lichen Nebenwirkungen nach kombi- nierter Impfung sollten gleichzeitige Tetanusimpfungen auf Notfälle be- schränkt werden. Jeder Arzt ist ver- pflichtet, bei seinen Patienten beob- achtete Impfnebenwirkungen der Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft zu melden. Die sorgfältige Dokumentation der klini- schen Symptomatik erleichtert die schwierige ätiologische Bewertung.
Im Falle neurologisch-psychiatri- scher Symptome sollte immer auch eine Fachklinik zu Rate gezogen werden.
Indikation: Bei der ausschließ- lich durch Zecken übertragenen FSME hängt das Ansteckungsrisiko von der Verbreitung der Infektion unter den Zecken und der Möglich- keit zum Kontakt zu diesen Arthro- poden ab. Vermutlich aufgrund aus- A-1996 ( 42) Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989
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•.giebiger Landschaftsnutzung sind die Voraussetzungen für dauerhafte FSME-Viruswirtszyklen in der Bun- desrepublik spärlich. Bei der Fest- stellung der Impfindikation sollten die Karten der Endemiegebiete zu Rate gezogen werden.
Wie oben ausgeführt, ist die In- fektion auf Süddeutschland, vor- nehmlich auf Bezirke im östlichen Bayern und im südlichen Baden- Württemberg, konzentriert. In den Endemiegebieten Süddeutschlands weist die Bevölkerung im Mittel 1,2 bis 2 Prozent FSME-Virusantikörper auf, vereinzelt bis zu 6 Prozent (9).
Land- und forstwirtschaftlich Tätige sind drei- bis fünfmal häufiger be- troffen. Diese nur mäßige Durchseu- chung ist damit zu erklären, daß auch in Endemiegebieten keines- wegs jedes Zeckenbiotop verseucht ist und selbst in aktiven Naturherden nur jede 900. Zecke Virus beher- bergt. Aufgrund der Letalität von ein bis zwei Prozent und der Gefahr bleibender Schäden am Nervensy- stem ist die aktive Impfung bei der
Bevölkerung der Endemiegebiete trotz dieser relativen Seltenheit ge- boten. Dies gilt vor allem für Perso- nen, die in Beruf oder Freizeit Zek- ken besonders ausgesetzt sind. Bei vorübergehendem Aufenthalt in ei- nem Endemiegebiet, etwa als Urlau- ber, Sportler, Wanderer oder Pilze- sammler, ist das Infektionsrisiko ge- ringer.
In den Jahren 1978 bis 1984 wur- den in der Bundesrepublik 42 FSME-Fälle (5,2 jährlich) erfaßt (3), die sich nach Vorgeschichte in Kärn- ten, der Steiermark, Nieder- und Oberösterreich sowie Tirol infiziert hatten, verglichen mit der Zahl der jährlichen Sommerurlauber nur eine kleine Zahl. Die Indikation zur akti- ven Impfung vor einem vorüberge- henden Aufenthalt in einem FSME- Endemiegebiet, sei es in der Bundes- republik oder in Österreich, Ungarn, Tschechoslowakei, Jugoslawien, Schweiz, Schweden oder Finnland, sollte danach gestellt werden, ob in dem betreffenden Gebiet wiederholt FSME-Fälle aufgetreten sind, und ob ausgiebiger Kontakt zur Vegeta- tion beabsichtigt ist. Für den Un- geimpften läßt sich das Risiko, durch den Stich einer Zecke in einem FSME-Naturherd infiziert zu wer- den, auf 1:900 schätzen, das zu er- kranken auf 1:5400 und das auf blei- bende Schäden auf allenfalls auf
1:78 000.
Postexpositions- prophylaxe
Zur Prophylaxe einer FSME nach einem Zeckenstich in einem Endemiegebiet kann FSME-Immun- globulin eingesetzt werden. Bis zum Ablauf der ersten 48 Stunden wer- den 0,1 ml/kg Körpergewicht zur in- tramuskulären Anwendung empfoh- len, anschließend bis 96 Stunden da- nach 0,2 ml/kg Körpergewicht. Diese Maßnahme verspricht, von zehn Er- krankungen sechs zu verhindern (13). Der Einsatz der passiven Im- munisierung erscheint angezeigt in Gebieten mit gehäuftem Vorkom- men von FSME. Außerhalb von Endemiegebieten und bei bereits er- folgter aktiver Immunisierung ist die Gabe von FSME-Immunglobulin
überflüssig. Auch bei der passiven Immunisierung wurde nach gleich- zeitiger Tetanusimpfung einmal eine neurologische Symptomatik ähnlich einer postvakzinalen Polyneuritis be- obachtet. Deshalb sollte eine gleich- zeitige Tetanusimpfung auch hierbei möglichst vermieden werden.
Allgemeine
Schutzmaßnahmen
Auch ohne Immunprophylaxe läßt sich eine FSME verhindern, in- dem Zeckenkontakt vermieden wird.
Hierzu ist es lediglich notwendig, jegliche Berührung und unmittelbar- ste Nähe mit der niederen Vegeta- tion zu meiden. Zum Durchstreifen der Vegetation empfiehlt sich abdek- kende Kleidung, insbesondere ab- schließende Beinkleidung. In der Haut festgebissene Zecken sollten unverzüglich entfernt werden. Hier- zu wird die Zecke mit Öl, Alkohol oder Klebstoff betäubt und unter fe- stem Zupacken, gegebenenfalls mit- tels Pinzette, leicht drehend heraus- gezogen. Die Stichstelle sollte sorg- sam desinfiziert werden. Zum Schutz gegen eine Borrelieninfektion kann sie zusätzlich mit Tetracyclin oder Erythromycinsalbe versorgt werden.
Literatur
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Berg, P. A.: Neurological complications af- ter simultaneous immunisation against tick- bome encephalitis and tetanus. The Lancet I (1989) 959-960
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Anschrift für die Verfasser
Privatdozent Dr. med.
Michael Roggendorf
Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und
Medizinische Mikrobiologie Pettenkoferstraße 9a 8000 München 2
NOTIZ
Psychosoziale AIDS- Beratung für Frauen
Die Universität München hat aus Bundesmitteln eine spezielle Be- ratungsstelle für Frauen im Zusam- menhang mit der HIV-Infektion und AIDS eingerichtet. Sie führt telefo- nische und persönliche Beratungen und psychotherapeutische Behand- lungen für Frauen durch, die direkt als Patientinnen oder indirekt als Angehörige betroffen sind, und steht Ärzten und der Öffentlichkeit für In- formationen zur Verfügung. Die Hauptaufgabe besteht in der Beglei- tung infizierter oder AIDS-kranker Frauen. Träger dieses BMJFFG-Mo- dellprojektes „Frauenberatung" ist die Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik der Universitäts- nervenklinik Die Beratungsstelle befindet sich in der Landwehrstra- ße 32 b, 8000 München 2, Telefon:
0 89/55 36 60. ❑
A-1998 (44) Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989
