Die FSME-Immunprophylaxe ist effizient und sicher. Sie ist nur indiziert für Personen, bei denen ein Zeckenkontakt in bekann- ten FSME-Verbreitungsgebieten wahrscheinlich bzw. bereits er- folgt ist. Außerhalb dieser Gebiete ist die Prophylaxe nicht angezeigt, auch wenn Zeckenexposition be- steht. Für die optimale Anwen- dung ist eine genaue Abgrenzung der FSME-Gebiete notwendig.
Nördlich des Maintals findet man in der Bundesrepublik Deutsch- land praktisch keine FSME-Gebie- te. Südlich davon ist das Vorkom- men der FSME auf das Maintal selbst, auf Südostbayern entlang der Donau und ihrer Nebenflüsse, auf das Stuttgarter Becken, das Bodenseebecken und die Gegen- den um Horb, Freiburg, Tübingen, Karlsruhe, Pforzheim und Saar- brücken beschränkt. In verschie- denen Biotopen Baden Württem- bergs und Bayerns konnte aus ein bis zwei pro mille der Zecken FSMEV isoliert werden (6).
Für die Infektion des Menschen spielt nur die Übertragung durch Zecken eine Rolle. Zwei bis acht Prozent der erwachsenen Bevöl- kerung in den FSME-Gebieten sind durchseucht (4, 5, 7, 8). Von Endemiegebieten im Sinne der WHO-Definition kann also keine Rede sein. Die höchste Durchseu- chung befindet sich in der Pas- sauer Gegend (4). Eine Auswei-
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ÜBERSICHTSAUF SATZ
Immunprophylaxe der
Frühsommer-Meningoenzephalitis
Gert Zoulek und Michael Roggendorf
Aus dem Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie (Vorstand: Professor Dr. med. Friedrich Deinhardt) der Ludwig-Maximilians-Universität München
D
ie Frühsommermeningoen- zephalitis (FSME) ist die einzige von Arthropoden übertragene virale Erkrankung von Bedeutung in der Bundesre- publik Deutschland. Der Krank- heitserreger, das FSME-Virus (FSMEV), zirkuliert in einem Kreis- lauf zwischen Schildzecken (Ixo- didae) und deren Wirtstieren (klei- ne Nager, Hasen, andere Wild- und Weidetiere, Vögel). Zecken bilden das Virusreservoir, weil sie nach einer Infektion lebenslang Virusträger bleiben und das Virus auch auf ihre Nachkommen über- tragen. Sie sind zugleich auch Vektor, da durch Zeckenbiß Wirts- tiere und auch Menschen mit FSMEV infiziert werden. Für Mit- teleuropa ist lxodes ricinus, der Holzbock, als Virusreservoir und Vektor am wichtigsten (1)").Der FSMEV-Zyklus ist nur in dafür geeigneten Biotopen möglich. Si- cherlich spielen dabei noch ande- re Faktoren als die Zeckenpopula- tion und die Wirtstiere eine Rolle, denn Schildzecken haben bei uns ein wesentlich größeres Verbrei- tungsgebiet als das FSMEV. In der Bundesrepublik Deutschland lie- gen FSME-Naturherde fast immer an Wasserläufen; es handelt sich um Misch- oder Auwälder mit ei- ner gut entwickelten Bodenvege- tation. Ausgesprochene Nadel- wälder wurden noch nicht als Bio- top identifiziert (2). Diese Gebiete sind durch die 8° C Jahresisother- me oder durch die 550-Meter-Hö- henlinie (zumindest in Bayern) be- grenzt (2, 3, 4, 5,).
tung der FSME-Gebiete in den letzten Jahren ist aufgrund einer Durchseuchungsstudie bei Wald- arbeitern zumindest in Bayern nicht anzunehmen (18). Im Durch- schnitt werden etwa 30 bis 50 FSME-Erkrankungen pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland gemeldet.
Klinik der FSME
Das klinische Spektrum der FSMEV-Infektion reicht vom sub- klinischen Verlauf über unspezifi- sche grippale Erscheinungen bis zum schwersten Befall des zentra- len Nervensystems mit Lähmungs- erscheinungen und Todesfolge.
Die meisten Infektionen (etwa 60 bis 70 Prozent) verlaufen subkli- nisch, bei etwa 15 bis 30 Prozent treten nur uncharakteristische grippale Allgemeinsymptome auf.
Bei ungefähr 10 bis 20 Prozent kommt es zu einer Beteiligung des Nervensystems, die sich durch Meningitis (50 bis 70 Pro- zent der Patienten mit ZNS-Be- fall), Meningoenzephalitis (etwa 25 bis 35 Prozent) und Meningo- myeloenzephalitis (etwa fünf bis 15 Prozent) äußert. Die Letalität der Erkrankten mit ZNS-Beteili- gung liegt bei ein bis zwei Pro- zent. Restschäden beobachtet man nach enzephalitischen Ver- läufen (etwa 25 bis 70 Prozent je nach Schwere des akuten Stadi-
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 39 vom 25. September 1985 (57) 2813
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FSME-Immunprophylaxe
ums), während nach rein meningi- tischen Verläufen keine Defekt- heilungen auftreten. Bei älteren Menschen entwickelt sich häufi- ger ein schweres Krankheitsbild mit Restschäden als bei Kindern und Jugendlichen. Das Ge- schlecht hat keinen Einfluß auf den Krankheitsverlauf (4, 5, 9, 10).
Aktive Impfung
Der Impfstoff besteht aus hochge- reinigtem inaktivierten FSME-Vi- rionen. Zur Grundimmunisierung müssen drei Injektionen im Ab- stand von 0, 1 bis 3, 9 bis 12 Mona- ten gegeben werden, um eine ho- he Serokonversion 95 Prozent) und hohe Antikörpertiter zu erhal- ten (12). Nebenwirkungen sind gering und beschränken sich auf lokale Reaktionen und/oder leich- te Allgemeinsymptome (Tempera- turerhöhung, Müdigkeit, Glieder- schmerzen). Bei vier bis 20 Pro- zent der Impflinge treten nach der ersten Impfung Nebenwirkungen auf, während bei den folgenden Injektionen der Anteil geringer ist (12, 13).
Kontraindikationen sind akute fie- berhafte Infekte und eine Allergie gegen Impfstoffbestandteile (am häufigsten gegen Merthiolat, ei- nem beigesetzten Konservie- rungsmittel). Hühnereiweißaller- gie (das Impfvirus wird auf Hühner- embryonalzellen gezüchtet) ist nur eine relative Kontraindikation.
Wenn die Indikation dazu besteht, kann in jedem Alter (auch Säuglin- ge und Kleinkinder) geimpft wer- den (14). Wechselwirkungen mit anderen Impfstoffen sind nicht be- kannt. Ein zeitlicher Abstand zu an- deren Impfungen (einschließlich Impfstoffen mit attenuierten Erre- gern) ist nicht unbedingt notwen- dig. Bisher wurden keine negati- ven Auswirkungen bekannt, wenn in die Inkubationszeit einer ande- ren Infektionskrankheit oder sogar der FSME geimpft wurde (14).
Vier Wochen nach der ersten Imp- fung haben etwa 50 bis 70 Prozent der Impflinge nachweisbare Anti-
körper gegen FSMEV, nach der zweiten Impfung etwa 90 bis 100 Prozent und nach der dritten Imp- fung (Booster) 95 bis 100 Prozent (12, 14, 15, 16).
Die Impfantwort ist altersabhän- gig. Junge Menschen reagieren schneller und mit höheren Anti- körpertitern als ältere. Die emp- fohlene Grundimmunisierung reicht aber auch für ältere Men- schen aus (15). Bei etwa 80 bis 90 Prozent der Impflinge sind mit empfindlichen Methoden Antikör- per gegen FSMEV noch nach drei Jahren nachweisbar. Häm- agglutinationshemmende Antikör- per, die mit neutralisierenden Anti- körpern eng korrelieren, sind nach diesem Zeitraum bei 60 bis 70 Pro- zent der Impflinge nachweisbar.
Eine Auffrischimpfung wird nach drei Jahren empfohlen (14, 15).
Durch Vergleich der inzidenz von FSME-Fällen beim Anteil der un- geimpften und geimpften Bevöl- kerung Österreichs berechnete Kunz (12, 14) die Schutzwirkung der Impfung zu 98 Prozent nach vollständiger Grundimmunisie- rung und zu 90 Prozent nach zwei Impfungen; das heißt 98 von 100 FSME-Erkrankungen können nach vollständiger Immunisierung verhindert werden. Bis 1983 traten FSME-Erkrankungen bei 11 Per- sonen nach FSME-Impfung auf.
Acht waren zweimal geimpft, drei waren dreimal geimpft (14). In der Bundesrepublik Deutschland wur- de bisher noch keine FSME-Er- krankung nach abgeschlossener Grundimmunisierung gemeldet.
Über die Dauer der Schutzwir- kung liegen noch keine gesicher- ten Erfahrungen vor. Zumindest hält sie an, solange noch Antikör- per nachweisbar sind (14). Die Impfung ist nur angezeigt für Per- sonen, die sich beruflich in FSME- Naturherden aufhalten müssen (Waldarbeiter, Förster, Landwir- te), für die Bevölkerung, die in oder in der Nähe eines solchen Gebietes lebt, da mehr als 90 Pro- zent der Fälle in diesem Perso- nenkreis auftreten, und für Urlau-
ber, die häufig in FSME-Gebiete in Süddeutschland, Österreich, der Tschechoslowakei und in den Balkanländern reisen und sich be- vorzugt in der Natur aufhalten.
Postexpositionsprophylaxe Für die FSME-Prophylaxe nach ei- nem Zeckenbiß steht FSME-Im- munglobulin zur Verfügung. Es enthält Antikörper gegen FSMEV in einem Titer von mindestens 1:640 im Hämagglutinations- hemmtest. Die applizierte Menge hängt vom Körpergewicht und von der Zeitdauer nach dem Zek- kenbiß ab. Bis 48 Stunden nach dem Biß werden 0,1 ml/kg Körper- gewicht intramuskulär gespritzt.
Zwischen 48 Stunden und 96 Stunden werden 0,2 ml/kg Körper- gewicht verabreicht. Nach 96 Stunden wird kein FSME-Immun- globulin mehr gegeben. Das FSME-Immunglobulin verhindert etwa 6 von 10 Erkrankungen, wenn es als Postexpositionspro- phylaxe gegeben wird (17).
Für den richtigen Einsatz der FSME-Prophylaxe ist eine genaue Kenntnis der Gebiete, in denen das FSMEV verbreitet ist, notwen- dig, denn bei einem Zeckenbiß außerhalb dieser Gebiete ist sie nicht indiziert. Eine genaue Kar- tierung dieser Gebiete für Süd- deutschland existiert noch nicht.
Die bisherigen Gebiete sind auf- grund von Durchseuchungsstu- dien und Registrierung von Er- krankungen abgegrenzt worden.
Mit dieser Methode lassen sich die Verbreitungsgebiete nur grob festlegen. Deshalb unterliegt die Anwendung von FSME-Impfstoff und Immunglobulin einem weiten Ermessensspielraum. Wir haben den Eindruck, daß die FSME-Pro- phylaxe in manchen Regionen an- gewandt wird, in denen dies nicht notwendig ist.
Bisher existiert für die gesamte Bundesrepublik Deutschland nur eine Karte, die von einem Impf- stoffhersteller herausgegeben wird und auf gemeldeten FSME- 2816 (60) Heft 39 vom 25. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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Schutzimpfungen
Erkrankungen beruht. Obwohl diese Karte die Verbreitungsge- biete enthält, werden aber auch Einzelfälle in Regionen aufge- führt, wo ein FSME-Gebiet äu- ßerst unwahrscheinlich ist. Es fehlt dringend eine „offizielle"
Karte der FSME-Gebiete, die dann auch Grundlage für die Indikation zur FSME-Immunprophylaxe sein sollte. Aufgrund von Durchseu- chungsstudien und von Infek- tionsorten serologisch gesicher- ter FSME-Fälle wurde von uns ei- ne Karte mit FSME-Gebieten für Südostbayern erstellt (3, 4, 5, 8), die als Grundlage von Prophylaxe- empfehlungen für dieses Gebiet dient.
Für die Risikoabschätzung wird noch auf folgendes hingewiesen:
I> Das Verbreitungsgebiet von Schildzecken ist wesentlich grö- ßer als das des FSMEV (entgegen der häufigen Meinung der Bevöl- kerung schützt die „Zeckenimp- fung" nicht vor Zeckenbiß, son- dern nur vor der FSME).
1> In einem Risikogebiet in Deutschland ist höchstens jede hundertste Zecke infektiös (in Süddeutschland nur etwa ein bis zwei Promille [6]).
I> Das Risiko einer FSME mit zentralnervöser Beteiligung nach einem einzigen Zeckenbiß in ei- nem Risikogebiet ist etwa 1:500 bis 1:5000, wobei angenommen wird, daß jede hundertste bis tau- sendste Zecke infektiös ist und in etwa 20 Prozent der Infektionen ei- ne Beteiligung des ZNS entsteht.
Vergleichsweise ist das Risiko ei- nes tödlichen Verkehrsunfalls in der Bundesrepublik im Jahr 1:6000 (bei 10 000 Verkehrstoten und 60 Millionen Einwohnern).
Literatur im Sonderdruck, zu be- ziehen über die Verfasser
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Gert Zoulek Privatdozent Dr. med.
Michael Roggendorf Pettenkoferstraße 9a 8000 München 2
Bei dem Impfstoff gegen Varizel- len handelt es sich um den 1974 in Japan (1) entwickelten OKA- Strain, einen durch verschieden- ste Gewebekulturpassagen atte- nuierten Lebendimpfstoff. Dieser Varizellen-Impfstoff-Stamm ist so weit abgeschwächt, daß er sogar bei Immunsupprimierten unter gewissen Bedingungen verwen- det werden kann.
Was wissen wir heute mit Sicherheit?
Hinsichtlich der Nebenwirkungen, der Immunogenität und der Schutzwirkung erscheint es zweckmäßig zu unterscheiden, ob der Impfstoff bei gesunden Perso- nen mit intaktem Immunsystem oder bei Patienten mit einer ge- störten Immunabwehr zum Ein- satz kommt.
1. Nebenwirkungen
Bei Gesunden sind keinerlei Ne- benwirkungen zu befürchten. Bei Applikation an Immunsupprimier- te treten bei etwa einem Viertel harmlose Hautausschläge ohne Beeinträchtigung des Allgemein- befindens auf (2).
Eine Übertragung des Impfvirus von gesunden Impflingen auf die Umgebung findet nicht statt. Wer- den Immunsupprimierte geimpft, kann es in seltenen Fällen zu ei- ner Infektion von ungeimpften, vorher seronegativen Kontaktper- sonen mit dem Impfvirus kom- men.
2. Induktion von Antikörpern Gesunde bilden nach Varizellen- impfung in über 90 Prozent humo- rale Antikörper; auch eine Varizel- lenvirus-spezifische, zeltvermittel- te Immunantwort ist nachweisbar.
Die Varizellen-Impfung läßt sich gleichzeitig mit anderen Impfun- gen durchführen. Bei Kleinkin- dern kann die Varizellenimpfung gleichzeitig mit der Kombina- tionsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln und der Auffri- schungsimpfung gegen Diphthe- rie, Tetanus und gegen Polio aus- geführt werden (3).
Bei Immunsupprimierten findet nach erstmaliger Impfung nur in etwa zwei Drittel der Geimpften eine Serokonversion statt. Wer- den die Impfversager zum zweiten Mal geimpft, lassen sich auch bei ihnen Antikörper induzieren. >
Impfstoff gegen Varizellen:
Neu lizenziert und frei erhältlich
Max Just und Rosemarie Berger
Aus der Universitäts-Kinderklinik, Basel, Schweiz
Obschon es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, können (unter ge- wissen Voraussetzungen) auch immunsupprimierte Individuen gefahr- los gegen Varizellen geimpft werden. Mindestens die Erwachsenen, die im Gesundheitswesen tätig sind, sollten auf Immunität gegen Varizellen getestet und bei negativem Befund geimpft werden. Ob gesunde Kinder routinemäßig gegen Varizellen geimpft werden sollten, wird bei dem hohen Preis des Impfstoffes vorläufig noch Ermessenssache bleiben.
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