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M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 49, 10. Dezember 1999 (57) beleben oder in diesem Zusammen-
hang eine eigene Wertung abzuge- ben. Vielmehr war es unser Anliegen, eine breite Öffentlichkeit über die unterschiedlichen Wirkungen der Substanz zu informieren und ihre an- deren Einsatzmöglichkeiten in der Gynäkologie aufzuzeigen. Eine plau- sible Begründung, warum diese Sub- stanz in anderen Indikationsgebieten der Gynäkologie außer beim Schwan-
gerschaftsabbruch nicht in größeren Studien geprüft wurde, liefert auch der Leserbrief nicht. Unter dem Be- griff „differenzierte Diskussion“ ha- ben wir die hinsichtlich ihrer ver- schiedenen pharmakologischen Wir- kungen (und nicht nur als „Abtrei- bungspille“) differenzierte Betrach- tung dieser Substanz verstanden. Die klinische Einführung von RU 486 wird zeigen, ob in Zukunft die vielfäl-
tigen Wirkungen dieser Substanz in anderen gynäkologischen Bereichen weiter geprüft werden oder nicht.
Prof. Dr. med. W. Rath
Priv.-Doz. Dr. med. M. Winkler Frauenklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der
Rheinisch-Westfälisch-Technischen Hochschule Aachen
Pauwelsstraße 30 · 52074 Aachen DISKUSSION
In seiner instruktiven Standortbe- stimmung der videoendoskopischen Chirurgie (VEC) verweist Herr Prof.
Müller auf die Notwendigkeit eines Zwischenschrittes bei der Übertragung tierexperimentell erarbeiteter Operati- onsmethoden auf den lebenden Men- schen: die „chirurgisch-anatomische Studie“. In einer chirurgischen Über- sichtsarbeit sicher nicht zu diskutieren, aber von großer praktischer Relevanz ist die in Deutschland flächendeckend abnehmende Verfügbarkeit der Infra- struktur für derartige Maßnahmen. In einer gewollten Veränderung ihrer In- teressenschwerpunkte hat die deutsche Anatomie (diese ist als einzige Fach- wissenschaft zu derartigen nicht auf die individuellen Krankheiten des jeweili- gen Patienten bezogenen Forschungen berechnet) ihre Ressourcen im letzten Jahrzehnt auf neue Fragestellungen und neue Methoden verlagert. Dabei bleibt bei gedeckeltem Budget zwangs- läufig nur eine Reduktion altherge- brachter Leistungen, so auch der Mög- lichkeiten zur chirurgisch-anatomi- schen Arbeit am Leichnam. Daß infol- ge dieser Entwicklung bereits führende Zentren wie die Charité zur Durch- führung anatomischer Studien für die Entwicklung neuer Operationstechni- ken in das benachbarte Ausland aus- weichen müssen (so zuletzt in einer ge- meinsamen Untersuchung zur Opti- mierung endoskopischer Thorax-Ein-
griffe), sollte ein Alarmsignal sein.
Wenn sich die chirurgischen Fachge- sellschaften nicht in nächster Zukunft für den Erhalt der „klassischen“ Ar- beitsmöglichkeiten in der Anatomie engagieren, wird in wenigen Jahren das langwierig erarbeitete Know-how der makroskopischen Anatomie in Deutschland für die klinische Anato- mie verloren sein. Dieses wäre umso bedauerlicher, als eine der beiden von Müller aufgeführten „speziellen/chir- urgischen Kontraindikationen für die VEC“ weitgehend gegenstandslos wä- re, falls Möglichkeiten zur Einübung der neuen Techniken am menschlichen Leichnam allen Anwendern verfügbar gemacht würden: die „laparoskopisch
nicht eindeutig identifizierbaren anato- mischen Strukturen“. Die routinemäßi- ge Machbarkeit dieses „learning by doing“ am spezial-fixierten Leichnam konnten wir in bisher 25 videoendosko- pischen Instruktionskursen zusammen mit Kollegen aus Chirurgie und Or- thopädie belegen (1).
Literatur
1. Witte H, Kozianka J, Waleczek H, Recknagel S, Balzer K M: Das Erlernen und Optimieren minimal-invasiver Operationsverfahren am menschlichen Leichnam. Chirurg 1999; 70:
923–928.
Priv.-Doz. Dipl.-Ing.
Dr. med. Hartmut Witte
Institut für Spezielle Zoologie und Evolutionsbiologie
Friedrich-Schiller-Universität Erbertstraße 1 · 07743 Jena
In einem halben Abschnitt beur- teilt Prof. Müller die videoendoskopi- sche Versorgung von Leistenhernien ungünstig und geht nur von einer sehr eingeschränkten Indikation aus. Gera- de die Versorgung von Leistenhernien spielt sich aber im Wesentlichen außer- halb der Universitätskliniken ab und den 16 000 Chirurgen unter den Lesern sind diese Argumente aus der entspre- chenden chirurgischen Literatur als ei- ne von mehreren möglichen Positionen bekannt. Bei den 245 000 Nichtchirur- gen muß aber der Eindruck entstehen, daß es beispielsweise fehlerhaft sei eine einseitige Erst-Leistenhernie video- endoskopisch zu versorgen. Ein Über- sichtsartikel muß hier anführen, daß die Indikation bei der Hernienversor- gung noch umstritten ist, daß es auch gute Argumente für diese Methode gibt und daß jährlich Tausende von Pa- tienten mit dieser Methode zu ihrer Zu- friedenheit versorgt werden.
Das hier normalerweise angeführ- te Argument, eine solche Differenzie- rung sei in der gebotenen Kürze nicht möglich gewesen, lasse ich nicht gelten,
Videoendoskopische Chirurgie
Eine Standortbestimmung
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Joachim M. Müller in Heft 26/1999
Förderung
anatomischer Studien
Objektiverer Bericht
wünschenswert
denn andererseits wird der videoendos- kopischen Magen- und Kolonchirurgie wesentlich mehr Raum eingeräumt, obwohl sie ebenso umstritten ist (wie- derum wird dies nicht explizit er- wähnt!) und alle deutschen Universi- tätskliniken zusammen führen jährlich weniger videoendoskopische Kolonre- sektionen durch, als einzelne Kliniken endoskopisch Hernien versorgt haben.
Mit dieser Stellungnahme möchte ich nicht den Streit um einzelne Indikatio- nen für videochirurgische Eingriffe fortführen, dies sei den speziellen Fach- publikationen vorbehalten. Ich denke aber, es sollte renommierten Autoren klar werden, daß sie mit der Bitte, eine Übersicht zu einem Thema zu veröf- fentlichen, nicht davon ausgehen kön- nen, daß ihre Position damit zur Lehr- meinung erhoben werden soll, sondern daß sie als Erfahrene gebeten werden, mit etwas Abstand von der eigenen Po- sition ein möglichst genaues Bild aus ihrem Fachgebiet zu vermitteln.
Dr. med. Wilhelm Krick Krankenhaus Nienburg
Marienstraße 2 · 31582 Nienburg
Bei der präklinischen Erprobung neuer videoendoskopischer Operati- onstechniken an menschlichen Leich- namen ergeben sich in der Praxis zwei Probleme. Das Interesse vieler Anato- men an einer Kooperation mit der nur mit geringen Drittmitteln ausgestatte- ten chirurgischen Forschung ist be- grenzt, da sich, wie Herr Kollege Witte zu Recht bemerkt, deren Interessen- gebiet auf die Grundlagenforschung verlagert hat. Nur an wenigen anatomi- schen Instituten ist eine spezielle Tech- nik der Leichenkonservierung eta- bliert, die es erlaubt, videoendoskopi- sche Operationen unter realitätsnahen Bedingungen durchzuführen.
Angesichts der begrenzten Res- sourcen und der limitierten Fragestel- lungen liegt es nahe, daß sich Chirurgen bevorzugt an anatomische Institute wenden, die ihren Interessen entgegen- kommen, und nicht mühsam versu- chen, entsprechende Möglichkeiten vor Ort zu etablieren. Landesgrenzen spielen dabei heute eher eine unterge-
ordnete Rolle. Die Darstellung ver- schiedener anatomischer Strukturen, beispielsweise des Ureters, kann bei komplexen videoendoskopischen Ein- griffen an adipösen oder voroperierten Patienten präparatorisch extrem schwierig oder zeitaufwendig sein. Ob- wohl wir inzwischen Erfahrungen mit verschiedensten videoendoskopischen Operationen erworben haben, erach- ten wir es in unklaren Situationen als nicht indiziert, die videoendoskopisch begonnene Operation fortzusetzen.
Die rechtzeitige Konversion zum offe- nen Eingriff ist kein Fehler. Sie schützt den Patienten vor übermäßig langen Operationszeiten oder unnötigen Komplikationen und schädigt besten- falls das Ego des Operateurs. Die Teil- nahme an Instruktionskursen in der Anatomie hilft nicht bei der Bewälti- gung spezieller Situationen.
Wir stimmen völlig mit Herrn Krick überein, daß eine Übersicht im Deutschen Ärzteblatt möglichst objek- tiv über ein Fachgebiet berichten sollte, die Leistenhernienchirurgie zahlen- mäßig keine Domäne der Universitäts- kliniken ist, und es sich bei der videoen- doskopischen Leistenhernienreparati- on um eine sehr gute und etablierte Operationsmethode handelt.
Das Bessere ist jedoch der Feind des Guten, wobei die Beurteilung der vorliegenden Ergebnisse heute nach den Regeln des EBM erfolgen sollte.
In einer Metaanalyse konnten Chung et al. (2) zeigen, daß die videoendosko- pische Hernienreparation im Vergleich zu einem konventionellen spannungs- losen Verfahren mit Netzimplantation (Lichtenstein-Operation) bei längerer Operationszeit postoperativ weder zu einer geringeren Schmerzsymptoma- tik, noch zu einem kürzeren Kranken- hausaufenthalt führt. Allein die Re- konvaleszenzzeit war nach videoendo- skopischer Hernienreparation „margi- nal“ signifikant verkürzt. Eine eigene prospektiv vergleichende Studie (3) be- stätigte dies und zeigte ferner, daß die postoperative Fatigue, ein objektiver Parameter zur Messung des körperli- chen Befindens, nach videoendoskopi- scher und konventioneller, spannungs- loser Reparation (Gilbert-, Ruthkow- Operation) identisch ist. Dies relati- viert den oben genannten Unterschied bezüglich der Rekonvaleszenzzeit, die sich an der üblichen Krankschreibungs-
praxis orientiert. Ferner sprechen fol- gende Fakten für die konventionelle spannungslose Leistenhernienreparati- on. Sie kann im Gegensatz zur laparo- skopischen Methode in der Regel (95 Prozent unserer Patienten) in Lokal- anästhesie durchgeführt werden. Dies verringert zusätzlich zu der kürzeren Operationszeit und dem geringen Ma- terialbedarf die Kosten und bietet zu- dem an unserer Klinik den organisato- rischen Vorteil, Operationssäle zeitlich besser auszulasten.
Die spannungslose Reparation ist sicher technisch einfacher durchzufüh- ren als die videoendoskopische. Sie eig- net sich deshalb ideal als Anfänger- operation. Das Risiko der spannungs- losen Reparation ist geringer als das der videoendoskopischen, auch wenn dies aus den publizierten Komplikati- onsstatistiken nicht hervorgeht und über videoendoskopische Serien mit mehreren tausend Fällen ohne schwer- wiegende Komplikation berichtet wird.
Uns sind zwei Todesfälle durch intrao- perativ primär nicht erkannte Darm- verletzungen nach transperitonealer vi- deoendoskopischer Hernienoperation bekannt. Kürzlich wurde der erste To- desfall durch eine CO2-Embolie wäh- rend einer extraperitonealen videoen- doskopischen Hernienreparation (1) beschrieben. Unstrittig sind diese Fälle absolute Raritäten. Es stellt sich jedoch die Frage, ob angesichts marginaler Vorteile der videoendoskopischen Re- paration hinsichtlich der Rekonvales- zenz, die wir dazu als fraglich erachten, auch nur ein minimales Risiko an schwerwiegendsten Komplikationen in Kauf genommen werden sollte.
Literatur
1. Blaser A, Rosset P: Fatal carbon dioxide em- bolism as an unreported complication of ret- roperitoneoscopy. Surg Endoscopy 1999; 13:
713–714.
2. Chung RS, Rowland DY: Meta-analyses of randomized controlled trial of laparoscopic versus conventional inguinal hernia repair.
Surg Endoscopy 1999; 13: 689–694.
3. Zieren J, Zieren U, Jacobi C, Müller JM: Pro- spective randomized study comparing lapa- roscopic and open tension-free inguinal her- nia repair with shouldice’s operation. Am J Surg 1998; 175: 330–333.
Prof. Dr. med. Joachim M. Müller Klinik für Allgemein-,
Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Charité Campus Charité Mitte
Schumannstraße 20/21 · 10117 Berlin A-3186
M E D I Z I N
(58) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 49, 10. Dezember 1999 DISKUSSION
