Blürn-Entwurf zur Strukturreform
KBV: Übermaß an Bürokratie
Strangulierung der Selbstverwaltung
Bereits im Ansatz verfehlt und dringend änderungsbedürftig ist nach Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die im Refe- rentenentwurf eines „Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheits- wesen (Gesundheits-Reformgesetz — GRG)" des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung erkennbare Reformkonzeption. Das Vielerlei von Einzelmaßnahmen, das Übermaß an bürokratischen Verwaltungs- und Kontrollmaßnahmen, die geplante drastische Ein- schränkung der Rechte der Selbstverwaltungsgremien, die Lei- stungsbeschränkungen und -ausgrenzungen sowie eine Reihe er- kennbar verfassungsrechtlich bedenklicher Regulative ließen be- fürchten, daß das Hauptziel des Gesetzes nicht erreicht werde, näm- lich eine Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenver- sicherung, eine Beitragssatzstabilisierung auf niedrigerem Niveau.
F
ür die Kassenärzteschaft seien zwei Essentials unver- zichtbar, heißt es in dem 50 Seiten starken Papier der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung zum- Blüm-Gesetzentwurf:■ Den Versicherten der gesetz- lichen Krankenversicherung müssen sämtliche naturwissenschaftlich be- gründeten, erprobten und den Re- geln der ärztlichen Kunst entspre- chenden Methoden der Diagnostik und Therapie offenstehen.
■ Die Einbeziehung der Rent- ner in die Solidargemeinschaft der Versicherten muß gewährleistet bleiben, gleichzeitig jedoch die da- mit verbundenen altersbedingten Beitragssatzsteigerungen durch ei- nen neuen Finanzierungsmodus für die Krankenversicherung der Rent- ner aufgefangen werden. Dieser dürfe die Solidarität des einzelnen ebensowenig wie die der Versicher- tengemeinschaft überfordern.
Bei der Anerkenntnis der Be- mühungen, das Leistungssystem der Krankenversicherung zu durchfor- sten und versicherungsferne und -fremde Leistungen „auszugren- zen", setzt sich die KBV für ein aus- gewogenes und gleichgewichtiges Konzept ein, das sämtliche Lei- stungsbereiche und die Versicherten in gleichem Umfang in Obligo
nimmt. Dabei müßten die Vorlei- stungen und die bereits erbrachten Stabilitätsbeiträge in vollem Umfang berücksichtigt werden.
Eine ausreichend durch Berufs- erfahrung gesicherte Qualifikation des Kassenarztes, eine gezielte und auf das medizinisch Notwendige be- grenzte Inanspruchnahme von Kran- kenhausleistungen wird ebenso ge- fordert wie die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Arzneitherapie durch ausreichende Qualitätssiche- rung bei der Arzneimittelzulassung, eine ausreichende Transparenz des Arzneimittelmarktes und ein stärke- res Interesse der sozialversicherten Patienten an der Verordnung preis- günstiger Arzneimittel. Dazu sei ei- ne ausreichende Vorbereitungszeit für Kassenärzte erforderlich.
Explodierende Kostentreibsätze
Der „explodierende" Solidar- ausgleich zwischen den Allgemein- versicherten der Krankenkassen und den versicherten Rentnern entfalte eine systemsprengende Dynamik, die durch die im Referentenentwurf verankerten Steuerungsversuche al- lein nicht mehr einzudämmen sei,
kommentiert die KBV. Auch die von der Koalition beschlossene An- passung des Beitragssatzes aus der Rente an den durchschnittlichen Beitragssatz der Krankenversiche- rung dürfte allenfalls eine kurzfristi- ge Entschärfung bewirken, reiche aber auf Dauer keinesfalls aus. Ein Strukturreformgesetz, das das Mil- liarden-DM-Problem der KVdR-Fi- nanzierung nicht löse (3,4 Prozent- punkte schwer), könne das Haupt- ziel der Reform nicht erreichen, nämlich zu stabilen Beiträgen beizu- tragen. Zudem werde der kosten- trächtigste Sektor des Gesundheits- wesens, die Krankenhäuser (die 1986 mit einer Milliarde zu dem 1,3-Milliarden-DM-Defizit der GKV beigetragen haben) weitge- hend ausgeklammert. Die übrigen Maßnahmen — Kündigungsrecht der Krankenkassen mit Zustimmung der Landesaufsichtsbehörden und der Krankenkassen vor „Ort" — seien
„stumpfe Waffen" und in der Praxis kaum vollziehbare Reglementie- rungsinstrumente. Auch seien we- gen unzureichender Wirtschaftlich- keitsanreize keine Spareffekte vor allem im Hinblick auf die Überkapa- zitäten im stationären Bereich zu er- warten, so daß die vom Bundesar- beitsministerium erhofften Einspa- rungen von 1,5 Milliarden DM allein in diesem Leistungsbereich höchst spekulativ und ebenso hypothetisch wie in anderen Sektoren seien.
Die KBV begrüßt zwar, daß ei- ne verbesserte Absicherung des Pflegerisikos (zunächst bei Schwer- pflegebedürftigen) in Angriff ge- nommen werden solle. Hier werde aber mit der Anbindung und Veran- kerung von eindeutig krankenversi- cherungsfremden Leistungen an die Krankenversicherung ein enormer Kostentreibsatz eingebaut, der mit dem Ziel einer nachhaltigen Sanie- rung und Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV nicht zu verein- Dt. Ärztebl. 85, Heft 6, 11. Februar 1988 (19) A-275
baren sei. Selbst wenn es gelänge, durch Leistungskürzungen Einspa- rungen zu erzielen, Pflegefälle zum Teil zu finanzieren und die Kranken- häuser dadurch zu entlasten, würden auch nicht zuletzt infolge des "Mit- nahmeeffektes" (siehe Negativbei- spiel Niederlande!) und wegen der demographischen Entwicklung neue zusätzliche Belastungen auf die Krankenversicherung ab gewälzt werden, die zu weiteren Beitrags- satzerhöhungen zwingen.
Strangulienmg
der Freiberuflichkeit
Infolge einer Vielzahl nicht ge- rechtfertigter und rechtlich bedenk- licher Reglementierungen werde auch massiv der freiberufliche Status der Kassenärzte gefährdet. Auch künftig müsse der Arzt seine medizi- nischen Entscheidungen im Behand- lungsfall frei von äußeren Zwängen ausschließlich unter Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst nach dem Gebot des medizinisch Notwen- digen und Zweckmäßigen individu- ell treffen können, fordert die KBV.
Selbstverständlich müsse der Arzt im System der sozialen Sicherung das Gebot der wirtschaftlichen Ver- ordnungsweise einhalten und die In- teressen der Solidargemeinschaft an einer sparsamen und pfleglichen Mittelverwendung unterstützen.
Diesen sonst hochgehaltenen Prinzi- pien widerspreche der Gesetzent- wurf durchgehend. Die KBV kom- mentiert: , ,Ein Übermaß an regle- mentierenden Vorschriften führt da- zu, daß der Arzt aus Angst vor wirt- schaftliehen Sanktionen sein ärzt- liches Handeln ausschließlich nach ökonomischen Gesichtspunkten aus- richtet und die Freiheit der medizini- schen Entscheidung verlorengeht''.
Deshalb lehnt die KBV insbesonde- re folgende dirigistische Maßnah- men ab:
• ein Übermaß an stichproben- artigen Prüfungen der Behandlungs- und Verordnungstätigkeit des Arz- tes;
• die Einführung ausschließ- lich an der Beitragssatzstabilität aus- gerichteter Richtwerte für das zuläs-
sige Verordnungsvolumen ver~!J.laß
ter Leistungen (bei deren Uber- schreitung ohne jede weitere Aus- wahlentscheidung eine Wirtschaft- lichkeitsprüfung durchgeführt wer- den muß);
• die Bindung des Kassenarz- tes an eine Krankenhausvergleichs- liste bei stationären Einweisun-
gen, verbunden mit der Notwendig-
keit, jede Krankenhauseinweisung schriftlich zu begründen. Eine sol- che uniforme Preisvergleichsliste für Krankenhäuser könne die besonde- ren Bedürfnisse des Patienten und die individuelle Qualifikation be- stimmter Krankenhausärzte für be- stimmte Eingriffe - unabhängig von der jeweiligen Versorgungsstufe des Krankenhauses - nicht ausreichend oder überhaupt nicht berücksichti- gen, so die KBV.
Als massiven Eingriff in die Rechte der gemeinsamen Selbstver- waltung von Ärzten und Kranken- kassen infolge der beabsichtigten einseitigen Verlagerung von Zustän- digkeiten auf Krankenhausträger und Krankenkassen sieht die KBV in folgenden Maßnahmen:
..,... die völlige Ausschaltung der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Ermächtigung und Vergütung psychiatrischer Institutsambulanzen;
..,... die Ausschaltung der Kas- senärztlichen Vereinigungen bei der Ermächtigung und Vergütung so~
zialpädiatrischer Zentren;
.... die völlige Ausschaltung der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Ermächtigung von Kranken- hausärzten zur Durchführung einer vorstationären Diagnostik und nach- stationären Behandlung im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versor- gung.
Die im Referentenentwurf neu aufgenommenen Benehmens- und Abstimmungsregelungen sowie die vordergründige Einbeziehung dieser Einrichtungen in die den Kassenärz- ten auferlegten Prüfmaßnahmen werden nicht verhindern, daß diese Institutionen und Versorgungsfor- men ein dynamisches Eigenleben entwickeln und die gesetzliche Kran- kenversicherung dadurch mit erheb- lichen Mehrkosten belasten werden.
Es sei höchst fragwürdig, ja "maka- ber'', wenn den Kassenärztlichen A-276 (20) Dt. Ärztebl. 85, Heft 6, 11. Februar 1988
Vereinigungen nach wie vor die Ver- pflichtung überlassen bleiben solle, mit ärztlich geleiteten Einrichtungen zur Durchführung von Schwanger- schaftsabbrüchen Verträge auf Ver- langen dieser Einrichtungen abzu- schließen.
Sicherstellungsauftrag angekratzt
Alle diese Maßnahmen wider- sprächen dem bisher auch von den politischen Parteien uneinge- schränkt verfochtenen Prinzip eines
, ,sachbezogenen'' Sicherstellungs- auftrages der Kassenärztlichen Ver- einigungen für die Gewährleistung einer ausreichenden und zweckmä- ßigen ambulanten ärztlichen Versor- gung. Dieser Auftrag sei nicht "per- sonenbezogen'' ausschließlich auf freiberuflich tätige Kassenärzte be- schränkt, sondern erfasse je nach den Erfordernissen für die bedarfs- gerechte medizinische Versorgung auch die Einbeziehung von nie- dergelassenen Nicht-Kassenärzten, Krankenhausärzten oder ärztlich ge- leiteten Einrichtungen. Die konkur- rierende Tätigkeit staatlich geför- derter Institutionen mit freiberuflich tätigen Ärzten könne nach dem Sub- sidiaritätsprinzip nur dann toleriert werden, wenn dies zur Deckung nachgewiesener Versorgungslücken unbedingt notwendig ist. Der Si- cherstellungsauftrag darf unter kei- nen Umständen in Frage gestellt werden - auch nicht bei angeblichen ,,Nebenkriegsschauplätzen''.
Die KBV hält dreiseifige Verträ- ge über die Zusammenarbeit der Krankenkassen, Krankenhäuser und Kassenärzte für ausreichend, um ei- nen nahtlosen Übergang zwischen den beiden Leistungsbereichen am- bulanter Versorgung und Krankeu- hausbehandlung sicherzustellen.
Wenn allerdings der Gesetzgeber minutiös und im Detail durch Ein- zelvorschritten mögliche Vertragsin- halte weitgehend vorwegnimmt, würden dreiseitige Verträge ins Lee- re laufen und die Selbstverwaltung infolge der normierten Tatbestände und Voraussetzungen weitgehend bevormundet. Insbesondere fragt
die KBV: I>
• Welchen Sinn haben dreisei- tige Verträge über die Anschaffung, Nutzung, Mitbenutzung und Stand- ortbestimmung medizinisch-techni- scher Großgeräte, wenn die Stand- ortplanung exakt gesetzlich vorgege- ben ist?
• Welchen Grund sollten Krankenhausträgerverbände und Kassenverbände noch haben, mit der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung dreiseitige Verträge zur vorsta- tionären Diagnostik und nachstatio- nären Behandlung im Krankenhaus abzuschließen, wenn sämtliche Vor- aussetzungen bereits gesetzlich nor- miert und durch derartige Verträge allenfalls weitere Einschränkungen dieser gesetzlichen Möglichkeiten zu erwarten sind.
Die Öffnung der Krankenhäu- ser als Institution für die (teil-)ambu- lante Behandlung berührt zentrale Fragen des Kassenarztrechtes und nicht nur bloße Marginalien!
Superbehörde:
Medizinischer Dienst
Weitere Einschränkungen der Kompetenzen der Selbstverwaltun- gen von Ärzten und Krankenkassen durch noch zu erlassende Rechtsver- ordnungen des Bundesarbeitsmini- steriums sieht die KBV vor allem in der Einrichtung eines speziellen Me- dizinischen Dienstes der Kranken- kassen ( „als selbständige Körper- schaften des öffentlichen Rechts").
Diese Superkontroll- und Bera- tungsbehörde führe zu einer kosten- aufwendigen und inhumanen Über- bürokratisierung. Sie sei darauf an- gelegt, die unmittelbar in der Kran- kenversorgung Tätigen zu beaufsich- tigen und zu beurteilen; sie könne in grundsätzliche Entscheidungen der Krankenkassen begutachtend ein- greifen. Die „Verkörperschaftung"
des Medizinischen Dienstes werde dazu führen, prognostiziert die KBV, daß die bereits bestehende Kluft zwischen dem Vertrauensärzt- lichen Dienst und anderen Gutach- terdiensten im Gesundheitswesen breiter werde und Divergenzen in der Begutachtung für die Betroffe- nen noch größer würden.
Die Übertragung politischer Entscheidungen auf den Bundesaus- schuß der Ärzte und Krankenkassen wird als rechtlich bedenklich be- zeichnet. Insbesondere moniert die KBV, daß dem Bundesausschuß auch Aufgaben übertragen werden sollen, die außerhalb seiner ureigen- sten Aufgabe liegen, so die Defini- tion des Leistungsanspruchs der Versicherten und zum Teil der Ab- grenzung des Personenkreises der Leistungsempfänger (so bei der Pfle- ge). Dies gelte insbesondere auch für die Absicht, dem Bundesaus- schuß künftig die Aufgabe zu über- tragen, die Gruppen von Arzneimit- teln festzulegen, für die Festbeträge festgesetzt werden können. Es stelle sich die Frage, inwieweit der Gesetz- geber die Bestimmung des Lei- stungsanspruchs der Versicherten auf einen Ausschuß der gemeinsa- men Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen übertragen wer- den kann, der im Kassenarztrecht eingeordnet ist.
Falls Festbeträge für Arznei- mittel festgelegt werden sollen, for- dert die KBV, daß die Patentschutz- fristen für die forschende Arzneimit- telindustrie so verlängert werden, daß die Innovationskosten innerhalb der Schutzfristen armortisiert wer- den können und eine qualitativ ein- wandfreie Versorgung mit Arznei- mitteln auch bei Beachtung von Festbeträgen gewährleistet bleibt.
Dies erfordere die Einbeziehung der Prüfung der Qualität und Bioverfüg- barkeit in das Zulassungsverfahren nach Maßgabe des Arzneimittelge- setzes und Einschaltung des Bundes- gesundheitsamtes bei der Entschei- dung von Krankenkassen über die Festlegung von Festbeträgen.
Sozialdatenbank:
der Große Bruder .. .
Ganz entschieden wendet sich die KBV gegen die Absichten, unter dem Vorwand einer verbesserten Transparenz
des Abrechnungsge- schehens
in der Krankenversiche- rung ein kostenträchtiges grandioses Datenspeicherungs- und Datenaus- tauschprojekt zu inszenieren. DasFühren von Leistungskonten bei den Krankenkassen und das Zusammen- führen von personenbezogenen, höchst sensiblen Gesundheitsdaten kollidieren mit dem verfassungs- rechtlich verankerten Recht zur in- formationellen Selbstbestimmung des Bürgers (siehe Volkszählungsur- teil des Bundesverfassungsgerich- tes!). Es sei daher „bestürzend", daß unter dem Gesichtspunkt einer zunächst nur modellhaft zu erpro- benden Beitragsrückgewähr und un- ter dem Erfordernis einer verbesser- ten Transparenz des Abrechnungs- wesens in der GKV eine zentralisier- te patientenbezogene Datenspeiche- rung in einem bisher nicht gekann- ten Ausmaß eingeführt werden soll (bloße Taktik oder Strategie?).
Die von den Gesetzesmachern offerierte Begründung, daß bereits jetzt sämtliche Abrechnungsvor- drucke bei den Krankenkassen ge- sammelt und dort erfaßt werden könnten, ignoriert die damit verbun- denen Gefahren des Mißbrauchs:
wie bei jeder zentralen Datenbank (ganz besonders bei einer Sozial-Da- tenbank) die dadurch möglich wer- dende elektronische Fahndung und Überwachung aller Lebensbereiche!
Die KBV weist eindringlich dar- auf hin, daß das Sozialgeheimnis und die ärztliche Schweigepflicht nicht durch ein bombastisches Ge- sundheits-Reformgesetz ausgehöhlt werden dürften. Eine Speicherung von Versichertendaten dürfe keines- falls zu einer Belastung des Vertrau- ensverhältnisses von Arzt und Pa- tient führen. Zudem sehen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht in der Lage, ihr System auf ei- ne versichertenbezogene Datenspei- cherung umzustellen, da dies zu ei- ner durch nichts gerechtfertigten ex- trem hohen Kostenbelastung bei den Kassenärzten und mithin auch bei den Krankenkassen führen würde, ohne gleichzeitig die Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung dadurch nachhaltig zu verbessern. Mit den bereits weit ge- diehenen Initiativen auf der Ebene
